水肿肠管扩张课件

反复腹痛腹泻2月余，加重1周，发热1天主诉主诉一般一般资料资料陈XX，18岁青年男性，学生，病程2月余病例资料病例资料反复腹痛腹泻2月余，加重1周，发热1天主诉一般陈XX，18岁腹痛2月余前全腹隐痛，左上腹为主，间歇性，持续1-2天，剧烈时可扪及腹部游走性包块，无放射性痛；腹泻黄色稀水样大便，2-3次/天，50-100ml/次，便后腹痛稍缓解；近期7-8次/天，每次30-50ml；呕吐偶有呕吐不适，胃内容物，无血性液体；现病史现病史腹痛2月余前全腹隐痛，左上腹为主，间歇性，持续1-2天，腹泻发热1天前高热，39.0，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰无口腔溃疡、日光过敏、关节疼痛头晕头痛、粘液脓血便一般精神、食欲欠佳，睡眠尚可，体重减轻约3Kg现病史现病史发热1天前高热，39.0，无畏寒、寒战，无口腔溃疡、日光过既往史体健。个人史无特殊。家族史无特殊。病史病史既往史体健。个人史无特殊。家族史无特殊。病史体格检查体格检查 浅表淋巴结未触及明显肿大，心肺查体未见明显异常，腹平软，无胃肠型。左上腹及右中下腹部压痛明显，疑似反跳痛，未触及明显腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，墨菲征（-），肝区及双肾无叩击痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常。体格检查 浅表淋巴结未触及明显肿大，心肺查体未见明显异常，门诊资料门诊资料门诊资料病例特点总结（病例特点总结（1）年青男性，病程2月余 以腹痛腹泻为主要表现，近期加重腹痛特点：无明显诱因，间歇性左上腹隐痛，排便后腹痛可稍减轻，与进食及体位无关，剧烈时伴有游走性腹部包块。腹泻特点：黄色稀水样便，2-3次/天，近期加重，7-8次/天，无明显粘液脓血便，无明显里急后重。既往无特殊病史 体查：左上腹及右中下腹部压痛 实验室检查：血象偏高病例特点总结（1）年青男性，病程2月余 初步诊断？下一步处理？初步诊断？消化系统疾病全身性疾病腹痛腹泻查因腹痛腹泻查因消化系统疾病全身性疾病腹痛腹泻查因消化系统疾病胃胃：胃泌素瘤、晚期胃癌等小肠疾病：小肠疾病：小肠结核、小肠克罗恩病、小肠淋巴瘤、小肠憩室等胆道及胰腺：胆道及胰腺：胰腺炎、胰腺癌、慢性肝病结肠：结肠：结肠息肉、肠结核、肠阿米巴病、肠血吸虫病、细菌性痢疾、结肠炎症性肠病、结肠癌、放射性肠炎等血管病变：血管病变：缺血性肠病、肠系膜静脉血栓、肠系膜动脉栓塞、肝门静脉或肝静脉血栓形成、脾或肾梗死腹痛腹泻查因腹痛腹泻查因消化系统疾病胃：胃泌素瘤、晚期胃癌等小肠疾病：小肠结核、小肠全身性疾病变态反应及结缔组织病：变态反应及结缔组织病：腹型紫癜、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、腹型风湿热、结缔组织病中毒：中毒：铅、铊、汞、砷、酒精等中毒代谢障碍疾病：代谢障碍疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退症等其他：其他：淀粉样变性、肠易激综合征、功能性胃肠病、腹痛腹泻查因腹痛腹泻查因全身性疾病变态反应及结缔组织病：腹型紫癜、嗜酸性粒细胞性胃肠 判断原发病灶在腹部或腹部邻近器官：判断原发病灶在腹部或腹部邻近器官：腹部腹部 判断原发病在腹壁或腹腔：判断原发病在腹壁或腹腔：腹腔腹腔 判断原发病在空腔器官、实质器官、膜膜系膜、判断原发病在空腔器官、实质器官、膜膜系膜、血管或腹膜后：血管或腹膜后：空腔器官空腔器官(胃肠道胃肠道)判断是否为全身疾病的腹部表现：判断是否为全身疾病的腹部表现：待定待定 临床诊断思路临床诊断思路 判断原发病灶在腹部或腹部邻近器官：腹部临床诊断思路腹痛、腹泻查因：肠结核？变态反应相关性疾病？克罗恩病？入院诊断入院诊断腹痛、腹泻查因：肠结核？入院诊断入院后检查入院后检查入院后检查入院后检查入院后检查入院后检查入院后检查入院后检查 腹部立位平片（6-15）：未见明显异常。入院后检查 腹部立位平片（6-15）：未见明显异常。胃角、胃体可见散在粘膜充血灶：炎性可能性胃角、胃体可见散在粘膜充血灶：炎性可能性大大入院后检查入院后检查-胃镜胃镜胃角、胃体可见散在粘膜充血灶：炎性可能性大入院后检查-胃镜回肠末端多发息肉样隆起，部分表面充血：慢性淋巴回肠末端多发息肉样隆起，部分表面充血：慢性淋巴滤泡增生？结核待删；病理提示淋巴滤泡增生滤泡增生？结核待删；病理提示淋巴滤泡增生入院后检查入院后检查-回结肠镜回结肠镜回肠末端多发息肉样隆起，部分表面充血：慢性淋巴滤泡增生？结核入院后检查入院后检查增强增强CT 全腹增强全腹增强CTCT示示（6-166-16）：直）：直肠、乙状结肠肠、乙状结肠增厚、水肿。增厚、水肿。肠管扩张、积肠管扩张、积气；脾大气；脾大入院后检查增强CT 全腹增强CT示（6-16）：直肠、乙入院后检查入院后检查全消化道钡餐全消化道钡餐全消化道钡餐（全消化道钡餐（6-22）：小肠节段性病变，管壁僵硬，粘膜稍）：小肠节段性病变，管壁僵硬，粘膜稍增粗、紊乱，可见多个小结节样改变，考虑小肠增粗、紊乱，可见多个小结节样改变，考虑小肠CD可能性大。可能性大。入院后检查全消化道钡餐全消化道钡餐（6-22）：小肠节段性诊疗经过诊疗经过 胃肠减压；抗感染；（头孢地嗪、奥硝唑）护胃：（兰索拉唑）抗炎（颇得斯胺）调节肠道菌群（美常安）纠正电解质紊乱；营养支持 出院时：患者血常规、血沉、电解质正常，无发热、腹痛不适，解黄绿色大便1次/天，小便正常。腹部查体未见异常诊疗经过 胃肠减压；病例特点总结（病例特点总结（2）年青男性，病程2月余 以腹痛腹泻为主要表现 胃镜、回结肠镜检查未见明显异常 小肠节段性病变，管壁僵硬 脾大病例特点总结（2）年青男性，病程2月余目前诊断？下一步处理？目前诊断？定位诊断：小肠病变 定性诊断：良/恶性 定因诊断：克罗恩病？淋巴瘤？结核？临床诊断思路临床诊断思路脾脾大大？定位诊断：小肠病变临床诊断思路脾大感染性脾大非感染性脾大脾大查因脾大查因感染性脾大非感染性脾大脾大查因感染性脾大螺旋体感染：螺旋体感染：钩端螺旋体病、梅毒等病毒感染病毒感染细菌感染：细菌感染：感染性心内膜炎、败血症、伤寒、脾结核、布鲁菌病等真菌感染真菌感染寄生虫感染：寄生虫感染：疟疾、血吸虫、黑热病脾大查因脾大查因感染性脾大螺旋体感染：钩端螺旋体病、梅毒等病毒感染细菌感染：非感染性脾大风湿性疾病风湿性疾病：SLE、结节病、自身免疫性肝炎等原发性脾肿瘤原发性脾肿瘤血液系统疾病：血液系统疾病：白血病、MDS、淋巴瘤、浆细胞病、组织细胞增生性疾病、溶血性疾病等淤血性脾大：淤血性脾大：肝硬化、胰源性门脉高压症、慢性右心衰竭、慢性缩窄性心包炎、门静脉海绵样变性等其他：其他：血色病、特发性肺含铁血黄素沉着症、脾功能亢进、淀粉样变性、嗜血细胞综合征等脾大查因脾大查因非感染性脾大风湿性疾病：SLE、结节病、自身免疫性肝炎等原发克罗恩病克罗恩病非连续性或节段性病非连续性或节段性病变变 非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿 裂沟、瘘管裂沟、瘘管 肛门部病变肛门部病变 全层性炎症病变全层性炎症病变 铺路石样表现或纵行铺路石样表现或纵行溃疡溃疡 参照WHO推荐CD诊断要点，依据不足小肠小肠CD？克罗恩病非连续性或节段性病变 非干酪性肉芽肿 裂沟、瘘管 肛2024/7/5 支持点：青年男性，病程2月余以腹痛腹泻为主要表现伴有消瘦TB-SPOT阳性 不支持点：低热、盗汗症状不明显腹部平软复查ESR正常PPD皮试阴性回结肠镜检查无明显肠道结核表现小肠结核？小肠结核？2023/7/30 支持点：小肠结核？对症支持治疗及颇得斯胺治疗；进一步完善小肠镜检查。下一步处理下一步处理 对症支持治疗及颇得斯胺治疗；下一步处理 病情变化：腹痛明显好转，偶有腹胀，无恶心、呕吐，无便血、头痛、头晕等不适。精神、食欲一般，大、小便正常，睡眠可，体重无明显减轻。查体：无阳性体征。再次入院再次入院 病情变化：腹痛明显好转，偶有腹胀，无恶心、呕吐，无便血、第二次入院后检查第二次入院后检查第二次入院后检查空肠下段节段性糜烂及溃疡，粘膜粗糙肿胀：炎性？淋巴瘤待删经口小肠镜经口小肠镜空肠下段节段性糜烂及溃疡，粘膜粗糙肿胀：炎性？淋巴瘤待删经口空肠下段回肠中下段粘膜明显充血水肿粗糙，散在点片状糜烂：炎性？淋巴瘤、淀粉样变性待删回肠末端多发颗粒状隆起，表面光滑经肛小肠镜经肛小肠镜空肠下段回肠中下段粘膜明显充血水肿粗糙，散在点片状糜烂：炎性目前诊断？下一步处理？目前诊断？小肠克罗恩病小肠淋巴瘤淀粉样变性小肠结核小肠憩室小肠息肉小肠腺癌血管炎、尿毒症、白塞氏病.小肠病变小肠病变小肠克罗恩病小肠病变诊断：诊断：小肠病变性质待定：淋巴瘤？淀粉样变性？克罗恩病待删 处理：处理：1.追病理结果；2.暂予调节肠道菌群、美沙拉嗪（颇得斯安）治疗。诊断及下一步处理诊断及下一步处理诊断：诊断及下一步处理病理结果病理结果病理结果 骨髓穿刺：骨髓增生活跃，粒系46%，红系25%，巨核可，血小板成堆散在分布。骨髓涂片结果骨髓涂片结果 骨髓穿刺：骨髓增生活跃，粒系46%，红系25%，巨核可，水肿肠管扩张课件PET-CT结果结果PET-CT结果全腹增强CT示（6-16）：直肠、乙状结肠增厚、水肿。肠管扩张、积气；脾大重阅增强重阅增强CT片片全腹增强CT示（6-16）：直肠、乙状结肠增厚、水肿。肠管扩重阅增强重阅增强CT片片重阅增强CT片染色体分析染色体分析染色体分析北京协和医院病理会诊北京协和医院病理会诊北京协和医院病理会诊 小肠粒细胞肉瘤 血液内科规律化疗最后诊断最后诊断 小肠粒细胞肉瘤最后诊断 临床症状及检查结果难以解释时需拓展思维，考虑其他学科疾病可能。临床医生学会阅读影像学资料，可避免或减少漏诊、误诊。病理组织学检查很重要。学无止境。学无止境。体会体会 临床症状及检查结果难以解释时需拓展思维，考虑其他学科疾病谢谢！