炎症性肠病专业知识培训课件

炎症性肠病专业知识炎症性肠病（IBD）专指病因未明的炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)2炎症性肠病专业知识病因病机q尚未完全明确q肠粘膜免疫系统异常导致炎症反应 在IBD发病中起重要作用3炎症性肠病专业知识病因病机环境因素遗传因素感染因素免疫因素4炎症性肠病专业知识环境因素不同国家、地区发病率不一，依次北美、北欧、西欧、南欧，最近日本、南美这一现象反映环境因素微妙而重要变化与IBD发病有关(如饮食、吸烟、卫生条件或暴露于其他尚不明确的因素)5炎症性肠病专业知识遗传因素IBD一级亲属发病率显著高于普通人群 而患者配偶的发病率不增加。CD发病率单卵双胞显著高于双卵双胞 研究发现IBD的发病有一定的基因、染色体基础不同种族、人群遗传背景的不同 目前认为，IBID不仅是多基因病，而且也是遗传异质性疾病(不同人由不同基因引起)6炎症性肠病专业知识感染因素至今尚未找到某一特异微生物病原与IBD有恒定关系目前认为IBD是针对自身正常肠道菌丛的异常免疫反应引起的（IBD可能存在对正常菌丛的免疫耐受缺陷）7炎症性肠病专业知识免疫因素q肠道粘膜免疫系统在IBD肠道炎症发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用q发病过程十分复杂，体液免疫、细胞免疫以及免疫反应中释放的各种免疫因子和介质均参与肠道炎症反应8炎症性肠病专业知识病因病机的概括（1）环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛(或者目前尚未明确的特异微生物)的参与下，启动了肠道免疫和非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程这种免疫炎症反应的过度亢进和难于自限可能是由于抗原的持续刺激或(及)免疫调节紊乱9炎症性肠病专业知识病因病机的概括（2）UC和CD的组织损伤的基本病理过程相似，一般认为它们是同一疾病的不同亚型可能由于致病因素不同，发病的具体环节不同，最终导致组织损害的表现不同10炎症性肠病专业知识溃疡性结肠炎直肠、结肠慢性非特异性炎症性疾病病变主要限于粘膜、粘膜下层临床表现？发病年龄？性别差异？国内外发病情况？11炎症性肠病专业知识国外溃疡性结肠炎发病情况 国家 时间 发病率 患病率 (每10万人口)(每10万人口)美国 1960-1979 3-14.3 39 欧州 1951-1993 1.5-13.1 21.4-23.4 日本 1984-1991 1.95 7.85-18.12 南非 1980-1984 1.9-17.0?12炎症性肠病专业知识中国溃疡性结肠炎发病情况文士域 1956(中华内科杂志)23 例任奇羡 1955(广东医学)44 例巫协宁 1979(上海医学)117例 杭州全国消化会议 1978 337例成都全国肠病研讨会 1986 581例 太原全国肠病会议 1993 3065例 江西全国肠病会议 1996 1412例 西安全国消化会议 1999 1627例江学良 1981-2000 10218例 13炎症性肠病专业知识病 理(1)病变呈连续性弥漫性分布，位于大肠，多在直肠乙状结肠，严重者可累及全结肠14炎症性肠病专业知识病 理(2)(2)组织学改变q基本病变：固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润q活动期：大量中性粒细胞和嗜酸细胞浸润隐窝炎/隐窝脓肿多发浅/小溃疡融合成大片溃疡15炎症性肠病专业知识病 理(3)(3)q肉眼观粘膜弥漫性弥漫性充血、水肿，表面细颗粒状，脆性增加，糜烂、溃疡q慢性过程隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目减少、杯状细胞减少和潘氏细胞化生，炎性息肉结肠变形缩短，结肠袋消失、肠腔狭窄结肠穿孔、瘘管或周围脓肿发生率？16炎症性肠病专业知识临床表现(1)起病形式 多数缓慢，少数急性起病，偶见急性暴发起病 病程经过 慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重 诱发和加重因素有那些？饮食失调、劳累、精神刺激、感染等决定临床表现的因素有哪些？病变范围、病型及病期等有关 17炎症性肠病专业知识临床表现(2)消化系表现全身表现临床分型 18炎症性肠病专业知识消化系表现(1)q腹泻机制是什么？q粘液脓血便如何形成？提示什么？q排便次数、便血、粪质与病情的关系何？q可否出现便秘？腹 泻和黏液脓血便 19炎症性肠病专业知识消化系表现(2)性质 部位 特点持续剧烈腹痛提示什么？腹痛20炎症性肠病专业知识消化系表现(3)其它症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐体征 腹部压痛(部位/程度)触及痉挛的肠管腹部明显压痛和鼓肠提示？腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱提示？21炎症性肠病专业知识临床表现(3)消化系表现全身表现临床分型 22炎症性肠病专业知识全身表现轻型患者常无全身症状中、重型患者常见的全身症状有 低度至中度发热（高热？）衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱23炎症性肠病专业知识肠外表现 结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等24炎症性肠病专业知识临床表现(4)消化系表现全身表现临床分型 25炎症性肠病专业知识临床分型临床类型 病情严重程度 病变范围 病情分期26炎症性肠病专业知识临床类型初发型慢性复发型慢性持续型急性爆发型相互转化27炎症性肠病专业知识临床分型临床类型 病情严重程度 病变范围 病情分期28炎症性肠病专业知识病情严重程度轻度:腹泻次数每日4次以下，临床症状轻中度:临床症状介于轻、重度之间重度:发病急，结肠广泛受累，大便频繁伴明显粘液脓血便,发热，脱水等全身中毒症，SR增快，Hb下降29炎症性肠病专业知识临床分型临床类型 病情严重程度 病变范围 病情分期30炎症性肠病专业知识 病变范围直肠、直肠乙状结肠左半结肠（结肠脾曲以下）广泛性或全结肠罕见的情况 区域性结肠炎31炎症性肠病专业知识临床分型临床类型 病情严重程度 病变范围 病情分期32炎症性肠病专业知识临床分型临床类型 病情严重程度 病变范围 病情分期活动期和缓解期33炎症性肠病专业知识并 发 症中毒性巨结肠直肠结肠癌变其它并发症 (肠大出血、肠穿孔、肠梗阻)34炎症性肠病专业知识并 发 症中毒性巨结肠直肠结肠癌变其它并发症35炎症性肠病专业知识实验室检查血液检查血液检查粪便检查自身抗体检查36炎症性肠病专业知识实验室检查血液检查粪便检查粪便检查自身抗体检查37炎症性肠病专业知识实验室检查血液检查粪便检查自身抗体检查自身抗体检查38炎症性肠病专业知识辅助检查q结肠镜检查qX线钡剂检查诊断与鉴别诊断的最重要手段之一诊断与鉴别诊断的最重要手段之一镜下特点：病变呈连续性、弥漫性分布，镜下特点：病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端开始逆行向上扩散绝大部分从肛端开始逆行向上扩散39炎症性肠病专业知识结肠镜检查粘膜粘膜粗糙，呈细颗粒状，粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着弥漫性多发糜烂或溃疡慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜组织学改变组织学改变弥漫性炎症细胞浸润弥漫性炎症细胞浸润活活动动期期表表现现为为表表面面糜糜烂烂、溃溃疡疡、隐隐窝窝炎炎、隐窝脓肿隐窝脓肿慢慢性性期期表表现现为为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少链接链接40炎症性肠病专业知识辅助检查q结肠镜检查qX线钡剂检查粘膜粗乱和粘膜粗乱和(或或)颗粒样改变颗粒样改变肠管边缘呈锯齿状或毛刺样肠壁有多肠管边缘呈锯齿状或毛刺样肠壁有多发性小充盈缺损发性小充盈缺损肠管短缩，袋囊消失呈铅管样肠管短缩，袋囊消失呈铅管样 结肠镜对本病诊断价值高于钡剂灌肠结肠镜对本病诊断价值高于钡剂灌肠注意注意钡剂灌肠可加重病情或诱发并发症钡剂灌肠可加重病情或诱发并发症41炎症性肠病专业知识诊 断（1 1）明确诊断典型临床表现并典型临床表现并排除其它疾病排除其它疾病肠镜检查至少1项及组织学改变诊断X线检查至少1项不可靠肠镜检查至少I组42炎症性肠病专业知识诊 断（2 2）明确诊断临床表现不典型并排除其它疾病典型肠镜检查及组织学改变诊断或 典型X线检查表现43炎症性肠病专业知识诊 断（3 3）可疑诊断典型临床表现或典型既往史肠镜检查或X线检查无典型改变疑断随 访44炎症性肠病专业知识诊 断（4 4）强调:认真排除各种可能有关的病因完整的诊断包括临床类型、病情严重程度、病变范围、病情分期及并发症 例：初发型 直肠乙状结肠 中度 溃疡 性结肠炎 活动期 并发肠出血45炎症性肠病专业知识鉴别诊断慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 血吸虫病 克罗恩病大肠癌肠易激综合征 46炎症性肠病专业知识鉴别诊断慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 血吸虫病 克罗恩病大肠癌肠激惹综合征 47炎症性肠病专业知识克罗恩病 p克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布 病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等p临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害 48炎症性肠病专业知识节段性分布，见纵行或匐行性溃疡，溃疡周 围黏膜正常或增生呈鹅卵石样鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下 病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有 溃疡包绕，呈大小不等结节肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外 观正常结肠镜检查病理：非干酪坏死性肉芽肿49炎症性肠病专业知识溃疡性结肠炎与Crohn病(1)(1)项 目溃疡性结肠炎结肠克罗恩病症状脓血便多见有腹泻但脓血便少见病变分布病变边续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见末段回肠受累 罕见少见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性50炎症性肠病专业知识项 目溃疡性结肠炎结肠克罗恩病瘘管形成 罕见多见内镜表现 浅溃疡，粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变活检特征 固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿、粘膜下层淋巴细胞聚集、局部炎症溃疡性结肠炎与Crohn病(2)(2)链接链接51炎症性肠病专业知识治 疗治疗目的 控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症一般治疗 药物治疗 手术治疗52炎症性肠病专业知识一般治疗强调休息、饮食和营养禁食不耐受食物严重者需支持治疗对症治疗 权衡利弊抗生素的合理应用53炎症性肠病专业知识治 疗治疗目的 控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症一般治疗 药物治疗 手术治疗54炎症性肠病专业知识 药物治疗氨基水杨酸制剂糖皮质激素免疫抑制剂55炎症性肠病专业知识氨基水杨酸制剂作用机制影响花生四烯酸代谢，抑制前列腺素合成清除氧自由基而减少炎症反应抑制免疫细胞的免疫反应等56炎症性肠病专业知识氨基水杨酸制剂（1 1）常用药：柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮柳氮磺胺吡啶药理作用适应症：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者柳氮磺胺吡啶用法及副作用局部用药57炎症性肠病专业知识柳氮磺胺吡啶药理作用柳氮磺胺吡啶磺胺吡啶5-氨基水杨酸细菌副作用抗菌作用免疫调节抑制PG清除自由基抑制淋巴细胞的细胞毒作用抑制免疫球蛋白产生抑制中性粒细胞作用趋化/吞噬/脱颗作用抗菌作用抗菌作用抗菌作用58炎症性肠病专业知识糖皮质激素作用机制 非特异性抗炎作用和抑制免疫反应适应症 氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性爆发型用法与副作用局部应用59炎症性肠病专业知识免疫抑制剂适用于对激素治疗效果不佳者对激素依赖的慢性持续型病例常用药硫唑嘌呤或巯嘌呤 环孢素60炎症性肠病专业知识手术治疗紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者 择期手术指征：并发结肠癌变；慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者 61炎症性肠病专业知识缓解期治疗缓解期主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗。SASP的维持治疗剂量以往推荐2gd，但近年国外研究证明34gd疗效较优。5-ASA制剂维持治疗剂量同诱导缓解时所用剂量。如患者活动期缓解是由硫唑嘌呤或巯嘌呤所诱导，则仍用相同剂量该类药维持。维持治疗的疗程未统一，但一般认为至少要维持3年62炎症性肠病专业知识63炎症性肠病专业知识克罗恩病 p克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布 p临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害 64炎症性肠病专业知识病 理侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者最多见病变分布呈节段性病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿 性炎症等65炎症性肠病专业知识临床表现 不同病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关66炎症性肠病专业知识消化系统表现腹痛：为最常见症状 部位：右下腹或脐周 发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后加重，排便后暂时缓解 （如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹 膜或腹腔内脓肿形成）急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致67炎症性肠病专业知识腹泻：为常见症状 原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性 吸收不良引起 特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或 直肠者，可有黏液血便及里急后重腹部肿块:约见1020患者，以右下腹与脐周为多见68炎症性肠病专业知识瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状69炎症性肠病专业知识全身表现发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引起营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致急性发作期有水、电解质紊乱70炎症性肠病专业知识肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病71炎症性肠病专业知识并发症 肠梗阻：最常见 腹腔内脓肿 吸收不良综合征 急性穿孔、大量便血：偶见 中毒性结肠扩张：罕见 癌变：1%肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝72炎症性肠病专业知识实验室和其他检查 贫血，Hb，活动期WBC，ESR，血清白蛋白，粪便OB试验(+)X X线检查线检查：目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度 表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征 73炎症性肠病专业知识结肠镜检查结肠镜检查：节段性分布见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常 或增生呈鹅卵石样鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下 病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有 溃疡包绕，呈大小不等结节肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外 观正常活检：非干酪坏死性肉芽肿74炎症性肠病专业知识WHO标准：非连续性肠道病变肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄结节病样非干酪坏死性肉芽肿裂沟或瘘管肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂 疑诊；加上之一者可确诊；加上中的两项，也可确诊76炎症性肠病专业知识临床诊断标准典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等X线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集 具备1为临床可疑，若同时具备1和2或3，临床可拟诊为本病太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准77炎症性肠病专业知识肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死镜下特点 节段性病变，全壁炎；裂隙状溃疡；黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；淋巴细胞聚集；结节病样肉芽肿 确诊：具备1和2项下任何四点 可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果病理诊断标准78炎症性肠病专业知识鉴别诊断需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别肠结核：最重要79炎症性肠病专业知识Crohn病与肠结核的鉴别 临床鉴别 Crohn病 肠结核肠外结核灶 多无 可有腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无活动性便血 可有 少见肠瘘 可有 少见肠穿孔 可有 少见PPD皮试 血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性术后复发率 较高 较低抗结核治疗 无效 疗效较好80炎症性肠病专业知识病病 理理 鉴鉴 别别 Crohn病病 肠结核肠结核裂隙状溃疡 多见 少见淋巴细胞聚集 常见 可见黏膜下层增宽 常见 可有淋巴管、血管扩张 常见 可有黏膜下层闭锁 少见 可有肌层破坏 少见 可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿 无 常见81炎症性肠病专业知识治 疗目的：控制病情活动、维持缓解及防治并发症一般治疗：饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素 严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，全胃肠外营养 病情重禁食，输液、白蛋白，广谱抗生素 腹痛、腹泻者对症治疗糖皮质激素：适用活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者。不能防止复发，泼尼松3060mg/日，病情缓解后递减维持82炎症性肠病专业知识免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用 硫唑嘌呤 22.5mg/(kgd)。疗程 12年，可使病情改善或缓解 副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现 甲氨蝶呤 环孢素83炎症性肠病专业知识氨基水杨酸制剂：作用：抑制局部和全身炎性反应 抑制免疫反应 清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症 控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠Crohn病人为首选药物 柳氮磺胺吡啶（SASP）4.06.0/日，分4次口服，病情缓解后 2.0/日，维持12年 5-氨基水杨酸（5-ASA）3.04.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上84炎症性肠病专业知识其他：抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效手术治疗：手术后复发率高 手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血促炎细胞因子或免疫调节剂85炎症性肠病专业知识86炎症性肠病专业知识血液检查血红蛋白在不同病情下降程度不同活动期白细胞、血沉、C反应蛋白增高严重或持续型血清白蛋白下降返回返回87炎症性肠病专业知识粪便检查常规检查病原学检查病原学检查目的？病原学检查内容：o常规致病菌培养o寻找阿米巴滋养体和包囊o粪便集卵和孵化以排除血吸虫返回返回88炎症性肠病专业知识自身抗体检查溃疡性结肠炎相对特异抗体：p-ANCA克罗恩病相对特异性抗体：ASCA有利于诊断和鉴别诊断返回返回89炎症性肠病专业知识