风湿病的药物应用培训ppt课件

风湿病的湿病的药物物应用用风湿病的药物应用11、风风湿湿病病的的危危害害2、风风湿湿病病的的治治疗疗原原则则一、概述一、概述2风湿病的药物应用1、风湿病的危害一、概述2风湿病的药物应用21、风湿病的危害、风湿病的危害残疾残疾痛苦痛苦死亡死亡经济损失经济损失药物中毒药物中毒3风湿病的药物应用1、风湿病的危害3风湿病的药物应用32、风湿病的治疗原则风湿病的治疗原则早期诊断早期诊断早期治疗早期治疗个体化治疗个体化治疗联合用药联合用药4风湿病的药物应用2、风湿病的治疗原则4风湿病的药物应用4二、治疗药物的分类二、治疗药物的分类非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）改善病情抗风湿药（改善病情抗风湿药（DMARAs）糖皮质激素糖皮质激素生物制剂生物制剂其他其他新药新药5风湿病的药物应用二、治疗药物的分类5风湿病的药物应用5非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAID）临床使用原床使用原则尽可能选用不良反应少的尽可能选用不良反应少的NSAID，因为各个，因为各个NSAID的不良反应不同的不良反应不同如吡罗昔康、吲哚美辛的胃肠黏膜损害明显，保泰如吡罗昔康、吲哚美辛的胃肠黏膜损害明显，保泰松因对肝肾、骨髓均有不良后果，不应使用。松因对肝肾、骨髓均有不良后果，不应使用。NSAIDs的毒性与剂量平行，故应使用最小有效量的毒性与剂量平行，故应使用最小有效量明确使用目的，选择合理剂量明确使用目的，选择合理剂量6风湿病的药物应用非甾体抗炎药（NSAID）6风湿病的药物应用6非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAID）不主张两种以上不主张两种以上NSAIDs合用，因为两种合用疗效合用，因为两种合用疗效不会叠加，而副作用会叠加。不会叠加，而副作用会叠加。每种每种NSAIDs都有不同和程度的个体差异都有不同和程度的个体差异,即每个即每个人对同一种人对同一种NSAIDs的反应也许不一样的反应也许不一样,除非有严除非有严重不良反应重不良反应,只要条件允许只要条件允许,一般主张观察一般主张观察1周至周至10天天,才考虑更换另一种才考虑更换另一种NSAIDs重视重视NSAIDs副作用，尤其是胃肠道和肾脏的副作副作用，尤其是胃肠道和肾脏的副作用用 必须注意必须注意NSAIDS的抗炎、镇痛、解热作用都属的抗炎、镇痛、解热作用都属于对症性的，并非病因治疗。于对症性的，并非病因治疗。7风湿病的药物应用非甾体抗炎药（NSAID）7风湿病的药物应用7传统传统NSAIDsNSAIDs是把是把“双刃剑双刃剑”传统传统NSAIDs常作为治疗骨关节肌肉疼痛的一线常作为治疗骨关节肌肉疼痛的一线药物药物,应用非常普遍应用非常普遍抗炎和止痛抗炎和止痛全球每天约有三千万病人服用全球每天约有三千万病人服用NSAIDs，老年人占，老年人占40%传统传统NSAIDs在使用过程中，特别是长期或大量服在使用过程中，特别是长期或大量服用时常引起胃肠道损害用时常引起胃肠道损害8风湿病的药物应用传统NSAIDs是把“双刃剑”8风湿病的药物应用8与传统与传统NSAIDsNSAIDs相关的不良事件相关的不良事件胃肠道胃肠道 消化不良消化不良,腹痛腹痛,溃疡溃疡,出血出血,穿孔穿孔 胃镜下的溃疡发生率胃镜下的溃疡发生率:1020%有症状的溃疡或合并症有症状的溃疡或合并症:24%/年年 多数病人在住院前无先兆症状多数病人在住院前无先兆症状血小板血小板 影响凝血机制影响凝血机制;增加出血增加出血对肾脏的不良影响对肾脏的不良影响 高血压高血压 水肿水肿9风湿病的药物应用与传统NSAIDs相关的不良事件9风湿病的药物应用9减少减少NSAIDsNSAIDs胃肠道损害的策略胃肠道损害的策略 停停停停用用用用N NS SA AI ID Ds s，或或或或降降降降低低低低N NS SA AI ID Ds s剂剂剂剂量量量量 应应用用抑抑酸酸剂剂治治疗疗溃溃疡疡 H2受受体体拮拮抗抗剂剂：西西咪咪替替丁丁雷雷尼尼替替丁丁法法莫莫替替丁丁 质质子子泵泵抑抑制制剂剂：奥奥美美拉拉唑唑兰兰索索拉拉唑唑雷雷诺诺拉拉唑唑 预预预预防防防防溃溃溃溃疡疡疡疡复复复复发发发发 Hp(+)者者应应采采取取清清除除Hp的的治治疗疗 用用COX-2特特异异性性抑抑制制剂剂10风湿病的药物应用减少NSAIDs胃肠道损害的策略10风湿病的药物应用10改善病情抗风湿药改善病情抗风湿药（DMARAs）此类药物抗风湿作用机制尚不明确，但临床使用此类药物抗风湿作用机制尚不明确，但临床使用证实，该类药物疗效较为确切。但该类药物的共证实，该类药物疗效较为确切。但该类药物的共同特点是起效较慢，且需较长时间服用，并有不同特点是起效较慢，且需较长时间服用，并有不同程度的毒副作用。同程度的毒副作用。常用的药物有：抗疟药（氯喹、羟氯喹）、柳氮常用的药物有：抗疟药（氯喹、羟氯喹）、柳氮磺吡啶（磺吡啶（SASP）、金制剂、青霉胺等。）、金制剂、青霉胺等。11风湿病的药物应用改善病情抗风湿药（DMARAs）11风湿病的药物应用11抗疟药抗疟药氯喹(chloropuine)羟基基氯喹12风湿病的药物应用抗疟药12风湿病的药物应用12抗疟药的药理作用抗疟药的药理作用抗抗炎炎作作用用：降降降降低低低低磷磷磷磷脂脂脂脂酶酶A A等等等等多多多多种种种种酶酶的的的的活活活活性性性性、降降降降低低低低前前前前列列列列限限限限素素素素的的的的合合合合成成成成及及及及白白白白三三三三烯烯从从从从肺肺肺肺中中中中释释放放放放；稳稳定定定定溶溶溶溶酶酶体体体体膜膜膜膜；光光光光保保保保护护；抑抑抑抑制制制制粒粒粒粒细细胞胞胞胞的的的的趋趋化化化化、吞吞吞吞噬噬噬噬及及及及成成成成纤纤维维细细胞胞胞胞的的的的生生生生长长。抑抑制制免免疫疫：影影影影响响响响免免免免疫疫疫疫过过程程程程的的的的多多多多个个个个环环节节，干干干干扰扰淋淋淋淋巴巴巴巴细细胞胞胞胞的的的的功功功功能能能能，降降降降低低低低抗抗抗抗原原原原递递呈呈呈呈反反反反应应；抑抑抑抑制制制制I IL L-1 1等等等等。抗抗感感染染因因子子：除除除除抗抗抗抗疟疟原原原原虫虫虫虫外外外外，还还可可可可抑抑抑抑制制制制某某某某些些些些细细菌菌菌菌的的的的繁繁繁繁殖殖殖殖和和和和病病病病毒毒毒毒感感感感染染染染。13风湿病的药物应用抗疟药的药理作用13风湿病的药物应用13抗疟药的临床应用抗疟药的临床应用DLE、SCLE和和 SLE：对对控控控控制制制制皮皮皮皮疹疹疹疹和和和和关关关关节节炎炎炎炎效效效效果果果果好好好好，对对发发热热、白白白白细细胞胞胞胞减减减减少少少少、轻轻度度度度蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿等等等等亦亦亦亦有有有有效效效效，一一一一般般般般治治治治疗疗8 8-1 12 2周周周周后后后后才才才才开开开开始始始始有有有有效效效效,需需需需长长疗疗程程程程。常常常常与与与与激激激激素素素素联联合合合合使使使使用用用用。RA：可可可可缓缓解解解解R RA A患患患患者者者者的的的的关关关关节节疼疼疼疼痛痛痛痛和和和和肿肿胀胀，抑抑抑抑制制制制组组织织损损伤伤，一一一一般般般般治治治治疗疗3 3-6 6月月月月见见效效效效，常常常常与与与与其其其其它它它它D DMMA AR RD Ds s联联合合合合应应用用用用。常常常常用用用用剂剂量量量量羟羟氯氯喹喹4 40 00 0mmg g/天天天天(6 6mmg g/k kg g/天天天天)或或或或氯氯喹喹2 25 50 0mmg g/天天天天(4 4mmg g/k kg g/天天天天)。其其它它自自身身免免疫疫病病：如如如如皮皮皮皮肌肌肌肌炎炎炎炎、干干干干燥燥燥燥综综合合合合症症症症、脊脊脊脊柱柱柱柱关关关关节节病病病病等等等等亦亦亦亦有有有有应应用用用用。14风湿病的药物应用抗疟药的临床应用14风湿病的药物应用14免疫抑制剂免疫抑制剂甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX）甲氨喋呤作为抗风湿药最早用于治疗银屑病关节甲氨喋呤作为抗风湿药最早用于治疗银屑病关节炎。炎。近十余年来，成了治疗类风湿关节炎的主要用药近十余年来，成了治疗类风湿关节炎的主要用药从治疗类风湿关节炎的经验，它具有高疗效和低从治疗类风湿关节炎的经验，它具有高疗效和低副作用的特点，使其临床应用范围不断被扩大。副作用的特点，使其临床应用范围不断被扩大。近年已被风湿科医生用于治疗轻中型的红斑狼疮。近年已被风湿科医生用于治疗轻中型的红斑狼疮。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的的SLESLE。15风湿病的药物应用免疫抑制剂甲氨喋呤（MTX）15风湿病的药物应用15甲氨喋呤甲氨喋呤的不良反应的不良反应1.1.消化道反应消化道反应肝肝损害害肺损害肺损害骨髓抑制骨髓抑制其他：增加感染机会，其他：增加感染机会，脱发、皮疹等。妊娠早期脱发、皮疹等。妊娠早期能致胎儿发育不良、流产、死胎或畸胎能致胎儿发育不良、流产、死胎或畸胎16风湿病的药物应用甲氨喋呤的不良反应1.消化道反应16风湿病的药物应用16风湿病的药物应用培训ppt课件17环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）S期细胞周期特异性烷化剂，使期细胞周期特异性烷化剂，使DNA双链交联而破双链交联而破坏坏DNA结构。结构。对体液免疫的抑制作用较强，能抑制对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和细胞增殖和抗体生成。抗体生成。可阻止和逆转病变的发展，改善远期预后，减少可阻止和逆转病变的发展，改善远期预后，减少激素用量。激素用量。18风湿病的药物应用环磷酰胺（CTX）18风湿病的药物应用18环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）副作用副作用近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能 损害、脱发、胃肠道反应损害、脱发、胃肠道反应远期：致畸、致癌、性腺抑制（尤其是女性远期：致畸、致癌、性腺抑制（尤其是女性 的卵巢功能衰竭）、膀胱纤维化的卵巢功能衰竭）、膀胱纤维化 膀胱癌多于总量膀胱癌多于总量12g时发生时发生出现性腺抑制时的累积剂量约在出现性腺抑制时的累积剂量约在150mg/kg19风湿病的药物应用环磷酰胺（CTX）19风湿病的药物应用19环孢素素A是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。在治疗在治疗SLESLE方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至进入狼疮危象。用药期间注意肝、肾功跳，甚至进入狼疮危象。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。用环孢素用环孢素A A治疗的红斑狼疮患者，停药时须缓慢减治疗的红斑狼疮患者，停药时须缓慢减药，并停药前在药，并停药前在1 12 2个月应该开始用环磷酰胺冲个月应该开始用环磷酰胺冲击疗法，以巩固疗效，否则停用环孢素击疗法，以巩固疗效，否则停用环孢素A A后绝大多后绝大多数病人出现严重的病情反跳现象。数病人出现严重的病情反跳现象。20风湿病的药物应用环孢素A是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应20来氟米特可以替代来氟米特可以替代MTX作为单剂治疗的药物，尤作为单剂治疗的药物，尤其是对那些不能耐受其是对那些不能耐受MTX或使用或使用MTX疗效不明显疗效不明显的类风关患者。的类风关患者。来氟米特控制病情活动及取得影像学改善的效果来氟米特控制病情活动及取得影像学改善的效果等同于相应剂量的等同于相应剂量的MTX。如果全剂量的。如果全剂量的MTX疗效疗效不满意，联合使用来氟米特可加大疗效。不满意，联合使用来氟米特可加大疗效。来氟米特来氟米特21风湿病的药物应用来氟米特可以替代MTX作为单剂治疗的药物，尤其是对那些不能耐21在系统性红斑狼疮、狼疮肾炎等疾病中，此类药在系统性红斑狼疮、狼疮肾炎等疾病中，此类药物仍具有不可替代的作用。物仍具有不可替代的作用。并不是所有的风湿病都要长期用激素维持治疗，并不是所有的风湿病都要长期用激素维持治疗，如类风关、痛风、强直性脊柱炎等。有些风湿病如类风关、痛风、强直性脊柱炎等。有些风湿病甚至对激素不敏感如干燥综合征、硬皮病等甚至对激素不敏感如干燥综合征、硬皮病等 能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展其肾脏）病变的慢性和持续性进展长期应用副作用多，减量易复发长期应用副作用多，减量易复发糖皮质激素糖皮质激素22风湿病的药物应用在系统性红斑狼疮、狼疮肾炎等疾病中，此类药物仍具有不可替代的22常用糖皮常用糖皮质激素激素类药物的比物的比较名称和分类 等效剂量 抗炎作用 药理半衰期 滞钠作用短效短效 氢化可的松 20mg 1.0 8-12h 2+可的松 25mg 0.8 8-12h 2+中效中效 强的松 5mg 4.0 12-36h 1+强的松龙 5mg 4.0 12-36h 1+甲基强的松龙 4mg 5.0 12-36h 0长效长效 去炎松 4mg 5.0 12-36h 0 地塞米松 0.75mg 25 36-72h 0 倍他米松 0.75mg 25 36-72h 023风湿病的药物应用常用糖皮质激素类药物的比较名称和分类 等效剂量 抗23糖皮糖皮质激素的激素的临床床应用用弥漫性结缔组织病：SLE，DM/PM，SS等。剂量视病情而定，一般用强的松 0.5-1mg/kg/天；病情严重危急时，可用甲基强的松龙500-1000mg/天，连用三天。提倡糖皮质激素联合免疫抑制剂使用，同时可减少激素用量，疗效更好。RA和SpA：用于其它药物治疗无效的患者。一般用强的松5-10mg/天,即可缓解症状。不需长期维持，46周可减量至停药。但对严重、进展型伴有全身症状RA强的松 0.5-1mg/kg/天。得宝松、利美达松为长效缓释激素,可用关节腔注射或肌肉注射,可迅速缓解关节症状，副作用较少。风湿性和急性风湿性心脏炎：对控制症状，避免引起永久性心瓣膜病变十分重要。一般起始剂量：强的松0.5-1mg/kg/天。24风湿病的药物应用糖皮质激素的临床应用弥漫性结缔组织病：SLE，DM/PM，S24生物制剂生物制剂 是近年来国内外研究的热门课题，并已在临床中试用，目前还没有成熟的经验。常用的制剂有：白介素1受体抗体、抗CD-4单克隆抗体、肿瘤坏死因子（TNF）受体等。其作用机制主要是针对风湿病发病过程中的某些致炎的细胞因子或成分，或调节免疫细胞的活性。25风湿病的药物应用生物制剂 是近年来国内外研究的热门课题，并已在临床中试用，目25其他风湿病治疗药物其他风湿病治疗药物软骨保护剂软骨保护剂 透明透明质酸：玻璃酸酸：玻璃酸钠注射液注射液硫酸氨基葡萄糖：硫酸氨基葡萄糖：维骨力、奥泰灵骨力、奥泰灵抗骨吸收药物抗骨吸收药物雌激素：利维爱、倍美力等。雌激素：利维爱、倍美力等。雌激素：利维爱、倍美力等。雌激素：利维爱、倍美力等。双膦酸盐类：依膦、福善美等。双膦酸盐类：依膦、福善美等。双膦酸盐类：依膦、福善美等。双膦酸盐类：依膦、福善美等。降钙素：益钙宁、密钙息等。降钙素：益钙宁、密钙息等。降钙素：益钙宁、密钙息等。降钙素：益钙宁、密钙息等。雌激素受体调节剂：他莫昔芬等。雌激素受体调节剂：他莫昔芬等。雌激素受体调节剂：他莫昔芬等。雌激素受体调节剂：他莫昔芬等。异丙氧黄酮。异丙氧黄酮。异丙氧黄酮。异丙氧黄酮。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙等。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙等。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙等。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙等。26风湿病的药物应用其他风湿病治疗药物软骨保护剂26风湿病的药物应用26其他风湿病治疗药物其他风湿病治疗药物促促进进骨骨形形成成药药物物氟氟氟氟化化化化物物物物：氟氟氟氟化化化化钠钠钠钠等等等等。孕孕孕孕激激激激素素素素：炔炔炔炔诺诺诺诺酮酮酮酮等等等等。维维维维生生生生素素素素D D：罗罗罗罗钙钙钙钙全全全全、立立立立庆庆庆庆等等等等。甲甲甲甲状状状状旁旁旁旁腺腺腺腺素素素素。钙钙制制剂剂27风湿病的药物应用其他风湿病治疗药物促进骨形成药物27风湿病的药物应用27其他风湿病治疗药物其他风湿病治疗药物降尿酸药物促尿酸排泄药促尿酸排泄药丙磺舒丙磺舒苯溴马隆苯溴马隆苯磺唑酮苯磺唑酮抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药 别嘌呤醇别嘌呤醇28风湿病的药物应用其他风湿病治疗药物降尿酸药物28风湿病的药物应用28新药关注新药关注枸橼酸托法替布片枸橼酸托法替布片为为janusjanus激酶（包括激酶（包括JAK3JAK3）选择性抑制剂。适用于）选择性抑制剂。适用于甲氨蝶呤疗效不足或对其无法耐受的中度至重度甲氨蝶呤疗效不足或对其无法耐受的中度至重度活动性类风湿关节炎（活动性类风湿关节炎（RARA）成年患者，可单药治）成年患者，可单药治疗，或者与甲氨蝶呤或其他非生物改善病情抗风疗，或者与甲氨蝶呤或其他非生物改善病情抗风湿药（湿药（DMARDDMARD）联合使用。）联合使用。是全球首个口服治疗类风湿关节炎的靶向药物，是全球首个口服治疗类风湿关节炎的靶向药物，为类风湿关节炎患者带来更多的治疗选择为类风湿关节炎患者带来更多的治疗选择29风湿病的药物应用新药关注枸橼酸托法替布片29风湿病的药物应用29谢谢！谢谢！30风湿病的药物应用谢谢！30风湿病的药物应用30