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水电解质代谢和酸碱平衡失常 Disorder of Water-Electrolyte Metabolism and Disorder of Water-Electrolyte Metabolism and acid-base balanceacid-base balance赣南医学院第一附属医院儿科赣南医学院第一附属医院儿科 罗娟娟罗娟娟7/5/20241了解大纲轻松学习掌握:高渗等渗低渗性失水；血钾过高过低；代酸代碱的-病因、临床表现、诊断依据和治疗原则。7/5/20242水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同7/5/20243男性比女性体液总量约高5%7/5/20244进进出出饮水饮水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代谢水代谢水300ml呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量7/5/20245 水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分机体水分 钠含量钠含量 抗利尿激素抗利尿激素（ADH）血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 容量感受器容量感受器 压力感受器压力感受器 促进肾远促进肾远曲小管和集曲小管和集合管对水的合管对水的重吸收重吸收引起渴感引起渴感抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌7/5/20246 水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分机体水分 醛固酮醛固酮 血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 肾牵张感受器肾牵张感受器 抑制抑制ADH分泌分泌肾素分泌肾素分泌 血浆血浆K+Na+促进肾促进肾远曲小管对远曲小管对Na+的重吸收，的重吸收，常伴常伴Cl-和水的和水的重吸收，促进重吸收，促进K+、H+的的排出排出7/5/20247体液的渗透压体液的渗透压(Osmotic pressure of body fluid)280310 mmol/L (mOsm/L)血浆渗透压血浆渗透压7/5/20248有关渗透压的示意图溶液浓度越大，渗透压越大 7/5/20249第一节水、钠代谢失常水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见。钠盐果真很重要？7/5/202410以下内容重点注意水与钠的关系 水过多水过多（稀释性低钠血症）（稀释性低钠血症）失水失水（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失，（细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压毛细血管静脉压）细胞外液容量减少）细胞外液容量减少）高渗性失水高渗性失水（浓缩性高钠血症）（浓缩性高钠血症）低渗性失水低渗性失水（缺钠性低钠血症）（缺钠性低钠血症）等渗性失水等渗性失水水钠代谢失常水钠代谢失常7/5/202411（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）进水不足进水不足失水过多失水过多补给水或低渗溶液补给水或低渗溶液H2O丢失钠丢失丢失钠丢失细胞外液呈高渗细胞外液呈高渗原因原因概念概念治疗治疗7/5/202412病因：进水不足，失水过多病因：进水不足，失水过多7/5/202413高渗性失水的临床表现轻度失水轻度失水(体重的体重的2-3%)2-3%)：口发渴尿量少：口发渴尿量少 饮水多饮水多中度失水中度失水(体重的体重的4-6%)4-6%)：口渴重咽下难：口渴重咽下难心率快皮肤干心率快皮肤干重度失水重度失水(体重的体重的7%7%以上以上)：躁谵幻脱水热：躁谵幻脱水热可昏迷休克现可昏迷休克现肾衰竭肾衰竭7/5/202414高渗性失水临床表现的解释高渗性失水临床表现的解释失水失水细胞外高渗细胞外高渗脑细胞脱水脑细胞脱水神经系统异常神经系统异常ADH分泌分泌肾重吸收水肾重吸收水尿少尿少分解代谢分解代谢非蛋白氮非蛋白氮肾衰竭肾衰竭皮肤蒸发水皮肤蒸发水影响体温中枢影响体温中枢脱水热脱水热心率增快、皮肤干燥心率增快、皮肤干燥血血浆浆组组织织间间液液细胞细胞内液内液口渴中枢口渴中枢口渴多饮口渴多饮7/5/202415高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断病史：病史：病史：病史：临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：1 1，尿钠升高，尿钠升高，尿钠升高，尿钠升高 2 2，尿比重升高，尿比重升高，尿比重升高，尿比重升高 3 3，RBCRBC，HBHB，HtHt升高升高升高升高 4 4，血清钠升高，血清钠升高，血清钠升高，血清钠升高 150mmol/L150mmol/L5 5，血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压310 310 mOsmmOsm/L/L7/5/202416 5.治则：治则：1 1）防治原发病；）防治原发病；2 2）补水为主，补钠为辅，）补水为主，补钠为辅，补液以补液以5%10%5%10%葡萄糖葡萄糖为主，适量补为主，适量补NaNa+(先糖后盐先糖后盐)。高渗性脱水高渗性脱水适当补适当补K+7/5/202417（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤大面积烧伤只补水分，忽视钠补充只补水分，忽视钠补充钠丢失钠丢失 H2O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态原因原因概念概念治疗治疗7/5/202418低渗性失水的临床表现轻度轻度(血浆钠血浆钠130mmol/l130mmol/l左右）：乏、少、渴、左右）：乏、少、渴、晕、尿钠低晕、尿钠低中度中度(血浆钠血浆钠120mmol/l120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、左右）：恶心吐、肌肉痛、手足麻、静脉陷、手足麻、静脉陷、血压低、尿钠无血压低、尿钠无重度重度(血浆钠血浆钠110mmol/l110mmol/l左右）：休克木僵昏迷左右）：休克木僵昏迷7/5/202419失钠失钠细胞外低渗细胞外低渗脑细胞水肿脑细胞水肿恶心、呕吐恶心、呕吐口渴口渴木僵、昏迷木僵、昏迷心输出量心输出量循环衰竭、血压循环衰竭、血压头晕、头晕、休克休克肾血流量肾血流量滤过率滤过率少尿、无尿少尿、无尿血血浆浆组织组织间液间液细细胞胞内内液液低渗性失水临床表现的解释低渗性失水临床表现的解释7/5/202420低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断 病史病史病史病史 临床表现临床表现临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：1 1 血钠血钠血钠血钠130mmol/l130mmol/l 2 2 血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压280mOsm/l 20:1(,BUN/Cr20:1(正常正常正常正常1010：1)1)7/5/202421 5 治则治则1 1 1 1）防治原发病）防治原发病）防治原发病）防治原发病2 2 2 2）合理补液）合理补液）合理补液）合理补液 可补充等渗透可补充等渗透可补充等渗透可补充等渗透液严重时补充高渗液。液严重时补充高渗液。液严重时补充高渗液。液严重时补充高渗液。严重时抢救休克严重时抢救休克低渗性脱水低渗性脱水7/5/202422（三）等渗性失水丢失等渗体液丢失等渗体液肺、皮肤失水肺、皮肤失水水丢失盐丢失水丢失盐丢失口渴、少尿口渴、少尿（高渗失水症状）（高渗失水症状）细胞内外液基本等渗细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少血容量减少（低渗失水症状）（低渗失水症状）临床表现及其解释临床表现及其解释7/5/202423等渗性失水的诊断诊断：诊断：1，病史：，病史：2，临床表现：，临床表现：3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；尿比重升高，血液浓缩尿比重升高，血液浓缩7/5/2024245.治则治则(1)(1)防治原发病防治原发病防治原发病防治原发病(2(2)合理输液。补充等渗溶液合理输液。补充等渗溶液合理输液。补充等渗溶液合理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，重者以静滴生理盐水为主，重者以静滴生理盐水为主，重者以静滴生理盐水为主，适量输以适量输以适量输以适量输以5%10%5%10%的葡萄的葡萄的葡萄的葡萄糖液糖液糖液糖液(先盐后糖先盐后糖先盐后糖先盐后糖)等渗性脱水等渗性脱水7/5/202425补液方法途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。速度：先快后慢。注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、生命征 2 见尿补钾（尿量30ml/h）3 纠正酸碱平衡7/5/202426(Potassium homeostasis disorders)7/5/202427 人类骨灰成分85是钾和钙 大自然将钾赋予了动植物的躯体，它必有其不可替代的重要之处7/5/202428 钾的功能钾的功能(function)v参与细胞代谢参与细胞代谢(Promoting the cell metabolism)v维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位 (Maintenance of the resting membrane potential)v调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡 (Regulating the osmotic pressure and acid-base balance)7/5/202429 正常钾代谢正常钾代谢(Normal metabolism of potassium)摄入摄入(intake)：食物食物 吸收吸收(absorption):肠道肠道7/5/202430体内钾体内钾(50mmol/Kg体重体重)细胞外细胞外2%血清钾血清钾（3.55.5mmol/L）Distribution and content of potassium within body细胞内细胞内98%98%(150mmol/L)7/5/202431钾平衡的调节钾平衡的调节(Regulation of potassium balance)7/5/202432示意图1：钾代谢与酸中毒酸中毒(acidosis)高血钾血液血液细胞细胞肾小管细胞肾小管细胞H H+K K+H H+H H+K K+K K+尿尿H H+多多K K+少少7/5/202433示意图2：钾代谢与碱中毒碱中毒(alkalosis)低血钾血液血液细胞细胞肾小管细肾小管细胞胞H H+K K+H H+H H+K K+K K+尿尿H H+少少K K+多多7/5/2024341.激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺2.细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度3.酸碱平衡酸碱平衡影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素7/5/202435低钾血症低钾血症(Hypokalemia)概念概念(concept)Serum K+5.5mmol/L7/5/202448原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)1.1.排钾减少排钾减少(decreased K+excretion)少尿少尿(oliguria)潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂醛固酮醛固酮7/5/2024492.K2.K+从细胞内逸出从细胞内逸出(K+shifts out of cells)v 细胞损伤细胞损伤(cell injury)v 酸中毒酸中毒(acidosis)v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis)3.3.摄入钾过多摄入钾过多4.4.血液浓缩血液浓缩7/5/202450临床表现及解释临床表现及解释临床表现及解释临床表现及解释 1 1对心脏的作用对心脏的作用对心脏的作用对心脏的作用:心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力降降降降低低低低，心心心心音音音音低低低低钝钝钝钝,心心心心率率率率减减减减慢慢慢慢，传传传传导导导导延延延延缓缓缓缓或阻滞，室颤，心跳骤停。或阻滞，室颤，心跳骤停。或阻滞，室颤，心跳骤停。或阻滞，室颤，心跳骤停。2 2对神经、肌肉的影响对神经、肌肉的影响对神经、肌肉的影响对神经、肌肉的影响:轻轻轻轻度度度度血血血血钾钾钾钾增增增增高高高高，神神神神经经经经、肌肌肌肌肉肉肉肉兴兴兴兴奋奋奋奋性性性性增增增增加加加加；严严严严重重重重高高高高血血血血钾钾钾钾，肌肌肌肌张张张张力力力力减减减减退退退退，骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌麻麻麻麻痹痹痹痹等等等等症症症症状状状状，呈呈呈呈现现现现淡淡淡淡漠、嗜眠和昏迷等现象。漠、嗜眠和昏迷等现象。漠、嗜眠和昏迷等现象。漠、嗜眠和昏迷等现象。3 3对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：高高高高血血血血钾钾钾钾时时时时，可可可可引引引引起起起起细细细细胞胞胞胞内内内内碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒和和和和细细细细胞胞胞胞外外外外酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒。由由由由于于于于血血血血钾钾钾钾增增增增高高高高，肾肾肾肾脏脏脏脏远远远远曲曲曲曲小小小小管管管管K+-Na+K+-Na+交交交交换换换换大大大大于于于于H+-Na+H+-Na+交交交交换换换换 (尿尿尿尿为为为为碱碱碱碱性性性性，即即即即反反反反常常常常尿尿尿尿)以以以以及及及及K+K+进进进进入入入入细细细细胞胞胞胞以以以以换换换换取取取取H+H+和和和和Na+Na+出出出出细细细细胞胞胞胞，因因因因而而而而引引引引起起起起细细细细胞胞胞胞内内内内碱碱碱碱中毒和细胞外酸中毒。中毒和细胞外酸中毒。中毒和细胞外酸中毒。中毒和细胞外酸中毒。7/5/202451高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化7/5/202452高钾血症的诊断高钾血症的诊断 对病史、临床表现提示高钾对病史、临床表现提示高钾 血症者，应立即作血清钾测定血症者，应立即作血清钾测定 血清钾超过血清钾超过5.5mmol/L即可确诊。即可确诊。心电图有辅助诊断价值。心电图有辅助诊断价值。7/5/202453高钾血症的防治高钾血症的防治防治核心：迅速降低血钾，保护心脏防治核心：迅速降低血钾，保护心脏总原则：总原则：v减少血钾来源减少血钾来源v促进钾移入细胞促进钾移入细胞v排钾排钾v防治原发病防治原发病v对抗钾的毒性对抗钾的毒性7/5/202454总原则的延伸总原则的延伸1.1.防治原发病防治原发病2.2.促进钾移入细胞：注射葡萄糖和胰岛素促进钾移入细胞：注射葡萄糖和胰岛素3.3.排钾：利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、排钾：利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析血液透析4.4.拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐5.5.减少钾的来源：低钾高糖饮食，清除体内积减少钾的来源：低钾高糖饮食，清除体内积血，不用库存血，控制感染，血，不用库存血，控制感染，减少细胞分解。减少细胞分解。7/5/202455 (Metabolic acidosis)以血浆以血浆 HCO3-原发性减少原发性减少和和pH 降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。仅有降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。仅有 HCO3-HCO3-轻度降低而轻度降低而PHPH正常者称为代偿正常者称为代偿性代酸。性代酸。概念概念(concept)7/5/202456 分型分型v AG增大型代谢性酸中增大型代谢性酸中毒毒v AG正常型代谢性酸中正常型代谢性酸中毒毒v 混合性代谢性酸中毒混合性代谢性酸中毒7/5/202457入酸增多入酸增多(excess intake)摄入水杨酸类药摄入水杨酸类药(固定酸固定酸)过过多多产酸增多产酸增多(excess production of metabolic acids)乳酸酸中毒乳酸酸中毒(lactic acidosis)酮症酸中毒酮症酸中毒(ketoacidosis)排酸减少排酸减少(i(impaired excretion)急、慢性肾衰排泄固定酸减急、慢性肾衰排泄固定酸减少少 原因原因(causes)7/5/202458 原因原因(causes)7/5/202459临床表现及解释临床表现及解释主要是针对心血管、中枢神经系统和呼吸的影响主要是针对心血管、中枢神经系统和呼吸的影响主要是针对心血管、中枢神经系统和呼吸的影响主要是针对心血管、中枢神经系统和呼吸的影响心血管心血管室性心律失常室性心律失常心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱血管对儿茶酚胺血管对儿茶酚胺反应性降低反应性降低高钾血症高钾血症H升高升高钙代谢障碍钙代谢障碍中枢神中枢神经系统经系统抑制状态：抑制状态：乏力，倦怠乏力，倦怠嗜睡，意识障碍嗜睡，意识障碍昏迷，死亡昏迷，死亡 -氨基丁酸增多氨基丁酸增多氧化磷酸化抑制氧化磷酸化抑制ATP减少减少脑血管扩张脑血管扩张供血不足供血不足呼吸系统呼吸系统代偿时兴奋，代偿时兴奋，Kussmaul呼吸；失代偿时抑制呼吸；失代偿时抑制7/5/202460诊断临床表现血气分析7/5/202461（四）防治原则（四）防治原则 1 1 防治原发病防治原发病防治原发病防治原发病 2 2 维持电解质平衡维持电解质平衡维持电解质平衡维持电解质平衡,对低钾者及时补充钾制剂，对低钾者及时补充钾制剂，对低钾者及时补充钾制剂，对低钾者及时补充钾制剂，以防纠酸过程中出现低钾加重。以防纠酸过程中出现低钾加重。以防纠酸过程中出现低钾加重。以防纠酸过程中出现低钾加重。3 3 应应应应用用用用碱碱碱碱性性性性药药药药可可可可补补补补充充充充 NaHCONaHCO3 3，一一一一般般般般口口口口服服服服即即即即可可可可，必必必必要要要要时时时时可可可可静静静静脉脉脉脉输输输输入入入入。心心心心衰衰衰衰者者者者要要要要防防防防止止止止输输输输入入入入过过过过多多多多、过快。过快。过快。过快。4 4 终终终终末末末末期期期期肾肾肾肾衰衰衰衰患患患患者者者者透透透透析析析析纠纠纠纠正正正正。但但但但要要要要防防防防止止止止过过过过度度度度纠纠纠纠正，以免引起脑脊液异常酸化。正，以免引起脑脊液异常酸化。正，以免引起脑脊液异常酸化。正，以免引起脑脊液异常酸化。7/5/202462代谢性碱中毒代谢性碱中毒 （metabolic alkalosis）概念：概念：由血浆由血浆 引起的酸碱平衡紊乱引起的酸碱平衡紊乱HCO3-的原发性升高的原发性升高7/5/202463轻度无明显症状，可伴有病因带来的症状轻度无明显症状，可伴有病因带来的症状轻度无明显症状，可伴有病因带来的症状轻度无明显症状，可伴有病因带来的症状临床表现及解释临床表现及解释严重时：严重时：中枢神经系统中枢神经系统功能改变功能改变烦躁不安烦躁不安精神错乱精神错乱意识障碍意识障碍 氨基丁酸氨基丁酸转氨酶活性增高，转氨酶活性增高，谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶活性降低，活性降低，使使 氨基丁酸氨基丁酸分解加强，生成减少分解加强，生成减少缺氧缺氧血红蛋白氧血红蛋白氧离曲线左移离曲线左移缺氧缺氧血浆游离钙降低血浆游离钙降低抽搐抽搐惊厥惊厥神经肌肉兴神经肌肉兴奋性升高奋性升高低钾血症低钾血症肌肉无力肌肉无力心律失常心律失常7/5/202464代酸代碱的直观区别代碱兴奋代酸抑制7/5/202465 QQ:4372178377/5/202466
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