颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非Nppt课件

颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区头颈部鳞癌（非头颈部鳞癌（非NPCNPC）颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N1颈部淋巴结分区头颈部鳞癌（非NPC）颈部淋巴结分区头颈部颈部淋巴结分区演进颈部淋巴结分区演进1938年年Rouviere 颈部淋巴结分组，颈部淋巴结分组，UICC 采用并改良，采用并改良，沿用到沿用到1990年年1991年年Robins 分区法（分区法（MSKCC,解剖，解剖，建建立在根治性颈清扫基础上）立在根治性颈清扫基础上）1999年年Som 影像学分区影像学分区1999年年鹿特丹分区鹿特丹分区2000年年布鲁塞尔分区布鲁塞尔分区期望指导放射治疗期望指导放射治疗2003年年DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG N0 CT 分区分区2006年年DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG N+or 术后后CT分区分区颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N2颈部淋巴结分区演进1938年 Rouviere 颈部2003年，年，DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG 等欧洲和美国的等欧洲和美国的研究机构通过总结和讨论，对颈部淋巴研究机构通过总结和讨论，对颈部淋巴结的分区达成共识，形成了新的影像学结的分区达成共识，形成了新的影像学分区标准分区标准颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N32003年，DAHANCA,EORTC,GORTEC,Robbinss 分区（外科分区）分区（外科分区）分区部位定义 Ia/b颏下颏下/颌下颌下颏下颏下/颌下三角，上界：下颌骨水平支，颌下三角，上界：下颌骨水平支，下界：舌骨，下界：舌骨，后界：二腹肌后腹后界：二腹肌后腹 II 上颈上颈LN 上到颅底下到舌骨水平的颈静脉链上到颅底下到舌骨水平的颈静脉链LN 以颈内静脉后缘为界分以颈内静脉后缘为界分IIa 和和II b III 中颈中颈LN 舌骨到环甲膜水平的颈静脉链舌骨到环甲膜水平的颈静脉链LN IV 下颈下颈LN 环甲膜到锁骨水平的颈静脉链环甲膜到锁骨水平的颈静脉链LN V 脊副链脊副链LN 由斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘、锁骨构由斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘、锁骨构成的三角区域，还可根据舌骨和环甲膜将成的三角区域，还可根据舌骨和环甲膜将其分为上中下三个亚区其分为上中下三个亚区VI 颈前组颈前组从舌骨到胸骨切迹，两侧界为颈动脉鞘内从舌骨到胸骨切迹，两侧界为颈动脉鞘内缘缘VII 上纵隔上纵隔胸骨切迹以下的纵隔胸骨切迹以下的纵隔LNRobbins,Robbins,et al,et al,Arch Otolaryngol Head Neck SurgArch Otolaryngol Head Neck Surg,1991,117:1991,117:601-605601-605颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N4Robbinss 分区（外科分区）分区 部位Robbins 分区示意图颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N5Robbins 颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N5基于基于CT影像的颈部淋巴结分区影像的颈部淋巴结分区（CN0）颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N6基于CT影像的颈部淋巴结分区（CN0）颈部淋巴结分区头颈部鳞RTOG 颈部淋巴结分区边界颈部淋巴结分区边界(CN0)分区推荐边界 Ia上界上界颏舌肌或下颌骨下缘颏舌肌或下颌骨下缘 下界下界舌骨舌骨的切线平面的切线平面前界前界颈阔肌，下颌骨前联合颈阔肌，下颌骨前联合后界后界舌骨体舌骨体外侧界外侧界二腹肌前腹内缘二腹肌前腹内缘内侧界内侧界体中线结构体中线结构Ib上界上界下颌舌骨肌下颌舌骨肌/颌下腺上缘颌下腺上缘下界下界舌骨体中平面舌骨体中平面前界前界颈阔肌，下颌骨前联合颈阔肌，下颌骨前联合后界后界颌下腺后缘颌下腺后缘外侧界外侧界下颌骨下缘下颌骨下缘/内侧面，内侧面，内侧界内侧界二腹肌前腹外缘二腹肌前腹外缘颈阔肌，颈阔肌，皮肤皮肤IIa 上界上界C1横突下横突下缘下界下界舌骨下缘舌骨下缘前界前界颌下腺后缘，颈内动脉颌下腺后缘，颈内动脉后界后界颈内静脉后缘颈内静脉后缘前缘前缘二腹肌后腹后缘二腹肌后腹后缘外侧界外侧界胸乳肌内缘胸乳肌内缘内侧界内侧界颈内动脉内缘，头颈内动脉内缘，头长肌长肌IIb 上界上界C1横突下横突下缘下界下界舌骨下缘舌骨下缘前界前界颈内静脉后缘颈内静脉后缘后界后界胸乳肌后缘胸乳肌后缘外侧界外侧界胸乳肌内缘胸乳肌内缘内侧界内侧界颈内动脉内缘，头颈内动脉内缘，头长肌长肌 GregoireGregoire,Radiother Oncol,2003,69:227-236 Radiother Oncol,2003,69:227-236颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N7RTOG 颈部淋巴结分区边界(CN0)分区 RTOG 颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区(CN0)分区推荐边界推荐边界 III 上界上界舌骨下缘舌骨下缘下界下界环状软骨下缘环状软骨下缘前界前界胸骨舌骨肌侧后外缘胸骨舌骨肌侧后外缘后界后界胸乳肌后缘胸乳肌后缘胸乳肌前缘胸乳肌前缘外侧界外侧界胸乳肌内缘胸乳肌内缘内侧界内侧界颈内动脉内缘，头长肌颈内动脉内缘，头长肌IV 上界上界环状软骨下缘环状软骨下缘下界下界胸锁关节上胸锁关节上2cm前界前界胸乳肌前内缘胸乳肌前内缘后界后界胸乳肌后缘胸乳肌后缘外侧界外侧界胸乳肌内缘胸乳肌内缘内侧界内侧界颈内动脉内缘，椎旁肌颈内动脉内缘，椎旁肌 V 上界上界舌骨体上缘舌骨体上缘下界下界CT上包括上包括颈横血横血管管前界前界胸乳肌后缘胸乳肌后缘后界后界斜方肌前外缘斜方肌前外缘外侧界外侧界颈阔肌，皮肤颈阔肌，皮肤内侧界内侧界肩胛提肌，头夹肌肩胛提肌，头夹肌咽后咽后 上界上界颅底颅底下界下界舌骨上缘舌骨上缘LN前界前界咽部粘膜下筋膜咽部粘膜下筋膜后界后界椎前肌椎前肌 外侧界外侧界颈内动脉内缘颈内动脉内缘内界内界体中线体中线GregoireGregoire,Radiother Oncol,2003,69:227-236 Radiother Oncol,2003,69:227-236颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N8RTOG 颈部淋巴结分区(CN0)分区 N0的的LN的解剖的解剖边界界(1)颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N9N0的LN的解剖边界(1)颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N9N0的的LN的解剖的解剖边界界(2)颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N10N0的LN的解剖边界(2)颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N10N0的的LN的解剖的解剖边界界(3)颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N11N0的LN的解剖边界(3)颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N11N0的的LN的解剖的解剖边界界(4)颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N12N0的LN的解剖边界(4)颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N12N0的的LN的解剖的解剖边界界(5)颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N13N0的LN的解剖边界(5)颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N13N0的的LN的解剖的解剖边界界(6)颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N14N0的LN的解剖边界(6)颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N14N+淋巴结分区的范围淋巴结分区的范围颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N15N+淋巴结分区的范围颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N15此文的要点此文的要点如果在II,IV or Vb 有阳性淋巴结，CTV 向上要包括茎突后间隙向下要包锁骨上区如果有薄膜外受侵（影像或病理），CTV包括相邻的肌肉淋巴结位于两个分区交界处，CTV包括两个区术后放射治疗，CTV包括整个手术床 咽部肿瘤患者，CTV 包括咽后间隙颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N16此文的要点如果在II,IV or Vb 有阳性淋巴结，C茎突后间隙和锁骨上窝茎突后间隙和锁骨上窝HNSCC颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N17茎突后间隙和锁骨上窝HNSCC颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N茎突后间隙和锁骨上窝茎突后间隙和锁骨上窝HNSCC解剖解剖部位部位边边界界上界上界下界下界前界前界后界后界 外界外界内界内界茎突后茎突后间隙间隙颅底颅底颈静脉孔颈静脉孔II 区上界区上界咽旁间隙咽旁间隙椎体椎体/颅颅底底腮腺间隙腮腺间隙RPN外界外界锁骨锁骨上窝上窝IV/Vb 下下界界胸锁关节胸锁关节胸乳肌胸乳肌/皮肤皮肤/锁锁骨骨后斜角肌后斜角肌前缘前缘后斜角肌后斜角肌外缘外缘甲状腺甲状腺/气管气管颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N18茎突后间隙和锁骨上窝HNSCC解剖 茎突后间隙茎突后间隙颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N19茎突后间隙颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N19锁骨上窝锁骨上窝颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N20锁骨上窝颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N20Consensus guidelines 适合所适合所有头颈部鳞癌？有头颈部鳞癌？颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N21Consensus guidelines 适合所有头颈部CN0 II区上界确定区上界确定after consensus(颅底颅底-C1横突横突 1.0cm)喉癌：颅底下1.5cm-2.0cm.双侧基本一致。Braam PM,IJROBP,2007,67:462468,Netherland口咽/下咽癌，同侧达颅底，对侧颅底下2.0cm Braam PM，IJROBP,2004;58:132138.颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N22CN0 II区上界确定after consensus(颅针对面部针对面部/鼻腔鼻腔/眼部等表浅部位肿瘤眼部等表浅部位肿瘤附加区域附加区域颊部（颊部（B）,腮腺（腮腺（P）B.Lengele et al./Radiotherapy and Oncology 85(2007)146155颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N23针对面部/鼻腔/眼部等表浅部位肿瘤附加区域 附加区域（二）第附加区域（二）第VIII区区第第VIII区，颈外静脉淋巴结和颈外静脉区，颈外静脉淋巴结和颈外静脉B.Lengele et al./Radiotherapy and Oncology 85(2007)146155颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N24附加区域（二）第VIII区 第VIII区，颈外颈部淋巴结转移规律和分区颈部淋巴结转移规律和分区鼻咽癌鼻咽癌颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N25颈部淋巴结转移规律和分区鼻咽癌颈部淋巴结分区头颈部鳞癌转移规律转移规律发生率：第一位首发症状就诊40%左右确诊80%左右遵循从上到下，逐站转移的规律，很少发生跳跃性转移颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N26转移规律发生率：第一位首发症状颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N2规律一：规律一：发生率高发生率高作者作者年代年代病例病例数数阳性阳性率率%各部位转移发生率各部位转移发生率%单侧单侧双侧双侧上颈上颈下颈下颈颈静颈静脉链脉链耳前耳前腮腺腮腺易俊林易俊林200690582.337.962.170.510.5King1999150773862551Sham199027175.345.79.247.28.5颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N27规律一：发生率高作者年代病例数阳性率%规律二：规律二：从上到下转移率逐渐减少从上到下转移率逐渐减少作者作者年代年代+/总总 病病例数例数LN+%各区淋巴结转移发生率各区淋巴结转移发生率%IbIIa II b IIIIV Vother王孝深王孝深2007543/61887.93.96086.543.713.336.81.3Ng200720295.517 94851948/17刘立志刘立志20062752.841.971.630.27.48.41.9孙颖孙颖20055123 97.9469.513.7Ng20041012.2 95.560.734.827王孝深王孝深2004218/25984.22.852.888.135.89.222.90.9颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N28规律二：从上到下转移率逐渐减少作者年代+/总 病例数LN 规律三：规律三：跳跃性转移少跳跃性转移少作者作者病例数病例数跳跃转移率跳跃转移率 易俊林易俊林 20069051.9%王孝深王孝深 20052082.3%胡伟汉胡伟汉 20051053.9%Sham 1990-6.8%颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N29规律三：跳跃性转移少 作者病例数跳跃转移率 易俊林 200鼻咽癌颈部淋巴结分区鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？标准？RTOG/EORTC?问题：问题：II 区的上界？区的上界？IV区的下界？区的下界？V区上界，区上界，锁骨上区？锁骨上区？颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N30鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC?问题：颈鼻咽癌颈部淋巴结分区鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？标准？RTOG/EORTC?问题：问题：II 区的上界？区的上界？IV区的下界？区的下界？V区上界，区上界，锁骨上区？锁骨上区？颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N31鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC?问题：颈RTOG 颈部淋巴结分区边界颈部淋巴结分区边界(CN0)分区推荐边界 Ia上界上界颏舌肌或下颌骨下缘颏舌肌或下颌骨下缘 下界下界舌骨舌骨的切线平面的切线平面前界前界颈阔肌，下颌骨前联合颈阔肌，下颌骨前联合后界后界舌骨体舌骨体外侧界外侧界二腹肌前腹内缘二腹肌前腹内缘内侧界内侧界体中线结构体中线结构Ib上界上界下颌舌骨肌下颌舌骨肌/颌下腺上缘颌下腺上缘下界下界舌骨体中平面舌骨体中平面前界前界颈阔肌，下颌骨前联合颈阔肌，下颌骨前联合后界后界颌下腺后缘颌下腺后缘外侧界外侧界下颌骨下缘下颌骨下缘/内侧面，内侧面，内侧界内侧界二腹肌前腹外缘二腹肌前腹外缘颈阔肌，颈阔肌，皮肤皮肤IIa 上界上界C1横突下横突下缘下界下界舌骨下缘舌骨下缘前界前界颌下腺后缘，颈内动脉颌下腺后缘，颈内动脉后界后界颈内静脉后缘颈内静脉后缘前缘前缘二腹肌后腹后缘二腹肌后腹后缘外侧界外侧界胸乳肌内缘胸乳肌内缘内侧界内侧界颈内动脉内缘，头颈内动脉内缘，头长肌长肌IIb 上界上界C1横突下横突下缘下界下界舌骨下缘舌骨下缘前界前界颈内静脉后缘颈内静脉后缘后界后界胸乳肌后缘胸乳肌后缘外侧界外侧界胸乳肌内缘胸乳肌内缘内侧界内侧界颈内动脉内缘，头颈内动脉内缘，头长肌长肌 GregoireGregoire,Radiother Oncol,2003,69:227-236 Radiother Oncol,2003,69:227-236颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N32RTOG 颈部淋巴结分区边界(CN0)分区 RTOG 颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区(CN0)分区推荐边界 III 上界上界舌骨下缘舌骨下缘下界下界环状软骨下缘环状软骨下缘前界前界胸骨舌骨肌侧后外缘胸骨舌骨肌侧后外缘后界后界胸乳肌后缘胸乳肌后缘胸乳肌前缘胸乳肌前缘外侧界外侧界胸乳肌内缘胸乳肌内缘内侧界内侧界颈内动脉内缘，头长肌颈内动脉内缘，头长肌IV 上界上界环状软骨下缘环状软骨下缘下界下界胸锁关节上胸锁关节上2cm前界前界胸乳肌前内缘胸乳肌前内缘后界后界胸乳肌后缘胸乳肌后缘外侧界外侧界胸乳肌内缘胸乳肌内缘内侧界内侧界颈内动脉内缘，椎旁肌颈内动脉内缘，椎旁肌 V 上界上界舌骨体上缘舌骨体上缘下界下界CT上包括上包括颈横血横血管管前界前界胸乳肌后缘胸乳肌后缘后界后界斜方肌前外缘斜方肌前外缘外侧界外侧界颈阔肌，皮肤颈阔肌，皮肤内侧界内侧界肩胛提肌，头夹肌肩胛提肌，头夹肌咽后咽后 上界上界颅底颅底下界下界舌骨上缘舌骨上缘LN前界前界咽部粘膜下筋膜咽部粘膜下筋膜后界后界椎前肌椎前肌 外侧界外侧界颈内动脉内缘颈内动脉内缘内界内界体中线体中线GregoireGregoire,Radiother Oncol,2003,69:227-236 Radiother Oncol,2003,69:227-236颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N33RTOG 颈部淋巴结分区(CN0)分区 1999年和年和2003年影像学分区在年影像学分区在NPC中是否最佳？中是否最佳？用1999年影像学分区法评价259例NPC 患者颈部淋巴结情况。218/259 有淋巴结转移，57例无法归属，其中，55例位于颈内动脉内侧，颅底下2cm到舌骨之间。（咽后组淋巴结）结论：1999年影像学分区对咽后组界定不适应NPC.王孝深等，王孝深等，中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，2005，14（4）：）：265-268颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N341999年和2003年影像学分区在NPC中是否最佳？用鼻咽癌颈部淋巴结分区鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？标准？RTOG/EORTC?GregoireGregoire,Radiother Oncol,2003,69:227-236 Radiother Oncol,2003,69:227-236b For NPC,the reader is referred to UICC/AJCC 1997 edition of the Hos triangle.颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N35鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC?Gre锁骨上区（鼻咽癌）锁骨上区（鼻咽癌）锁骨外侧端锁骨外侧端颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N36锁骨上区（鼻咽癌）锁骨外侧端颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N36鼻咽癌颈部淋巴结分区定义鼻咽癌颈部淋巴结分区定义没有类似没有类似RTOG/EORTC等关于等关于HNSCC获获得一致认可的标准得一致认可的标准结合鼻咽癌淋巴结转移规律结合鼻咽癌淋巴结转移规律参考参考RTOG/EORTC 关于关于CN0 和和N+的淋的淋巴结分区建议和巴结分区建议和Hos 分期锁骨上区定义分期锁骨上区定义颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N37鼻咽癌颈部淋巴结分区定义没有类似RTOG/EORTC等关于HClifford Chaos 影像分区影像分区分区分区推荐边界推荐边界 I 上界上界下颌舌骨肌下颌舌骨肌 下界下界舌骨舌骨前界前界下颌骨前缘下颌骨前缘后界后界颌下腺后缘颌下腺后缘外侧界外侧界下颌骨内侧缘下颌骨内侧缘内侧界内侧界二腹肌前腹外缘二腹肌前腹外缘II 上界上界颅底颅底下界下界舌骨下缘舌骨下缘前界前界颌下腺的后缘颌下腺的后缘后界后界胸乳肌后缘胸乳肌后缘外侧界外侧界胸乳肌内缘胸乳肌内缘内侧界内侧界颈部血管鞘内缘，颈部血管鞘内缘，头长肌头长肌III 上界上界舌骨下缘舌骨下缘下界下界环状软骨下缘环状软骨下缘前界前界胸骨舌骨肌侧后缘胸骨舌骨肌侧后缘后界后界胸乳肌后缘胸乳肌后缘外侧界外侧界胸乳肌内缘胸乳肌内缘内侧界内侧界颈部血管鞘内缘，颈部血管鞘内缘，头长肌头长肌 Chao,IJROBP,2002,57:1174-84 Chao,IJROBP,2002,57:1174-84颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N38Clifford Chaos 影像分区 分区 Clifford Chaos 影像分区影像分区分区分区推荐边界推荐边界 IV 上界上界环状软骨下缘环状软骨下缘下界下界锁骨上缘锁骨上缘前界前界胸乳肌后外侧缘胸乳肌后外侧缘后界后界椎旁肌前缘椎旁肌前缘 V 上界上界颅底颅底下界下界锁骨上缘锁骨上缘前界前界胸乳肌后缘胸乳肌后缘后界后界斜方肌前缘斜方肌前缘咽后咽后 上界上界颅底颅底下界下界舌骨上缘舌骨上缘LN 前界前界腭帆提肌腭帆提肌后界后界椎前肌椎前肌 外侧界外侧界颈血管鞘内缘颈血管鞘内缘内界内界体中线体中线 Chao,IJROBP,2002,57:1174-84 Chao,IJROBP,2002,57:1174-84颈部淋巴结分区头颈部鳞癌非N39Clifford Chaos 影像分区分区