胃癌术后营养支持课件

胃癌术后营养支持胃癌术后营养支持胃癌术后营养支持1营养支持概述营养支持概述n n外科患者营养不良发生率普遍较高，胃肠道肿瘤患者术后处于中度以上应激状态，分解代谢旺盛.再加上术后病人发热，满足不了机体内在应激状态下的营养需求，合理的营养支持及护理措施，可防治营养不良，改善患者预后.营养支持概述外科患者营养不良发生率普遍较高，胃肠道肿瘤患者术2TPN存在的问题：8080年代广泛应用年代广泛应用年代广泛应用年代广泛应用TPNTPN发现一些问题发现一些问题发现一些问题发现一些问题：n n导管并发症：导管并发症：n n中心静脉导管留置阶段并发症中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等导管栓塞、乳糜胸等)n n中心静脉导管留置阶段并发症中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等导管栓塞、乳糜胸等)TPN存在的问题：80年代广泛应用TPN发现一些问题：3n n感染并发症：感染并发症：n n导管败血症导管败血症导管败血症导管败血症n n营养液污染营养液污染营养液污染营养液污染n n肠源性败血症肠源性败血症肠源性败血症肠源性败血症n n代谢并发症：代谢并发症：n n氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常n n高血氨（肝功能不全）高血氨（肝功能不全）高血氨（肝功能不全）高血氨（肝功能不全）n n某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏）酰胺等缺乏）酰胺等缺乏）酰胺等缺乏）n n高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全）高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全）高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全）高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全）n n糖代谢异常：糖代谢异常：糖代谢异常：糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低高渗性非酮症糖尿病昏迷、低高渗性非酮症糖尿病昏迷、低高渗性非酮症糖尿病昏迷、低 血糖休克血糖休克血糖休克血糖休克n n脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症感染并发症：4n n肝脏和胆道系统并发症肝脏和胆道系统并发症n n代谢性骨病代谢性骨病n n无机盐类代谢障碍无机盐类代谢障碍n n微量元素缺乏微量元素缺乏n n维生素缺乏维生素缺乏n肠功能障碍肠功能障碍肝脏和胆道系统并发症5肠内营养的肠内营养的意义n n消化道是维持机体营养的最符合生理的途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所 n n与肠外营养相比，肠内营养更符合生理状况，能维持肠道结构和功能的完整性，降低肠源性感染的发生率，费用低，使用和监护方便 肠内营养的意义消化道是维持机体营养的最符合生理的途径，是碳水6肠内营养的肠内营养的意义n n增加肠道的运动增加肠道的运动增加肠道的运动增加肠道的运动;n n促使胆汁排泄，促使胆汁排泄，促使胆汁排泄，促使胆汁排泄，IgAIgAIgAIgA分泌的增加，分泌的增加，分泌的增加，分泌的增加，中和内毒素中和内毒素中和内毒素中和内毒素;n n刺激胰岛素样因子（具有生长激素作用）的释放刺激胰岛素样因子（具有生长激素作用）的释放刺激胰岛素样因子（具有生长激素作用）的释放刺激胰岛素样因子（具有生长激素作用）的释放，促进蛋白合成促进蛋白合成促进蛋白合成促进蛋白合成;n n使肠道的血流增加，使肠道的血流增加，使肠道的血流增加，使肠道的血流增加，维持肠黏膜结构的完整，改维持肠黏膜结构的完整，改维持肠黏膜结构的完整，改维持肠黏膜结构的完整，改善肠黏膜的功能，加速肠黏膜溃疡的愈合善肠黏膜的功能，加速肠黏膜溃疡的愈合善肠黏膜的功能，加速肠黏膜溃疡的愈合善肠黏膜的功能，加速肠黏膜溃疡的愈合;n n肝脏的血流增加，肝脏的血流增加，肝脏的血流增加，肝脏的血流增加，以增加机体的免疫功能以增加机体的免疫功能以增加机体的免疫功能以增加机体的免疫功能;n n减少肠道内细菌过度生长，防止菌群易位。减少肠道内细菌过度生长，防止菌群易位。减少肠道内细菌过度生长，防止菌群易位。减少肠道内细菌过度生长，防止菌群易位。肠内营养的意义增加肠道的运动;7肠内营养实施方法肠内营养实施方法n n方法：术前将鼻肠管(Flocare,荷兰Nutricia公司产品,内置可弯钢丝管芯)与胃管捆绑一起（插入胃管前端侧孔）插入胃腔，术中由麻醉科医师协助将鼻肠管放置至空肠输出袢下30 cm处。肠内营养实施方法方法：术前将鼻肠管(Flocare,荷兰Nu8n n投给方法：n n分次投给n n重力持续滴注n n机械连续输注（推荐方法）-输液泵投给方法：9肠内营养配方的种类肠内营养配方的种类n n要素饮食（elemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（1）氨基酸提供氮源-严重消化功能障碍(爱伦多)（2）由水解蛋白提供氮源-轻度或中度消化功能障碍(百普素)（3）以酪蛋白为氮源-消化功能完整（能全素）肠内营养配方的种类要素饮食（elemental diet）10肠内营养配方的种类肠内营养配方的种类n n匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(能全力、安素)肠内营养配方的种类匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的11肠内营养配方的种类肠内营养配方的种类n n能全力是一种肠内高能营养要素配方,蕴含七大营养物质,一般不需补充任何添加剂,其每1 000 ml可提供热量1 000 k Cal,蛋白40 g,其所含的中链脂肪酸能迅速氧化。能全力中所含纤维素不仅能刺激肠蠕动,还能刺激结肠中水、电解质的重吸收,避免腹泻及改善肠道排泄物粘稠度。肠内营养配方的种类能全力是一种肠内高能营养要素配方,蕴含七大12肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择n n胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶等n n胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、爱伦多等。肠内营养配方的选择胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质13肠内营养开始时间选择肠内营养开始时间选择n n开始时间：术后24 h内开始EN为术后早期EN，国内在术后48小时开始实施也被列为早期之列，应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应。以患者能耐受，不出现呕吐、腹胀、腹泻等并发症为度。肠内营养开始时间选择开始时间：术后24 h内开始EN为术后早14肠内营养开始时间选择肠内营养开始时间选择n n理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。n n有研究表明,绝大多数病人使用肠内营养后病人恢复肛门排气时间较对照组提前10小时,排便时间较对照组提前20小时 肠内营养开始时间选择理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明15肠内营养开始时间选择肠内营养开始时间选择n n胃大部切除术由于手术时间较短，手术创伤相对较小，术后患者一般恢复较好，可早开始肠内营养。n n全胃切除术后，迷走神经干切断，胃肠原有结构和神经内分泌系统发生改变，致使术后消化道规律性的蠕动功能恢复更慢，术后不宜过早实施。n n术前体质较差的患者，也不宜过早行肠内营养支持。肠内营养开始时间选择胃大部切除术由于手术时间较短，手术创伤相16n n一般术后第2天，待循环、呼吸稳定后经鼻饲管重力法匀速缓慢滴入，5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，维持12h以促进肠蠕动。n n第3天即开始通过Flocare灌注泵恒速(40 ml/h)灌注配制能全素18小匙加入500 ml温开水，搅拌均匀或能全力500 ml。一般术后第2天，待循环、呼吸稳定后经鼻饲管重力法匀速缓慢滴入17n n第4日始，以能全力为主，量由 1 000 ml递增至1 500 ml,速度由40 ml/h渐增至120 ml/h直至第7日，输液速度以输液泵控制为佳。术后10日以后，患者经口饮食正常后，拔除鼻肠管。第4日始，以能全力为主，量由 1 000 ml递增至1 5018肠内营养的并发症肠内营养的并发症n n管道堵塞管道堵塞 ：n n管道未冲洗；管道未冲洗；n n配置的太粘稠；配置的太粘稠；n n营养液内加入药物营养液内加入药物肠内营养的并发症管道堵塞：19肠内营养的并发症肠内营养的并发症n n胃肠道并发症胃肠道并发症n n腹泻腹泻n n恶心、呕吐恶心、呕吐n n代谢并发症：代谢并发症：n n水和电解质平衡紊乱水和电解质平衡紊乱n n 脱水、高血钾、低血钾、低血钠。脱水、高血钾、低血钾、低血钠。n n维生素缺乏维生素缺乏n n必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 n n肝肝功功能能异异常常：某某些些要要素素饮饮食食可可能能发发生生转转氨氨酶酶增增高。高。肠内营养的并发症胃肠道并发症20肠内营养的并发症n n置管并发症置管并发症：n n经经鼻鼻置置管管并并发发症症：鼻鼻翼翼部部糜糜烂烂、咽咽部部溃溃疡疡、声声嘶、中耳炎等及嘶、中耳炎等及n n感染并发症感染并发症：n n营养液被污染n n滴注容器或管道污染n n吸入性肺炎肠内营养的并发症置管并发症：21一些特殊情况的处理一些特殊情况的处理n n糖尿病；糖尿病；加用胰岛素；加用胰岛素；n n应激性溃疡应激性溃疡,上消化道出血上消化道出血:严重出血不宜严重出血不宜进行肠内营养，否则仍可以使用胃肠道。进行肠内营养，否则仍可以使用胃肠道。n n胃肠道瘘胃肠道瘘:条件允许的情况下条件允许的情况下,尽可能的使尽可能的使用肠内营养。用肠内营养。n n肠道菌群失调肠道菌群失调:坚持少量肠内营养饮食坚持少量肠内营养饮食米汤。米汤。一些特殊情况的处理糖尿病；加用胰岛素；22