滋养细胞肿瘤化疗课件

滋养细胞肿瘤的化疗滋养细胞肿瘤的化疗前言前言p妊娠滋养细胞肿瘤在我国比较多见妊娠滋养细胞肿瘤在我国比较多见p绝大多数发生在葡萄胎、流产和正常产后绝大多数发生在葡萄胎、流产和正常产后p因来源于胚胎的滋养细胞而得以命名因来源于胚胎的滋养细胞而得以命名p该肿瘤破坏性极强，原发于子宫，很早就可以该肿瘤破坏性极强，原发于子宫，很早就可以通过血运转移到全身，成为一种全身性疾病通过血运转移到全身，成为一种全身性疾病p自发现一系列有效化疗药物之后，恶性滋养细自发现一系列有效化疗药物之后，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率可达胞肿瘤的治愈率可达80%90%定义与分类定义与分类o妊妊 娠娠 滋滋 养养 细细 胞胞 肿肿 瘤瘤（gestational trophoblastic neoplasia,GTN），胚胎的滋养细胞发生恶性变而形成的肿瘤胚胎的滋养细胞发生恶性变而形成的肿瘤o包括：侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌，中间型滋包括：侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌，中间型滋养细胞疾病（胎盘部位滋养细胞肿瘤等）。养细胞疾病（胎盘部位滋养细胞肿瘤等）。滋养细胞肿瘤起源示意图胚胎胚胎水肿水肿变性变性葡萄胎葡萄胎恶变恶变侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜癌恶变恶变足月分娩足月分娩流产流产发育异常发育异常滋养细胞肿瘤区别于其他肿瘤的特点滋养细胞肿瘤区别于其他肿瘤的特点o组织来源：属胚外层细胞组织来源：属胚外层细胞o细胞成分：具有男性成分细胞成分：具有男性成分o免疫原性：具有较强的抗原性免疫原性：具有较强的抗原性o临床表现：亲血管性强，病情进展快临床表现：亲血管性强，病情进展快 o病程较清楚：几乎均继发于妊娠之后病程较清楚：几乎均继发于妊娠之后o病理特点：细胞分裂相多，增殖周期短病理特点：细胞分裂相多，增殖周期短o产生激素：特异而敏感的肿瘤标记物产生激素：特异而敏感的肿瘤标记物hCGo对化疗极敏感：化疗是治疗的主要手段对化疗极敏感：化疗是治疗的主要手段p随着以化疗为主的治疗手段不断发展，随着以化疗为主的治疗手段不断发展，GTNGTN的死亡的死亡率显著的下降，但仍有少数出现耐药率显著的下降，但仍有少数出现耐药p先天性耐药非常罕见，仅为先天性耐药非常罕见，仅为1010万分之一，主要为获万分之一，主要为获得性耐药得性耐药p获得性耐药发生的主要原因之一是获得性耐药发生的主要原因之一是GTNGTN的诊断及治的诊断及治疗前评估不规范而导致治疗不规范疗前评估不规范而导致治疗不规范 GTNGTN的规范诊断及治疗前评估是规范治疗的前提的规范诊断及治疗前评估是规范治疗的前提GTNGTN诊断标准诊断标准葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准（FIGO 2000FIGO 2000）p连续连续3 3周或周或3 3周以上（即在第周以上（即在第1 1、7 7、1414、2121天）测天）测HCGHCG共共4 4次，其值处于平台，可以诊断次，其值处于平台，可以诊断p每周测定一次每周测定一次HCGHCG，至少，至少2 2周或周或2 2周以上（即在周以上（即在1 1、7 7、1414天），如天），如HCGHCG升高，可以诊断升高，可以诊断p当当HCGHCG水平在水平在6 6个月或个月或6 6个月后仍然升高则诊断个月后仍然升高则诊断p如果组织学诊断为绒毛膜癌则诊断如果组织学诊断为绒毛膜癌则诊断GTNGTN诊断标准诊断标准非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准：非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准：目前国外文献无目前国外文献无非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准国内诊断标准（绒癌）国内诊断标准（绒癌）p流流产产、足足月月产产、异异位位妊妊娠娠后后4 4周周以以上上，血血-HCG-HCG水水平平持持续续在在高高水水平平，或或曾曾经经一一度度下下降降后后又又上上升升，已已排排除除妊妊娠娠物残留或排除再次妊娠物残留或排除再次妊娠p组织学学诊断断 宋鸿钊，杨秀玉，向阳。滋养细胞肿瘤的诊断和治疗（第二版），宋鸿钊，杨秀玉，向阳。滋养细胞肿瘤的诊断和治疗（第二版），人民人民 卫生出版社，卫生出版社，2004，90GTNGTN的的临床分期及预后评分标准临床分期及预后评分标准宋鸿钊教授提出的滋养细胞肿瘤临床分期期别期别 定义定义 I 病变局限于子宫病变局限于子宫 II 病变超出子宫但局限于生殖器官病变超出子宫但局限于生殖器官 IIa 转移至宫旁组织或附件转移至宫旁组织或附件 IIb 转移至阴道转移至阴道 III 病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移 IIIa 转移瘤直径小于转移瘤直径小于3厘米或片状阴影厘米或片状阴影 不超过不超过 一侧肺之半一侧肺之半 IIIb 肺转移灶超过上述范围肺转移灶超过上述范围 IV 病变转移至脑肝肠肾等其他器官病变转移至脑肝肠肾等其他器官GTNGTN的的临床分期及预后评分标准临床分期及预后评分标准FIGOFIGO滋养细胞肿瘤分期及预后评分标准（滋养细胞肿瘤分期及预后评分标准（滋养细胞肿瘤分期及预后评分标准（滋养细胞肿瘤分期及预后评分标准（20002000）分期分期 I 期 病变局限于子宫病变局限于子宫 II 期 病变超出子宫但局限于生殖器官（附件、病变超出子宫但局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）阴道、阔韧带）III 期 病变转移至肺，伴或不伴有生殖道转移病变转移至肺，伴或不伴有生殖道转移 IV 期期 所有其他部位的转移所有其他部位的转移预后评分预后评分记分记分 0 1 2 4年龄（岁）年龄（岁）40 40末次妊娠末次妊娠 葡萄胎葡萄胎 流产流产 足月产足月产妊娠终止至化疗开始的间隔（月）妊娠终止至化疗开始的间隔（月）4 4-7 7-13 13治疗前的血清治疗前的血清HCG（IU/L）103 103-104 104-105 105肿瘤最大直径（肿瘤最大直径（cm包括子宫）包括子宫）3 3-5 5转移部位转移部位 肺肺 脾、肾脾、肾 胃肠道胃肠道 脑、肝脑、肝转移数目转移数目 1-4 5-8 8既往化疗失败史既往化疗失败史 单药单药 双或多药双或多药肺内大于肺内大于3cm的肿瘤计数或肺内转移瘤计数以胸片所见计算的肿瘤计数或肺内转移瘤计数以胸片所见计算 FIGOFIGO推荐诊断标准推荐诊断标准p为了分期和指定预后评分，先用罗马数字为了分期和指定预后评分，先用罗马数字、对患者的诊断对患者的诊断进行分期，然后用阿拉伯数字表示所有实际危险因素的记分总数，用进行分期，然后用阿拉伯数字表示所有实际危险因素的记分总数，用冒号将二者隔开，例如冒号将二者隔开，例如期：期：4分，分，期：期：9分。以分。以6分为界将患者分分为界将患者分为低危和高危组。如一患者为绒癌脑转移为低危和高危组。如一患者为绒癌脑转移,预后评分为预后评分为16分分,则诊断时则诊断时应标注为应标注为 绒癌绒癌期期:16分。分。p该分期与评分系统更加客观的反映了该分期与评分系统更加客观的反映了GTN患者的实际情况患者的实际情况,在疾病诊在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病情轻重及预后危险因断的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素。一些期别较早的患者可能存在较高的高危因素素。一些期别较早的患者可能存在较高的高危因素,而一些期别较晚的而一些期别较晚的患者可能仍属于低危组。患者可能仍属于低危组。GTNGTN的治疗前评估的治疗前评估p临床分期、预后评分：为治疗方案提供依据临床分期、预后评分：为治疗方案提供依据p了解一般情况和重要脏器功能：判断患者对拟定方案的耐了解一般情况和重要脏器功能：判断患者对拟定方案的耐受能力。受能力。注意：注意：1.规范治疗基于规范诊断规范治疗基于规范诊断 2.重视鉴别诊断重视鉴别诊断 3.对可疑患者要先想到常见病、多发病对可疑患者要先想到常见病、多发病 4.在绒癌治疗前反复确认诊断在绒癌治疗前反复确认诊断 5.综合临床资料进行个体化鉴别诊断综合临床资料进行个体化鉴别诊断滋养细胞肿瘤的化学治疗化疗药物的作用机理化疗药物的作用机理葡萄胎的预防性化疗葡萄胎的预防性化疗 葡萄胎清宫次数葡萄胎清宫次数 葡萄胎的高危因素葡萄胎的高危因素 预防性化疗常用方案预防性化疗常用方案侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗常用化疗药物的作用机理烷化剂烷化剂（Alkylating Agents)p是一类可与多种有机物（如核酸的羟基、磷酸根、蛋白是一类可与多种有机物（如核酸的羟基、磷酸根、蛋白质的羟基、氨基等质的羟基、氨基等)相结合的化合物，它与烷基取代这些相结合的化合物，它与烷基取代这些基团的氢原子，使某些对细胞具有重要意义的生化物质基团的氢原子，使某些对细胞具有重要意义的生化物质（如核酸（如核酸)不能参与正常代谢反应。不能参与正常代谢反应。p如如CTX、AT1258 等。等。常用化疗药物的作用机理抗抗代谢类（代谢类（Antimetabolites)主要是生理代谢物（如嘌呤、嘧啶、叶酸主要是生理代谢物（如嘌呤、嘧啶、叶酸等等)的结构类似物，其作用是通过干扰正常代谢物的功能，影响核酸合的结构类似物，其作用是通过干扰正常代谢物的功能，影响核酸合成，作用机制是抑制与正常代谢物生物合成有关的酶类。成，作用机制是抑制与正常代谢物生物合成有关的酶类。如叶酸代谢拮抗剂：如叶酸代谢拮抗剂：MTX 嘌呤代谢拮抗剂：嘌呤代谢拮抗剂：6MP嘧啶代谢拮抗剂：嘧啶代谢拮抗剂：5FU二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶叶酸叶酸四氢叶酸四氢叶酸（）MTX5-Fu体内体内5-Fu脱氧核苷脱氧核苷(Fudr)抑制阻断胸腺嘧啶核苷合成酶胸腺嘧啶核苷合成酶 脲嘧啶脱氧核苷转变为胸腺嘧啶核苷脲嘧啶脱氧核苷转变为胸腺嘧啶核苷 影响影响DNADNA合成合成常用化疗药物的作用机理p抗癌抗生素类抗癌抗生素类(Anticancerous Antibiaties)因种类不同，可因种类不同，可以作用与以作用与DNA-RNA-DNA-RNA-蛋白质合成过程的不同环节蛋白质合成过程的不同环节如如KSMKSM、BLMBLM等等p植物碱类植物碱类(Plant Alkaloids)作用机制主要是破坏纺锤体的作用机制主要是破坏纺锤体的形成，干扰核分裂，如形成，干扰核分裂，如VCR p杂类杂类(Miscellaneous)顺铂（顺铂（DDP)，铂的金属络合物，能与铂的金属络合物，能与DNA产生链间交联与链内交联，破坏产生链间交联与链内交联，破坏DNA的模板信息复制，的模板信息复制，从而抑制从而抑制DNA的合成，大剂量时也可抑制的合成，大剂量时也可抑制RNA及蛋白质的及蛋白质的合成。合成。葡萄胎的清宫次数p过多的吸、刮宫，不但损伤大，出血多，易造成过多的吸、刮宫，不但损伤大，出血多，易造成感染，对于以后的妊娠造成困难，而且可能造成感染，对于以后的妊娠造成困难，而且可能造成防御机制的破坏，促成防御机制的破坏，促成GTNGTN的发生的发生p既往认为葡萄胎清宫往往需要两次，主要是因为既往认为葡萄胎清宫往往需要两次，主要是因为当时患者被诊断为葡萄胎时，大多已属中孕期当时患者被诊断为葡萄胎时，大多已属中孕期葡萄胎的清宫次数p目前随着目前随着B B超和超和hCGhCG的测定的发展，葡萄胎获得的测定的发展，葡萄胎获得诊断的孕周已大为提前诊断的孕周已大为提前p故目前认为（协和医院做法）：故目前认为（协和医院做法）：子宫体积子宫体积1212周，清宫周，清宫1 1次次 子宫体积子宫体积1212周，清宫周，清宫2 2次次 葡萄胎的预防性化疗大多数葡萄胎可经清宫治愈，但仍有部分病例可发展为侵蚀性葡萄大多数葡萄胎可经清宫治愈，但仍有部分病例可发展为侵蚀性葡萄胎。胎。完全性葡萄胎恶变率约为完全性葡萄胎恶变率约为20%存在某些高危因素时，恶变率将明显增加，可达存在某些高危因素时，恶变率将明显增加，可达40%-56%对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点，恶变高危因素对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点，恶变高危因素的患者预防性化疗是必要的。的患者预防性化疗是必要的。对对有有高高危危因因素素的的患患者者进进行行预预防防性性化化疗疗，恶恶变变率率从从47%47%降降至至14%(Kim DS,198614%(Kim DS,1986）,从从39.8%39.8%降至降至11%(11%(Berkowitz,1987)Berkowitz,1987)预防性化疗方案的选择及疗程数。预防性化疗方案的选择及疗程数。葡萄胎的预防性化疗o预防性化疗不能改善低危患者的预后预防性化疗不能改善低危患者的预后o葡萄胎恶变的高危因素葡萄胎恶变的高危因素 年龄：年龄：4040岁岁 37%37%50 50岁岁 56%56%血血HCG10HCG106 6IU/LIU/L 子宫体积明显大于停经月份子宫体积明显大于停经月份 黄素化囊肿（黄素化囊肿（6cm6cm）病理以小葡萄为主，滋养细胞增生活跃病理以小葡萄为主，滋养细胞增生活跃 重复性葡萄胎重复性葡萄胎o预防性化疗更适合于随诊有困难者预防性化疗更适合于随诊有困难者葡萄胎的预防性化疗p一定要规范治疗一定要规范治疗p获得最佳治疗效果获得最佳治疗效果p减少毒副反应减少毒副反应p避免诱导耐药（故不能因为是预防性化疗，避免诱导耐药（故不能因为是预防性化疗，就可以随便减少药物用量，除无需巩固治就可以随便减少药物用量，除无需巩固治疗以外，其他用法均同恶性滋养细胞肿瘤）疗以外，其他用法均同恶性滋养细胞肿瘤）p化疗开始时间：尽可能在清宫前化疗开始时间：尽可能在清宫前3天开始天开始 葡萄胎的预防性化疗常用化疗方案常用化疗方案1.5-FU/FUDR1.5-FU/FUDR8-10天为一疗程，间隔天为一疗程，间隔12-14天天用法：用法：5-Fu 28-30mg/kg BW/d 5%GS 500ml ivdrip每天每天8-10小时，匀速滴入小时，匀速滴入注意：注意：5-FU5-FU日总量不能超过日总量不能超过1750mg1750mg，若患者体重，若患者体重较大，需用到较大，需用到1750mg1750mg，最多应用，最多应用4 4天必须减量。天必须减量。2 2 2 2MTX+CVFMTX+CVFMTX+CVFMTX+CVF化疗化疗化疗化疗 8天为一疗程，间隔天为一疗程，间隔14天天葡萄胎的预防性化疗 用法：用法：MTX1.0-2.5mg/kg BW/Dim(3pm)QOD(化疗第化疗第1,3,5,7天用天用)NS4ml CVF1/10 MTX量量im(3pm)QOD(用用MTX 24hrs后开始后开始)NS4 ml (第第2,4,6,8天用天用)化疗期间用小苏打化疗期间用小苏打 1g Qid,记尿量，测尿值记尿量，测尿值Bid 尿量要求在尿量要求在2500ml/以上以上 葡萄胎的预防性化疗KSM （actinomycin-D）5 5天为一疗程，间隔天为一疗程，间隔天为一疗程，间隔天为一疗程，间隔10-1210-12天天天天 用法：用法：KSM500ug(10-13ug/kg)iv drip Qd 55%GS200ml 注意：过低体重患者应用注意：过低体重患者应用KSM 400ug qd 侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗药物的选择药物的选择首选药物：首选药物：5-Fu,KSM,MTX5-Fu,KSM,MTX其次：其次：VP-16,CTX,AT1258(VP-16,CTX,AT1258(消瘤芥消瘤芥),VCR/VDS,DDP,Taxol),VCR/VDS,DDP,Taxol 等。等。不同病灶部位对化疗药物的选择：不同病灶部位对化疗药物的选择：1 1）5-FU5-FU对所有病灶效果均好对所有病灶效果均好2 2）KSMKSM对各部位病灶也有显著效果，特别对肺转移效果明显对各部位病灶也有显著效果，特别对肺转移效果明显3 3）MTXMTX适用于脑，脊髓转移或耐药者适用于脑，脊髓转移或耐药者4 4）AT1258,CTXAT1258,CTX对肺转移较好，与对肺转移较好，与KSMKSM合用能增加疗效合用能增加疗效5 5）VCRVCR无骨髓抑制作用，常与其他药物配合应用无骨髓抑制作用，常与其他药物配合应用6 6）DDP,TaxolDDP,Taxol多用于耐药患者多用于耐药患者 侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗常用化疗方案常用化疗方案p单药化疗（单药化疗（Single-agent chemotherapySingle-agent chemotherapy）5-5-氟脲嘧啶（氟脲嘧啶（5-FU5-FU）甲氨喋呤甲氨喋呤 (MTX)(MTX)更生霉素（更生霉素（KSMKSM）p联合化疗（联合化疗（Combination ChemotherapyCombination Chemotherapy）以以5-Fu5-Fu为主的联合化疗方案，应作为首选的联合化为主的联合化疗方案，应作为首选的联合化 疗方案疗方案 侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗化疗注意事项化疗注意事项 （预防耐药的发生仍是最为重要的环节）（预防耐药的发生仍是最为重要的环节）化疗方案的选择：化疗方案的选择：低危无转移者（多指侵葡）单药低危无转移者（多指侵葡）单药化疗即可，有远处转移及高危患者应采用联合化疗化疗即可，有远处转移及高危患者应采用联合化疗（绒癌相对更积极些，一般多采用联合化疗）（绒癌相对更积极些，一般多采用联合化疗）联合化疗原则：联合化疗原则：o每一药物单独应用时有效每一药物单独应用时有效o所选择药物的抗癌机制应有不同，所选择药物的抗癌机制应有不同，作用环节应不一样作用环节应不一样o所选药物的毒副作用也应不完全一样所选药物的毒副作用也应不完全一样o可采用不同途径给药的药物可采用不同途径给药的药物侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗化疗注意事项化疗注意事项2 2用药剂量：用药剂量：多数药物均按体重或体表面积计算，多数药物均按体重或体表面积计算，因此体重和身高必须测量准确。因此体重和身高必须测量准确。化疗剂量不可随意更改，化疗剂量不可随意更改，剂量剂量偏大偏大易于增加易于增加毒副作用毒副作用偏小偏小易发生肿瘤易发生肿瘤耐药耐药侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗化疗注意事项化疗注意事项给药途径：静脉给药，动脉给药，口服给药，局部用药给药途径：静脉给药，动脉给药，口服给药，局部用药 o子宫动脉插管化疗子宫动脉插管化疗o肝动脉插管化疗及栓塞治疗肝动脉插管化疗及栓塞治疗o支气管肺动脉插管灌注化疗支气管肺动脉插管灌注化疗o脊髓腔鞘内注射脊髓腔鞘内注射MTX化疗化疗o膀胱内膀胱内5-FU灌注化疗灌注化疗o子宫旁局部注射化疗子宫旁局部注射化疗o阴道转移瘤局部注射化疗阴道转移瘤局部注射化疗4.4.给药速度：给药速度：不同药物其给药速度常常对疗效及毒性起决定不同药物其给药速度常常对疗效及毒性起决定作用作用侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗化疗注意事项化疗注意事项疗程天数：疗程天数：根据细胞增殖周期选择不同长短的化疗天数根据细胞增殖周期选择不同长短的化疗天数 疗程间隔：疗程间隔：决定因素决定因素 一是病情需要，二是条件许可一是病情需要，二是条件许可 疗效观察及评定：疗效观察及评定：hCGhCG测定，临床症状，影象学检查（血测定，临床症状，影象学检查（血或尿中或尿中HCGHCG含量有明显下降时需在用完一疗程后含量有明显下降时需在用完一疗程后1010天才出天才出现，肺转移阴影吸收也需在停药后现，肺转移阴影吸收也需在停药后2 2周才明显）周才明显）8.8.换药的指标：换药的指标：评定一个药物、方案是否有效，至少要用药评定一个药物、方案是否有效，至少要用药两个两个疗程，如连续疗程，如连续2-32-3疗程仍未见明显疗效者，宜及时换疗程仍未见明显疗效者，宜及时换药或改多药联合药或改多药联合 单药化疗同预防性化疗 联合化疗VCR/VDS+5-FU+KSM化疗化疗 6-86-8天为一个疗程天为一个疗程天为一个疗程天为一个疗程,间隔间隔间隔间隔18-2118-21天天天天 用法用法VCRVCR2mg+NS 30ml2mg+NS 30mliv iv 推推 化化疗疗前前3 3小小时时(只用一天，床旁化药只用一天，床旁化药)5-FU5-FU24-26mg/kg/d24-26mg/kg/div iv drip drip QD QD(匀匀 速速,8hrs),8hrs)5%GS5%GS500ml500mlKSMKSM4-6ug/kg/d4-6ug/kg/div drip QD(1hr)iv drip QD(1hr)5%GS5%GS200ml200ml注意：有脑转移的患者用注意：有脑转移的患者用10%GS侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗2VP16+KSM化疗化疗 5 5天为一个疗程天为一个疗程天为一个疗程天为一个疗程,间隔间隔间隔间隔9 9天天天天 用用 法法:VP16VP16100mg/m100mg/m2 2/d/div drip QD(1hr)iv drip QD(1hr)(化疗第化疗第1-51-5天用天用)NSNS300ml300mlKSMKSM500ug500ugiv drip QDiv drip QD(化疗第化疗第3-53-5天用天用)5%GS5%GS200ML200ML注意：骨髓抑制严重的病人减量用第注意：骨髓抑制严重的病人减量用第1-2天的天的VP16 联合化疗3VCR+5-FU+KSM+Vp-16VCR+5-FU+KSM+Vp-16化疗化疗 5 5天天为一个一个疗程程,间隔隔17-2117-21天天 用法用法VCRVCR2mg+NS 30ml2mg+NS 30mliv iv 推推 化化疗疗前前3 3小小时时(只用一天只用一天)Vp-16Vp-16100mg/m100mg/m2 2/d/div drip QD(1hr)iv drip QD(1hr)NSNS300ml300mlKSMKSM200ug/m200ug/m2 2/d/d iv drip QD(1hr)iv drip QD(1hr)5%GS5%GS200ml200ml5-FU5-FU800-900mg/m800-900mg/m2 2/d/div iv drip drip QD QD(匀匀 速速,8hrs),8hrs)5%GS5%GS500ml500ml注意：有脑转移的患者用注意：有脑转移的患者用10%GS侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗 联合化疗4.EMA/CO (EMA/CO (由由EMAEMA和和COCO两部分两部分组成成)EMA方案方案:第一天第一天KSM500ugiv drip (1hr)5%GS200MLVP16100mg/m2iv drip(1hr)NS300mlMTX100mg/m2iv 推推NS30mlMTX200mg/m2iv drip(12hrs)NS1000ml补液总量补液总量2500-3000ml,2500-3000ml,尿量应尿量应2500ml/d,2500ml/d,不足者应补液不足者应补液化化疗当日小当日小苏打打1g Qid,1g Qid,记尿量尿量,测尿尿PHPH值Bid,Bid,共共4 4天天,尿尿PH6.5,PH2500ml/d,2500ml/d,不足者应补液不足者应补液化化疗当日小当日小苏打打1g Qid,1g Qid,记尿量尿量,测尿尿PHPH值Bid,Bid,共共4 4天天,尿尿PH6.5,PH3939度度,在静脉补液的情况下用在静脉补液的情况下用1/8-1/51/8-1/5消炎痛栓入肛消炎痛栓入肛 第第1,21,2天天VCRVCR2mg+NS 30ml2mg+NS 30mliv iv 推推 化疗前化疗前3 3小时小时 第第1-51-5天天5%GS5%GS500-1500ml500-1500mliv dripiv drip25%MgSO25%MgSO4 44ml4mlDDPDDP20mg/m20mg/m2 2iv iv drip drip(尿尿量量100ml/hr100ml/hr用药用药)3%NaCl3%NaCl300ml300mlDDPDDP后后补补液液:5%5%GS GS 1000-1500ml,1000-1500ml,Ringers Ringers 1000ml,1000ml,706706代代血血浆浆 500ml,500ml,15%15%KCL KCL 20ml20ml，每每天天在在用用DDPDDP后后应应予予速速尿尿20mg,20mg,iv iv 或或im.im.保保持持尿尿量量2500ml/d2500ml/d侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗 联合化疗10EPEP方案方案 5天为一疗程，间隔天为一疗程，间隔17-21天天 用法用法:VP16VP16100mg/m100mg/m2 2iv drip iv drip 5 5天天NSNS300ml300mlDDPDDP20mg/m20mg/m2 2iv drip iv drip 5 5天天3%NaCl3%NaCl300ml300mlDDPDDP水化同前水化同前侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗 联合化疗11PEAPEA方案方案 5天为一疗程，间隔天为一疗程，间隔21天天 用法用法:DDPDDP100mg/m100mg/m2 2iv drip iv drip 第第1 1天天3%NaCl3%NaCl300ml300mlVP16VP16100mg/m100mg/m2 2iv drip div drip d1,3,51,3,5 NSNS300ml300mlKSMKSM500ug500ugiv drip d1,2,3iv drip d1,2,35%GS5%GS200ml200mlDDPDDP水化同前水化同前侵蚀性葡萄胎及绒癌的化疗 联合化疗12Taxol+DDPTaxol+DDP方案方案 2 2天为一个疗程天为一个疗程,间隔间隔21-2821-28天天 TaxolTaxol175 mg/m175 mg/m2 2IvIv第第1 1天天 具体用法具体用法:地塞米松地塞米松 20mg PO20mg PO用用TaxolTaxol前前1212小时及小时及6 6小时小时苯海拉明苯海拉明 50mg im50mg im用用TaxolTaxol前前3030分钟分钟西米替丁西米替丁300mg iv 300mg iv 入壶入壶用用TaxolTaxol前前3030分钟分钟TaxolTaxol30mg30mgIv drip 30minIv drip 30min5%GS5%GS100ml100mlTaxolTaxol余量余量Iv drip 3hrsIv drip 3hrsNSNS500ml500mlTaxolTaxol余量余量DDPDDP用法同前，用法同前，注意水化注意水化剂量剂量途径途径时间时间 DDPDDP 80 mg/m80 mg/m2 2IvIv第第2 2天天需要注意的几个问题o联合化疗中联合化疗中5-FU（FUDR）日总量不能超过日总量不能超过1625mg，最小不低于，最小不低于1000mg，若用最高量，若用最高量，最多不能超过最多不能超过4天天o双枪、三枪双枪、三枪化疗中化疗中KSMKSM日总量不能超过日总量不能超过400ug400ug，若用，若用此量，最多不能超过此量，最多不能超过4 4天天o除了除了EMA-EP中，中，VP-16的日极量是的日极量是180mgo用药剂量应达到患者用药剂量应达到患者最大耐受量最大耐受量，肥胖患者应取规，肥胖患者应取规定剂量范围的低限，瘦小者和未成年者应取上限，定剂量范围的低限，瘦小者和未成年者应取上限，化疗疗程过半，应复合体重和药物剂量，药量无需化疗疗程过半，应复合体重和药物剂量，药量无需精确到几毫克或几十毫克精确到几毫克或几十毫克需要注意的几个问题o若病人于化疗期间出现肝功能异常，则保肝药（如若病人于化疗期间出现肝功能异常，则保肝药（如联苯双脂）一定要长期服用，不能停药，若服用后联苯双脂）一定要长期服用，不能停药，若服用后肝功能未再反复，则于化疗后肝功能未再反复，则于化疗后1个月停用；若肝功个月停用；若肝功能有反复，要服用至停化疗后能有反复，要服用至停化疗后3个月个月o化疗前化疗前HCG一定要是一周之内的，若时间长了，一定要是一周之内的，若时间长了，化疗前一定要复查化疗前一定要复查HCG，以便观察疗效，以便观察疗效o化疗开始直至完全结束期间，每周复查肝肾功、化疗开始直至完全结束期间，每周复查肝肾功、HCG，隔日复查血常规以指导治疗，保证化疗的，隔日复查血常规以指导治疗，保证化疗的按期规范进行按期规范进行停用化疗的几个指征o血中性粒细胞绝对值血中性粒细胞绝对值1.5109/Lo血小板血小板50109/L o血血Hb一般没有具体值，但若一般没有具体值，但若Hb 60g/L，病人耐受性差，而且化疗效果不佳，可考，病人耐受性差，而且化疗效果不佳，可考虑停药虑停药o胃肠道反应：腹泻胃肠道反应：腹泻4次次/日，或腹痛后出日，或腹痛后出现稀水样便，即使现稀水样便，即使1次，也应该停药次，也应该停药o肝功能：若已经成倍肝功能：若已经成倍80以上，甚至以上，甚至60以上以上停药，停药，60以下要根据情况，若病人化疗效以下要根据情况，若病人化疗效果很好，可以延缓几天上化疗，如双枪、三果很好，可以延缓几天上化疗，如双枪、三枪可以停药枪可以停药23、24天再行下一疗程；若病天再行下一疗程；若病人病情危急，急需化疗，则可以静脉应用保人病情危急，急需化疗，则可以静脉应用保肝药同时进行化疗肝药同时进行化疗停用化疗的几个指征滋养细胞肿瘤治愈标准（宋氏）o血血HCG及及hcg每周检查一次，连续每周检查一次，连续3次正次正常常o临床症状消失临床症状消失o转移灶消失转移灶消失低危低危GTN患者停药指征（患者停药指征（2003年年FIGO和和ISGC推荐推荐oHCG正常后至少给予一个疗程的化疗正常后至少给予一个疗程的化疗o对于化疗过程中对于化疗过程中HCG下降缓慢和已有转移的下降缓慢和已有转移的患者，给予患者，给予2-3个疗程的化疗个疗程的化疗但不再考虑影像学结果但不再考虑影像学结果协和医院标准：协和医院标准：治疗持续至完全恢复标准后再巩治疗持续至完全恢复标准后再巩固固12疗程（疗程（1.临床无症状；临床无症状；2.病灶完全消病灶完全消失；失；3.HCG持续正常）持续正常）高危高危GTN患者停药指征（患者停药指征（2003年年FIGO和和ISGC推荐推荐o正常后需继续化疗正常后需继续化疗3个疗程个疗程o第第1个巩固疗程必需为联合化疗个巩固疗程必需为联合化疗仍然未考虑影像学结果仍然未考虑影像学结果协和医院标准：协和医院标准：治疗持续至完全恢复标准后再巩治疗持续至完全恢复标准后再巩固固34疗程（疗程（1.临床无症状；临床无症状；2.病灶完全消病灶完全消失；失；3.HCG持续正常）持续正常）抗肿瘤药物的特点抗肿瘤药物的特点抗肿瘤药物选择性差（双刃剑）：在杀灭肿抗肿瘤药物选择性差（双刃剑）：在杀灭肿瘤的同时对生长活跃的体内细胞也有不同程瘤的同时对生长活跃的体内细胞也有不同程度毒性。度毒性。毒副作用的发生发展有一定的规律，且多为毒副作用的发生发展有一定的规律，且多为可逆的。可逆的。预防并发症的发生是关键。预防并发症的发生是关键。抗肿瘤药物的毒副反应抗肿瘤药物的毒副反应近期毒副反应近期毒副反应近期毒副反应近期毒副反应骨髓抑制骨髓抑制消化道反应消化道反应泌尿系统毒性泌尿系统毒性 心肌毒性心肌毒性 皮肤及其附属器官的反应皮肤及其附属器官的反应过敏反应过敏反应 神经系统障碍神经系统障碍 局部反应局部反应 肺纤维化肺纤维化肌肉疼痛肌肉疼痛致畸作用致畸作用远期毒副反应远期毒副反应远期毒副反应远期毒副反应骨髓抑制骨髓抑制化疗副反应中最常见和最严重的一种化疗副反应中最常见和最严重的一种是剂量限制主要因素，而剂量强度与疗效是剂量限制主要因素，而剂量强度与疗效 成正相关成正相关主要表现为白细胞和血小板的减少，对红主要表现为白细胞和血小板的减少，对红 细胞的影响较小细胞的影响较小 骨髓抑制骨髓抑制o受患者状况、肿瘤性质、化疗方案、给药方受患者状况、肿瘤性质、化疗方案、给药方式等的影响。式等的影响。化疗剂量过大化疗剂量过大肝功能异常肝功能异常骨髓反复受到抑制骨髓反复受到抑制 影响血象恢复的因素影响血象恢复的因素0IIIIIIIVHb11.09.5-10.98.0-9.46.5-7.96.5WBC 4.03.0-3.92.0-3.01.0-2.01.0N 2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.90.5Plt 10075-9950-7425-4925骨髓抑制分度标准骨髓抑制分度标准骨髓抑制规律骨髓抑制规律正正常常血血细细胞胞半半数数生生存存期期：WBC WBC 6-86-8小小时时，PLT PLT 5-75-7天天，RBC RBC 120120天天；因因而而化化疗疗后后WBCWBC出出现现早早且且重重；PLTPLT出出现现晚晚且且相相对对轻轻；RBCRBC少见。少见。白白细细胞胞下下降降呈呈“U”U”型型，血血小小板板下下降降呈呈“V”V”曲线。曲线。骨髓抑制规律骨髓抑制规律不同药物的抑制程度出现时间不同：不同药物的抑制程度出现时间不同：CTXCTX，VP16VP16，5-Fu5-Fu等等出现早，出现早，WBCWBC最低出现在最低出现在用药后用药后1-21-2周，周，2-32-3周后恢复。周后恢复。多药或多疗程可使抑制程度加重；可能出现多药或多疗程可使抑制程度加重；可能出现全血贫。全血贫。不同药物的骨髓抑制各不相同不同药物的骨髓抑制各不相同药物药物抑制最重抑制最重(d)恢复时间恢复时间(d)MTX7-1414-21CTX7-1421-28Taxol8-1115-215-FU9-1421-30VP1610-1416-21IFO10-2021-35DDP18-2321-40Carboplatin21-28骨髓抑制危害骨髓抑制危害1.WBC 度度抑抑制制感感染染发发生生率率80-90%；败败血血症症40%2.-抑制：抑制：化化疗间隔延长疗间隔延长抗癌药用量减少抗癌药用量减少免疫力更低下免疫力更低下结果：诱发耐药。结果：诱发耐药。骨髓抑制处理原则骨髓抑制处理原则IIII度以上骨髓抑制：停止化疗度以上骨髓抑制：停止化疗I I度骨髓抑制：个别对待度骨髓抑制：个别对待1.81.8，继续进行并复查血象，继续进行并复查血象1.5-1.71.5-1.7，暂停化疗，复查血，暂停化疗，复查血对于白细胞而言，中性粒细胞绝对值的大对于白细胞而言，中性粒细胞绝对值的大小更为重要小更为重要骨髓抑制处理原则骨髓抑制处理原则单位隔离单位隔离：IVIV度抑制感染发生率度抑制感染发生率80-90%80-90%，其中败血，其中败血 症发生率症发生率40%40%。营养支持营养支持预防性抗生素预防性抗生素小剂量新鲜输血小剂量新鲜输血粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子骨髓抑制处理原则骨髓抑制处理原则GCSF的作用机制：的作用机制：刺激骨髓造血干细胞向粒系转化；刺激骨髓造血干细胞向粒系转化；促进粒系增殖；促进粒系增殖；促进中性粒细胞释放入血；促进中性粒细胞释放入血；促使外周贮存池释放粒细胞入血。促使外周贮存池释放粒细胞入血。骨髓抑制处理原则骨髓抑制处理原则应用应用GCSFGCSF化疗剂量化疗剂量，间隔缩短间隔缩短，感染感染。GCSFGCSF用量：用量：治疗量：治疗量：2-5g/2-5g/dd1 1，1414天。天。预防量：预防量：0.75-1.5g/0.75-1.5g/dd1 1 GCSF GCSF的停用：至连续的停用：至连续2 2次次WBCWBC101010109 9/L/LGCSFGCSF与与抗抗癌癌药药间间隔隔2424小小时时以以上上。（化化疗疗后后24-24-48h48h，化疗前化疗前24h24h）骨髓抑制处理原则骨髓抑制处理原则血小板减少治疗血小板减少治疗血小板输注：血小板输注：血小板输注：血小板输注：PLT5*10PLT5*10PLT5*10PLT5*1012121212/L/L/L/L PLT10*10 PLT10*10 PLT10*10 PLT10*1012121212/L/L/L/L，伴发热或出血症状伴发热或出血症状伴发热或出血症状伴发热或出血症状新鲜冰冻血浆：补充凝血因子新鲜冰冻血浆：补充凝血因子新鲜冰冻血浆：补充凝血因子新鲜冰冻血浆：补充凝血因子IL11IL11IL11IL11是唯一被是唯一被是唯一被是唯一被FDAFDAFDAFDA批准可用于临床提高血小板的细胞因子批准可用于临床提高血小板的细胞因子批准可用于临床提高血小板的细胞因子批准可用于临床提高血小板的细胞因子50ug/kg/d50ug/kg/d50ug/kg/d50ug/kg/d食欲不振，恶心及呕吐食欲不振，恶心及呕吐口腔溃疡口腔溃疡 腹痛、腹泻和便血腹痛、腹泻和便血 药物中毒性肝炎药物中毒性肝炎 消化道反应消化道反应食欲不振，恶心及呕吐食欲不振，恶心及呕吐消化道反应消化道反应处理：镇静处理：镇静 止吐药止吐药化疗药物化疗药物刺激中枢刺激中枢刺激消化道粘膜上皮细胞刺激消化道粘膜上皮细胞呕吐呕吐呕吐严重时可出现大量脱水及胃酸消失，呕吐严重时可出现大量脱水及胃酸消失，引起水盐平衡失调及代谢性碱中毒引起水盐平衡失调及代谢性碱中毒 灭吐灵灭吐灵_锥体外系症状锥体外系症状 激素类激素类_掩盖感染掩盖感染 5-羟色胺受体拮抗剂的应用羟色胺受体拮抗剂的应用 急性呕吐效果好急性呕吐效果好 迟缓反应及心因性因素差迟缓反应及心因性因素差口腔溃疡口腔溃疡消化道反应消化道反应处理：保持口腔清洁处理：保持口腔清洁 促进溃疡愈合促进溃疡愈合 多在用药多在用药5-6天时，先出现唇舌麻木，舌尖天时，先出现唇舌麻木，舌尖 及唇内及面颊粘膜发红，及唇内及面颊粘膜发红，2-3天后溃疡开始。天后溃疡开始。以以MTX及及KSM发生溃疡较多。发生溃疡较多。抗代谢所致溃疡多发生在面颊。抗代谢所致溃疡多发生在面颊。抗癌抗生素（抗癌抗生素（KSM）所致溃疡则主要发生所致溃疡则主要发生 在舌边及舌根。在舌边及舌根。腹痛、腹泻和便血腹痛、腹泻和便血 消化道反应消化道反应化疗药对代谢活跃的细胞有损伤，化疗药对代谢活跃的细胞有损伤，包括胃肠道粘膜上皮。包括胃肠道粘膜上皮。药物导致的胃肠道粘膜损伤，药物导致的胃肠道粘膜损伤，可导致肠液分泌增加可导致肠液分泌增加，小肠绒毛吸收功能下降，出现腹泻。小肠绒毛吸收功能下降，出现腹泻。严重时可发生伪膜性肠炎。严重时可发生伪膜性肠炎。消化道反应消化道反应腹痛、腹泻和便血腹痛、腹泻和便血最多见于应用最多见于应用5Fu之后，其次为应用之后，其次为应用MTX和和6MP后，后，KSM则较少见则较少见。产生便频、腹痛的原因可能是由于肠道蠕动增加，腹产生便频、腹痛的原因可能是由于肠道蠕动增加，腹泻及便血则可能是肠道粘膜发生溃疡泻及便血则可能是肠道粘膜发生溃疡。消化道反应消化道反应腹痛、腹泻和便血腹痛、腹泻和便血处理：一旦出现症状，应立即停用化疗药物处理：一旦出现症状，应立即停用化疗药物 乳酸杆菌制剂（乳酶生）乳酸杆菌制剂（乳酶生）-抑制肠道内各种致病菌生长抑制肠道内各种致病菌生长 注意水电解质平衡注意水电解质平衡 谨防伪膜性肠炎的发生谨防伪膜性肠炎的发生 泌尿系统毒性泌尿系统毒性 肾肾脏脏毒毒性性，多多数数药药物物经经肾肾脏脏排排泄泄，剂剂量量大大时时对对肾肾脏脏有有一一定定损损害害，特特别别是是重重金金属属类类药药物物如如DDP，因因在在肾肾脏脏浓浓缩缩，能能致致肾肾小小管管坏坏死死，而而致致肾肾衰衰。MTX以以原形由肾脏排泄，故大剂量时亦应注意肾脏功能。原形由肾脏排泄，故大剂量时亦应注意肾脏功能。联联合合化化疗疗肿肿瘤瘤急急剧剧缩缩小小时时，由由于于肿肿瘤瘤被被破破坏坏释释放放出出的的核核酸酸最最终终成成为为尿尿酸酸，可可沉沉积积于于肾肾盂盂或或肾肾小小管管，引起尿酸性肾病及肾功能障碍。引起尿酸性肾病及肾功能障碍。出血性膀胱炎出血性膀胱炎碱化，水化碱化，水化加解救药物加解救药物MTX-亚叶酸钙亚叶酸钙IFO-巯乙磺酸纳巯乙磺酸纳（美司钠）（美司钠）DDP损害肾小管及其功能损害肾小管及其功能 MTX大剂量在大剂量在PH5.7损害大损害大IFO及及CTX产生丙烯醛产生丙烯醛损害损害尿路上皮尿路上皮出血性膀胱炎出血性膀胱炎泌尿系统毒性泌尿系统毒性皮肤及其附属器官的反应皮肤及其附属器官的反应 皮疹或剥脱性皮炎皮疹或剥脱性皮炎用用MTX时常有发生，也可见于时常有发生，也可见于CTX及及 KSM之后。之后。多分布于胸腹、背及四肢，开始为散在的，逐渐多分布于胸腹、背及四肢，开始为散在的，逐渐 融合成片融合成片,严重的可发展为剥脱性皮炎严重的可发展为剥脱性皮炎。停药后恢复正常。停药后恢复正常。脱敏治疗。脱敏治疗。皮肤及其附属器官的反应皮肤及其附属器官的反应色素沉着：常见于色素沉着：常见于5-Fu、KSM、BLM等应等应用之后用之后。脱发：以脱发：以KSM最明显，依次为最明显，依次为MTX、6MP和和5-Fu。神经系统神经系统障碍障碍多见于用多见于用多见于用多见于用VCR,VDSVCR,VDSVCR,VDSVCR,VDS时时时时常出现指尖麻木，感觉异常，腱反射消失等常出现指尖麻木，感觉异常，腱反射消失等常出现指尖麻木，感觉异常，腱反射消失等常出现指尖麻木，感觉异常，腱反射消失等局部硬结和坏死：局部硬结和坏死：局部硬结和坏死：局部硬结和坏死：KSM,VCRKSM,VCRKSM,VCRKSM,VCR渗漏渗漏渗漏渗漏栓塞性静脉炎栓塞性静脉炎栓塞性静脉炎栓塞性静脉炎局部反应局部反应局部反应局部反应过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应紫杉醇、博莱、平阳、威猛可发生严重速发型过敏紫杉醇、博莱、平阳、威猛可发生严重速发型过敏紫杉醇、博莱、平阳、威猛可发生严重速发型过敏紫杉醇、博莱、平阳、威猛可发生严重速发型过敏 用药前应询问药物过敏史，常规应用地米及抗组胺药用药前应询问药物过敏史，常规应用地米及抗组胺药用药前应询问药物过敏史，常规应用地米及抗组胺药用药前应询问药物过敏史，常规应用地米及抗组胺药行皮试或试探剂量，严密观察生命体征行皮试或试探剂量，严密观察生命体征行皮试或试探剂量，严密观察生命体征行皮试或试探剂量，严密观察生命体征肠道菌群失调，致病菌大量繁殖肠道菌群失调，致病菌大量繁殖长期广谱抗生素：长期广谱抗生素：v头孢菌素、青霉素、克林霉素等头孢菌素、青霉素、克林霉素等化疗：化疗：v多见于多见于5-Fu化疗者，化疗者，v也见于：也见于：MTX，ADM，CTX腹部手术、老年、免疫力低下者易发生腹部手术、老年、免疫力低下者易发生致病机理致病机理 伪膜性肠炎伪膜性肠炎 伪膜性肠炎伪膜性肠炎化疗药物导致肠道粘膜损伤，造成厌氧的微环化疗药物导致肠道粘膜损伤，造成厌氧的微环 境，为致病菌的生长创造了有利环境。境，为致病菌的生长创造了有利环境。5-Fu 抑制肠内大肠杆菌的生长，造成体内菌群抑制肠内大肠杆菌的生长，造成体内菌群 失调，最易导致腹泻。失调，最易导致腹泻。化疗导致化疗导致PMC的原因的原因难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌革兰氏阳性厌氧菌革兰氏阳性厌氧菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌致病菌致病菌伪膜性肠炎伪膜性肠炎难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌为为一种较大的产芽孢的革兰氏阳性厌氧菌，很少见于正常成一种较大的产芽孢的革兰氏阳性厌氧菌，很少见于正常成年人粪便。是导致医源性腹泻的重要致病菌。年人粪便。是导致医源性腹泻的重要致病菌。细菌产生毒素是致病的主要原因：细菌产生毒素是致病的主要原因：毒素毒素A（肠毒素）：介导肠液分泌发生改变，肠毒素）：介导肠液分泌发生改变，促进炎症发生。促进炎症发生。毒素毒素B（细胞毒素）：导致肠粘膜上皮损伤、细胞毒素）：导致肠粘膜上皮损伤、脱落，毒性强于毒素脱落，毒性强于毒素A。伪膜性肠炎伪膜性肠炎 伪膜性肠炎伪膜性肠炎o病变特点病变特点病变部位：可在整个肠道或肠道的某一部分，但以病变部位：可在整个肠道或肠道的某一部分，但以病变部位：可在整个肠道或肠道的某一部分，但以病变部位：可在整个肠道或肠道的某一部分，但以结肠为主，尤其是乙状结肠、直肠和降结肠，并可结肠为主，尤其是乙状结肠、直肠和降结肠，并可结肠为主，尤其是乙状结肠、直肠和降结肠，并可结肠为主，尤其是乙状结肠、直肠和降结肠，并可呈现节段性分布。呈现节段性分布。呈现节段性分布。呈现节段性分布。结肠镜检查：结肠镜检查：结肠镜检查：结肠镜检查：肠粘膜充血水肿，脆性增加，可见小的表浅溃疡肠粘膜充血水肿，脆性增加，可见小的表浅溃疡肠粘膜充血水肿，脆性增加，可见小的表浅溃疡肠粘膜充血水肿，脆性增加，可见小的表浅溃疡 血管纹理模糊或消失血管纹理模糊或消失血管纹理模糊或消失血管纹理模糊或消失 可见典型的灰白可见典型的灰白可见典型的灰白可见典型的灰白/棕黄色伪膜，略高于粘膜表面棕黄色伪膜，略高于粘膜表面棕黄色伪膜，略高于粘膜表面棕黄色伪膜，略高于粘膜表面伪伪 膜膜组成：由多形核粒细胞，慢性炎症细组成：由多形核粒细胞，慢性炎症细胞，肠上皮碎片，纤维素等组成。胞，肠上皮碎片，纤维素等组成。伪膜性肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎处理不及时或失当，可迅速使伪膜性肠炎处理不及时或失当，可迅速使病人发生中毒性休克，或中毒性巨结肠等病人发生中毒性休克，或中毒性巨结肠等严重并发症。严重并发症。大量使用广谱抗生素，可使肠道细菌消灭，大量使用广谱抗生素，可使肠道细菌消灭，霉菌生长，发生霉菌性肠炎继而发生霉菌霉菌生长，发生霉菌性肠炎继而发生霉菌性败血症。性败血症。伪膜性肠炎伪膜性肠炎临床症状临床症状多在化疗（或长期应用抗生素）后出现多在化疗（或长期应用抗生素）后出现腹泻：逐渐加重，发生水样泻；黄绿色腹泻：逐渐加重，发生水样泻；黄绿色海蓝色的粘液脓血便，可见膜状漂浮物。海蓝色的粘液脓血便，可见膜状漂浮物。腹痛：脐周、下腹隐痛，偶阵发性剧痛。腹痛：脐周、下腹隐痛，偶阵发性剧痛。全身中毒症状：发热、乏力、休克、神志全身中毒症状：发热、乏力、休克、神志改变等。改变等。伪膜性肠炎伪膜性肠炎体格检查体格检查腹胀满，腹软，中下腹压痛。腹胀满，腹软，中下腹压痛。肠鸣音减弱。肠鸣音减弱。腹膜刺激征（）。腹膜刺激征（）。伪膜性肠炎伪膜性肠炎辅助检查辅助检查血血WBC增高（化疗骨髓抑制者可不高）。增高（化疗骨髓抑制者可不高）。水、电解质失衡（低钾）、低蛋白血症。水、电解质失衡（低钾）、低蛋白血症。粪检：粪检：涂片染色（连续多次检查，涂片染色（连续多次检查，2-3次次/日）：日）：vGrams（-）杆菌逐步减少，杆菌逐步减少，vGrams（+）杆菌和球菌增多，可初步诊断。杆菌和球菌增多，可初步诊断。培养培养+药敏：需时药敏：需时2472 hr。发现难辨梭状芽孢杆菌毒素比发现病原体更有诊断发现难辨梭状芽孢杆菌毒素比发现病原体更有诊断 价值。价值。伪膜性肠炎伪膜性肠炎预预 防防用药期间出现腹痛或腹泻，应停用抗癌药（或抗用药期间出现腹痛或腹泻，应停用抗癌药（或抗生素）。生素）。出现腹痛腹泻，可给予乳酸杆菌制剂，其在肠道出现腹痛腹泻，可给予乳酸杆菌制剂，其在肠道内繁殖生长可抑制致病菌生长，防止形成伪膜性内繁殖生长可抑制致病菌生长，防止形成伪膜性肠炎。肠炎。表飞鸣或乳酶生：表飞鸣或乳酶生：0.9-1.8g tid整肠生：整肠生：500 mg tid伪膜性肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎治疗原则治疗原则控制感染（抗生素应用原则不同于传统的上控制感染（抗生素应用原则不同于传统的上阶梯疗法，而采用下阶梯疗法）。阶梯疗法，而采用下阶梯疗法）。恢复正常肠道菌群。恢复正常肠道菌群。支持治疗。支持治疗。治治 疗疗控制感染控制感染(大便涂片初步诊断时，即应采用大便涂片初步诊断时，即应采用)：万古霉素万古霉素 0.25-0.5g qid/去甲万古去甲万古0.1g qidv出现全身中毒症状或败血症时，静脉出现全身中毒症状或败血症时，静脉用药用药灭滴灵灭滴灵 0.4-0.8g tid-qidv严重者可严重者可0.5g q12hr ivdrip伪膜性肠炎伪膜性肠炎金葡菌金葡菌红霉素、万古霉素红霉素、万古霉素治治 疗疗同时服用乳酸杆菌制剂调整肠道菌群。同时服用乳酸杆菌制剂调整肠道菌群。纠正水、电解质和酸碱平衡。纠正水、电解质和酸碱平衡。补液问题：晶体：胶体为补液问题：晶体：胶体为3：1。正常人大便灌肠（现一般不采用）。正常人大便灌肠（现一般不采用）。伪膜性肠炎伪膜性肠炎治 疗保持体力：适当止泻止痛。保持体力：适当止泻止痛。口服阿片酊口服阿片酊0.5-1ml/次或吗啡次或吗啡0.1g 皮下皮下2-