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外科水、电解质及酸碱平衡失调Fluid and Electrolyte Management of Surgical Patientsn正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体代谢和各器官功能正常进行的基本保证。n创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题已成为外科病人治疗中的一个重要内容。n第一节第一节 体液平衡的调节体液平衡的调节体液水分+溶质（电解质和非电解质）体液平衡含量、分布、组成均处于相 对恒定状态（动态平衡)体液的含量：成年 男 60%15%（体重百分数）女 50%15%新生儿 80%14岁后 50 60%体液分布体液分布细胞内液(40%,35%)细胞外液(20%)血浆(5%)结缔组织液无功能性细胞外液功能性细胞外液组织间液(15%)透细胞液（脑脊液、关节液、消化液等）（体重百分数）70Kg Man3500mlplasmaInterstitial fluidIntracellularvolumn10,500ml28,000mlTotal 42,000ml%body weightTotal extracellularVolumn.20%(plasma-5%)(interstitial-15%)Total intracellularVolumn.40%Total body water.60%Functional compartment of body fluidCationsNa+AnionsCl-HCO3-ProteinsExtracellular fluidCationsK+Mg2+AnionsHPO42-ProteinsIntracellular fluid体液中的电解质分布 渗透压 290300 mmol/L=正常人24小时水分摄入量和排出量摄入量（毫升）排出量（毫升）饮水 1000 1500 食物中含水 700食物氧化生水 300尿 10001500粪 100皮肤蒸发 500呼吸 400总计 20002500总计 20002500水和电解质的代谢电解质钠-是细胞外液中的主要阳离子，血清钠135145mmol/L 是细胞外液量及渗透压的主要维持物 生理需要量天 肾对钠的调节能力较强钾-98%在细胞内 细胞外液中量少但重要，血清钾 肾对钾的调节能力很低氯、碳酸氢根 是细胞外液中的主要阴离子 HCO3-与Cl-相互起增减，代偿作用 HCO3-为碱储备，对维持酸碱平衡起重要作用体液平衡的调节n神经内分泌系统调节-肾脏n渗透压调节：下丘脑-垂体-抗利尿激素 远曲小管和集合管n血容量恢复：肾素-醛固酮系统 远曲小管n血容量优先于渗透压第二节 体液代谢失调n容量失调等渗性液体的减少或增加n浓度失调低钠或高钠血症n成分失调钾、钙、氢等水和钠的代谢紊乱 n等渗性脱水n低渗性脱水n高渗性脱水等渗性脱水（急性缺水，混合性脱水）等渗性脱水（急性缺水，混合性脱水）外科临床最常见，失水=缺钠，血清钠、渗透压均在正常范围病因：消化液急性丢失（肠瘘，大量呕吐等）；体液丧失在感染区或软组织内（腹腔内或腹膜后感染，肠梗阻，烧伤等）3.细胞外液渗透压不变，细胞外液丢失为主4.临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴；舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥，弹性 体液丢失达到体重的5%（即细胞外液25%），会出现脉搏细速、肢端湿冷、BP不稳或等血容量不足的表现；丢失6%7%时，严重的休克表现 血清钠135145mmol/L 5.诊断：病史和临床表现；血液浓缩，血清钠、氯正常，尿比重增加。6.治疗：去除病因，补液 以含钠平衡盐溶液或等渗盐水补充血容量 3000ml/60Kg（有脉搏细速、BP）15002000ml（无明显血容量表现）常用平衡盐溶液乳酸钠和复方氯化钠溶液与碳酸氢钠和等渗盐水溶液。尿量增加后补钾低渗性脱水（慢性缺水，继发性缺水）低渗性脱水（慢性缺水，继发性缺水）缺水失钠，血清钠，细胞外液呈低渗状态；抗利尿激素 病因：胃肠道消化液持续丢失（反复呕吐、长期胃肠吸引、慢性肠梗阻等）大创面的慢性渗液排钠利尿剂等渗性缺水治疗时补充水分过多 细胞外液渗透压，细胞外水细胞内细胞水肿 低渗性缺水的体液容量变化低渗性缺水的体液容量变化临床表现:轻度缺钠，疲乏，头昏，手足麻木；尿钠减少，比重低（血清钠130135mmol/L）中度缺钠，恶心、呕吐、血压不稳或下降，站立性晕倒，皮肤弹性减退，尿量减少；几乎不含钠（血清钠120130mmol/L）重度缺钠，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，甚至昏迷，常发生休克（血清钠缺钠，血清钠，细胞外液是高渗状态；抗利尿激素 病因：摄入水分不够（食管癌，危重病人，鼻胃管或空肠营养管给予饲高浓度肠内营养液）丢失过多（高热、出汗、DM大量尿液排出等）细胞外液渗透压，细胞内水分组织间隙，细胞内脱水脑功能障碍，高渗性缺水的液体容量变化高渗性缺水的液体容量变化临床表现：程度轻度中度重度症状口渴严重口渴，乏力、尿少、尿比重高，口干、皮肤弹性减退、眼窝下陷，烦躁不安除上述症状外，还有神志不清、躁狂、谵妄，甚至昏迷缺水（占体重%）24%46%610%失钠量（毫摩）1004007005.诊断：病史、临床表现；尿比重高，钠浓度和血浆渗透压升高。6.治疗：去除病因，补液饮水进食静脉输入5%Glu或低渗氯化钠溶液；计算补水量分2天给；体内总钠量仍，补水后要适当补钠，尿量增加后补钾。*成人每丧失体重的1%补液400500ml低钾血症低钾血症 血清钾病因：摄入不足长期进食不足，补液缺钾 损失过多胃肠减压、造瘘，呕吐，利尿剂 分布异常葡萄糖+胰岛素输入，碱中毒临床表现：缺钾三联征 肌无力，腱反射减弱或消失 肠蠕动减弱，腹胀，肠鸣音减弱 心脏表现为传导阻滞和节律异常，心电图T波低平或倒置；ST段压低，QT间期延长和U波治疗：去除病因；补钾。争取口服。控制总量36g/天，分次补钾，边治疗边观察。见尿补钾，尿量40ml/h。浓度适宜，外周静脉不超过0.3%。滴入勿快，20mmol/h以下。高钾血症高钾血症 血清钾 2.病因：摄入过多（口服或静脉输入，大量输入库存血）肾排钾功能减退（急、慢性肾衰，保钾利尿剂）分布异常（溶血，组织损伤，酸中毒）3.临床表现：无特异性。可有神志模糊，感觉异常，肌肉乏力；皮肤苍白、发冷、低血压；常有心动过缓或心率不齐心搏停止；心电图T波高而尖。4.治疗：停用含钾药物降低血清钾浓度：转入细胞内（5%碳酸氢钠溶液，葡萄糖加胰岛素）阳离子交换树脂 透析治疗对抗心肌抑制作用钙n细胞外液钙仅占0.1%n血清钙浓度n维持肌肉稳定性低钙血症低钙血症 血钙16-18mmol/L,无需补充碱性液 HCO310mmol/L时，碱性溶液静注，5%碳酸氢钠 HCO3(mmol)=HCO3正常值-HCO3测得值(mmol/L)x体重 *5%NaHCO3每ml含HCO3代谢性碱中毒代谢性碱中毒n病因：胃液丢失过多（呕吐，胃肠减压等），碱性物质摄入过多（长期口服碱性药物），缺钾，利尿剂n临床表现：呼吸浅慢，嗜睡、精神错乱，昏迷。反常性酸性尿。血气分析可明确诊断。治疗n处理原发病n输入NS，或5%GNSn必要时补充盐酸精氨酸n补钾n严重者（PH值），盐酸稀释液静滴呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 1.病因：各种肺通气、换气障碍，如呼吸道梗阻，肺气肿，肺炎，肺外伤，肺不张，胸水等，医源性2.临床表现：胸闷，呼吸困难，躁动不安；缺氧表现，头痛，紫绀，昏迷，脑水肿，脑疝等。3.治疗：解决通气，改善功能 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 病因：过度通气，如癔病、疼痛、发热、创伤、低氧血症等。临床表现：呼气急促；眩晕、手足、口周麻木和针刺感，肌震颤、手足抽搐；心率加快。血气分析明确诊断。3.治疗：控制病因；减少CO2排出；呼吸机控制类别正常值 酸中毒 碱中毒 酸中毒 碱中毒临床意义血PH7.357.45直接反映血液酸碱程度二氧化碳结合力（CO2CP)2030mmol/l为血浆HCO3-中所含的CO2量，测定CO2CP可间接了解血中HCO3-的增减情况二氧化碳分压（PCO2）4.56.0KPa(3545mmHg)PCO2代表在物理状态下溶解于血浆中CO2，为反映呼吸性酸碱中毒的重要指标标准碳酸氢根（SBC）2227mmol/l在标准状态下（即排除呼吸因素之外）测得的HCO3-量，为代谢性酸碱中毒的指标缓冲碱（BB）4552mmol/l为血液中碳酸氢盐、磷酸盐、蛋白质和血红蛋白所含缓冲物质的总和，为代谢性酸碱中毒的指标碱剩余（BE）-3+3mmol/l（临床上实际测得的缓冲碱）-（标准条件下缓冲碱）=剩余碱。表示体内碱储备的增减，能反映体内代谢性酸、碱中毒情况临床酸碱平衡失调的几项指标临床酸碱平衡失调的几项指标 呼吸性代谢性正常代偿后正常代偿后正常代偿后正常代偿后正常代偿后正常代偿后正常代偿后正常代偿后正常，代偿后正值大正常，代偿后负值大负值大正值大思考题n功能性细胞外液n高渗性缺水的液体容量变化n体液平衡的调节n低钾血症的临床表现n如何纠正高钾血症n阴离子间隙n酸碱平衡的调节
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