甲强龙在慢阻肺中的应用课件

甲强龙在慢阻肺中的应用甲强龙在慢阻肺中的应用甲强龙在慢阻肺中的应用甲强龙在慢阻肺中的应用COPD负担负担在美国，在美国，在美国，在美国，COPDCOPD是仅次于心脏疾病，肿瘤，脑血管疾病的第是仅次于心脏疾病，肿瘤，脑血管疾病的第是仅次于心脏疾病，肿瘤，脑血管疾病的第是仅次于心脏疾病，肿瘤，脑血管疾病的第4 4位致死性疾病位致死性疾病位致死性疾病位致死性疾病在很多国家在很多国家在很多国家在很多国家COPDCOPD发病率仍呈增长趋势，尤其是在吸烟人群仍呈增长趋势的国家。发病率仍呈增长趋势，尤其是在吸烟人群仍呈增长趋势的国家。发病率仍呈增长趋势，尤其是在吸烟人群仍呈增长趋势的国家。发病率仍呈增长趋势，尤其是在吸烟人群仍呈增长趋势的国家。吸烟已成为吸烟已成为吸烟已成为吸烟已成为COPDCOPD的主要原因。的主要原因。的主要原因。的主要原因。在在在在4040岁以上有吸烟史岁以上有吸烟史岁以上有吸烟史岁以上有吸烟史(10(10包包包包/年年年年)的人群中的人群中的人群中的人群中-11.2%11.2%的人可诊断的人可诊断的人可诊断的人可诊断为轻度为轻度为轻度为轻度COPDCOPD-12.4%12.4%的人可诊断的人可诊断的人可诊断的人可诊断为中度为中度为中度为中度COPDCOPD-7%7%的人可诊断的人可诊断的人可诊断的人可诊断为重度为重度为重度为重度COPDCOPD小气道纤维化和狭窄小气道纤维化和狭窄小气道纤维化和狭窄小气道纤维化和狭窄小气道炎症小气道炎症小气道炎症小气道炎症肺实质和肺泡附着处破坏肺实质和肺泡附着处破坏肺实质和肺泡附着处破坏肺实质和肺泡附着处破坏气流受限气流受限气流受限气流受限由于肺泡的破坏，肺弹性回缩力丧失由于肺泡的破坏，肺弹性回缩力丧失由于肺泡的破坏，肺弹性回缩力丧失由于肺泡的破坏，肺弹性回缩力丧失哮喘和哮喘和COPD的主要区别的主要区别诊断诊断诊断可根据有危险因素接触史，存在不可逆性的气流受限，伴或不伴相应症状。诊断可根据有危险因素接触史，存在不可逆性的气流受限，伴或不伴相应症状。诊断可根据有危险因素接触史，存在不可逆性的气流受限，伴或不伴相应症状。诊断可根据有危险因素接触史，存在不可逆性的气流受限，伴或不伴相应症状。肺功能测定是诊断的金标准肺功能测定是诊断的金标准肺功能测定是诊断的金标准肺功能测定是诊断的金标准下列病人应进行血气分析检测下列病人应进行血气分析检测下列病人应进行血气分析检测下列病人应进行血气分析检测:-FEV-FEV1 1预期值的预期值的预期值的预期值的40%40%-呼衰体征呼衰体征呼衰体征呼衰体征-心衰体征心衰体征心衰体征心衰体征FVCFVC:用力呼气肺活量用力呼气肺活量用力呼气肺活量用力呼气肺活量:尽力尽快所能呼出的最大容量尽力尽快所能呼出的最大容量尽力尽快所能呼出的最大容量尽力尽快所能呼出的最大容量FEVFEV11(FEV(FEV1 1):1 1秒钟用力呼气量秒钟用力呼气量秒钟用力呼气量秒钟用力呼气量FEVFEV11/FVC/FVC:1 1秒钟用力呼气量占总用力呼气肺活量的比值秒钟用力呼气量占总用力呼气肺活量的比值秒钟用力呼气量占总用力呼气肺活量的比值秒钟用力呼气量占总用力呼气肺活量的比值肺功能测定的重要性肺功能测定的重要性如果如果如果如果 FEVFEV11/FVC/FVC降低降低降低降低(气道有阻塞气道有阻塞气道有阻塞气道有阻塞)使用支气管扩张剂进行气道阻塞可逆性试验使用支气管扩张剂进行气道阻塞可逆性试验使用支气管扩张剂进行气道阻塞可逆性试验使用支气管扩张剂进行气道阻塞可逆性试验如果如果如果如果FEVFEV11改善小于改善小于改善小于改善小于12%12%COPDFEVFEV11正常或改善超过正常或改善超过正常或改善超过正常或改善超过2020哮喘哮喘COPD处理处理缓解期缓解期COPD处理处理1.戒烟戒烟戒烟戒烟(A A类证据类证据类证据类证据)2.2.接种疫苗接种疫苗接种疫苗接种疫苗(A A类证据类证据类证据类证据)-流感疫苗流感疫苗流感疫苗流感疫苗-肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌-BronchovaxonBronchovaxon 缓解期缓解期COPD处理处理4.4.长效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药物(A A类证据类证据类证据类证据)3.3.长效长效长效长效 2 2-受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂(A(A类证据类证据类证据类证据)-奥克斯奥克斯奥克斯奥克斯-施立稳施立稳施立稳施立稳 -Foradil-Foradil-Spiriva-Spiriva 5.5.茶碱茶碱茶碱茶碱(A A类证据类证据类证据类证据)6.6.复合制剂复合制剂复合制剂复合制剂(A A类证据类证据类证据类证据)-舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭 -信必可信必可信必可信必可 缓解期缓解期COPD处理处理-Lysomucil-Lysomucil 稀释痰液稀释痰液稀释痰液稀释痰液抗氧化作用抗氧化作用抗氧化作用抗氧化作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用?9.9.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼(A A类证据类证据类证据类证据)7.7.吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素(B B类证据类证据类证据类证据)-辅舒酮辅舒酮辅舒酮辅舒酮-普米克普米克普米克普米克 仅适用于仅适用于仅适用于仅适用于:-对皮质激素有证实的肺功能测定良好反应对皮质激素有证实的肺功能测定良好反应对皮质激素有证实的肺功能测定良好反应对皮质激素有证实的肺功能测定良好反应-FEV-FEV1 150%50%-反复急性加重需要口服糖皮质激素反复急性加重需要口服糖皮质激素反复急性加重需要口服糖皮质激素反复急性加重需要口服糖皮质激素8.8.粘液溶解药粘液溶解药粘液溶解药粘液溶解药缓解期缓解期COPD处理处理11.11.氧疗氧疗氧疗氧疗(A A类证据类证据类证据类证据)已证实每天给氧已证实每天给氧15小时以上可明显提高呼吸衰竭病小时以上可明显提高呼吸衰竭病人的生存率人的生存率COPD处理处理COPD急性加重期处理急性加重期处理12.12.口服糖皮质激素口服糖皮质激素口服糖皮质激素口服糖皮质激素-甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙 短程疗法短程疗法32mg4天天然后然后16mg4天天然后然后8mg4天天然后然后4mg4天天晨间单剂给药晨间单剂给药经典美国方案经典美国方案疗程疗程10天的短程治疗天的短程治疗(剂量剂量:32-48mg/天天)，其对下丘脑垂体肾上腺轴没有抑制作用，可立即其对下丘脑垂体肾上腺轴没有抑制作用，可立即停药停药晨间单剂给药晨间单剂给药经典欧洲方案经典欧洲方案替代方案替代方案替代方案替代方案症状控制不理想的症状控制不理想的症状控制不理想的症状控制不理想的COPDCOPD病人是否需要使用甲强龙？病人是否需要使用甲强龙？病人是否需要使用甲强龙？病人是否需要使用甲强龙？使用支气管扩张剂症状控制不佳（中度或重度）病人，甲强龙可能会使病人获使用支气管扩张剂症状控制不佳（中度或重度）病人，甲强龙可能会使病人获使用支气管扩张剂症状控制不佳（中度或重度）病人，甲强龙可能会使病人获使用支气管扩张剂症状控制不佳（中度或重度）病人，甲强龙可能会使病人获益，如何识别这些患者益，如何识别这些患者益，如何识别这些患者益，如何识别这些患者?在长期使用前可行甲强龙口服在长期使用前可行甲强龙口服在长期使用前可行甲强龙口服在长期使用前可行甲强龙口服“试验试验试验试验”以了解激素反应性以了解激素反应性以了解激素反应性以了解激素反应性治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法:每天每天每天每天3232mgmg甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙，共共共共1515天天天天在治疗在治疗在治疗在治疗2 2周结束，测定周结束，测定周结束，测定周结束，测定FEVFEV1 1，对，对，对，对FEVFEV1 1改善改善改善改善15%15%（仅为患者中的（仅为患者中的（仅为患者中的（仅为患者中的10%10%）的病例进行正规长程甲强龙治疗）的病例进行正规长程甲强龙治疗）的病例进行正规长程甲强龙治疗）的病例进行正规长程甲强龙治疗然后，甲强龙剂量快速减半使用然后，甲强龙剂量快速减半使用然后，甲强龙剂量快速减半使用然后，甲强龙剂量快速减半使用(16mg16mg)，再较快地减量至最小有效量维持再较快地减量至最小有效量维持再较快地减量至最小有效量维持再较快地减量至最小有效量维持然后，尽早改为间日治疗然后，尽早改为间日治疗然后，尽早改为间日治疗然后，尽早改为间日治疗全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效Niewoehner 1999,Niewoehner 1999,新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志-340:1941-1947.-340:1941-1947.8080例例例例住院病人住院病人住院病人住院病人:糖皮质激素使用糖皮质激素使用糖皮质激素使用糖皮质激素使用8 8周周周周8080例住院病人例住院病人例住院病人例住院病人:糖皮质激素使用糖皮质激素使用糖皮质激素使用糖皮质激素使用22周周周周111111例住院病人例住院病人例住院病人例住院病人:安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙125mg125mg静注静注静注静注/6/6小时，连用小时，连用小时，连用小时，连用33天天天天 强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙 60mg60mg第第第第4-74-7天天天天40mg40mg第第第第8-118-11天天天天20mg20mg第第第第12-12-1515天天天天第第第第12-12-4 43 3天天天天10mg10mg第第第第44-5044-50天天天天05mg05mg第第第第51-5751-57天天天天22周周周周88周周周周强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙 不能立即起效不能立即起效不能立即起效不能立即起效 受肝功能影响受肝功能影响受肝功能影响受肝功能影响 与肺受体亲和力低与肺受体亲和力低与肺受体亲和力低与肺受体亲和力低 盐皮质激素效能较盐皮质激素效能较盐皮质激素效能较盐皮质激素效能较强强强强(2)(2)甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙48mg48mg第第第第4-74-7天天天天32mg32mg第第第第8-118-11天天天天16mg16mg第第第第12-1512-15天天天天第第第第12-12-4343天天天天8mg8mg第第第第4 44-504-50天天天天 4mg4mg第第第第51-51-5757天天天天全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效Niewoehner 1999,Niewoehner 1999,新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志-340:1941-1947.-340:1941-1947.结果结果结果结果:-糖皮质激素显著降低治疗失败率糖皮质激素显著降低治疗失败率糖皮质激素显著降低治疗失败率糖皮质激素显著降低治疗失败率第第第第3030天时天时天时天时(23(23和和和和3333p=0.04)p=0.04)第第第第9090天时天时天时天时(37(37和和和和4848p=0.04)p=0.04)在在在在6 6个月时，两组无明显差异个月时，两组无明显差异个月时，两组无明显差异个月时，两组无明显差异-使用激素治疗两周的治疗失败率与使用激素治使用激素治疗两周的治疗失败率与使用激素治使用激素治疗两周的治疗失败率与使用激素治使用激素治疗两周的治疗失败率与使用激素治疗疗疗疗8 8周的治疗失败率相似周的治疗失败率相似周的治疗失败率相似周的治疗失败率相似:2 2周周周周=8=8周周周周-糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素:缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间1.21.2天天天天-糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素:FEVFEV11快速改善，病人入选第一天快速改善，病人入选第一天快速改善，病人入选第一天快速改善，病人入选第一天就有明显改善就有明显改善就有明显改善就有明显改善-糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素:需要治疗的高血糖增加需要治疗的高血糖增加需要治疗的高血糖增加需要治疗的高血糖增加(2424例病人例病人例病人例病人中有中有中有中有1616例病人为糖尿病例病人为糖尿病例病人为糖尿病例病人为糖尿病6/246/24患者患者患者患者)双盲双盲双盲双盲安慰剂对照安慰剂对照安慰剂对照安慰剂对照随机研究随机研究随机研究随机研究主要终点指标主要终点指标主要终点指标主要终点指标=治疗失败治疗失败治疗失败治疗失败(死亡死亡死亡死亡,需要行气管插需要行气管插需要行气管插需要行气管插管，机械通气，再管，机械通气，再管，机械通气，再管，机械通气，再次住院治疗，加用次住院治疗，加用次住院治疗，加用次住院治疗，加用药物进行强化治疗药物进行强化治疗药物进行强化治疗药物进行强化治疗)皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗COPDCOPD急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期:系统性回顾系统性回顾系统性回顾系统性回顾Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536目的目的目的目的:为确定全身使用皮质激素是否有利于控制为确定全身使用皮质激素是否有利于控制为确定全身使用皮质激素是否有利于控制为确定全身使用皮质激素是否有利于控制COPDCOPD急性加重期患者病情急性加重期患者病情急性加重期患者病情急性加重期患者病情方法方法方法方法:MEDLINEMEDLINE和和和和CochraneCochrane图书馆对该领域随机、安慰剂对照临床研究的回顾图书馆对该领域随机、安慰剂对照临床研究的回顾图书馆对该领域随机、安慰剂对照临床研究的回顾图书馆对该领域随机、安慰剂对照临床研究的回顾研究分为一些三种级别研究分为一些三种级别研究分为一些三种级别研究分为一些三种级别:-好好好好：（：（：（：（组间匹配，随访率组间匹配，随访率组间匹配，随访率组间匹配，随访率8080，疗效项目齐全，采用盲法评估、分析好、有，疗效项目齐全，采用盲法评估、分析好、有，疗效项目齐全，采用盲法评估、分析好、有，疗效项目齐全，采用盲法评估、分析好、有 意向性数据意向性数据意向性数据意向性数据资料资料资料资料)-一般一般一般一般：.-差差差差：(组间不匹配，测定方法不可靠，缺乏意象性治疗数据，可比性权重不恰当）组间不匹配，测定方法不可靠，缺乏意象性治疗数据，可比性权重不恰当）组间不匹配，测定方法不可靠，缺乏意象性治疗数据，可比性权重不恰当）组间不匹配，测定方法不可靠，缺乏意象性治疗数据，可比性权重不恰当）共同的疗效判断准则共同的疗效判断准则共同的疗效判断准则共同的疗效判断准则:比较治疗组和安慰剂组间肺功能差异比较治疗组和安慰剂组间肺功能差异比较治疗组和安慰剂组间肺功能差异比较治疗组和安慰剂组间肺功能差异(FEV(FEV11)皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗COPDCOPD急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期:系统性回顾系统性回顾系统性回顾系统性回顾Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536COPDCOPD的主要特性是气流受限。的主要特性是气流受限。的主要特性是气流受限。的主要特性是气流受限。因炎症导致支气管肺部阻力增加。因炎症导致支气管肺部阻力增加。因炎症导致支气管肺部阻力增加。因炎症导致支气管肺部阻力增加。支气管肺部阻力可通过肺功能进行测量，以进行诊断，量化，评价治疗效果。支气管肺部阻力可通过肺功能进行测量，以进行诊断，量化，评价治疗效果。支气管肺部阻力可通过肺功能进行测量，以进行诊断，量化，评价治疗效果。支气管肺部阻力可通过肺功能进行测量，以进行诊断，量化，评价治疗效果。FVC:FVC:用力肺活量用力肺活量用力肺活量用力肺活量:尽力尽快呼出的最大气体量。尽力尽快呼出的最大气体量。尽力尽快呼出的最大气体量。尽力尽快呼出的最大气体量。FEVFEV11:1 1秒钟用力呼气量。秒钟用力呼气量。秒钟用力呼气量。秒钟用力呼气量。COPDCOPD病人病人病人病人，FEVFEV11 以及以及以及以及 FEVFEV11/FVC/FVC均下降。均下降。均下降。均下降。甲强龙疗效可由任一位临床医生通过肺功能测定仪来判断甲强龙疗效可由任一位临床医生通过肺功能测定仪来判断甲强龙疗效可由任一位临床医生通过肺功能测定仪来判断甲强龙疗效可由任一位临床医生通过肺功能测定仪来判断:改善改善改善改善=FEVFEV11 增加以及增加以及增加以及增加以及 FEVFEV11/FVC/FVC增加。增加。增加。增加。检索的相关文献检索的相关文献检索的相关文献检索的相关文献:-26-26篇符合检索条件篇符合检索条件篇符合检索条件篇符合检索条件-2-2篇临床研究摘要，随后没有相关报道篇临床研究摘要，随后没有相关报道篇临床研究摘要，随后没有相关报道篇临床研究摘要，随后没有相关报道-1-1篇荟萃分析篇荟萃分析篇荟萃分析篇荟萃分析(对对对对7 7项研究项研究项研究项研究)排除的研究排除的研究排除的研究排除的研究:-剔除荟萃分析剔除荟萃分析剔除荟萃分析剔除荟萃分析(结果重复结果重复结果重复结果重复)-剔除剔除剔除剔除88项使用吸入皮质激素的研究项使用吸入皮质激素的研究项使用吸入皮质激素的研究项使用吸入皮质激素的研究-4-4项研究针对缓解期项研究针对缓解期项研究针对缓解期项研究针对缓解期COPDCOPD进行的研究进行的研究进行的研究进行的研究-4-4项研究没有安慰剂对照的研究项研究没有安慰剂对照的研究项研究没有安慰剂对照的研究项研究没有安慰剂对照的研究-1-1项研究研究协议中未对结果进行描述项研究研究协议中未对结果进行描述项研究研究协议中未对结果进行描述项研究研究协议中未对结果进行描述-1-1项研究是入选研究的子研究项研究是入选研究的子研究项研究是入选研究的子研究项研究是入选研究的子研究-2-2项研究与呼吸系疾病无关项研究与呼吸系疾病无关项研究与呼吸系疾病无关项研究与呼吸系疾病无关-2-2项研究项研究项研究项研究“好好好好”-2-2项研究项研究项研究项研究“良良良良”-4-4项研究项研究项研究项研究“差差差差”皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗COPDCOPD急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期:系统性回顾系统性回顾系统性回顾系统性回顾Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536在在在在8 8篇完全符合标准的研究中，篇完全符合标准的研究中，篇完全符合标准的研究中，篇完全符合标准的研究中，55篇发现激素使用后篇发现激素使用后篇发现激素使用后篇发现激素使用后FEV1(FEV1(20%)20%)显著改善显著改善显著改善显著改善皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗COPDCOPD急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期:系统性回顾系统性回顾系统性回顾系统性回顾Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536Albert1980Albert1980:-IVMP0.5mg/kg(40mgIV)/6hoursfor3daysIVMP0.5mg/kg(40mgIV)/6hoursfor3days44inpatients/ratedfair/positiveresults:44inpatients/ratedfair/positiveresults:FEVFEV11,moresteroid,moresteroidpatientshadagreaterimprovementinFEVpatientshadagreaterimprovementinFEV11(40%)40%)Albert1980Albert1980:-静注甲强龙静注甲强龙静注甲强龙静注甲强龙0.5mg/kg(80kg0.5mg/kg(80kg体重病人使用体重病人使用体重病人使用体重病人使用 40mg40mg静注静注静注静注)/6)/6小时，小时，小时，小时，3 3天。天。天。天。4444例住院病人（符合评分例住院病人（符合评分例住院病人（符合评分例住院病人（符合评分“好好好好”）的临床试验结果）的临床试验结果）的临床试验结果）的临床试验结果:FEVFEV11 改善改善改善改善,激素使用病激素使用病激素使用病激素使用病人人人人FEVFEV11改变更为明显改变更为明显改变更为明显改变更为明显(40%)40%)。Bullard1996Bullard1996:-甲强龙静注甲强龙静注甲强龙静注甲强龙静注:20mg/4:20mg/4小时，连用小时，连用小时，连用小时，连用4 4天，然后天，然后天，然后天，然后 口服甲强龙口服甲强龙口服甲强龙口服甲强龙3232mgmg，4 4天。天。天。天。-113113急诊病人（评分为急诊病人（评分为急诊病人（评分为急诊病人（评分为“良良良良”）的临床试验结果：）的临床试验结果：）的临床试验结果：）的临床试验结果：FEVFEV11改善更为明显改善更为明显改善更为明显改善更为明显,缩短缩短缩短缩短病人住院时间病人住院时间病人住院时间病人住院时间在在在在8 8篇完全符合标准的研究中，篇完全符合标准的研究中，篇完全符合标准的研究中，篇完全符合标准的研究中，55篇发现激素使用后篇发现激素使用后篇发现激素使用后篇发现激素使用后FEV1(FEV1(20%)20%)显著改善显著改善显著改善显著改善皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗COPDCOPD急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期:系统性回顾系统性回顾系统性回顾系统性回顾Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536Emerman1989Emerman1989:-SingledoseMPIV:100mgSingledoseMPIV:100mg96emergencypatients/ratedpoor/noresultsFEV96emergencypatients/ratedpoor/noresultsFEV11 Meanobservationperiod:4,4hours(!)Meanobservationperiod:4,4hours(!)Emerman1989Emerman1989:-单剂甲强龙静注单剂甲强龙静注单剂甲强龙静注单剂甲强龙静注:100mg:100mg9696例急诊病人（评价为例急诊病人（评价为例急诊病人（评价为例急诊病人（评价为“差差差差”）研究结果：未报道）研究结果：未报道）研究结果：未报道）研究结果：未报道 FEVFEV11 结果结果结果结果平均观察时间为平均观察时间为平均观察时间为平均观察时间为:4,4:4,4小时小时小时小时(!)(!)Rostom1994Rostom1994:(:(摘要摘要摘要摘要)-甲强龙静注甲强龙静注甲强龙静注甲强龙静注:40mg/6:40mg/6小时，小时，小时，小时，33天；然后口服甲强龙天；然后口服甲强龙天；然后口服甲强龙天；然后口服甲强龙(逐渐减量共用逐渐减量共用逐渐减量共用逐渐减量共用1616天天天天)2424例住院病人例住院病人例住院病人例住院病人（评分为（评分为（评分为（评分为“良良良良”）研究结果：未报道）研究结果：未报道）研究结果：未报道）研究结果：未报道 FEVFEV11 结果结果结果结果样本量小，难以判断样本量小，难以判断样本量小，难以判断样本量小，难以判断FEVFEV11 间的差别间的差别间的差别间的差别。Wood-Baker1998Wood-Baker1998:(:(摘要摘要摘要摘要)-口服甲强龙口服甲强龙口服甲强龙口服甲强龙125mg125mg，33天；然后天；然后天；然后天；然后32mg32mg，7 7天；天；天；天；16mg16mg，7 7天；天；天；天；4747例病人例病人例病人例病人（评分为（评分为（评分为（评分为“差差差差”）研究结果：未报道）研究结果：未报道）研究结果：未报道）研究结果：未报道 FEVFEV11 结果，结果，结果，结果，由于违背研究协议的病例过多，该研究意义不大。由于违背研究协议的病例过多，该研究意义不大。由于违背研究协议的病例过多，该研究意义不大。由于违背研究协议的病例过多，该研究意义不大。在在在在8 8篇完全符合标准的研究中，篇完全符合标准的研究中，篇完全符合标准的研究中，篇完全符合标准的研究中，55篇发现激素使用后篇发现激素使用后篇发现激素使用后篇发现激素使用后FEVFEV11(20%)20%)显著改善。显著改善。显著改善。显著改善。皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗COPDCOPD急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期:系统性回顾系统性回顾系统性回顾系统性回顾Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536Niewoehner1999Niewoehner1999:-3daysIVMP:125mg/6h60mgPred(d4-d7)-40mgPred(d8-d11)-3daysIVMP:125mg/6h60mgPred(d4-d7)-40mgPred(d8-d11)-20mgPred(d1220mgPred(d12271inpatients/ratedgood/positiveresults:decreasedtreatment271inpatients/ratedgood/positiveresults:decreasedtreatmentfailure,decreasedinitialhospitalization,failure,decreasedinitialhospitalization,FEVFEV11 Davies1999Davies1999:-14daysoralprednisolone:30mg-14daysoralprednisolone:30mg56inpatients/ratedgood/positiveresults:fasterimprovementin56inpatients/ratedgood/positiveresults:fasterimprovementinFEVFEV11,shorterhospitalization,shorterhospitalizationThomson1996Thomson1996:-3days60mgoralprednisone-3days40mg-3days20mg-3days60mgoralprednisone-3days40mg-3days20mg27outpatients/ratedfair/positiveresults:fasterimprovementin27outpatients/ratedfair/positiveresults:fasterimprovementinFEVFEV11,nofailureincorticosteroidgroup,butsmallstudy,nofailureincorticosteroidgroup,butsmallstudyNiewoehner1999Niewoehner1999:-静注甲强龙静注甲强龙静注甲强龙静注甲强龙3 3天天天天:125mg/:125mg/6 6小时，然后给于甲强龙小时，然后给于甲强龙小时，然后给于甲强龙小时，然后给于甲强龙48mg(48mg(第第第第4-74-7天天天天)-32)-32mg(mg(第第第第8-118-11天天天天)，1616mg(mg(第第第第1212天天天天)-8mg-4mg)-8mg-4mg271271例住院病人（符合评价为例住院病人（符合评价为例住院病人（符合评价为例住院病人（符合评价为“好好好好”）的研究结果为：降低治疗失败率，缩）的研究结果为：降低治疗失败率，缩）的研究结果为：降低治疗失败率，缩）的研究结果为：降低治疗失败率，缩短住院时间，改善病人短住院时间，改善病人短住院时间，改善病人短住院时间，改善病人FEVFEV11 Davies1999Davies1999:-口服甲强龙口服甲强龙口服甲强龙口服甲强龙24mg24mg，1414天。天。天。天。5656例住院病人（符合评价为例住院病人（符合评价为例住院病人（符合评价为例住院病人（符合评价为“好好好好”）的研究结果为）的研究结果为）的研究结果为）的研究结果为:FEV:FEV11快速改善，缩短住快速改善，缩短住快速改善，缩短住快速改善，缩短住院时间。院时间。院时间。院时间。Thomson1996Thomson1996:-口服甲强龙口服甲强龙口服甲强龙口服甲强龙48mg348mg3天，天，天，天，32mg332mg3天，天，天，天，1616mgmg3 3天。天。天。天。2727例门诊病人（符合评价为例门诊病人（符合评价为例门诊病人（符合评价为例门诊病人（符合评价为“一般一般一般一般”）的研究结果为）的研究结果为）的研究结果为）的研究结果为:FEV:FEV11快速改善，激素快速改善，激素快速改善，激素快速改善，激素治疗组无一例病人发生治疗失败，但本研究样本量小。治疗组无一例病人发生治疗失败，但本研究样本量小。治疗组无一例病人发生治疗失败，但本研究样本量小。治疗组无一例病人发生治疗失败，但本研究样本量小。结论结论结论结论/评论评论评论评论皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗COPDCOPD急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期:系统性回顾系统性回顾系统性回顾系统性回顾Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536激素治疗的理想剂量和疗程尚不清楚激素治疗的理想剂量和疗程尚不清楚激素治疗的理想剂量和疗程尚不清楚激素治疗的理想剂量和疗程尚不清楚大剂量和小剂量激素病人获益相似大剂量和小剂量激素病人获益相似大剂量和小剂量激素病人获益相似大剂量和小剂量激素病人获益相似8 8周疗程并不比周疗程并不比周疗程并不比周疗程并不比2 2周疗程更优越周疗程更优越周疗程更优越周疗程更优越1010天疗程优于天疗程优于天疗程优于天疗程优于3 3天疗程天疗程天疗程天疗程5 5天内多可见疗效天内多可见疗效天内多可见疗效天内多可见疗效没有证据表明静脉给药优于口服给药没有证据表明静脉给药优于口服给药没有证据表明静脉给药优于口服给药没有证据表明静脉给药优于口服给药皮质激素全身使用可使皮质激素全身使用可使皮质激素全身使用可使皮质激素全身使用可使COPDCOPD病人获益病人获益病人获益病人获益研究目的研究目的研究目的研究目的:强的松在经急诊室处理出院后，减少强的松在经急诊室处理出院后，减少强的松在经急诊室处理出院后，减少强的松在经急诊室处理出院后，减少COPDCOPD急性加重再发的疗效。急性加重再发的疗效。急性加重再发的疗效。急性加重再发的疗效。(加拿大加拿大加拿大加拿大)慢性阻塞性肺病病人急诊处理后，门诊口服强的松预防急性加慢性阻塞性肺病病人急诊处理后，门诊口服强的松预防急性加慢性阻塞性肺病病人急诊处理后，门诊口服强的松预防急性加慢性阻塞性肺病病人急诊处理后，门诊口服强的松预防急性加重疗效研究重疗效研究重疗效研究重疗效研究Aaron S.D.et al.2003-New England Journal of Medicine 348:2618-2625Aaron S.D.et al.2003-New England Journal of Medicine 348:2618-2625排除标准排除标准排除标准排除标准:住院病人，在急诊室或入选前住院病人，在急诊室或入选前住院病人，在急诊室或入选前住院病人，在急诊室或入选前3030天内已经使用过皮质激素的病人，天内已经使用过皮质激素的病人，天内已经使用过皮质激素的病人，天内已经使用过皮质激素的病人，以及有哮喘，肺炎，心衰，严重糖尿病，肾衰以及非吸烟病人。以及有哮喘，肺炎，心衰，严重糖尿病，肾衰以及非吸烟病人。以及有哮喘，肺炎，心衰，严重糖尿病，肾衰以及非吸烟病人。以及有哮喘，肺炎，心衰，严重糖尿病，肾衰以及非吸烟病人。病人病人病人病人:-74-74例病人每天使用例病人每天使用例病人每天使用例病人每天使用40mg40mg强的松（加抗菌药物以及支气管扩张剂）强的松（加抗菌药物以及支气管扩张剂）强的松（加抗菌药物以及支气管扩张剂）强的松（加抗菌药物以及支气管扩张剂）-73-73例病人使用安慰剂例病人使用安慰剂例病人使用安慰剂例病人使用安慰剂1010天。天。天。天。主要终点指标主要终点指标主要终点指标主要终点指标:首次住院后，首次住院后，首次住院后，首次住院后，3030天内天内天内天内COPDCOPD急性加重再发情况。急性加重再发情况。急性加重再发情况。急性加重再发情况。结果结果结果结果:皮质激素治疗组在皮质激素治疗组在皮质激素治疗组在皮质激素治疗组在3030天内的总复发率低于安慰剂组天内的总复发率低于安慰剂组天内的总复发率低于安慰剂组天内的总复发率低于安慰剂组(两组分别为两组分别为两组分别为两组分别为27%27%和和和和 43%43%p p=0,05=0,05)。治疗治疗治疗治疗1010天后，皮质激素使用组病人天后，皮质激素使用组病人天后，皮质激素使用组病人天后，皮质激素使用组病人FEVFEV1 1有显著改善有显著改善有显著改善有显著改善(与基线水平相比，升高与基线水平相比，升高与基线水平相比，升高与基线水平相比，升高3434%，安慰剂组升高，安慰剂组升高，安慰剂组升高，安慰剂组升高15%15%p p=0,007=0,007)。治疗治疗治疗治疗1010天后，皮质激素使用组病人呼吸困难显著获得改善天后，皮质激素使用组病人呼吸困难显著获得改善天后，皮质激素使用组病人呼吸困难显著获得改善天后，皮质激素使用组病人呼吸困难显著获得改善(p p=0,04=0,04)，但健康，但健康，但健康，但健康相关的生活质量改善差别不显著相关的生活质量改善差别不显著相关的生活质量改善差别不显著相关的生活质量改善差别不显著(p p=0,14)=0,14)慢性阻塞性肺病病人急诊处理后，门诊口服强的松龙预防急性慢性阻塞性肺病病人急诊处理后，门诊口服强的松龙预防急性慢性阻塞性肺病病人急诊处理后，门诊口服强的松龙预防急性慢性阻塞性肺病病人急诊处理后，门诊口服强的松龙预防急性加重疗效研究加重疗效研究加重疗效研究加重疗效研究Aaron S.D.et al.2003-New England Journal of Medicine 348:2618-2625Aaron S.D.et al.2003-New England Journal of Medicine 348:2618-2625结论结论结论结论:门诊给予强的松龙显著优于安慰剂。门诊给予强的松龙显著优于安慰剂。门诊给予强的松龙显著优于安慰剂。门诊给予强的松龙显著优于安慰剂。作者本人结论作者本人结论作者本人结论作者本人结论:短期使用短期使用短期使用短期使用32mg32mg甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙(=40mg(=40mg强的松强的松强的松强的松)对门诊对门诊对门诊对门诊COPDCOPD病人病人病人病人（有或无静脉使用过（有或无静脉使用过（有或无静脉使用过（有或无静脉使用过甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙）预防慢阻肺急性加重是有效的。预防慢阻肺急性加重是有效的。预防慢阻肺急性加重是有效的。预防慢阻肺急性加重是有效的。33天静注甲强龙天静注甲强龙天静注甲强龙天静注甲强龙125mg/6125mg/6小时小时小时小时继以继以继以继以口服甲强龙口服甲强龙口服甲强龙口服甲强龙32-48mg/32-48mg/天天天天 最长最长最长最长 22周周周周33天静注甲强龙天静注甲强龙天静注甲强龙天静注甲强龙125125mg/6mg/6小时小时小时小时继以继以继以继以口服甲强龙口服甲强龙口服甲强龙口服甲强龙第第第第4 4到到到到7 7天天天天:48:48mg/mg/天天天天 第第第第8 8到到到到1111天天天天:32mg/:32mg/天天天天 第第第第1212到到到到1515天天天天:16mg/:16mg/天天天天治疗方案治疗方案简单方案简单方案简单方案简单方案复杂方案复杂方案复杂方案复杂方案口服甲强龙口服甲强龙口服甲强龙口服甲强龙32-4832-48mg/mg/天天天天 最长最长最长最长 22周周周周经典美国方案经典美国方案住院病人住院病人住院病人住院病人门诊病人门诊病人门诊病人门诊病人不需要肝脏转化不需要肝脏转化无论肝功能如何，都能保持活性无论肝功能如何，都能保持活性无盐皮质激素作用无盐皮质激素作用较少水钠潴留较少水钠潴留:较少高血压、水肿、心功能衰竭。较少低钾较少高血压、水肿、心功能衰竭。较少低钾理想的生物半衰期理想的生物半衰期对对HPA轴短期、较轻的抑制轴短期、较轻的抑制电活性低电活性低与细胞膜有较高的亲和力与细胞膜有较高的亲和力高亲脂性高亲脂性快速进入细胞有利于对染色体快速作用，支气管肺泡腔滞留时快速进入细胞有利于对染色体快速作用，支气管肺泡腔滞留时间长间长,快速通过快速通过BBB，线性蛋白结合率线性蛋白结合率/药代动力学简单药代动力学简单可预测血浆和组织浓度，与患者血浆蛋白含量个体间差异无关可预测血浆和组织浓度，与患者血浆蛋白含量个体间差异无关较少分解代谢、致糖较少分解代谢、致糖尿病作用，对精神影响小尿病作用，对精神影响小较少不良反应较少不良反应较少具神经毒性和较少具神经毒性和致敏作用的赋形剂致敏作用的赋形剂较少不良反应较少不良反应多种剂量和剂型多种剂量和剂型医生、护士和病人使用方便医生、护士和病人使用方便特点特点益处益处56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。库法耶夫57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。吕凯特58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。朱熹59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。笛卡儿60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。左拉