骨折的作业治疗课件

骨折的作业治疗1骨折的作业治疗1一、概述2一、概述2u骨或骨组织遭受暴力作用引起的骨组织部分或全部连续性中断者，称之为骨折。u如果骨骼本身病变，在遭受外力时发生骨折者，则称之为病理性骨折。3骨或骨组织遭受暴力作用引起的骨组织部分或全部连续性中断者，称44分类分类原因不同原因不同外伤性骨折外伤性骨折病理性骨折病理性骨折程度不同程度不同完全性骨折完全性骨折不完全性骨折不完全性骨折稳定程度不同稳定程度不同 稳定性骨折稳定性骨折不稳定性骨折不稳定性骨折是否与外界相通是否与外界相通 闭合性骨折闭合性骨折开放性骨折开放性骨折是否有神经血管损伤是否有神经血管损伤单纯性骨折单纯性骨折复杂性骨折复杂性骨折5分类原因不同外伤性骨折病理性骨折程度不同完全性骨折不完全性骨（一）骨折诊断u主要依据外伤史、主诉、体征，X线检查。u难以诊断之关节内骨折，波及椎管的骨折等尚需要依据CT扫描或MRI。6（一）骨折诊断主要依据外伤史、主诉、体征，X线检查。677（二）骨折愈合u骨折断端的组织修复过程，大致分为两个阶段。u前期为准备阶段，包括局部出血、炎症反应和坏死修复组织及生骨细胞的增殖以及断端间纤维组织、软骨和新骨的形成。u后期包括骨痂的成熟与重建。u骨折修复开始时，其表现为一般软组织损伤，但随后则是又软骨痂演变为硬骨痂。8（二）骨折愈合骨折断端的组织修复过程，大致分为两个阶段。8骨折愈合的六个阶段u撞击期u诱导期u炎症期u软骨痂期u硬骨痂期u重建与改造期9骨折愈合的六个阶段撞击期9u骨折的愈合需要牢靠的固定、充足的血液供应和有利的力学环境。u临床骨折处理应尽可能保持充足的血供条件下从最初的坚强固定逐步过渡到弹性固定，使骨折断端承受教多的生理应力，以避免应力遮挡。10骨折的愈合需要牢靠的固定、充足的血液供应和有利的力学环境。1u早期介入康复治疗，逐渐加大功能锻炼，以促进局部血液供应，防止骨质疏松和肌萎缩，有助于早期功能的恢复。u骨折治疗应注意协调固定与运动之间的矛盾，使其有利于向骨折愈合的方向发展。u骨折愈合受到多种因素影响，除周身因素外，还取决于骨折部位血运的状况、骨折类型、原始的治疗，特别是骨折固定的可靠程度和有否感染等因素。11早期介入康复治疗，逐渐加大功能锻炼，以促进局部血液供应，防止各部位骨折愈合时间上肢部位骨折 时间下肢部位骨折 时间锁骨12个月股骨颈36个月肱骨外科颈11.5个月股骨粗隆间23个月肱骨干12个月股骨干33.5个月肱骨髁上11.5个月胫腓骨2.53个月尺桡骨23个月踝部1.52.5个月桡骨下端11.5个月距骨11.5个月掌指骨34周12各部位骨折愈合时间上肢部位骨折 时间下肢部位骨折 骨折治疗原则u尽可能达到解剖复位，至少不能低于功能复位。u合适的固定以维持已经整复的位置。u早期康复，恢复功能。13骨折治疗原则尽可能达到解剖复位，至少不能低于功能复位。二、功能评定14二、功能评定14u1.一般评定u2.ADL评定u3.骨折预后的评定151.一般评定15一般评定u评定应参考骨折复位的方法、骨折稳定程度和骨科医生的治疗方案。在作业治疗方面，除了关节活动度和肌力的一般性评定外，重点是对骨折患者的日常生活能力的评定。16一般评定评定应参考骨折复位的方法、骨折稳定程度和骨科ADL评定u1.个人自理类：如穿衣、进食、梳洗、上厕所、沐浴，自理生活中的一些徒手操作u室内活动，如家庭卫生、家务劳动、用电话、看电视、写信、操作电脑、打牌、娱乐休闲。u室外活动，如乘公共汽车、采购、旅游、社区活动和交际。u2.躯体活动类：如床上活动、坐、站、转移（床=椅/椅=卫生间）、步行、上下楼梯、驱动轮椅。u治疗师采取谈话交流形式，可以了解到患者有关ADL的具体要求和目标。从而选择最恰当的治疗性作业活动，使之能协调患者的日常活动、工作和休闲活动。17ADL评定1.个人自理类：如穿衣、进食、梳洗、上厕所、骨折预后的评定u1、畸形：骨折后记性可由畸形愈合造成，也可以是正常愈合后发育障碍的缘故。u应该熟悉那些易出现畸形愈合的骨折部位及移位方式。u如：肱骨髁上骨折远端骨折片向内（尺）偏侧移位，引起肘内翻畸形。股骨粗隆间骨折，远端内收移位引起髋内翻畸形。胫骨平台骨折引起膝内（外）翻畸形愈合等。18骨折预后的评定1、畸形：骨折后记性可由畸形愈合造成，也可以是骨折预后的评定u2.功能障碍u关节内或近关节部位的骨折，容易引起关节内及关节周围粘连，影响关节活动。u关节移位严重的，即使复位比较满意，但因局部组织损伤往往比较严重，与骨折端粘连广泛，也会限制肌肉运动及关节活动范围。19骨折预后的评定2.功能障碍19骨折预后的评定u3.骨缺血坏死u由于创伤对骨骼某部分血运的破坏，使该部分因缺血而发生坏死。常见的部位有腕舟骨、腕月骨、股骨头、距骨。20骨折预后的评定3.骨缺血坏死20骨折预后的评定u4.创伤性关节炎u创伤性关节炎是在关节发生创伤后的退行性变。凡是进入关节的骨折或脱位都应估计到这种后遗症的可能。21骨折预后的评定4.创伤性关节炎21三、作业治疗22三、作业治疗22一、治疗原则u骨折患者康复治疗的基本原则为：u整复、固定、功能训练。u作业治疗的作用，主要在于加速骨与软组织的愈合，缩短疗程，并促进患者运动功能的恢复。23一、治疗原则骨折患者康复治疗的基本原则为：23二、治疗目的u骨科康复中应用最多的是功能性作业疗法。其作用是：u促进肿胀消退促进肿胀消退u减少肌肉萎缩的程度减少肌肉萎缩的程度u防止关节粘连、僵硬防止关节粘连、僵硬u促进骨折愈合过程的正常进行促进骨折愈合过程的正常进行u改善运动的协调性和灵活性，以及对改善运动的协调性和灵活性，以及对动作的调整。动作的调整。24二、治疗目的骨科康复中应用最多的是功能性作业疗法。其作促进肿胀消退促进肿胀消退u骨折后局部肿胀是外伤性炎症反映，由于组织缺血、体液渗出，加以疼痛反射造成的肌肉痉挛、唧筒（jitong）作用消失、局部静脉及淋巴管淤滞、回流障碍所造成。u同时因疼痛反射引起的交感性动脉痉挛而致损伤局部缺血，更加重了局部疼痛。u如能在骨折复位及固定的基础上，逐步进行适度的肌肉收缩，恢复肌肉的唧筒作用，有助于血液循环，促进肿胀的消退。25促进肿胀消退骨折后局部肿胀是外伤性炎症反映，由于组减少肌肉萎缩的程度减少肌肉萎缩的程度u功能性作业治疗可以减少骨折后废用性肌萎缩的程度，还可以保持大脑对相关肌肉的支配，无需等待石膏拆去后重新建立这种联系。26减少肌肉萎缩的程度功能性作业治疗可以减少骨折后废用性肌萎防止关节粘连、僵硬防止关节粘连、僵硬u长时间不恰当地固定可造成关节僵硬。u而且未固定、但长期不运动的关节也会产生僵硬。关节僵硬的原因是由于肌肉不运动，静脉和淋巴液淤滞，循环缓慢，组织水肿，渗出的浆液纤维蛋白在关节囊皱襞和滑膜反折处以及肌肉间而形成粘连。u这种水肿不仅发生在骨折邻近部位的关节，也回发上在骨折以远的部位。u如果从早期进行未固定关节的充分主动活动和固定范围内肌肉等长收缩练习，关节的粘连和僵硬是可以避免的。27防止关节粘连、僵硬长时间不恰当地固定可造成关节僵硬。27促进骨折愈合过程的正常进行促进骨折愈合过程的正常进行u功能锻炼可以促进局部血液循环，使新生血管得以较快的生长。u同时借助固定以保持骨折端的良好接触，并使骨折端产生纵向挤压，有利于骨折愈合和塑性。28促进骨折愈合过程的正常进行功能锻炼可以促进局部血液循环，使改善运动的协调性和灵活性，以改善运动的协调性和灵活性，以及对动作的调整及对动作的调整。u使患者能完成日常生活活动和必需的劳动，提高生活质量，重返社会。29改善运动的协调性和灵活性，以及对动作的调整。使患者能完成日三、治疗特点u骨折康复是以协作组形式开展工作的，其成员包括骨科医生、物理治疗师、作业治疗师、矫形支具师、护士等。u作业治疗和物理治疗各有其侧重点。物理治疗着重于恢复运动功能，应用增强肌力、耐力、关节活动度、协调平衡和心肺功能活动进行训练，与自理和生产技能的关系不密切，在康复治疗中介入较早。30三、治疗特点骨折康复是以协作组形式开展工作的，其成员包括三、治疗特点u作业治疗侧重于恢复患者的认知、操作和生活自理能力。u应用认认知和感知觉训练比重大，精细运动比认知和感知觉训练比重大，精细运动比重大，粗大运动比重小，与自理和生产技能的重大，粗大运动比重小，与自理和生产技能的关系密切关系密切,注重操作和认知能力注重操作和认知能力。u采用的训练工具有：自理采用的训练工具有：自理ADL用品用具、生产用品用具、生产性工具、文娱工具、认知训练用品、自行设计性工具、文娱工具、认知训练用品、自行设计制作的矫形器支具等。制作的矫形器支具等。u训练工具在康复治疗中的介入比运动疗法晚，但是在实际工作中两者相互渗透、交叉进行，很难区分。31三、治疗特点作业治疗侧重于恢复患者的认知、操作和生活自四、作业活动选择的指南u1.骨折愈合过程的不同阶段，应选择与之相适应的作业治疗项目和强度。u2.被选择的作业活动符合患者的需求，并能被患者所接受，具有趣味性，使患者能积极主动地参加具体活动。u3.被选择的作业活动和患者的日常生活、休闲活动和工作有关，有助于患者恢复维持基本生活和提高必要功能的技能，有助于提高生活质量。32四、作业活动选择的指南1.骨折愈合过程的不同阶段，应选择与之四、作业活动选择的指南u4.作业活动量可以调节，例如根据关节活动范围、肌力和协调的评定情况，可从活动强度、难度和时间方面调节。循序渐进地增加作业活动量。u5.作业疗法应用的技术繁多，可以按照作业的功能分类，也可以按照所需的技能分类。例如单侧上肢骨折患者需要训练用单手梳洗、穿脱衣服或利用非优势手书写、掷球、开门等；人工髋关节患者才、需训练体位转移等技巧；对于感觉功能障碍者需要采取感觉替代等技巧。有些患者还需要辅助器具。33四、作业活动选择的指南4.作业活动量可以调节，例如根据关节活四、作业活动选择的指南u6.上肢的主要功能是手的使用。上肢任何一个关节运动受限，都会影响到手的作用发挥。因此评定上肢的骨关节损伤时，除损伤局部所属关节的评定外，其他未受伤的部位都应评定。例如前臂骨折患者除骨折部位评定外，还应对手、肘、肩关节作评定，这对老年患者尤其重要。u7.下肢的主要功能是负重和行走，要求髋、膝、踝等关节充分的稳定和强有力的肌肉，特别是股四头肌、臀大肌、和小腿三头肌。34四、作业活动选择的指南6.上肢的主要功能是手的使用。上肢任何五、骨折固定期的作业治疗u骨折整复固定后，待患者全身状况和局部伤口条件许可，骨折断端稳定，即可开始作业治疗，但作业治疗强度应在临床医生限制的范围内，也不能超过患者的耐受程度。u运动起初阶段（主动和被动）患者会感到骨折局部疼痛，但随着运动的进展，这种不舒服的感觉会逐渐消失。u假如经锻炼后疼痛的时间持续超过2小时，则提示治疗强度过大，治疗量应减半。35五、骨折固定期的作业治疗骨折整复固定后，待患者全身状况和局部五、骨折固定期的作业治疗u疼痛评定可用视觉模拟评分法（VAS），即在白纸上画一条粗直线，长10cm，在线的两端分别附注词汇，一端为“无痛”，另一端为“最痛”。患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点做一记号，以表示疼痛的程度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离的长度也就是疼痛的量。u它的优点就是简单明白、易行易评。由于他的比率性衡量，因此对疼痛强度有量的表达。36五、骨折固定期的作业治疗疼痛评定可用视觉模拟评分法（VAS）五、骨折固定期的作业治疗u作业治疗师强调。在保证骨折断端固定的条件下骨折邻近部位关节的活动，以预防关节僵硬和肌肉萎缩。u教会患者正确地活动患肢，以完成个人生活自理、休闲活动和相关的工作。u例如上肢骨折患者可推荐使用进餐类、梳洗修饰类、穿衣类、沐浴类等自助具或使用上肢悬吊架，从而减轻肢体和石膏重量，有利于关节早期活动。对于下肢骨折患者需要采取保护性措施，如使用长柄的穿鞋器、洗澡刷、防滑椅37五、骨折固定期的作业治疗作业治疗师强调。在保证骨折断端固定的五、骨折固定期的作业治疗u早期运动治疗方案涉及到运动的类型、时间和运动量。一般控制下的运动练习是在重力助动或重力消除的平面进行，如利用滑板或悬吊系统装置进行锻炼。有主动助动的关节活动和主动关节活动。u首先在关节活动度中间范围进行练习，逐渐进展到全范围的关节活动度。u为了促进局部血液循环和骨折愈合，应鼓励患者进行超越骨折部位的肌肉等长收缩练习。u对于有些患者，如肌力较弱、关节较僵硬，首先由治疗师在允许的运动弧内进行被动活动，随后要求患者主动运动，以维持经被动达到的运动范围。38五、骨折固定期的作业治疗早期运动治疗方案涉及到运动的类型、时五、骨折固定期的作业治疗u对于采用骨折外固定架、或固定针固定骨折的患者，应经常使用碘伏或酒精清洁针孔，以预防感染发生。u对于开放性骨折伤口处理应遵循延迟伤口闭合原则。39五、骨折固定期的作业治疗对于采用骨折外固定架、或固定针固定骨六、骨折愈合期的作业治疗u治疗性锻炼通常从主动运动开始，改善伤肢肌肉的功能，例如，主动肌、拮抗肌和肌肉静止态的协同收缩，重点是恢复伤肢的关节活动度、稳定性、负重和技巧。u例如患肢肿胀仍然存在，除了采取抬高患肢和主动肌肉收缩措施外，也可采用压力治疗，如压力手套、袖套以及向心性按摩。为改善关节僵硬和疼痛，治疗师可采用蜡疗、水疗、热疗与运动练习等综合措施。40六、骨折愈合期的作业治疗治疗性锻炼通常从主动运动开始，改善伤六、骨折愈合期的作业治疗u对于骨折稳定而关节僵硬者，可采用关节松动术、以改善关节附加运动。并结合被动牵张，以增加被动活动。u也可考虑采取夹板或持续被动运动机械来增加被动ROM。u手术切开复位及软组织修复术后的粘连或瘢痕增生也可能使活动度受限，疼痛增加，感觉改变。u对此治疗师应教会患者深度按摩，连续加压治疗，例如高弹性绷带、硅胶等有利于瘢痕塑性。41六、骨折愈合期的作业治疗对于骨折稳定而关节僵硬者，可采用关节七、作业治疗的注意事项u1.上肢是一个功能单位，主要是手的运用。治疗上肢骨折，除损伤局部外，其他未损伤的部位都应注意主动训练，预防继发性关节僵硬和废用性肌肉萎缩。42七、作业治疗的注意事项1.上肢是一个功能单位，主要是手的运用七、作业治疗的注意事项u2.正常的步态和直立姿势需要力量，协调和下肢的运动，当其中任何一个因素受到损伤，进行基本功能动作时，例如步行、坐、站、跑、下蹲、爬等可能会受到严重干扰。u因此，治疗下肢损伤，治疗目的不仅是恢复身体的 ROM和肌力，而且也应该恢复平衡、协调和控制，这些对于上述功能是必需的。u对于下肢功能障碍者，治疗师应该着重于矫正步行方法，使用辅助器具及转移技巧，因为不良姿势和步态会影响最大功能的恢复。43七、作业治疗的注意事项2.正常的步态和直立姿势需要力量，协调七、作业治疗的注意事项u3.无论下肢怎样残疾，当治疗时必须考虑以下几点：u尽管下肢ROM没有全部恢复，但下肢能进行适当的活动。这对于有效功能、稳定是很重要的，因此治疗中，应把稳定作为优先治疗项目。u患肢负重程度（如全部、部分或不负重），取决于患肢处于骨折愈合过程中的哪一期。u治疗中患者应穿合适、舒服的鞋，避免穿拖鞋和有鞋跟的鞋。u治疗室应配备一面长椭圆形镜，让下肢损伤患者治疗时能观察他自己的姿态和步态。44七、作业治疗的注意事项3.无论下肢怎样残疾，当治疗时必须考虑u如同上肢一样，下肢应视为一个功能单位来治疗，重点在损伤关节。u在固定期间，没有被固定的关节应保持主动活动，以预防关节僵硬和废用性萎缩。u治疗师的工作应在主管医生的治疗方案下进行。u损伤以后，必须预计到运动练习和负重中可能会出现的疼痛。可以采用双侧肢体在有节奏、温和放松的气氛中，帮助患者减少疼痛。必须强调指出，有些患者采取跛行或不正确姿势可暂时缓解疼痛，但是这样会产生长期的不利影响。u当肌力改善后应采用中间活动范围内的最大抗阻训练45如同上肢一样，下肢应视为一个功能单位来治疗，重点在损伤关节八、常见部位骨折的作业治疗肩部u肩部骨折固定会很快导致关节僵硬和疼痛，因此要求骨折处理后（包括手术的或非手术治疗），在控制的范围内由治疗师进行专业化的被动活动、主动助动活动或主动活动。重点是恢复患者的功能性活动，特别是ADL。u稳定性的骨折，一旦急性疼痛减轻，立即开始功能训练。进行轻柔的主动活动。改善肩关节的一般性活动范围，重点是肩关节的外展和前屈活动。46八、常见部位骨折的作业治疗肩部肩部骨折固定会很快导致关节僵硬八、常见部位骨折的作业治疗肩部u不稳定的肩部骨折需要切开复位钢板螺钉内固定。一般手术后两周才开始肩部活动。在保护下进行被动活动和主动助动运动练习。也可利用辅助器如肩关节悬吊架或滑板进行练习。治疗过程中需定期拍摄X线片检查骨折愈合情况。47八、常见部位骨折的作业治疗肩部不稳定的肩部骨折需要切开复位钢八、常见部位骨折的作业治疗肩部u在术后起初的68周内进行肌肉等长收缩联系和肩关节钟摆运动练习。要求健手托住患侧肘部，弯腰时上肢尽量放松和下垂，做钟摆运动和顺时针及逆时针的划圈运动，可逐渐增加钟摆活动范围及划圈大小。u当肩关节运动范围改善后，其活动范围应扩大，并且减少对患肩的支持。例如患者进行肩部平面的外展和前屈。也可以采用捻线机进行肩关节旋转练习。48八、常见部位骨折的作业治疗肩部在术后起初的68周内进行肌肉八、常见部位骨折的作业治疗肩部u当石膏或夹板外固定去除后，可开始主动助动活动，进行肩关节前屈、后伸、外展、内旋、外旋和等长肌肉收缩练习/u有设备的场所，应鼓励患者参与休闲娱乐活动，有助于肩关节功能恢复。例如，游泳、射箭、乒乓球、台球、日常家务劳动及园艺劳动。49八、常见部位骨折的作业治疗肩部当石膏或夹板外固定去除后，可开八、常见部位骨折的作业治疗肘部和前臂 u肘和前臂的功能主要是肘关节屈曲和前臂的旋前及旋后。对于肘部和前臂骨折的作业治疗，主要是解决因肘和前臂功能失衡引起的ADL存在的任何问题。u开始阶段的治疗包括轻柔的活动，鼓励患者主动练习肘关节屈曲，前臂的旋前及旋后，手的握持动作。重点是消除肿胀和改善关节活动范围，然后是肌力和协调性训练。u早期的作业治疗方法有：绘画、制作糕点、沙砾作业、编织、陶器作业和治疗性游戏等。u后期作业治疗应增加较大阻力及全范围的活动度练习。例如：直立织布机作业、印刷机作业、捻线机作业、肩轮作业、金工作业、木工作业等。50八、常见部位骨折的作业治疗肘部和前臂 肘和前臂的功八、常见部位骨折的作业治疗肘部和前臂 u肱骨髁上骨折一般采用石膏或夹板外固定90100度位，上肢用颈横带悬挂。2周后，每天去除夹板，在保护下，采用重力消除体位（即治疗师托住患肢或将患肢放置于滑板面），患者进行轻柔的无阻力的主动活动。特别强调肘关节主动活动和肘关节屈曲的重要性。禁忌肘关节在暴力的被动活动和肘关节伸直牵拉，以避免或减少前臂肌肉发生缺血挛缩或骨化性肌炎的可能。51八、常见部位骨折的作业治疗肘部和前臂 肱骨髁上骨折525253535454八、常见部位骨折的作业治疗肘部和前臂 u复杂的肘部骨折需要手术切开复位，坚强的内固定，一般手术后35天，开始主动活动练习。桡骨头骨折很少需要固定。无移位骨折或关节面完整的患者，仅需颈横带悬吊固定保护2周。鼓励患者每天主动进行旋前旋后活动练习，因为旋后活动较难恢复到全范围的活动度。55八、常见部位骨折的作业治疗肘部和前臂 复杂的肘部骨八、常见部位骨折的作业治疗肘部和前臂 u前臂远端骨折是上肢最多见的骨折，绝大多数受伤机制是跌倒时上肢处于伸直位，这是一种保护性伸展反应。u前臂远端骨折分为colles骨折、smith骨折和barton骨折。这些骨折累及到桡骨和尺骨以及尺桡关节。通常需要经皮穿刺的钢针固定，或骨牵引架固定，如果是远端尺桡关节广泛损伤，则上肢需采用长臂石膏固定。固定范围自掌指关节至肱骨中部，以控制前臂旋前和旋后。大多数前臂骨折需采用短臂石膏固定67周，固定范围从掌指关节至上臂，然后改用静态夹板固定24周。短臂石膏允许近侧和远侧指间关节屈曲，因石膏远端覆盖掌横纹，所以掌指关节屈曲受限，但拇指和小指之间可进行侧方活动。56八、常见部位骨折的作业治疗肘部和前臂 前臂远端骨折八、常见部位骨折的作业治疗肘部和前臂 u假如患者石膏固定的远端和近端关节不能充分活动，或者石膏拆除后活动受限，需要及时治疗。治疗从主动活动开始。对于稳定性骨折可采取被动牵伸和关节松动技术。鼓励患者在耐受范围内恢复功能性活动，如ADL活动、治疗性活动、工艺作业等。u外固定去除后2周开始力量练习。重点是恢复腕稳定性，可采用治疗泥、改锥、皮革冲压机具等进行周抓握练习。因此这些作业需要反复有力的握持和腕关节稳定。前臂骨折远端愈合后，鼓励患者进行上肢逐渐分级持重练习。57八、常见部位骨折的作业治疗肘部和前臂 假如患者石膏八、常见部位骨折的作业治疗肘部和前臂 u对于使用骨折外固定架的患者，应根据外科医生的医嘱，在骨折固定架的上下端的关节应早期开始主动活动。经主管医生许可后。主动运动可在旋涡池中进行，其优点是可以清洁伤口，由于水振动可以改善血液循环。由于水的浮力可在减重环境中进行活动。外科医生可能首先要求治疗师放松固定架，早期进行腕关节屈曲练习，然后待数周后再进行伸腕练习。腕关节活动范围必须在外科医生规定的范围内进行。当外固定架去除后，改换为夹板固定。此时的作业治疗方案应与夹板固定期的治疗方案相一致。患者腕关节最大功能的恢复大约需要9个月的时间。58八、常见部位骨折的作业治疗肘部和前臂 对于使用骨折八、常见部位骨折的作业治疗髋 u髋部骨折患者大多数是老年人，因此治疗师主要目标是，恢复老年患者ADL的独立性和活动的信心。u指导患者掌握穿衣及转移技巧和辅助具的使用是早期阶段的作业治疗内容。59八、常见部位骨折的作业治疗髋 髋部骨折患者大多八、常见部位骨折的作业治疗髋 u术后患侧髋关节屈曲不能超过90度，不能旋转，术侧下肢不能交叉，不能内收。u应保持髋关节外展伸直位，踝关节中立位。对于下肢不能负荷的患者，可采用半卧位进行ADL训练，如梳洗。60八、常见部位骨折的作业治疗髋 术后患侧髋关节屈八、常见部位骨折的作业治疗髋 u当患者下肢可以部分负荷时，可教会患者在站立位，及安全措施保护下进行梳洗。需常提醒患者：手术侧髋关节不能被动屈曲，或者手术侧下肢内侧超过中线。治疗师可提供常用的ADL辅助具，如长柄穿衣具、鞋钩等，从而避免手术侧下肢的髋关节过度屈曲或交叉。61八、常见部位骨折的作业治疗髋 当患者下肢可以部八、常见部位骨折的作业治疗髋 u待患者伤口拆线组织愈合良好允许淋浴时，应提供防滑垫、洗澡凳、安全扶手等措施。教会患者正确进入淋浴盆的方法：u1.患者的足与浴盆平行站立，手术侧下肢靠近浴盆u2.将身体重心转移至健侧下肢u3.抓住扶手，稳定重心u4.手术侧下肢伸髋、屈膝并且外展，使手术侧下肢跨越浴盆边缘u5.当手术侧下肢越过浴盆边缘后，伸直膝关节u6.把足放在防滑垫上u7.当患者身体平衡后，将身体重心转移至手术侧下肢u8.抬起健腿越过浴盆边缘，把足放在防滑垫上面62八、常见部位骨折的作业治疗髋 待患者伤口拆线组八、常见部位骨折的作业治疗髋 u有些患者站立位淋浴，为了安全还需扶手。有些患者需要使用洗澡凳，以便节约能量及有安全感，但是，洗澡凳应该有足够的高度，保证髋关节屈曲不超过8090度。63八、常见部位骨折的作业治疗髋 有些患者站立位淋八、常见部位骨折的作业治疗髋 u患者离开浴盆的方法：患者的足平行于浴盆边缘，以便能够引导手术侧下肢。采用进入浴盆同样的方法离开浴盆。应避免髋关节内收，手术侧下肢交叉不能超过健腿，不能屈髋。u为避免患者从坐位起立时髋关节的过度屈曲发生，指导并教会患者使用增加高度改良后的厕所坐垫或床椅。鼓励患者采取躺坐位（半卧位）姿势，在椅子靠背和椅面之间加以枕头或毛巾卷填充。教育患者身体不能前屈，坐时腿不能交叉。64八、常见部位骨折的作业治疗髋 患者离开浴盆的方八、常见部位骨折的作业治疗髋 u如果患者坐于一般高度的有扶手的椅子，其正确的起立方式是：患者挪动臀部至椅子垫的前缘，保持手术侧髋关节伸直，然后双手向上支撑扶手，抬起身体。注意身体不能前倾。65八、常见部位骨折的作业治疗髋 如果患者坐于一般八、常见部位骨折的作业治疗髋 u如果患者坐于一般高度没扶手的凳子上，其起立方法是：患者挪动臀部至凳子侧方边缘。使手术侧大腿位于椅子边缘外面，足放在椅子中线的后面，这样使手术侧髋关节外旋位，使足靠近身体重心，以致使患者能趋势站立起来，而没有过度屈髋关节。66八、常见部位骨折的作业治疗髋 如果患者坐于一般八、常见部位骨折的作业治疗髋 u患者需要较多的站立和行走，而不是坐位。因为坐位使髋关节屈曲，站立和行走可以主动改善髋关节运动和力量。当允许患者PWB时，患者可以在厨房、浴室或家务工作台旁站立，建议患者调节工作台高度，以消除弯腰等动作，因为这些动作会对手术侧髋关节施加较大的应力。67八、常见部位骨折的作业治疗髋 患者需要较多的站八、常见部位骨折的作业治疗髋 u术后6周，大部分患者能使用腋杖或手杖行走，可以恢复他们原先进行ADL的方式。也有少部分患者因骨折严重度、全身健康情况等因素影响，骨折愈合进展缓慢，因此，限制患侧髋关节活动范围的时间较长。68八、常见部位骨折的作业治疗髋 术后6周，大部分八、常见部位骨折的作业治疗髋 u患者出院后，应进行家庭访问，进行指导。重点是关心患者的上厕所、卧床、椅子等转移能力、上下楼梯、地面地毯放置及安全性，以及出入浴盆、厨房等能力。必要时指导患者改造环境、无障碍设施，预防再次滑倒骨折。通过单纯的活动和ADL，包括盏里、使用助行具的步行、烹调、治疗性游戏、工艺、园艺等，使患者保持正常步态和正确姿势。69八、常见部位骨折的作业治疗髋 患者出院后，应进八、常见部位骨折的作业治疗膝 u1.膝关节的稳定性，对于人体的直立姿势、正常步态、上下楼梯以及控制躯体升降、跪、蹲、跑、跳的动作是极其重要的。一旦膝关节软弱无力或者不稳定，上述动作难以进行。应特别注意有否膝关节伸直滞迟（extensor lag，即膝关节主动伸直角度小于被动伸直角度）。如果存在膝关节伸直滞迟，在改善膝关节屈曲角度以前，首先增强股四头肌肌力，以纠正膝关节伸直滞迟。作业治疗可选用股四头肌练习器、木工车床、编织等作业。70八、常见部位骨折的作业治疗膝 1.膝关节的稳定八、常见部位骨折的作业治疗膝 u2.当膝关节伸直滞迟纠正后，患者应在临床医师允许的范围内进行膝关节屈曲练习。作业治疗可选用制陶旋盘工具、脚踏线锯、木制车床、编织机和治疗性游戏，如圈和叉的游戏、并逐渐增加膝关节屈曲。患者进行上述作业时下肢可以部分浮肿。当允许全部浮肿时，治疗方案可扩大到膝关节全范围的ROM练习，并且最大程度抗阻练习。71八、常见部位骨折的作业治疗膝 2.当膝关节伸直八、常见部位骨折的作业治疗膝 u3.平衡、扭转、下蹲及倾斜练习，可选用平衡板、轮胎或治疗性游戏。应鼓励患者进行适度的体育活动，如游泳、骑自行车、爬山等项目。72八、常见部位骨折的作业治疗膝 3.平衡、扭转、八、常见部位骨折的作业治疗膝 u4.假如有些患者没有按照医嘱的要求进行练习，患膝仍僵硬、肿胀。此时治疗师采取治疗剂量不宜过大，因为这做将会加重症状。此时治疗目标是，改善步态、平衡及工作耐力。如果膝关节屈曲能恢复90度，则可满足患者大部分活动的需要。膝关节骨折的患者特别强调要纠正伸膝滞迟，膝关节尽可能稳定，预防并纠正膝关节屈曲挛缩。73八、常见部位骨折的作业治疗膝 4.假如有些患者八、常见部位骨折的作业治疗 踝和足 u由于解剖结构的特点，踝和足是非常稳定而且灵活的功能单元。u踝和足的任何骨折损伤所遗留的僵硬和无力，都将会影响到步态和平衡。u一个无力的踝关节，特别在通过凹凸不平的路面、转弯或奔跑时都显得很困难，而且容易受到伤害。处理原则是：消除肿胀，改善踝关节和足的稳定性和活动范围。74八、常见部位骨折的作业治疗 踝和足八、常见部位骨折的作业治疗 踝和足 u作业疗发可采用坐位车床作业、制陶转轮、足治疗性游戏、足板迷宫、织布机、足踏板线锯作业等。当踝关节和足的活动改善后，应进行抗阻训练，增加关节ROM练习。鼓励患者主动踝关节内外翻和足趾屈伸活动。可继续选用足踏板线锯作业，足用圆柱体或用足绘图等练习。75八、常见部位骨折的作业治疗 踝和足八、常见部位骨折的作业治疗 踝和足 u对于平衡和协调训练，可选用平衡板=轮胎以及鼓励患者蹲坐训练。园艺作业、爬高、舞蹈和体操等，可以增加踝关节和足的功能。强调足跟-趾步态。76八、常见部位骨折的作业治疗 踝和足四、作业治疗的辅助设备77四、作业治疗的辅助设备77（一）圆盘柱片u1.结构 木制底板，竖立三根高度不同的柱杆，与之相配的有直径从3.528cm各异圆盘。圆盘中央有孔，可以套入柱杆。78（一）圆盘柱片1.结构 木制底板，竖立三根高度不同的（一）圆盘柱片u2.治疗方法u将圆盘从柱杆移位至相邻柱杆，每次只能移动一个圆盘。一般将直径大的圆盘放置在下方，直径小的圆盘放置在上方。治疗师用秒表计时，评估患者每次训练时所花费的时间，以便治疗前后对照。79（一）圆盘柱片2.治疗方法79（一）圆盘柱片u3.作用u伸展脊柱u把圆柱板放置在与患者眼睛同一水平面的高度进行训练，这样有助于患者的 脊柱伸展。训练时，患者可采用站立位或坐位，对于老年颈椎病患者，应注意治疗强度不宜过大。80（一）圆盘柱片3.作用808181（一）圆盘柱片u肩部运动u将游戏盘位置升高，或者增加木柱高度。可改善肩关节前屈ROM。将游戏盘防止在患者身体侧方进行治疗时，可以改善肩关节外展功能。82（一）圆盘柱片肩部运动8283838484（一）圆盘柱片u肘部运动u将游戏盘木柱升高，或增大与患者间的距离，然后进行操作，有利于患者伸肘功能。85（一）圆盘柱片肘部运动85（一）圆盘柱片u前臂运动u让患者前臂旋前位或旋后位进行操作，有利于改善前臂旋转功能。86（一）圆盘柱片前臂运动86（一）圆盘柱片u腕关节运动u将游戏盘升高位置或降低位置，将有利于伸腕或屈腕功能训练。87（一）圆盘柱片腕关节运动87（一）圆盘柱片u拇指运动u当采用大圆盘时，患者的拇指腕掌关节和掌指关节伸直，指间关节屈曲位进行操作。若采用小圆盘，患者拇指应外展对掌位。u手指运动u当使用小圆盘训练时，患者的手掌指关节和指间关节应屈曲位。若使用大圆盘，掌指关节和近侧指间关节应伸直位，远侧指间关节屈曲位。该项治疗也可以改善指蹼挛缩。u其他治疗作用u包括上肢协调性训练、肌力训练以及手部感觉训练。88（一）圆盘柱片拇指运动88（二）固定式自行车u1.结构u由固定式自行车组成，其坐垫和距离可根据需要调节。坐垫倾斜度也可调节，扶手也可调节。89（二）固定式自行车1.结构89（二）固定式自行车u2.训练方法90（二）固定式自行车2.训练方法90（二）固定式自行车u3.作用u可以改善下肢各关节活动度，适用于下列情况。u骨折和其他骨科疾患u（例如膝关节半月板切除后）如果患侧下肢可以部分负重，能增加关节ROM和肌力。u关节疾患（除类风关外）u例如，骨性关节炎，尤其适用于人工髋、膝关节置换术后，可维持或改善关节ROM，预防畸形和肌肉短缩，刺激运动以及改善肌力。91（二）固定式自行车3.作用91（二）固定式自行车u脊柱损伤合并不全下肢及躯干麻痹u可维持截肢侧下肢关节的ROM和肌力，预防关节僵硬，促进协调和交互步态，改善肢体循环。u下肢截肢u当安装假肢后，可维持截肢侧下肢关节关节的ROM和肌力，预防关节僵硬，促进协调和交互步态，改善肢体循环。92（二）固定式自行车脊柱损伤合并不全下肢及躯干麻痹92（二）固定式自行车u进展性神经系统疾患u例如，多发性硬化症、帕金森病以及全身肌无力等。u可维持下肢关节ROM和肌力，刺激交互步态，维持或改善下肢平衡功能，改善本体感受器传入刺激，改善肢体循环。93（二）固定式自行车进展性神经系统疾患93（二）固定式自行车u软组织损伤u例如，肌腱损伤或烧伤，可改善和增加固定期后的关节ROM和肌力，预防挛缩，改善循环。如果上肢软组织损伤，随着震动刺激的传入，有利于感觉的恢复。94（二）固定式自行车软组织损伤94（三）作业治疗车床u1.结构u是一种传统式的木工坊用车床，由脚踏板、传送带、飞轮和工作台组成。工作台面有固定工作部件的装置及各种切削等刀具。u2.使用u如同脚踏缝纫机一样，脚踏踏板，通过飞轮带动待加工的木料旋转，患者可持刀具对木料进行加工成圆盘、木锥等形状。该车床车速较低，根据不同治疗的需要，可以调节飞轮阻力大小。95（三）作业治疗车床1.结构95（三）作业治疗车床u3.作用u可以训练患者的关节活动度、肌力、耐久力、手眼协调力、噪音耐受力和对旋转物的耐受力。u髋关节u使患者依靠健腿站立，调节脚踏板的高度以调节患髋的屈伸度。增加负载可以增加训练髋的伸肌力。96（三）作业治疗车床3.作用96（三）作业治疗车床u膝关节u患者有膝关节伸肌松弛时，使患者坐在凳上，将患腿悬吊，健腿踏车，可以在患腿不负重的情况下产生静力性收缩。使患腿踏车，延伸踏板的长度，可以练习膝关节的屈曲度。u踝关节u将膝关节锁定，双足置于踏板上，健腿用力时则训练了患腿踝关节的屈伸活动范围，患腿用力则同时训练了屈伸踝肌力。在足底内外侧加契则训练了内外翻功能97（三）作业治疗车床膝关节97（四）万能工作台u1.结构u工作台底座有车轮，可以移动，工作台面高度及倾斜度可根据治疗需要而调节。98（四）万能工作台1.结构989999100100101101102102103103104104（四）万能工作台u3.作用u患者可在各种体位进行上、下肢及躯干的关节ROM和肌力训练，同时不影响机体损伤部位的组织愈合。105（四）万能工作台3.作用105（五）上肢悬吊架u1.结构106（五）上肢悬吊架1.结构106（五）上肢悬吊架u2.用法u治疗师用吊带吊起患者的前臂于适当高度，调节臂的位置以固定或限制肩关节的活动范围，调节加载架上的砝码重量，以减轻臂的自重以利患者活动。利用吊架可以进行进食、洗脸、梳头的个人护理活动，可以进行写字、击键等书写交流活动，也可以进行磨砂，治疗性游戏等上肢功能的全面锻炼；可以进行阅读、绘画、工艺等文娱活动。107（五）上肢悬吊架2.用法107（五）上肢悬吊架u3.作用u上肢骨折和脱位时，悬吊减轻肢体和石膏重量，可使可动的关节及早活动。脊髓损伤、多发性硬化和神经元性疾病等上肢无力事，悬吊减轻肢体重量使肌力和协调力均能及早训练。周围神经损伤时，减轻臂的自重使肢体能早期活动，可以防止关节挛缩和早期训练肌力。108（五）上肢悬吊架3.作用108（六）悬吊系统u利用轴心固定的悬吊方式进行关节主动运动。109（六）悬吊系统利用轴心固定的悬吊方式进行关节主动运动。10（六）悬吊系统u1.肩关节外展及内收运动110（六）悬吊系统1.肩关节外展及内收运动110（六）悬吊系统u2.髋关节屈曲和伸展运动。111（六）悬吊系统2.髋关节屈曲和伸展运动。111（七）滑板u这类装置多用于髋关节术后的运动以增加关节活动度。使患者学会使用该装置，不但可以避免患者做出错误的动作，还可以提高患者运动的积极性。方法是将滑板置于患肢下方。最好在足部系上滑轮鞋；若是没有滑轮，可在滑板上撒滑石粉，以降低肢体在滑板上的摩擦力。112（七）滑板这类装置多用于髋关节术后的运动以增加关节活动（七）滑板u1.髋关节外展及内收u患者仰卧位，足尖朝上保持髋关节位于正中位置。避免患者在做髋关节外展及内收的动作时产生外旋动作。113（七）滑板1.髋关节外展及内收113（七）滑板u2.髋关节屈曲及伸直u患者仰卧位，足部在滑板上、下滑动，膝关节也随之屈曲及伸直。髋关节不可旋转、外展及内收。替换姿势为患者侧躺，患侧髋关节在上。滑板置于两下肢中间，其下以枕头支撑。另外，滑板也可置于一较高平台上。114（七）滑板2.髋关节屈曲及伸直114（八）钉钉子作业u1.结构u该作业是经典的作业治疗项目之一，由锤子、钉子和木板组成。115（八）钉钉子作业1.结构115（八）钉钉子作业u锤头u锤头的大小、重量以及锤柄的形状和长度，应根据患者作业治疗的要求而进行分析、设计。例如，锤头大而重，锤柄长时，由于惯性和杠杆的作用，可产生很强的叩击力。但是，为了举起这种锤子却需要较强握持力。锤头小而轻，锤柄短时，虽然没有较强的叩击力，但是用较弱的力也能进行操作。锤柄的粗细也要适合患者手指的肌力和活动范围，使患者能够握持着锤柄。同时，要考虑到锤柄的大小、软硬度。116（八）钉钉子作业锤头116（八）钉钉子作业u钉子u钉子越长越大，就越要求用较强的肌力扣击。相反，钉子越小越短，弱的扣击就能完成，但此时却要求有较高的灵巧性，特别是双手的灵巧性和眼睛之间的协调性配合。117（八）钉钉子作业钉子117（八）钉钉子作业u木材u木材质地越硬越厚，阻力就越大要求有较强的扣击力。木材质地软而薄，弱的扣击力就可以完成。118（八）钉钉子作业木材118（八）钉钉子作业u2.方法119（八）钉钉子作业2.方法119（八）钉钉子作业120（八）钉钉子作业120（八）钉钉子作业121（八）钉钉子作业121（八）钉钉子作业122（八）钉钉子作业122（八）钉钉子作业u3.作用u能改善或增强上肢关节，特别是肘关节、前臂、腕关节和手部的肌力以及关节活动度。u能改善或增强上肢灵巧性和眼睛的协调能力。123（八）钉钉子作业3.作用123124谢谢大家！再见！124