肝移植手术的麻醉-ppt课件

肝移植手术的麻醉肝移植手术的麻醉 肝移植手术的麻醉 概概 述述v适应症所有终末期肝病 其他各种疗法不能治愈 短期内无法避免死亡 无其它威胁生命的合并症v首例1963年，University of Colorado 概 述适应症所有终末期肝病术前前评估估肝肝脏原原发疾病及肝功能疾病及肝功能v了解肝脏原发病、近期肝功能（代谢、合成），以指导围术期麻醉药物和血管活性药物的选择和用量v了解既往手术及介入治疗史，以预计手术时间及出血量 术前评估肝脏原发疾病及肝功能了解肝脏原发病、近期肝功能（代术前前评估估心血管功能心血管功能评估估v了解EF值，以判断病人对下腔静脉阻断和开放的耐受情况，若病人心功能较差，可考虑V-V转流术或背驮式手术v了解肺肺动脉脉压力力，肺动脉压力高可考虑使用NO、前列腺素等术前评估心血管功能评估了解EF值，以判断病人对下腔静脉阻术前前评估估肺功能肺功能评估估 胸水、腹水肺内分流限制性通气功能障碍肝肺综合征低氧血症低氧血症术前评估肺功能评估 胸水、腹水肺内分流限制性通气功能障碍肝术前前评估估凝血功能凝血功能评估估凝血功能凝血功能检测结果检测结果出血史出血史静脉补液途径，静脉补液途径，术中凝血功能监术中凝血功能监测和纠正测和纠正术前评估凝血功能评估凝血功能检测结果出血史静脉补液途径，术前前评估估肾功能功能评估估v肝肾综合征少尿、低尿钠，低钠血症、低钾、氮质血症v对扩容反应差，缩血管药物可改善；若合并肾功能衰竭，需行肝肾联合移植术前评估肾功能评估肝肾综合征少尿、低尿钠，低钠血症、低术前前评估估其它其它v神经系统：肝性脑病意识不清的病人需注意气道保护v水电解质、血糖v血红蛋白、血小板术前评估其它神经系统：麻麻 醉醉 方方 案案v麻醉方式：全麻v诱导：常规快速诱导，均视为饱胃v维持：（首选）吸入麻醉药、丙泊酚、阿片类药、肌松药（首选顺式阿曲库铵）注注：肝硬化患者药物分布容积增加、清除时间延长 首剂增量、维持剂量减少麻 醉 方 案麻醉方式：全麻麻醉与麻醉与监测相关技相关技术v可快速补液的静脉通路：双腔静脉导管 静脉鞘管v高流量加温输液：Highflow、Levelonev动脉穿刺：诱导前或诱导后短时间v血液回收：非肿瘤患者（目前）麻醉与监测相关技术可快速补液的静脉通路：双腔静脉导管 静脉鞘管 静脉鞘管麻醉与麻醉与监测相关技相关技术v保温：加温毯、Warmtouchv防止下肢深静脉血栓：抗栓泵v肺动脉导管vTEE 麻醉与监测相关技术保温：加温毯、Warmtouch术 中中 监 测常常规监测：v5导ECG、SPO2、有创动脉压、气体监测v体温、中心静脉压、尿量v肌松监测v血气分析术 中 监 测常规监测：术 中中 监 测按需按需监测：v凝血功能（TEG）vPCWP（肺动脉导管）vCOCI（Flowtrac、TEE）v脑功能（BIS、经颅超声多普勒）术 中 监 测按需监测：肝移植手肝移植手术三三阶段段v无肝前期手术开始 门静脉，下腔静脉，肝动脉阻断v无肝期血管阻断 新肝血管再通v新肝期新肝灌注后肝移植手术三阶段无肝前期无肝前期（一）无肝前期（一）v纠正术前存在的内环境紊乱脱水贫血电解质紊乱凝血功能异常无肝前期（一）电解质紊乱低钠v纠正不宜过快，有报道发生中枢桥脑脱髓鞘病变低钙v大量输入枸橼酸钠抗凝的库血v输注氯化钙电解质紊乱低钠电解质紊乱低钾v可能是医源性治疗，利尿剂v不必积极治疗低镁v心血管功能会受到抑制v新肝再通后会逐步恢复正常电解质紊乱低钾凝血功能异常术前凝血功能障碍v新鲜冰冻血浆v根据TEG补充凝血因子、血小板纤溶亢进v在无肝期并不常见v无需预防性使用冷沉淀凝血功能异常术前凝血功能障碍无肝前期（二）无肝前期（二）v低血容量腹水引流出血a)凝血功能下降、血小板减少b)门脉高压c)手术操作复杂，手术史v处理：适当补充胶体，必要时输血；使用血管活性药物无肝前期（二）低血容量无肝期（一）无肝期（一）v容量管理原则：限量补液，低中心静脉压技术（35 mmHg），辅以大剂量血管活性药物（首选去甲肾上腺素）v纠正电解质、酸碱平衡紊乱v控制血糖（降或补）v纠正贫血无肝期（一）容量管理无肝期（二）无肝期（二）v纤溶在此时启动抗纤溶药物（氨基乙酸、氨甲环酸、抑肽酶）v根据TEG指导纠正凝血功能异常FFP、血小板重组激活因子、抗凝血酶v凝血功能调节原则 防止术后血栓形成减少出血无肝期（二）纤溶在此时启动防止术后减少出血新肝期（一）新肝期（一）v开放时一过性低温、高钾、酸性物质和毒素进入循环，引起SVR降低和心肌抑制，导致低血压和心律失常（慢速常见）再灌注再灌注综合征合征氯化钙碳酸氢钠 肾上腺素新肝期（一）开放时一过性低温、高钾、酸性物质和毒素进入循环，新肝期（二）新肝期（二）v回心血量显著增加，控制补液，结合适当利尿v中等剂量的去甲肾上腺素可在不影响肺循环和右心室功能的基础上稳定体循环和改善左心室功能新肝期（二）回心血量显著增加，控制补液，结合适当利尿儿科患者肝移植儿科患者肝移植v主要为胆道闭锁的患者，大出血可能性小，肝脏合成功能完整v肝动脉血栓形成较成人多见，因此新鲜冰冻血浆的使用存在争议，避免使用抗纤溶药物，维持INR 1.51.8v阻断时血流动力学相对稳定，一般不需要高流量输液装置；维持好血球压积，避免HCT波动v注意保温儿科患者肝移植主要为胆道闭锁的患者，大出血可能性小，肝脏合成完成期完成期v总结整个手术过程中的出入液量，复查血气分析，保持水、电解质和酸碱平衡v保持血流动力学稳定v术毕护送患者（带管）入移植监护室完成期总结整个手术过程中的出入液量，复查血气分析，保持水、电谢谢！