溃疡性结肠炎中西医治疗课件

溃疡性结肠炎中西医治疗溃疡性结肠炎世界的研究热点v发病率逐病率逐渐增高，成增高，成为临床常床常见病病溃疡性性结肠炎的住院人数和炎的住院人数和门诊人数在人数在稳定增定增长，因此推，因此推测中国的患病率中国的患病率约为11.6/1011.6/10万。万。v难治性疾病治性疾病激素和美沙拉激素和美沙拉嗪仍是治仍是治疗主要主要药物，而美沙拉物，而美沙拉嗪1212周周缓解率解率为37%37%，1 1年复年复发率国内率国内为11.3%-73%11.3%-73%。长期使用激素易期使用激素易产生毒副作用、激素依生毒副作用、激素依赖及激素抵抗。生物制及激素抵抗。生物制剂价格高昂，价格高昂，只是改善了重度患者的只是改善了重度患者的预后，整体后，整体疗效并未提高。效并未提高。v癌癌变风险高高溃疡性性结肠炎患者中炎患者中结肠炎相关炎相关结肠癌的癌的1010年年发病率病率为2%2%，2020年年发病率病率为8%8%，3030年年发病率病率为18%18%。v中医中医药疗效确切效确切87.6%87.6%中医治中医治疗和中西医和中西医结合治合治疗文献的文献的疗效高于效高于90%90%。西医概况环环境境境境精神心理因素精神心理因素精神心理因素精神心理因素免疫反免疫反免疫反免疫反应应遗传遗传易感性易感性易感性易感性感染感染感染感染UCUC病 因治 疗5-ASA5-ASABBE EC CDDAA糖皮糖皮糖皮糖皮质质激素激素激素激素免疫抑制免疫抑制剂生物制生物制剂手手术粪菌移植菌移植中医沿革隋隋巢元方巢元方诸病源候病源候论痢病痢病诸候候（581618年）年）凡痢，口里生凡痢，口里生疮，则肠间亦有亦有疮也。此由挟也。此由挟热痢，痢，脏虚虚热气内气内结，则疮生生肠间；热气气上冲，上冲，则疮生口里。然生口里。然肠间、口里生口里生疮，皆胃之虚，皆胃之虚热也。也。东晋晋葛洪葛洪肘后肘后备急方急方（317420年）年）记载用新用新鲜的的粪汁或汁或发酵的酵的粪水治水治疗食物中毒、腹泻、食物中毒、腹泻、发热并并濒临死亡的患者。述死亡的患者。述“饮粪汁一升，即活汁一升，即活”。最早使用“粪菌移植”方法描述了IBD类似的临床表现创立系列有效方药白白头翁翁汤 葛根芩葛根芩连汤黄芩黄芩汤 乌梅丸梅丸桃花桃花汤 芍芍药汤驻车丸丸 开噤散开噤散UC中医中医诊疗方案及共方案及共识意意见诊断v中医中医诊断断标准准n参照参照2009年中年中华中医中医药学会脾胃病分会学会脾胃病分会“溃疡性性结肠炎中医炎中医诊疗共共识”制定制定l有持有持续或反复或反复发作的腹泻，黏液作的腹泻，黏液脓血便，伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。血便，伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。l病程病程较长，多在，多在46周以上，常持周以上，常持续或反复或反复发作。作。l发病常与病常与饮食、情志、起居、寒温等食、情志、起居、寒温等诱因有关。因有关。l结合合结肠镜、钡剂灌灌肠、结肠黏膜黏膜组织学学检查结果即可确果即可确诊。1.1.大大肠湿湿热证 2.2.脾虚湿脾虚湿蕴证3.3.寒寒热错杂证 4.4.脾脾肾阳虚阳虚证主主症症次次症症腹痛，腹泻，便腹痛，腹泻，便下黏液下黏液脓血；血；舌舌质红，苔黄，苔黄腻。身身热，小便短赤；，小便短赤；口干口苦，口臭；口干口苦，口臭；脉滑数。脉滑数。大便溏薄，黏液白多大便溏薄，黏液白多赤少，或赤少，或为白白冻；或或黏液黏液脓血便，白多赤少血便，白多赤少，或，或为白白冻；腹部腹部隐痛，脘腹痛，脘腹胀满，食少，食少纳差。差。肢体倦怠，神疲肢体倦怠，神疲懒言言；舌舌质淡淡红，边有有齿痕，苔白痕，苔白腻；脉脉细弱或弱或细滑。滑。下痢稀薄，下痢稀薄，夹有粘有粘冻，反复反复发作；作；肛肛门灼灼热；腹痛腹痛绵绵。四肢不温；四肢不温；舌舌质红，或舌淡或舌淡红，苔薄黄；，苔薄黄；脉弦，或脉弦，或细弦。弦。久泻不止，大便稀久泻不止，大便稀薄；薄；夹有白有白冻，或，或伴有完谷不化，甚伴有完谷不化，甚则滑脱不禁；滑脱不禁；腹痛喜腹痛喜温喜按，形寒肢冷，温喜按，形寒肢冷，腰酸膝腰酸膝软。腹腹胀，食少，食少纳差；差；舌舌质淡胖，或有淡胖，或有齿痕，苔薄白痕，苔薄白润；脉脉沉沉细。上述上述上述上述证证候确定：主症必候确定：主症必候确定：主症必候确定：主症必备备，加次症，加次症，加次症，加次症2 2项项以上即可以上即可以上即可以上即可诊诊断断断断 诊断证候候诊断断标准（准（2015年中医年中医诊疗共共识补充充热毒毒炽盛盛证）5 5.肝郁脾虚肝郁脾虚证6 6.热毒毒炽盛盛证7 7.阴血阴血亏虚虚证主症主症次症次症情情绪抑郁或焦抑郁或焦虑不安，常不安，常因情志因素因情志因素诱发大便次数增大便次数增多；多；大便稀大便稀烂或粘液便；或粘液便；腹痛即泻，泻后痛减。腹痛即泻，泻后痛减。嗳气不爽，食少腹气不爽，食少腹胀；舌舌质淡淡红，苔薄白；，苔薄白；脉弦脉弦或弦或弦细。便下便下脓血次数血次数较多，或便多，或便血量多次血量多次频；腹腹胀、腹痛、腹痛明明显；发热，脉滑数。，脉滑数。里急后重里急后重较剧；烦躁不躁不安；安；舌舌质红、苔黄燥。、苔黄燥。久泻不止，便下久泻不止，便下脓血；血；排便不排便不畅，大便干，大便干结夹有粘液便血；有粘液便血；舌舌红少津少津或舌或舌质淡。淡。腹中腹中隐隐灼痛；灼痛；口燥口燥咽干；咽干；脉脉细弱。弱。上述上述上述上述证证候确定：主症必候确定：主症必候确定：主症必候确定：主症必备备，加次症，加次症，加次症，加次症2 2项项以上即可以上即可以上即可以上即可诊诊断断断断 诊断证候候诊断断标准准诊断v西医西医诊断断标准准n参照参照2012年中年中华医学会消化病学分会炎症性医学会消化病学分会炎症性肠病学病学组“我国炎症性我国炎症性肠病病诊断与治断与治疗的共的共识意意见”及及2012年年ECCO欧洲第二次炎症性欧洲第二次炎症性肠病循病循证共共识l临床表床表现：有持：有持续或反复或反复发作的腹泻，黏液作的腹泻，黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在身症状。病程多在46周以上。可有关周以上。可有关节、皮肤、眼、口腔及肝胆等、皮肤、眼、口腔及肝胆等肠道外表道外表现。l结肠镜检查l钡剂灌灌肠检查l黏膜黏膜组织学学检查 1234在排除其他疾病基在排除其他疾病基础上出上出现典典型型临床表床表现为临床疑床疑诊，安排，安排进一步一步检查；同同时具具备结肠镜或（及）放射影或（及）放射影像特征者，可像特征者，可临床床拟诊；拟诊的基的基础上，再加上黏膜上，再加上黏膜组织病理学病理学特征或（及）手特征或（及）手术切除切除标本病理本病理检查特特征者，可以确征者，可以确诊；初初发病例如病例如临床表床表现、结肠镜及活及活检组织学改学改变不典型者，不典型者，暂不确不确诊UC，需随，需随访36个月个月诊断诊断要点急性感染性急性感染性肠病病阿米巴阿米巴肠病病肠道血吸虫病道血吸虫病其他：其他：肠结核、缺血性性核、缺血性性肠炎、放射性炎、放射性肠炎等炎等UC合并合并艰难梭菌或巨梭菌或巨细胞病毒感染胞病毒感染诊断第一步断第一步排除以下疾病排除以下疾病诊断n结肠镜检查并活并活检是是UC诊断的主要依据。断的主要依据。结肠镜下下UC病病变多从直多从直肠开始，呈开始，呈连续性、弥漫性、弥漫性分布。表性分布。表现为：l黏膜血管黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、自脆、自发或接触出血和或接触出血和脓性分泌物附性分泌物附着，亦常着，亦常见黏膜粗糙、呈黏膜粗糙、呈细颗粒状；粒状；l病病变明明显处可可见弥漫性、多弥漫性、多发性糜性糜烂或或溃疡；l可可见结肠袋袋变浅、浅、变钝或消失以及假息肉和或消失以及假息肉和桥黏膜等黏膜等 同同时具具备结肠镜或（及）放射影像特征，可或（及）放射影像特征，可临床床拟诊诊断脓性分泌物附着性分泌物附着钡剂灌灌肠主要改主要改变为：n黏膜粗乱和黏膜粗乱和(或或)颗粒粒样改改变n肠管管边缘呈呈锯齿状或毛刺状或毛刺样，肠壁有多壁有多发性小充盈缺性小充盈缺损n肠管短管短缩,袋囊消失呈袋囊消失呈铅管管样结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查或CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位诊断肠粘膜增粗，周粘膜增粗，周围毛刷毛刷样改改变肠粘膜消失粘膜消失周周围毛刷毛刷样改改变铅管征管征肠壁壁变硬，蠕硬，蠕动功能几乎功能几乎丧失。失。左左侧图片：乙状片：乙状结肠；右；右侧图片：横片：横结肠和升和升结肠。n活活动期：期：l粘膜表面糜烂，浅溃疡形成；l固有膜内重度弥漫性急慢性炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等，有隐窝脓肿和隐窝周围炎；l隐窝结构的改变：隐窝大小不一、排列不规则、分支状，杯状细胞减少等。n缓解期：解期：l粘膜糜烂或溃疡愈合；l固有膜内中性粒细胞浸润减少或者消失，淋巴细胞、浆细胞浸润，尤其在隐窝基底部。淋巴滤泡形成；l隐窝结构改变：隐窝减少，萎缩，腺体缩短，大小不一，分支状，排列不规则，杯状细胞减少。有时可见腺体增生，异型增生（上皮内瘤变）以及潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）。拟诊黏膜或（及）手黏膜或（及）手术标本病理本病理检查特征，可以确特征，可以确诊诊断 溃疡性性结肠炎炎l 炎症炎症仅限于粘膜（限于粘膜（M）l 溃疡（U）l 隐窝脓肿（A）粘膜粘膜层连续弥漫性炎症弥漫性炎症临床床类型型病病变范范围严重程度重程度（包含病情分期）（包含病情分期）肠外表外表现和并和并发症症举例：例：溃疡性性结肠炎（慢性复炎（慢性复发型、左半型、左半结肠、活、活动期，中度）期，中度）诊断完整的完整的诊诊断包括：断包括：大大肠湿湿热证 脾虚湿脾虚湿蕴证寒寒热错杂证 脾脾肾阳虚阳虚证 治法治法 主方主方 药物物清清热化湿化湿调气行血气行血 芍芍药汤黄黄连、黄芩、白、黄芩、白头翁、翁、木香、炒当木香、炒当归、炒白芍、炒白芍、生地生地榆、白、白蔹、肉桂、肉桂、生甘草。生甘草。健脾益气健脾益气化湿助运化湿助运参苓白参苓白术散散党参、茯苓、炒白党参、茯苓、炒白术、山山药、炒苡仁、砂仁、炒苡仁、砂仁、白及、炒白芍、白及、炒白芍、陈皮、皮、桔梗、黄芪、木香、黄桔梗、黄芪、木香、黄连、地、地榆、补骨脂、炙骨脂、炙甘草。甘草。温中温中补虚虚清清热化湿化湿 乌梅丸梅丸乌梅、黄梅、黄连、黄柏、肉、黄柏、肉桂、干姜、党参、炒当桂、干姜、党参、炒当归、制附片。、制附片。健脾健脾补肾温阳化湿温阳化湿 理中理中汤合四神丸合四神丸党参、干姜、炒白党参、干姜、炒白术、甘草、甘草、补骨脂、肉豆骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、益智吴茱萸、五味子、益智仁。仁。中医治疗方法辨证论治UC中医诊疗共识（2015）肝郁脾虚肝郁脾虚证热毒毒炽盛盛证阴血阴血亏虚虚证治法治法主方主方药物物疏肝理气，健脾和中疏肝理气，健脾和中 痛泻要方合四逆散痛泻要方合四逆散药物：炒物：炒陈皮、白皮、白术、白芍、白芍、防防风、炒柴胡、炒枳、炒柴胡、炒枳实、党、党参、茯苓、山参、茯苓、山药、炙甘草。、炙甘草。清清热祛湿，凉血解毒祛湿，凉血解毒 白白头翁翁汤白白头翁、黄翁、黄连、黄柏、秦皮、黄柏、秦皮、黄芩、金黄芩、金银花、白芍，赤芍、花、白芍，赤芍、丹皮、生地黄、地丹皮、生地黄、地榆。滋阴养血，益气健中滋阴养血，益气健中 驻车丸合四物丸合四物汤黄黄连、阿胶、当、阿胶、当归、白芍、白芍、生地黄、太子参、北沙参、生地黄、太子参、北沙参、麦冬、麦冬、乌梅、石斛、山梅、石斛、山药、炙甘草。炙甘草。中医治疗方法辨证论治UC中医诊疗共识（2015）中医治疗方法中药灌肠适应症vUC 病变局限在左半结肠、60cm 以下病变肠段，尤其直肠、乙状结肠病变v最近部分研究表明广泛结肠病变亦可获益v轻中度患者可单独局部用药，而重度患者须联合全身用药研究发现，46%的患者仅直肠、乙状结肠受累，17%扩展至左半结肠，37%为全结肠。v一、灌肠液温度与肠腔温度接近，一般在3940为宜v二、灌肠液剂量灌肠液剂量120mlv三、灌肠时间晚睡前灌肠v四、方法与体位肛管插入直肠2030厘米，液面距肛门不超过30厘米，根据患者的耐受情况，调节灌肠速度为80100滴/分，同时观察病情灌肠结束后，取左侧卧位30分钟平卧位30分钟右侧卧位30分钟，后可取舒适体位可根据病变部位，选择体位，病位在直肠、乙状结肠和左半结肠(脾曲以远)，取左侧卧位，广泛结肠和全结肠，取左侧卧位30分钟平卧位30分钟右侧卧位30分钟。可使药液在肠道内保留较长时间v五、注意事项肛门、直肠、结肠等手术后的病人，排便失禁者不宜作保留灌肠。拔管后轻揉肛门，尽量保留药液1h以上中医治疗方法中药灌肠灌肠SOP中医治疗方法其他疗法n针灸治灸治疗n耳耳针n穴位注射穴位注射n中医穴位埋中医穴位埋线 n隔隔药灸治灸治疗技技术 n结肠透析透析仪中中药灌灌肠治治疗 v基基础护理理定定时测体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛及腹泻次数、量、色、形等，必要察腹痛及腹泻次数、量、色、形等，必要时留取留取标本送本送检。如有患者便血，。如有患者便血，则应估估计出血量及出血部位。腹泻出血量及出血部位。腹泻频繁者繁者应注意水、注意水、电解解质、酸碱平衡，鼓励多、酸碱平衡，鼓励多饮水。注意水。注意观察并察并发症。症。v生活生活调摄注意休息，重症者注意休息，重症者应卧床休息，卧床休息，轻症可适当活症可适当活动，如散步、太极拳等，但，如散步、太极拳等，但应保保证充分睡眠及休息。避免受凉、防止充分睡眠及休息。避免受凉、防止肠道感染。道感染。v心理心理护理理注意注意劳逸逸结合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情绪稳定愉快，避免不良刺定愉快，避免不良刺激，避免精神激，避免精神过度度紧张。v饮食食护理理v皮肤皮肤护理理保持臀部清保持臀部清洁干燥，便后用温水擦洗，肛周涂油保干燥，便后用温水擦洗，肛周涂油保护。长期卧床者注意皮肤期卧床者注意皮肤护理，如臀部及肛理，如臀部及肛门等，必要等，必要时可外擦万花油于可外擦万花油于长期受期受压的皮肤面。的皮肤面。中医治疗方法护理与调摄UC中医中医临床路径床路径住院中医住院中医临床路径床路径中医临床路径标准住院流程n适用适用对象象n诊断依据断依据n治治疗方案方案选择n标准住院日准住院日n进入路径入路径标准准n中医中医证侯学侯学观察察n入院入院检查项目目 n治治疗方法方法 n出院出院标准准 n有无有无变异及原因分析异及原因分析 适用对象n西医西医诊断断为溃疡性性结肠炎活炎活动期的期的轻、中度住院患者、中度住院患者l中医中医诊断断:第一第一诊断断为久痢久痢l西医西医诊断断:第一第一诊断断为溃疡性性结肠炎炎(ICD-10:K51.902)诊断依据n疾病疾病诊断断l中医中医诊断断标准：参照中准：参照中华中医中医药学会脾胃病分会学会脾胃病分会“溃疡性性结肠炎中医炎中医诊疗共共识意意见（2009）”l西医西医诊断断标准：准：2012年中年中华医学会消化病学分会炎症性医学会消化病学分会炎症性肠病学病学组“我国炎症性我国炎症性肠病病诊断与治断与治疗的共的共识意意见”诊断依据n证候候诊断断 参照参照“国家中医国家中医药管理局管理局十一五十一五重点重点专科科协作作组久痢（久痢（溃疡性性结肠炎）炎）诊疗方案方案”常常见证候候大大肠湿湿热证脾虚湿脾虚湿蕴证寒寒热错杂证肝郁脾虚肝郁脾虚证脾脾肾阳虚阳虚证阴血阴血亏虚虚证热毒毒炽盛盛证（2015年年UC中医共中医共识补充）充）治疗方案的选择n参照参照“国家中医国家中医药管理局管理局十一五十一五重点重点专科科协作作组久痢（久痢（溃疡性性结肠炎）炎）诊疗方案方案”和中和中华中医中医药学会脾胃病分会学会脾胃病分会“溃疡性性结肠炎中医炎中医诊疗共共识意意见（2009）”。n诊断明确，第一断明确，第一诊断断为久痢久痢(溃疡性性结肠炎炎)。n患者适合并接受中医治患者适合并接受中医治疗。标准住院日v 标准住院日准住院日28天天 进入路径标准n第一第一诊断必断必须符合久痢和符合久痢和溃疡性性结肠炎（炎（ICD-10编码:K51.902）的患者）的患者n疾病分期属于活疾病分期属于活动期期 n疾病分度属于疾病分度属于轻、中度、中度n患者同患者同时具有其他疾病具有其他疾病诊断，但在治断，但在治疗期期间无需特殊无需特殊处理也不影响第一理也不影响第一诊断的断的临床路径流程床路径流程实施施时，可以可以进入路径入路径n合并有中毒性巨合并有中毒性巨结肠、大出血、大出血、肠穿孔、重度异型增生等并穿孔、重度异型增生等并发症并需要外科手症并需要外科手术治治疗者不者不进入本路入本路径径中医证候学观察n四四诊合参，收集合参，收集该病种不同病种不同证候的主症、次症、舌象、脉象的特点候的主症、次症、舌象、脉象的特点n注意注意证候的候的动态变化化检查项目n必必须的的检查项目目血常血常规、尿常、尿常规、大便常、大便常规+OB大便培养大便培养+药敏（敏（3次）次）C反反应蛋白（蛋白（CRP）血沉（血沉（ESR）肝功能、肝功能、肾功能、功能、电解解质腹部超声腹部超声心心电图胸部胸部X线片片肠镜和和组织病理学病理学检查（入院前（入院前3月内未行月内未行检查者）者）肿瘤瘤标志物志物检查项目n可可选择的的检查项目目腹部平片、腹部平片、钡剂灌灌肠检查腹部腹部MRI血清白蛋白、血清血清白蛋白、血清铁蛋白蛋白免疫指免疫指标：细胞免疫、体液免疫、胞免疫、体液免疫、细胞因子胞因子检查项目n复复查项目（建目（建议）：）：血常血常规、尿常、尿常规、大便常、大便常规+OB 血沉血沉C反反应蛋白蛋白肝肝肾功能（包括白蛋白）、功能（包括白蛋白）、电解解质心心电图入院入院检查或在治或在治疗过程中出程中出现异常的指异常的指标 肠镜（根据病情需要或（根据病情需要或检查周期确定）周期确定）治疗方法n 辨辨证选择口服中口服中药汤剂、中成、中成药n 外治法外治法n 其他其他疗法法n 护理：辨理：辨证施施护出院标准n病情病情稳定，大便性状及次数明定，大便性状及次数明显好好转，肉眼无明，肉眼无明显脓血便血便n体温正常，全身症状明体温正常，全身症状明显改善改善n大便常大便常规+隐血明血明显好好转有无变异及原因分析n因因实验室室检查结果异常而需要复果异常而需要复查或病情无明或病情无明显改善，改善，导致住院致住院时间延延长，住院，住院费用增加用增加n住院期住院期间明确或者高度明确或者高度怀疑癌疑癌变，以及，以及组织学学检查发现重度异型增生或重度异型增生或肿块性性损害伴害伴轻、中度异、中度异型增生者，退出本路径型增生者，退出本路径n治治疗过程中程中发生了病情生了病情变化，出化，出现中毒性巨中毒性巨结肠、穿孔等、穿孔等严重并重并发症和大出血症和大出血经内科治内科治疗无效者，无效者，退出本路径退出本路径n因患者及其家属意愿而影响路径的因患者及其家属意愿而影响路径的执行，退出本路径行，退出本路径门诊中医中医临床路径床路径区别适用范适用范围围1 1标标准治准治疗时间疗时间2 23 34 4进进入路径的入路径的标标准准表表单设计单设计适用范围n西医西医诊断断为溃疡性性结肠炎炎轻度的度的门诊患者患者n中医中医诊断断:第一第一诊断断为久痢久痢n西医西医诊断断:第一第一诊断断为溃疡性性结肠炎炎(ICD-10:K51.902)进入路径标准n第一第一诊断必断必须符合久痢和符合久痢和溃疡性性结肠炎的患者炎的患者n疾病分度属于疾病分度属于轻度度n患者同患者同时具有其他疾病，但在治具有其他疾病，但在治疗期期间无需特殊无需特殊处理也不影响第一理也不影响第一诊断的断的临床路径流程床路径流程实施施时，可以，可以进入本路径入本路径n合并有中毒性巨合并有中毒性巨结肠、大出血、大出血、肠穿孔、重度异型增生等并穿孔、重度异型增生等并发症，需要外科手症，需要外科手术治治疗者不者不进入本路径入本路径标准治疗时间n标准治准治疗时间：8周周 UC中医治中医治疗经验病机认识活活活活动动期期期期n以本虚以本虚为主，兼有湿主，兼有湿热，且，且本虚主要本虚主要为脾虚，兼有脾虚，兼有肾亏n部分患者可出部分患者可出现血虚、阴虚血虚、阴虚和阳虚的和阳虚的临床床证候特征候特征n标实为主，病理因素主主，病理因素主要要为湿湿热，兼有瘀，兼有瘀热伤络n重度以重度以热毒、瘀毒、瘀热为主主n反复反复难愈愈应考考虑痰痰浊血瘀的因血瘀的因素素缓缓解期解期解期解期vUCUC的病位在大的病位在大肠，与脾、肝、，与脾、肝、肾、肺、肺诸脏的功能失的功能失调有关有关vUCUC的病理性的病理性质为本虚本虚标实，病理因素包括湿、，病理因素包括湿、热、瘀、毒、虚、瘀、毒、虚治疗原则p五五脏之中，尤重脾肺之中，尤重脾肺u补脾与脾与补肺肺u运脾与运脾与调肺肺u化湿与化痰化湿与化痰u清肺与清清肺与清肠p木土相侮，木土相侮，肾宜相参宜相参p清化湿清化湿热，贯彻始始终p凉血化瘀，修复凉血化瘀，修复肠络p敛疡生肌，生肌，护膜膜为要要p调畅气机，慎用兜气机，慎用兜涩 史史载之方之方：“肺金之肺金之胜，亦生腹，亦生腹鸣溏溏泄。肺主清泄。肺主清肃之气，流入于中，之气，流入于中，变成寒成寒中中鹜溏。又肺主少腹，故生斯疾。溏。又肺主少腹，故生斯疾。宜温其肺。四味芍宜温其肺。四味芍药散散”考四味芍考四味芍药散（白散（白术、芍、芍药、桔梗、白、桔梗、白芷）又名炙肝散，出于芷）又名炙肝散，出于中藏中藏经，并，并广广为方方书收收录。治疗原则v分期治分期治疗n 活活动期期清清热化湿，化湿，调气和血，气和血，敛疡生肌生肌n 缓解期解期健脾益气，兼以健脾益气，兼以补肾固本，佐以清固本，佐以清热化湿化湿v分分级治治疗n轻中度中度n活活动期期中医辨中医辨证治治疗诱导病情病情缓解解n缓解期解期中中药维持持缓解解n重度重度n中西医中西医结合治合治疗n中医治中医治疗以清以清热解毒，凉血化瘀止血解毒，凉血化瘀止血为主主v分部治分部治疗n直直肠型或左半型或左半结肠型型采用中采用中药灌灌肠或栓或栓剂治治疗n广泛广泛结肠型型采用中采用中药口服加灌口服加灌肠方法治方法治疗n治重治重“内内疡”，生肌，生肌敛疡，内外合治，可促，内外合治，可促进黏膜愈合黏膜愈合精准辨证分分分分层层辨辨辨辨证证病机辨病机辨病机辨病机辨证证方方方方证结证结合合合合大大肠湿湿热证提高辨提高辨证效率的有效途径效率的有效途径把握复把握复杂证候的重要方法候的重要方法 湿重于湿重于热 热重于湿重于湿 湿湿热并重并重治疗要旨（1）v清清热化湿是治化湿是治标之主要治法之主要治法n活活动期主以清化湿期主以清化湿热n缓解期兼以清化湿解期兼以清化湿热v清清肠化湿化湿贯穿始穿始终以祛除病理因素以祛除病理因素n常用常用药：黄：黄连（木香）、黄芩、黄柏、苦参（木香）、秦皮、土茯苓、白（木香）、黄芩、黄柏、苦参（木香）、秦皮、土茯苓、白头翁、翁、马齿苋、地、地锦草、草、败酱草、椿根皮、仙草、椿根皮、仙鹤草、生苡仁草、生苡仁湿热蕴肠是病情活动的主要病理因素，清肠化湿能有效诱导病情缓解清肠化湿常用药物特点 清清热燥湿燥湿药黄黄连：善清湿：善清湿热，为治痢要治痢要药。黄芩：善清肺与大黄芩：善清肺与大肠湿湿热，有止血之功。，有止血之功。黄柏：善清下焦湿黄柏：善清下焦湿热，又能，又能敛疡生肌。生肌。苦参：善清胃苦参：善清胃肠湿湿热秦皮：清大秦皮：清大肠湿湿热，又能收，又能收涩止痢。止痢。清清热解毒解毒药土茯苓：善解湿土茯苓：善解湿热之之蕴毒。毒。白白头翁：善清翁：善清肠胃湿胃湿热及血分及血分热毒，毒，为治治热毒血痢之良毒血痢之良药。马齿苋：善清血分：善清血分热毒，又能收毒，又能收敛止血。止血。地地锦草：清血分草：清血分热毒，又能活血止血。毒，又能活血止血。败酱草：清草：清热解毒，消解毒，消痈排排脓，又能活血止痛。，又能活血止痛。收收涩药椿根皮：清椿根皮：清热燥湿，燥湿，涩肠止泻，可用于久泻久痢。止泻，可用于久泻久痢。收收敛止血止血药仙仙鹤草：收草：收敛止血，止血，涩肠止痢，兼能止痢，兼能补虚，血痢及久病泻痢尤虚，血痢及久病泻痢尤为适宜。适宜。利水渗湿利水渗湿药生苡仁：健脾渗湿，又能清肺生苡仁：健脾渗湿，又能清肺肠之之热。清热化湿常用药对v黄黄 连黄黄 芩（芩（伤寒寒论葛根芩葛根芩连汤）v白白头翁翁黄黄 连、黄柏、秦皮（、黄柏、秦皮（伤寒寒论白白头头翁翁汤汤）v黄黄 连木木 香（香（兵部手集方兵部手集方香香连丸）丸）v黄黄 芩芩白白 芍（芍（伤寒寒论黄芩黄芩汤）v黄黄 连乌 梅（梅（外台秘要外台秘要黄黄连连丸）丸）v苦苦 参参木木 香（香（奇方奇方类编香参丸）香参丸）v败酱草草生苡仁（薏苡附子生苡仁（薏苡附子败酱散）散）v椿根皮椿根皮地地 榆（鲁府禁方府禁方椿根散）椿根散）v椿根皮椿根皮苦苦 参参v马齿苋地地榆、槐角、槐角v马齿苋黄芩、黄黄芩、黄连v地地锦草草马齿苋、地、地榆治疗要旨（2）v凉血化瘀，宁凉血化瘀，宁络止血，修复止血，修复肠络为辨病治辨病治疗之法之法n地地榆、槐花、紫草、茜草、三七、白及、丹皮、赤芍、槐花、紫草、茜草、三七、白及、丹皮、赤芍、侧柏叶等柏叶等v凉血宁凉血宁络的的药随随证变n止血与祛止血与祛风便血不止可参用便血不止可参用风药：防：防风、荆芥（穗）芥（穗）n止血与酸收止血与酸收 白芷、白芷、乌梅：梅：周慎周慎斋遗书 肠风治治肠风下血不止下血不止 乌梅、僵蚕：梅、僵蚕：济生方生方乌梅丸治便血梅丸治便血n止血与温止血与温摄 侧柏叶柏叶汤：干姜：干姜 黄土黄土汤：附子：附子湿热致瘀、瘀热伤络是血便的重要病机，重视凉血化瘀可提高脓血便的疗效凉血化瘀止血常用药物特点 凉血止血凉血止血药地地榆：凉血止血，兼收：凉血止血，兼收敛止血，善治下焦出血。止血，善治下焦出血。槐花（角）：善清大槐花（角）：善清大肠之火之火热。侧柏叶：善清血柏叶：善清血热，兼收，兼收敛止血，止血，为治血治血热证之要之要药。化瘀止血化瘀止血药茜草：善走血分，凉血止血，又能活血行血。茜草：善走血分，凉血止血，又能活血行血。三七：功善止血，又能化瘀生新。三七：功善止血，又能化瘀生新。收收敛止血止血药白及：白及：为收收敛止血之要止血之要药，又能，又能敛疡生肌。生肌。清清热凉血凉血药丹皮：善清血分丹皮：善清血分实热。赤芍：散瘀止痛力赤芍：散瘀止痛力强。紫草：凉血化瘀，又能紫草：凉血化瘀，又能敛疡生肌。生肌。凉血化瘀止血常用药对v地地 榆槐槐 花花（角）（角）（和和剂局方局方槐角丸）槐角丸）v槐槐 花花荆芥穂（槐花散）芥穂（槐花散）v侧柏叶柏叶槐槐 花（槐花散）花（槐花散）v生生 地地丹丹 皮皮（犀角地黄犀角地黄汤）v丹丹 皮皮茜茜 草（草（十十药神神书十灰散）十灰散）v茜茜 根根黄黄 芩（芩（太平圣惠方太平圣惠方茜根散）茜根散）v茜茜 草草紫紫 草草v地地 榆苦苦 参参v白白 及及三三 七七v紫珠叶紫珠叶紫紫 草草治疗要旨（3）v v 调气和血气和血贯彻治治疗始始终l 调气气n 行气：木香、枳壳、行气：木香、枳壳、陈皮；皮；n 补气：生黄芪、党参、白气：生黄芪、党参、白术l 和血：当和血：当归、芍、芍药n 气血壅滞，腹痛而排便不气血壅滞，腹痛而排便不畅：短期使用大黄：短期使用大黄v 调气和血的气和血的药随随证变l 调气与气与调肺：肺：调肺气以助大肺气以助大肠传导之之职：桔梗、白芷：桔梗、白芷l 和血与化瘀：丹参、赤芍、参三七和血与化瘀：丹参、赤芍、参三七l 疏和与收疏和与收敛：用：用乌梅、木瓜与白芍、甘草相伍，酸甘相伍梅、木瓜与白芍、甘草相伍，酸甘相伍v健脾益气以复运化之健脾益气以复运化之职，杜生湿之源，杜生湿之源l 代表方：参苓白代表方：参苓白术散散l 常用常用药：黄芪：生用有生肌愈：黄芪：生用有生肌愈疡之效之效 白白术、薏苡仁：运脾又可化湿、薏苡仁：运脾又可化湿 山山药：脾：脾肾双双补，有，有护膜之效膜之效v补肾以助气化之功，气化湿亦化以助气化之功，气化湿亦化l 代表方：二神丸、四神丸代表方：二神丸、四神丸l 常用常用药：补骨脂：易致肝骨脂：易致肝损，风险与效益？与效益？益智仁、菟益智仁、菟丝子子 熟地：配伍熟地：配伍苍术或砂仁或砂仁v重重视脏腑相关的整体腑相关的整体观念念结合合l 肺气失肺气失调，大，大肠不固不固调肺化痰肺化痰l 脾胃虚弱，肝脾失脾胃虚弱，肝脾失调培土泻木培土泻木l 脾脾肾虚弱，久泻滑脱虚弱，久泻滑脱补肾培元培元治疗要旨（4）治疗要旨（5）v 重重视温温药的使用的使用n 常用常用药物：干姜、炮姜、肉桂、附片物：干姜、炮姜、肉桂、附片n 反佐温反佐温药以防苦寒以防苦寒伤阴阴n 湿盛湿盛则阳微，温阳以助通阳化湿阳微，温阳以助通阳化湿n 温通有助止痛，温温通有助止痛，温摄有助止泻有助止泻n 注意阳虚体注意阳虚体质的辨的辨识，治以温，治以温补脾脾肾n 复复杂证候的寒候的寒热药物物联合合应用用v清热化湿控制炎症：黄柏、黄连、苦参、青黛、白头翁、败酱草、秦皮等v收敛护膜保护黏膜：地榆、诃子、赤石脂、石榴皮、五倍子、乌梅炭、枯矾等v生肌敛疡愈合溃疡：白及、参三七、血竭、儿茶、生黄芪、白蔹、炉甘石等v宁络止血消除血便：地榆、槐花、紫草、紫珠叶、紫珠草、蒲黄、血竭、大黄 炭、侧柏叶等v清热解毒预防癌变：野菊花、白花蛇舌草、生苡仁、仙鹤草等v重视灌肠给药，根据病情选用48味中药组成灌肠处方v可联合中成药：锡类散、云南白药、康复新液等v口服与灌肠联合应用是活动期最佳的治疗方法，能快速缓解病情治疗要旨（6）常用灌肠中成药v锡类散 n主要成分为牛黄、青黛、冰片、珍珠、象牙屑等。v云南白药n推断云南白药可能是用葛根淀粉做赋形剂。含有散瘀草、苦良姜、老鹳、白牛、田七、穿山龙、淮山药、草乌等。化学成分含人参二醇、人参三醇等物质。v康复新液n美洲大蠊干燥虫体醇提取物。治疗要旨（6）常用栓剂v三七阿胶栓（三七、阿胶、黄柏、地榆、紫草、罂粟壳、苦参、白及、白头翁、黄连、秦皮、延胡索）v复方康肠栓剂（三七、黄柏、黄芪、冰片、明矾）v清肠栓（马齿苋、青黛散、参三七等）v溃结栓（白花丹根、三七、三叉苦）v芪黄栓（黄芪、蒲黄、白术、五灵脂、槐花、川芎、薏苡仁、败酱草、白头翁、当归、白及）治疗要旨（6）常用灌肠协定方v丹参灌肠液(丹参、黄芪、大黄)v血竭灌肠v健脾止泻方(黄连、黄柏、大黄、白及、五倍子、芍药、甘草)v溃结露灌肠方(白头翁、苦参、丹参、赤芍、黄芪、白芍)v达康灌肠液(苦参、生大黄、诃子、白芍、防风)v清肠化湿方（黄连、黄柏、诃子、三七粉、白及粉、锡类散）治疗要旨（6）治疗目标p深度深度缓解，包括解，包括临床症状床症状缓解、黏膜愈合及解、黏膜愈合及组织学学缓解解p防止病情复防止病情复发，提高生存，提高生存质量量p减少并减少并发症，降低重症患者手症，降低重症患者手术率率中医治中医治中医治中医治疗疗目目目目标标v证候候疗效效评价价v临床床疗效效评价价v内内镜学学评价价v病理学病理学评价价v实验室室检查评价价v生存生存质量量评价价疗效评价症状、体征疗效指数临床缓解症状、体征基本消失95%显效症状、体征明显改善70%-95%有效症状、体征有改善30%-70%无效症状、体征无明显减轻或加重者11分，分，为临为临床床缓缓解解3-53-5分分轻轻度活度活动动：6-106-10分中度活分中度活动动，11-1211-12重度活重度活动动项目目0分分1分分2分分3分分排便次数正常比正常增加12次/天比正常增加34次/天比正常增加5次/天或以上便血未见出血不到一半时间内出现便中混血大部分时间内为便中混血一直存在出血内镜发现正常或无活动性病变轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度易脆）中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）重度病变（自发性出血，溃疡形成）医师总体评价正常轻度病情中度病情重度病情临床疗效、内镜学疗效评价改良Mayo评分疗效评价v临床有效：床有效：总Mayo评分从基线水平降低30%或3分，同时伴有便血亚评分降低1分或便血亚评分的绝对分为0分或1分。v临床床缓解：解：总Mayo评分2分且无单个分项评分1分。v内内镜应答：答：Mayo评分内镜亚评分相对于基线下降至少1分。v黏膜愈合：黏膜愈合：Mayo评分内镜亚评分的绝对分为0分或1分。疗效评价改良Mayo评分评价标准病理学评价Geboes指数分分级指数指数组织学表学表现0 0级（结构改构改变）0.00.00.10.10.20.20.30.3无异常无异常轻度异常度异常 轻中度弥漫性或多点异中度弥漫性或多点异常常 重度弥漫性或多点异常重度弥漫性或多点异常1 1级（慢性炎（慢性炎细胞浸胞浸润）1.01.01.11.11.21.21.31.3不增多不增多轻度增多度增多中度增多中度增多明明显增加增加2 2级（中性和（中性和酸性粒酸性粒细胞）胞）2A.2A.嗜酸性粒嗜酸性粒细胞胞2A.02A.02A.12A.12A.22A.22A.32A.3不增多不增多轻度增多度增多中度增多中度增多明明显增加增加2B.2B.中性粒中性粒细胞胞2B.02B.02B.12B.12B.22B.22B.32B.3不增多不增多轻度增多度增多中度增多中度增多明明显增加增加分分级指数指数组织学表学表现3 3级（上皮（上皮层中性中性粒粒细胞）胞）3.03.03.13.13.23.23.33.3无无3030隐窝受累受累 5050隐窝受累受累5050隐窝受累受累4 4级（隐窝破坏）破坏）4.04.04.14.14.24.24.34.3无无部分粒部分粒细胞浸胞浸润隐窝减少减少明确的明确的隐窝破坏破坏5 5级（糜（糜烂和和溃疡）5.05.05.15.15.25.25.35.35.45.4无无可可见上皮上皮细胞附近炎胞附近炎症症点状糜点状糜烂明确的糜明确的糜烂溃疡和肉芽和肉芽组织欧洲第二次溃疡性结肠炎诊断和治疗的循证共识疗效评价v随着医学模式和医学理念的转变，对疾病的疗效评价已从片面单纯地追求实验室理化指标的好转，转变到重视对患者整体生活质量提高的综合评价。v溃疡性结肠炎患者的生存质量评价主要采用Gordon编制的IBDQ炎症性肠病的评价量表进行生存质量分析。疗效评价生存质量评价 欧洲第二次溃疡性结肠炎诊断和治疗的循证共识v32个定性和半定量的问题，测量IBD患者生活的4个方面肠道症状（道症状（1010个个问题）全身症状（全身症状（5 5个个问题）情感能力（情感能力（1212个个问题）社会能力（社会能力（5 5个个问题）n每个问题均设有从1到7不同程度的答案（即7个级别）。分值越高，代表生存质量越好 IBDQIBDQ的准确性、可信度和反的准确性、可信度和反应度良好度良好 疗效评价生存质量评分标准 欧洲第二次溃疡性结肠炎诊断和治疗的循证共识欧洲第二次欧洲第二次UC循循证共共识 ECCO第二部分定义和诊断第一部分第三部分目前治疗特殊情况的处理内容提要定定义和和诊断断定义v 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）：是一种慢性炎症性疾病，引起持续性的结肠黏膜炎症，活检无肉芽肿。病变呈连续性分布，累及直肠及不同范围的结肠，特征是复发与缓解交替出现。v“未分类的结肠炎”（inflammatory bowel disease unclassified,IBDU）：）：这一术语适用于少部分情况，包括通过病史、内镜、多点的粘膜活检及合适的影像学检查，UC、CD和其他原因的结肠炎最终不能区分的情况。v“未定型结肠炎”（inderterminate colitis,IC）：）：是病理病理专家使用的名称术语，指结肠切除标本具有溃疡性结肠炎和克罗恩病的一些重叠特征。分类1.根据疾病范围分类2.根据严重程度分类3.根据发病年龄及伴随PSC分类根据疾病范围分类 直直肠炎炎病病变局限于直局限于直肠 左半左半结肠炎炎累及脾曲以累及脾曲以远 广泛性广泛性结肠炎炎累及脾曲以近乃至全累及脾曲以近乃至全结肠E1E1E2E2E3E3首首选MontrealMontreal分分类方法方法根据严重程度分类p UC病情分为活动期、缓解期p 活动期的疾病严重程度分轻、中、重度溃疡性性结肠炎的疾病活炎的疾病活动度，修改自度，修改自TrueloveTruelove和和WittsWitts标准准MayoMayo评分分改良版的改良版的Mayo评分在目前的分在目前的临床床试验中中应用更用更频繁繁MontrealMontreal疾病活疾病活动度分度分类发病年龄16岁16-40岁40岁病情更重更多的使用免疫抑制剂结肠切除术风险更高结肠切除术的风险更低伴随PSCl是UC患者结肠癌风险增高的重要影响因素l影响肠镜检查随访监测的决策根据发病年龄或伴随原发性硬化性胆管炎（PSC）分类排除感染性和药物性结肠炎基础上出现典型的临床症状同时具备结肠镜、影像学检查特征，可临床拟诊加上组织学检查特征，可以确诊疑疑诊诊拟诊拟诊确确诊诊复复查查对诊断有疑虑时，间隔一段时间复查结肠镜及病理诊断诊断病史病史/体体检生化生化检查:WBC,BUN,Cr,CRP,ESR,G-GT,AST,ALT超声超声粪便便:致病性微生物、致病性微生物、粪钙卫蛋白蛋白结肠镜检查及活及活检胶囊内胶囊内镜、小、小肠镜小小肠钡剂造影造影肠道成像道成像临床表现肠道症状：严重腹泻、直肠出血和/或里急后重，夜间排便。全身症状：身体不适、食欲不振和发热，是病情严重的表现。肠外表现：关节病变、代谢性骨病、皮肤病变、眼部病变、肝胆疾病、静脉血栓栓塞、心肺疾病、贫血并发症：中毒性巨结肠、出血、穿孔、不典型增生和癌变。口腔炎，多口腔炎，多发性口腔性口腔溃疡坏疽性坏疽性脓皮病，皮病，结节性性红斑斑脂肪肝，胆管周炎，原脂肪肝，胆管周炎，原发性性硬化性胆管炎，胆硬化性胆管炎，胆结石，胆管癌石，胆管癌肘关肘关节炎炎胰腺炎胰腺炎骶骶髂关关节炎炎膝关膝关节炎炎眼色素膜炎，虹膜炎眼色素膜炎，虹膜炎结膜炎，巩膜全膜炎，巩膜全层炎炎肠外表现：皮肤、关节、眼部、肝、胆等危险因素家族史家族史有CD或UC家族史者患UC的风险增加UC患者的直系亲属患UC的风险增加1015倍UC患者的直系亲属在整个生存期间患UC的概率大约在2%年轻时患有阑尾炎且已行阑尾切除手术可能有阻止UC发病和延缓疾病严重程度进展 的保护作用，能降低69%的风险。如阑尾切除手术在UC发病后进行，其对UC病程的影响还远未阐明。阑尾炎尾炎吸烟吸烟戒烟者比那些从来不吸烟者患该病的风险要大70%，且疾病更广泛、更难治，戒烟者住院率及结肠切除率同样也比从未吸烟的人的高。经常吸烟能对UC进展及严重性起到保护作用NSAIDs选择NSAIDs的使用可能与UC恶化的风险相关，短期的COX-2抑制剂治疗可能是安全的。内镜表现v 没有一个内镜特征是UC特异性的v 对于诊断UC最有用的内镜下特征是：结肠持续的，融合性的分界清晰的炎症和直肠受累。v 重症UC的内镜下表现应存在黏膜质脆、自发性出血和深溃疡形成。临床试验中常用的UC内镜下评分表腹部超声优优点：点：p p 对发现小肠或结肠炎症有8090%的敏感性。p 价格低，非侵入性。缺点：缺点：p p 准确性有赖于操作者的技术p 区分UC和其他病因结肠炎症的特异性低乙状结肠壁增厚，以黏膜层及黏膜下层为主，肠壁层次清晰，结肠袋消失，肠壁僵硬虚拟结肠成像优点：p 能够克服普通结肠镜由于结肠冗长、扭曲、粘连、狭窄而未能达回盲部的缺点p CT可显示近狭窄部位的黏膜形态及肠外病变。缺点：p 对黏膜的轻微改变（糜烂或扁平息肉）不敏感p 不能黏膜活检和治疗v 虚拟成像是一项正在不断进展的技术。目前的研究有限，在评估疑诊或确诊的UC病人的疾病范围中的价值还不能确定。v 肠道虚拟成像还不能作为UC结肠镜检查的替代手段。组织学特征RealityIdentity结构构上皮上皮炎症炎症上皮异常上皮异常炎症特征炎症特征广泛的黏膜或隐窝结构变形粘蛋白损耗，潘氏细胞化生结构特征构特征基底浆细胞增多；重度、弥漫性粘膜全层和固有层细胞增加组织学特征v 广泛的黏膜或隐窝结构变形，黏膜萎缩或黏膜表面不规则或出现绒毛在疾病进展过程中出现较晚（4周或更多迟）。这些提示可确诊UC。v 基底浆细胞增多是确诊UC的一个很好的诊断特征，在确诊的活动性疾病中，固有层浆细胞重度弥漫性跨黏膜的固有层细胞增多是一个很好的诊断特征。在未治疗的病人，炎症沿着结肠分布，呈现末端到近段逐渐减少的梯度有助于诊断UC。v 隐窝上皮部分或广泛分布中性粒细胞（隐窝炎或隐窝脓肿）支持UC的诊断。但这些病变也能发生在感染性或者其他类型的结肠炎中。在非活动性或者静止期疾病中固有层和上皮间的中性粒细胞消失。v 结肠末端至脾曲潘氏细胞化生不是特异性的特征。在已确诊的病例中它提示UC的诊断。重度、广泛的粘蛋白损耗有助于活动期UC的诊断。治治 疗 针对部位及活部位及活动度治度治疗美沙拉美沙拉嗪嗪（5-ASA5-ASA）及其衍生物的）及其衍生物的释释放和放和疗疗效效 时间时间依依依依赖赖型片型片型片型片剂剂：颇颇得斯安、惠得斯安、惠得斯安、惠得斯安、惠迪迪迪迪PHPH依依依依赖赖型片型片型片型片剂剂及及及及颗颗粒粒粒粒剂剂：莎莎莎莎尔尔福、艾迪福、艾迪福、艾迪福、艾迪莎莎莎莎胃胃胃胃 十二指十二指十二指十二指肠肠 空空空空肠肠 回回回回肠肠 结肠结肠:升升升升结肠结肠 横横横横结肠结肠 降降降降结肠结肠 乙状乙状乙状乙状结肠结肠 直直直直肠肠灌灌灌灌肠肠液液液液 栓栓栓栓剂剂倒灌性回倒灌性回倒灌性回倒灌性回肠肠炎炎炎炎?胃胃胃胃 十二指十二指十二指十二指肠肠 空空空空肠肠 回回回回肠肠 结肠结肠:升升升升结肠结肠 横横横横结肠结肠 降降降降结肠结肠 乙状乙状乙状乙状结肠结肠 直直直直肠肠 10-15%80-90%60-70%20 10-15%80-90%60-70%20-30%-30%美沙拉秦微粒美沙拉秦微粒美沙拉秦微粒美沙拉秦微粒 (颇颇得斯安得斯安得斯安得斯安)丙丙丙丙烯烯酸酸酸酸树树脂脂脂脂-L-L包衣的美沙拉秦包衣的美沙拉秦包衣的美沙拉秦包衣的美沙拉秦 (莎莎莎莎尔尔福福福福 片片片片剂剂）丙丙丙丙烯烯酸酸酸酸树树脂脂脂脂-L-L、聚合物基体核心的美沙拉秦、聚合物基体核心的美沙拉秦、聚合物基体核心的美沙拉秦、聚合物基体核心的美沙拉秦 (莎莎莎莎尔尔福福福福 颗颗粒粒粒粒剂剂）丙丙丙丙烯烯酸酸酸酸树树脂脂脂脂-S-S 包衣、聚合物基体核心的美沙拉秦包衣、聚合物基体核心的美沙拉秦包衣、聚合物基体核心的美沙拉秦包衣、聚合物基体核心的美沙拉秦 (Mezavant(Mezavant Tablets Tablets、LipocolLipocol、MesrenMesren）丙丙丙丙烯烯酸酸酸酸树树脂脂脂脂-S-S 包衣的美沙拉秦包衣的美沙拉秦包衣的美沙拉秦包衣的美沙拉秦 (亚亚沙可沙可沙可沙可)柳氮磺吡柳氮磺吡柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶/奥沙拉秦奥沙拉秦奥沙拉秦奥沙拉秦 (Dipentum(Dipentum)UC UC发发病部位病部位病部位病部位 CD CD发发病部位病部位病部位病部位剂剂型型型型对应释对应释放部放部放部放部位位位位 美沙拉秦美沙拉秦美沙拉秦美沙拉秦 胃胃胃胃肠肠道内道内道内道内浓浓度度度度 变变化曲化曲化曲化曲线线40-50%70-80%40-50%70-80%15-20%15-20%轻中度直肠炎l美沙拉嗪栓剂 1g/d、1次/日是轻中度直肠UC的首选。l美沙拉嗪灌肠剂也是可供选择的有效治疗方案。l栓剂在直肠内的药效更佳，且耐受性比灌肠剂好。l美沙拉嗪栓剂联合口服美沙拉嗪或激素灌肠治疗可能比单一用药更有效，可作为升阶梯治疗。l单纯口服美沙拉嗪的疗效欠佳。l难治性直肠炎可能需要免疫抑制剂和/或生物制剂治疗。v局限于直肠的活动性UC的一线治疗是局部使用美沙拉嗪。Cochrane数据库系统回顾显示：局部使用美沙拉嗪（栓剂、液体型灌肠剂、泡沫型灌肠剂）在诱导症状、内镜及组织学的改进和缓解方面优于安慰剂。v因栓剂直接针对病变部位，因而比灌肠剂更适用（只有40%的泡沫型灌肠剂及10%的液体型灌肠剂可在4小时后于直肠内检测到）。v美沙拉嗪栓剂1g/d疗效显著。每日一次给药与分次给药同样有效。Marshall JK,Thabane M,Steinhart AH.Rectal 5-aminosalicylic acid for induction Marshall JK,Thabane M,Steinhart AH.Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis.Cochrane Database Syst Rev 2010 CD004115-of remission in ulcerative colitis.Cochrane Database Syst Rev 2010 CD004115-CD004115.CD004115.van Bodegraven AA,Boer RO,Lourens J,Tuynman HA,Sindram JW.Distribution van Bodegraven AA,Boer RO,Lourens J,Tuynman HA,Sindram JW.Distribution of mesalazine enemas in active and quiescent ulcerative colitis.Aliment of mesalazine enemas in active and quiescent ulcerative colitis.Aliment Pharmacol Ther 1996;10:327Pharmacol Ther 1996;10:32732.32.美沙拉嗪栓剂治疗轻中度溃疡性直肠炎的多中心随机研究Lamet M.A multicenter,randomized study to evaluate the efficacy and safety of mesalamine suppositories 1 g at bedtime and 500 mg twice daily in patients with active mild-to-moderate ulcerative proctitis.Dig Dis Sci 2011;56:51322.1g qd vs 500mg bid1g qd vs 500mg bid莎尔福栓剂治疗溃疡性直肠炎的临床试验Andus T,Kocjan A,Mser M,Baranovsky A,Mikhailova TL,Zvyagintseva TD,et al.Clinical trial:a novel high dose 1 g mesalamine suppository(Salofalk)once daily is as efficacious as a 500-mg suppository thrice daily in active ulcerative proctitis.Inflamm Bowel Dis 2010;16:194756.1g qd 与与 500mg Bid 在在诱导缓诱导缓解方面解方面疗疗效相当效相当轻中度左半结肠炎l轻中度的左半结肠炎应首选联合氨基水杨酸类药物1g/日灌肠及口服美沙拉嗪2g/L。l单用激素或氨基水杨酸灌肠，或单用氨基水杨酸口服，疗效不及氨基水杨酸口服加灌肠。l美沙拉嗪灌肠比激素灌肠有效。l5ASA每日一次给药与分次给药同样有效。l对美沙拉嗪应答欠佳的活动性UC患者可能更适合全身性激素治疗。u如果经过40天美沙拉嗪正规治疗后病人症状恶化，直肠出血时间超过10-14天，或症状未能持续缓解，应该开始进一步治疗。这通常会添加口服的糖皮质激素。美沙拉嗪治疗活动性UC的荟萃分析美沙拉美沙拉嗪2.0g/日比日比2.0g/日日对病情病情缓解更有效解更有效综述：美沙拉嗪灌肠诱导缓解Rectal 5-ASA vs Rectal Corticosteroid,outcome:Symptomatic Improvement.症状改善：症状改善：5ASA灌灌肠优于激素灌于激素灌肠每日一次每日一次顿服与分次服用在服与分次服用在诱导缓解方面解方面疗效相当效相当左半左半结肠炎患者首炎患者首选美沙拉美沙拉嗪每日一次每日一次给药轻中度广泛性结肠炎l轻中度的广泛性结肠炎应首选口服美沙拉嗪2g/d，如果可以耐受则联合美沙拉嗪灌肠以增加缓解率。l5ASA每日一次与分次使用疗效相当。l对美沙拉嗪无应答的活动期患者需使用全身性激素治疗。l中度活动期患者可能的适用方案是泼尼松