疟疾的诊断与治疗

疟疾的诊断与治疗疟疾的定义疟疾的定义疟疾是由疟原虫寄生于人体、经按蚊传播疟疾是由疟原虫寄生于人体、经按蚊传播的寄生虫病，临床表现以的寄生虫病，临床表现以周期性发冷、发周期性发冷、发热、出汗和脾大、贫血热、出汗和脾大、贫血为特征。包括间日为特征。包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四种。疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四种。简介人类对疟原虫的认识过程简介人类对疟原虫的认识过程远在殷商时代，我国就把“疟字作为疾病记录在甲骨文和青铜器上，战国末期就有关于疟疾流行季节的记述。1880年，法国军医Laveran在血液中查到疟原虫。后来证实：疟疾是由疟原虫寄生于红细胞内所引起的。1891年，罗曼诺夫斯基Ro manowsky创用多色性染剂对疟原虫染色，疟原虫的形态才被人们所认识。1897年，英国军医R0ss证实按蚊是疟疾的传播媒介，说明了疟原虫在按蚊体内的生活周期及通过叮咬进行传播，1902年获得诺贝尔生理与医学奖。20世纪初，根本弄清能寄生于人类的疟原虫有四种。疟疾的危害疟疾历来都是全球流行最广泛和最严重的寄生虫病，迄今每年仍有大约200万人死于该病，其中对儿童危害最大每30秒钟世界上就有一个儿童因患疟疾而丧生。从疟疾有文字记载的3000多年流行的历史来看，它给人类造成过许多巨大的灾难。以1910年法国人在我国云南修筑滇越铁路为例，当时开工第一年就因疟疾死亡强征来的民工5000多人；1919年云南思茅的疟疾大流行造成大量居民相继病死或逃亡，使原来拥有45000人的县城到1950年解放时全城只剩下1000多人。卡蒙疟疾的危害不仅如此，疟疾甚至成为影响人类历史进程的重要因素：除了中外历史上许多因疟疾爆发而造成重大军事失败的记载以外，还有学者考证，疟疾曾对罗马帝国的衰落起到过重要的作用。疟疾肆虐的漫长历史说明，作为侵害人类健康的最古老的传染病之一，疟疾是相当顽固的，对此应该有充分的认识。联合国和联合国和WHO消除疟疾倡导消除疟疾倡导随着联合国千年开展目标的实施，世界卫随着联合国千年开展目标的实施，世界卫生组织生组织WHO发布了消除疟疾指南，发布了消除疟疾指南，鼓励和支持具备消除疟疾条件的国家和地鼓励和支持具备消除疟疾条件的国家和地区消除疟疾。区消除疟疾。2021年，联合国千年开展目标高级别会年，联合国千年开展目标高级别会议通过了议通过了?全球疟疾行动方案全球疟疾行动方案?，提出在全，提出在全球铲除疟疾的宏伟目标。球铲除疟疾的宏伟目标。我国疟疾疫情形势和长期防治的成效我国疟疾疫情形势和长期防治的成效从控制走向消除从控制走向消除 全国疟疾发病人数已由新中国成立前的全国疟疾发病人数已由新中国成立前的3000万降万降至目前的至目前的1.4万；在全国万；在全国2858个县市、区中，个县市、区中，97.38%的县市、区连续的县市、区连续3年的发病率已降至年的发病率已降至1/万以下或无当地感染病例，疟疾疫情已到达万以下或无当地感染病例，疟疾疫情已到达?世界世界卫生组织消除疟疾行动指南卫生组织消除疟疾行动指南?的疟疾消除前阶段的的疟疾消除前阶段的标准，标志着我国的疟疾防治已由控制进入消除。标准，标志着我国的疟疾防治已由控制进入消除。消除疟疾行动方案的制定消除疟疾行动方案的制定2021年年5月，卫生部会同开展改革委、教育部、月，卫生部会同开展改革委、教育部、财政部等财政部等12个部门制定印发了个部门制定印发了?中国消除疟疾中国消除疟疾行动方案行动方案20212021年年?，决定在，决定在2021年全面开展消除疟疾工作，到年全面开展消除疟疾工作，到2021年全国除年全国除云南局部边境地区外，其他地区均无本地感云南局部边境地区外，其他地区均无本地感染疟疾病例，到染疟疾病例，到2021年全国实现消除疟疾的年全国实现消除疟疾的目标，并进一步明确了我国消除疟疾工作的目标，并进一步明确了我国消除疟疾工作的策略与措施。策略与措施。我国我国疟疾疾发病率曲病率曲线图(1952-2007)山东省疟疾流行概况山东省疟疾流行概况l 山东省为单纯间日疟流行区，传播媒介为中华按蚊。l有少量输入性恶性疟病例。l历史上曾屡次发生大范围爆发流行，20世纪60年代和70年代初的两次大流行，年发病人数分别高达600万和400万以上。山东省疟疾流行概况山东省疟疾流行概况l全省各县均有发病，以泰沂山区南侧和西侧全省各县均有发病，以泰沂山区南侧和西侧的鲁南和鲁西平原地带流行最为严重。的鲁南和鲁西平原地带流行最为严重。l鲁中山区及鲁东半岛发病率较低。鲁中山区及鲁东半岛发病率较低。l当时鲁南、鲁西南的许多县当时鲁南、鲁西南的许多县(市、区发病市、区发病率达率达40%50%40%50%，一些村队发病率高达，一些村队发病率高达80%80%以以上。上。我省我省2021年疟疾发病情况年疟疾发病情况全全省省共共报报告告病病人人117例例,发发病病人人数数较较去去年年120下下降降了了2.50%。间间日日疟疟49例例、恶恶性性疟疟37例例、未未分分型型疟疟疾疾31例。例。分分布布于于16个个市市64个个县县市市、区区、95个个乡乡镇镇、114个自然村街。除滨州市未有疫情报告。个自然村街。除滨州市未有疫情报告。发发病病较较多多的的市市有有菏菏泽泽市市32例例，青青岛岛14例例，泰泰安安12例例，威威海海10例例。当当地地感感染染38例例，比比去去年年50例例下下降降了了24.00%，外外地地感感染染79例例，比比去去年年70例例上上升升了了12.86%。外外地地感感染染者者中中，本本省省居居民民外外出出感感染染例例76国国外外感感染染67例例，省省外外感感染染9例例，外外省省流流动人口感染动人口感染3例。例。山东省疟疾防治历程山东省疟疾防治历程l第一阶段第一阶段19791979以前流行病学调查和以前流行病学调查和大力防治阶段。大力防治阶段。l第二阶段第二阶段1980198819801988防治效果考核防治效果考核及根本消灭疟疾阶段。及根本消灭疟疾阶段。l第三阶段第三阶段19891989年至今根本消灭疟疾年至今根本消灭疟疾后的监测与稳固成果阶段。之后后的监测与稳固成果阶段。之后2020余年余年发病率一直维持在发病率一直维持在1 1100100万以下。万以下。一、流行病学传染源传播途径易感人群流行因素一、传染源一、传染源 外周血液中存在配子体的疟疾现症病人或带虫者是疟疾的传染源。疟疾发作数次血中出现配子体后，即有传染性，发作次数愈多，传染性愈强，疟区的传染源主要来自当地居民带虫者，非疟区那么主要是来自疟区的人员及去过疟区的居民。一、传染源一、传染源配子体在末稍血液中的出现时间、存在时间配子体在末稍血液中的出现时间、存在时间及人群的配子体携带率，随虫种不同而异。及人群的配子体携带率，随虫种不同而异。如间日疟在无性体出现如间日疟在无性体出现23天之后出现配子天之后出现配子体；而恶性疟那么在无性体出现体；而恶性疟那么在无性体出现710天后。天后。复发时第复发时第1天即有配子体，故其传染性随病程天即有配子体，故其传染性随病程延长而增加。延长而增加。配子体的成熟程度和雌、雄比例，亦与感染配子体的成熟程度和雌、雄比例，亦与感染能否成功有关。能否成功有关。间日疟传染期约间日疟传染期约1-3年，恶性疟年，恶性疟1年以内。三年以内。三日疟日疟3年以上，偶达数十年；卵形疟年以上，偶达数十年；卵形疟25年。年。二、传播途径二、传播途径 1、蚊传疟疾：是最主要的传播途径。按蚊、蚊传疟疾：是最主要的传播途径。按蚊是传播人疟的唯一媒介。是传播人疟的唯一媒介。在全世界的在全世界的400余种按蚊中，可成为疟疾主余种按蚊中，可成为疟疾主要媒介的约要媒介的约35种。我国有按蚊种。我国有按蚊56种，其中种，其中证明证明5种是传播疟疾的主要媒介，即中华按种是传播疟疾的主要媒介，即中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。月潭按蚊。我国几种主要传播媒介的地理分布我国几种主要传播媒介的地理分布中中华华按按蚊蚊：分分布布最最广广，除除新新疆疆、青青海海和和西西藏藏外外，全全国国均均有有。是是大大陆陆大大局局部部平平原原区区传传播播疟疟疾疾的的重重要要媒媒介介。此此蚊蚊种种传传播播的的疟疟疾疾约约占占总总发发病病数数的的80以以上上，我我省省为为单单一一中中华华按按蚊蚊地地区区，中中华华按按蚊蚊遍遍布布全全省省，是是我我省省疟疟疾疾传传播播的的唯唯一一媒介。媒介。嗜嗜人人按按蚊蚊：是是我我国国北北纬纬2534之之间间低低山山和和丘丘陵陵地地区区疟疟疾疾的的重重要要媒媒介介，主主要要分分布布于于云云南南、广广西西、四四川川、贵贵州州、安安徽徽、湖湖北北、河河南南及及江江苏等省。苏等省。我国几种主要传播媒介的地理分布微小按蚊：主要分布于我国北纬33以南的山丘区，尤以北纬25以南更为普遍。是我国北纬25以南地区的主要传疟媒介。如海南、云南、广东及广西等省区的局部地区。大劣按蚊：是我国海南岛山林及其山麓地区疟疾的主要媒介。日月潭按蚊：是我国北纬25以南地区疟疾的次要媒介，它与微小按蚊常同域分布。按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别 按蚊按蚊 库蚊库蚊 伊蚊伊蚊 体色体色：大多灰色大多灰色 大多棕黄色大多棕黄色 多黑有多黑有白斑白斑 活动活动：多在夜间多在夜间 多在夜间多在夜间 多多在白天在白天 按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别 按蚊按蚊 库蚊库蚊 伊蚊伊蚊 静态静态:体与停落面 体与停落面 体与停落面 成角度 平行 平行 按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别 按蚊按蚊 库蚊库蚊 伊蚊伊蚊翅翅：大多有斑点大多有斑点 大多无斑点大多无斑点 大多无斑大多无斑点点触须触须：雌雄皆长雌雄皆长 雌蚊甚短雌蚊甚短 雌蚊雌蚊甚短甚短 二、传播途径二、传播途径2、输血疟疾：一些低疟原虫血、输血疟疾：一些低疟原虫血症者虽常规血片检查阴性，但症者虽常规血片检查阴性，但输血后仍可使受血者感染发病。输血后仍可使受血者感染发病。此种感染者无红细胞外期，受此种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短染后潜伏期短，抗红细胞内期，抗红细胞内期药物疗效好，与蚊叮咬感染有药物疗效好，与蚊叮咬感染有所不同。所不同。二、传播途径二、传播途径3、胎传疟疾：带虫或患疟的胎传疟疾：带虫或患疟的孕妇疟原虫可通过有损伤的孕妇疟原虫可通过有损伤的胎盘进入胎儿，或在围产期胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水、产道损伤进入有通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早产、损伤的胎儿体内，引起早产、流产、死产或新生儿疟疾。流产、死产或新生儿疟疾。三、易感人群三、易感人群人体对各种人类疟原虫普遍易感。屡次发人体对各种人类疟原虫普遍易感。屡次发作或重复感染后，再发病症轻微或无病症，作或重复感染后，再发病症轻微或无病症，说明感染后可产生一定免疫力。高疟区新说明感染后可产生一定免疫力。高疟区新生儿可自母体经胎盘获得抗体生儿可自母体经胎盘获得抗体IgG，3个月个月后抗体消失而易感，两岁以内发病率较高，后抗体消失而易感，两岁以内发病率较高，此后由于自然感染后免疫力的增长，故感此后由于自然感染后免疫力的增长，故感染轻、发病少；一般高疟区染轻、发病少；一般高疟区25岁以上的居岁以上的居民，均对疟疾有一定免疫力获得性免疫民，均对疟疾有一定免疫力获得性免疫。三、易感人群三、易感人群人群发病率因流行程度及机体状况而不同。高疟区，人群发病率因流行程度及机体状况而不同。高疟区，成人发病率较低，儿童和外来人口发病率较高。婴成人发病率较低，儿童和外来人口发病率较高。婴儿血中胎儿血红蛋白不适于疟原虫发育，故先天疟儿血中胎儿血红蛋白不适于疟原虫发育，故先天疟疾和婴儿疟疾少见。疾和婴儿疟疾少见。天然免疫：某些先天性因素，如地中海贫血、卵形天然免疫：某些先天性因素，如地中海贫血、卵形红细胞血症、红细胞血症、G6P脱氢酶缺乏者等对疟原虫有脱氢酶缺乏者等对疟原虫有抗性。血型因素，东非人为抗性。血型因素，东非人为Duffy血型，西非人那么血型，西非人那么多为多为FyFy型，型，Duffy血型抗原为间日疟原虫的入侵血型抗原为间日疟原虫的入侵受体，所以西非黑人对间日疟不易感，而东非间日受体，所以西非黑人对间日疟不易感，而东非间日疟一直流行。此外营养好的儿童发生重症疟疾者较疟一直流行。此外营养好的儿童发生重症疟疾者较瘦弱者多。瘦弱者多。四、流行因素四、流行因素1、自然因素、自然因素温度和雨量温度和雨量是影响疟疾流行的两个重要自然因素。是影响疟疾流行的两个重要自然因素。一般气温低于一般气温低于16或高于或高于30都不利于媒介蚊种生都不利于媒介蚊种生长，并能抑制蚊体内疟原虫孢子增殖的速度。长，并能抑制蚊体内疟原虫孢子增殖的速度。科学家们通过研究最新发现：科学家们通过研究最新发现：全球变暖全球变暖的趋势可能会的趋势可能会引发疟疾病的流行。引发疟疾病的流行。四、流行因素四、流行因素2 2、社会因素、社会因素人类社会活动战争、灾荒等人类社会活动战争、灾荒等生产建设生产建设生活的风俗习惯生活的风俗习惯经济文化水平等经济文化水平等 这些社会因素，都直接或间这些社会因素，都直接或间接地与疟疾的流行相关。接地与疟疾的流行相关。四、流行因素四、流行因素3、流行特征、流行特征 疟疾分布广泛，普及全国。疟疾分布广泛，普及全国。一般长江以北为低疟区；一般长江以北为低疟区；长江以南，台北、桂林，昆明连线以北为中疟区；长江以南，台北、桂林，昆明连线以北为中疟区；北纬北纬25以南为高疟区。以南为高疟区。但实际北方有高疟区，南方也有低疟区。但实际北方有高疟区，南方也有低疟区。间日疟分布最广；恶性疟次之，以云贵、两广及间日疟分布最广；恶性疟次之，以云贵、两广及海海 南为主；三日疟散在发生。南为主；三日疟散在发生。间日疟疟疾流行于全省，是我省主要的寄生虫传染病。间日疟疟疾流行于全省，是我省主要的寄生虫传染病。恶性疟在我省不流行，即无当地感染传播病例。现主恶性疟在我省不流行，即无当地感染传播病例。现主要分布云南、海南及中越、中缅边境及非洲国家。要分布云南、海南及中越、中缅边境及非洲国家。二、疟疾的病原学疟原虫的种类疟原虫的种类疟原虫生活史疟原虫生活史发病机理发病机理一疟原虫的种类一疟原虫的种类l 疟原虫是疟疾的病原体，是重要的细胞内寄疟原虫是疟疾的病原体，是重要的细胞内寄 l 生虫生虫.寄生于人体的疟原虫有四种：寄生于人体的疟原虫有四种：l 间日疟原虫间日疟原虫 (Plasmodium vivax p.v多见多见l 恶性疟原虫恶性疟原虫 Plasmodium falciparum p.f次次之之l 三日疟原虫三日疟原虫Plasmodium malariae p.m少少见见l 蛋形疟原虫蛋形疟原虫 Plasmodium ovale p.o罕见罕见l 分别引起间日疟、恶性疟、分别引起间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。三日疟和卵形疟。目前，在我省只有间日疟流行。目前，在我省只有间日疟流行。二、疟原虫生活史二、疟原虫生活史蚊体内发育按蚊吸血按蚊吸血 配子体配子体 进入蚊胃进入蚊胃 配子配子 合子合子 动合子动合子 叮咬叮咬 进入人体进入人体 子孢子集中于唾液腺子孢子集中于唾液腺 囊合子囊合子 卵囊卵囊注：注：动合子穿过蚊胃壁的上皮细胞，停留在上皮细动合子穿过蚊胃壁的上皮细胞，停留在上皮细胞和外层弹性纤维膜之间，发育成圆形的卵囊胞和外层弹性纤维膜之间，发育成圆形的卵囊扩散进入寄主的体腔，局部子孢子随着血淋巴而流扩散进入寄主的体腔，局部子孢子随着血淋巴而流入唾腺入唾腺 子孢子子孢子 子孢子子孢子疟原虫在蚊体内的发育疟原虫在蚊体内的发育 疟原虫在蚊体内发育时间的长短取疟原虫在蚊体内发育时间的长短取决于温度条件：决于温度条件：1630之间是疟原之间是疟原虫孢子生殖的适宜温度。虫孢子生殖的适宜温度。在自然条件下，气温在在自然条件下，气温在2426时，时，疟原虫完成子孢子发育所需的时间，疟原虫完成子孢子发育所需的时间，间日疟原虫为间日疟原虫为10天，恶性疟原虫为天，恶性疟原虫为12天，为疟原虫的外潜伏期。天，为疟原虫的外潜伏期。2、疟原虫在人体内的发育疟原虫在人体内的发育红细胞外期红细胞外期 疟原虫在肝细胞内的疟原虫在肝细胞内的发育时期统称为红细胞外期，因此发育时期统称为红细胞外期，因此时红细胞内尚无疟原虫寄生而称为时红细胞内尚无疟原虫寄生而称为红细胞前期。红细胞前期。红细胞内期红细胞内期 分为红细胞内期裂体分为红细胞内期裂体增殖和配子体形成两局部。增殖和配子体形成两局部。疟原虫在人体内的发育疟原虫在人体内的发育子孢子子孢子 30分钟血液分钟血液肝细胞肝细胞成熟的裂殖体成熟的裂殖体核分裂核分裂肝细胞肝细胞破裂破裂血液血液红细胞红细胞小滋养体小滋养体小滋养体小滋养体环状体环状体环状体环状体大滋养体或大滋养体或大滋养体或大滋养体或阿米巴样体阿米巴样体阿米巴样体阿米巴样体配子体形成配子体形成局部不再进局部不再进行裂体增殖行裂体增殖雌雌.雄配子体雄配子体裂体增殖裂体增殖生活史小结生活史小结雌按蚊雌按蚊雌按蚊雌按蚊肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞红细胞小滋养红细胞小滋养红细胞小滋养红细胞小滋养大滋养体大滋养体大滋养体大滋养体裂殖体裂殖体裂殖体裂殖体小滋养体再循环小滋养体再循环小滋养体再循环小滋养体再循环)或配子体或配子体或配子体或配子体雌按蚊雌按蚊雌按蚊雌按蚊一、临床表现一、临床表现 人体疟疾典型的临床表现为潜伏期、人体疟疾典型的临床表现为潜伏期、前驱期、发作期发冷、发热、出汗前驱期、发作期发冷、发热、出汗和间歇期四期。和间歇期四期。典型的临床发作为周期性寒战、发热和典型的临床发作为周期性寒战、发热和出汗出汗3个连续阶段。个连续阶段。包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四种。四种。潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差异，短潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差异，短潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差异，短潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差异，短者为者为者为者为1111111125252525天，长者为天，长者为天，长者为天，长者为6 6 6 69 9 9 9个月，有报告超过个月，有报告超过个月，有报告超过个月，有报告超过1 1 1 1年年年年者；恶性疟的潜伏期为者；恶性疟的潜伏期为者；恶性疟的潜伏期为者；恶性疟的潜伏期为1111111116161616天。天。天。天。前驱期：患者有疲乏、头疼、不适、厌食、前驱期：患者有疲乏、头疼、不适、厌食、前驱期：患者有疲乏、头疼、不适、厌食、前驱期：患者有疲乏、头疼、不适、厌食、畏寒和低热。此期镜检多为阴性。畏寒和低热。此期镜检多为阴性。畏寒和低热。此期镜检多为阴性。畏寒和低热。此期镜检多为阴性。发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后汗。汗。汗。汗。发冷：患者始感四肢和背部发冷，继而周身发冷：患者始感四肢和背部发冷，继而周身发冷：患者始感四肢和背部发冷，继而周身发冷：患者始感四肢和背部发冷，继而周身寒颤，面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节寒颤，面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节寒颤，面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节寒颤，面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节酸痛，恶心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜酸痛，恶心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜酸痛，恶心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜酸痛，恶心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜检疟原虫时，大局部为裂殖体和环状体。检疟原虫时，大局部为裂殖体和环状体。检疟原虫时，大局部为裂殖体和环状体。检疟原虫时，大局部为裂殖体和环状体。发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴，头痛加剧，体温高者可超过口渴，头痛加剧，体温高者可超过口渴，头痛加剧，体温高者可超过口渴，头痛加剧，体温高者可超过4040。五岁以下。五岁以下。五岁以下。五岁以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶段持续的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶段持续的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶段持续的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此阶段持续2 24 4小时。所见的原虫以小滋养体为主。小时。所见的原虫以小滋养体为主。小时。所见的原虫以小滋养体为主。小时。所见的原虫以小滋养体为主。出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢复正常，上述各种病症逐渐消失。复正常，上述各种病症逐渐消失。复正常，上述各种病症逐渐消失。复正常，上述各种病症逐渐消失。屡次发作后可见脾大。屡次发作后可见脾大。屡次发作后可见脾大。屡次发作后可见脾大。间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。时间长间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。时间长间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。时间长间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。时间长短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫间日疟以大短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫间日疟以大短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫间日疟以大短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫间日疟以大滋养体为主，恶性疟可能在此期查不到疟原虫或查滋养体为主，恶性疟可能在此期查不到疟原虫或查滋养体为主，恶性疟可能在此期查不到疟原虫或查滋养体为主，恶性疟可能在此期查不到疟原虫或查到个别环状体。到个别环状体。到个别环状体。到个别环状体。间日疟临床表现特点：间日疟临床表现特点：间日疟潜伏期一般为间日疟潜伏期一般为11112525天，多有前驱天，多有前驱期。复发时常无前驱期。临床急性发作以期。复发时常无前驱期。临床急性发作以体温超过体温超过3838为准，隔日定时发作者约占为准，隔日定时发作者约占半数。半数。发热始于中午前后和晚上发热始于中午前后和晚上9 9点以前，偶见于点以前，偶见于深夜。深夜。初发病例决大多数每日发作一次，发热时初发病例决大多数每日发作一次，发热时间长，与恶性疟相似。初发时可因感染两间长，与恶性疟相似。初发时可因感染两批以上虫株先后发育成熟，发热可不规那批以上虫株先后发育成熟，发热可不规那么。此后虫株仅以一批为主，故么。此后虫株仅以一批为主，故2 23 3日后日后呈典型隔日发作。呈典型隔日发作。开始病症较轻，热度较低，随后日益加重。开始病症较轻，热度较低，随后日益加重。经屡次发作，随着免疫力的产生，病症又经屡次发作，随着免疫力的产生，病症又由重转轻，不治而由重转轻，不治而“愈。愈。间日疟预后良好。间日疟预后良好。恶性疟临床表现特点：恶性疟临床表现特点：潜伏期潜伏期1116天天.多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。高热高热 者多见，常伴有头痛、全身酸痛、者多见，常伴有头痛、全身酸痛、恶心、恶心、呕吐、贫血等；热型复杂。呕吐、贫血等；热型复杂。出汗期不明显。出汗期不明显。间歇期极短，由于在裂殖体热外还间歇期极短，由于在裂殖体热外还可有可有 滋聚热，故在滋聚热，故在48小时内可有二次发小时内可有二次发热热 体温曲线呈体温曲线呈“M型。型。疟疾的并发症常见的并发症有黑尿热、贫血、低血糖、肾功能不全、循环衰竭、肝功能异常、肺水肿、异常出血等其他类型疟疾脑型疟脑型疟先天性疟疾先天性疟疾输血后疟疾输血后疟疾孕妇疟疾孕妇疟疾婴幼儿疟疾婴幼儿疟疾机场疟疾机场疟疾 1.脑型疟脑型疟是指在排除其他可能原因后，具有是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的疟疾昏迷综合症。常高死亡率的疟疾昏迷综合症。常见于恶性疟，以幼童及无免疫力见于恶性疟，以幼童及无免疫力的患者为多见。的患者为多见。主要临床表现为神经系统的病症、主要临床表现为神经系统的病症、体征，常有昏迷、惊厥、去皮层体征，常有昏迷、惊厥、去皮层僵直等，病情复杂、危重，预后僵直等，病情复杂、危重，预后凶险，治疗不当常致患者死亡。凶险，治疗不当常致患者死亡。2.先天性疟疾先天性疟疾 是是指指婴婴儿儿在在母母体体内内感感染染疟疟疾疾，在在因因胎胎盘盘损损伤伤或或胎胎儿儿通通过过产产道道时时皮皮肤肤受受损损，母母体体沾染胎儿伤口等可造成先天性感染。沾染胎儿伤口等可造成先天性感染。患患儿儿的的主主要要临临床床表表现现为为发发热热，但但热热型型欠欠规规那那么么，不不宁宁、厌厌食食、呕呕吐吐、腹腹泻泻、多多见见，吸吸吮吮反反射射明明显显减减低低，时时有有肝肝大大、贫贫血。血。3.输血后疟疾输血后疟疾有输入有输入疟疾患者或带虫者疟疾患者或带虫者的全血或的全血或血制品造成受血者罹患疟疾者为输血制品造成受血者罹患疟疾者为输血后疟疾。由于输入的疟原虫红细血后疟疾。由于输入的疟原虫红细胞内期直接进行裂体增殖，故无传胞内期直接进行裂体增殖，故无传统上的潜伏期。统上的潜伏期。4.孕妇疟疾孕妇疟疾孕孕妇妇疟疟疾疾的的病病症症一一般般较较明明显显，特特别别是是感感染染恶恶性性疟疟时时，易易于于开开展展为为重重症症疟疟疾疾伴伴低低血血糖糖、肺肺水水肿肿，且且往往往往造造成成早早产产或或死死胎胎，产出婴儿的体重亦偏低。产出婴儿的体重亦偏低。5.婴幼儿疟疾婴幼儿疟疾婴幼儿疟疾起病常呈渐进型，主要表婴幼儿疟疾起病常呈渐进型，主要表现为行为迟钝、厌食、呕吐；绝大局现为行为迟钝、厌食、呕吐；绝大局部发热，但热型不规那么；畏寒多余部发热，但热型不规那么；畏寒多余寒战，约有半数出现高热后出汗，病寒战，约有半数出现高热后出汗，病程较长，易于开展成重症疟疾，特别程较长，易于开展成重症疟疾，特别是脑型疟。是脑型疟。6.机场疟疾机场疟疾机场疟疾是指由飞机其他交通工具机场疟疾是指由飞机其他交通工具将具有感染性的按蚊由疟疾流行区携带将具有感染性的按蚊由疟疾流行区携带至无疟区机场车站、码头等，患者至无疟区机场车站、码头等，患者在这些场所及其附近被蚊媒叮刺致使疟在这些场所及其附近被蚊媒叮刺致使疟疾发作。疾发作。由于患者一般无免疫力，故病情常趋严由于患者一般无免疫力，故病情常趋严重，以恶性疟为多见。重，以恶性疟为多见。二、疟疾的诊断二、疟疾的诊断疟疾诊断包括：疟疾诊断包括：1 1、临床病例诊断、临床病例诊断 2 2、实验室诊断、实验室诊断 依据依据WHOWHO的标准，实验室诊断是疟的标准，实验室诊断是疟疾病例确诊的根底。疾病例确诊的根底。一、诊断原那么一、诊断原那么流流行行病病学学史史：曾曾于于疟疟疾疾传传播播季季节节在在疟疟疾疾流流行行区区住住宿宿、夜夜间间停停留留或或近近2 2周内有输血史。周内有输血史。临临床床病病症症：发发病病时时有有周周期期性性发发冷冷、发热、出汗等。发热、出汗等。体征：脾大等。以及体征：脾大等。以及实验室结果。实验室结果。二诊二诊 断断 标标 准准 根据卫生部和全国疟疾专家咨询委员会所制定的疟疾诊断标准，凡符合以下任何一点即为疟疾：血液中查见有疟原虫；临床病症典型；抗疟药物治疗有效。三临床诊断要点：多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒。体温短时迅速上升，持续数小时后很快下降，然后 有不同程度的出汗。发作有定时性，发热与无热期交迭出现且有规律。间歇期除疲劳无力和略感不适外，一般感觉良好。发病多见于中午前后和下午，夜间发作者较少。临床病症一次比一次严重，经屡次发作后，又渐次减 轻，有“自愈的趋势。有溶血性贫血病症，其程度与发作次数呈正相关。脾肿大，其程度与病程相关，局部病例同时见肝肿大。四、鉴别诊断四、鉴别诊断临床表现不甚典型的患者，需以发热为主临床表现不甚典型的患者，需以发热为主要病症的的其他疾病相鉴别要病症的的其他疾病相鉴别1.1.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染1.11.1常在各类季节发病，并有明显的突发性常在各类季节发病，并有明显的突发性和群体性和群体性;1.21.2发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染病症涕等上呼吸道感染病症;1.3.1.3.屡次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。屡次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。2.伤寒伤寒：在局部恶性疟患者中，脉象相对缓慢，与在局部恶性疟患者中，脉象相对缓慢，与热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反响阳性，且抗体滴度渐次稽留热，血清肥达氏反响阳性，且抗体滴度渐次增高，且血涂片镜检疟原虫阴性。增高，且血涂片镜检疟原虫阴性。3.登革热登革热 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝等处为著。关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝等处为著。由于其发病季节和流行地区与疟疾交叉，应注意由于其发病季节和流行地区与疟疾交叉，应注意与疟疾相鉴别。与疟疾相鉴别。4.败血症：败血症：因高热伴寒战，大汗和头疼，局部患因高热伴寒战，大汗和头疼，局部患者甚至出现谵妄、昏迷等病症，易于脑者甚至出现谵妄、昏迷等病症，易于脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常可型疟混淆。惟本病的发热无规律，常可在一天内波动数次，临床体检可查见炎在一天内波动数次，临床体检可查见炎症的原发灶或感染原因。血培养可发现症的原发灶或感染原因。血培养可发现病原体，以化脓性细菌多见，血常规中病原体，以化脓性细菌多见，血常规中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高但白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高但血涂片镜检疟原虫始终阴性。血涂片镜检疟原虫始终阴性。另另外外还还应应与与血血吸吸虫虫病病、黑黑热热病病、钩钩端端螺螺旋旋体体病病、回回归归热热等等发发热热疾疾病病相相鉴别。鉴别。疟疾病例的实验室诊断包括：疟疾病例的实验室诊断包括：1 1、疟疾病原学诊断技术疟疾病原学诊断技术1 1病原学诊断显微镜血片检查病原学诊断显微镜血片检查 2 2病原免疫学诊断快速免疫诊断病原免疫学诊断快速免疫诊断 试条试条3 3病原基因检测病原基因检测PCRPCR 2 2、疟疾抗体诊断技术、疟疾抗体诊断技术 IFAIFA 实验室诊断实验室诊断 临床诊断病例：临床诊断病例：患者有发热病症超过患者有发热病症超过373755且热型具有典型且热型具有典型的疟疾周期性发作特征；的疟疾周期性发作特征；镜检确诊病例：镜检确诊病例：患者有发热病症体温超过患者有发热病症体温超过373755，病原学检，病原学检查显微镜血涂片检查结果阳性查显微镜血涂片检查结果阳性 试治有效病例：试治有效病例：患者有发热病症体温超过患者有发热病症体温超过373755，采用抗疟，采用抗疟药试治并证实有效。药试治并证实有效。病例分类病例分类 疑似疟疾的诊断病例：具备1、2与3或41患者有原因不明发热病症体温超过375；2有生活或去过疫区(或输血)史；3未能进行实验室病原学检查或检查结果阴性；4采用抗疟药试治但不能证实或排除试治有效。流行病学疟疾病例分类流行病学疟疾病例分类 1 1、原发病例：、原发病例：1 1临床诊断为疟疾病例临床诊断为疟疾病例 临床、实验室或、试治临床、实验室或、试治2 2无既往疟疾史无既往疟疾史2 2、复发病例：、复发病例：1 1临床已诊断为疟疾病例临床已诊断为疟疾病例 临床、实验室或试治临床、实验室或试治2 2有既往疟疾史当年或去年有既往疟疾史当年或去年3 3、输入病例：、输入病例：1 1临床诊断为疟疾病例临床、实临床诊断为疟疾病例临床、实验室或试治验室或试治2 2有流行病学证据证明非当地感染，有流行病学证据证明非当地感染，但在当地发病但在当地发病外地人员当地感染或当地人员外地外地人员当地感染或当地人员外地感染当地发病感染当地发病4 4、输入继发病例：、输入继发病例：1 1临床诊断为疟疾病例临床、实临床诊断为疟疾病例临床、实验室或试治验室或试治2 2有流行病学证据证明感染与输入有流行病学证据证明感染与输入病例的传播有关病例的传播有关当地有传播媒介存在；有明确的与当地有传播媒介存在；有明确的与输入病例接触史；发病时间与输入病输入病例接触史；发病时间与输入病例接触有流行病学联系例接触有流行病学联系三、疟疾的治疗三、疟疾的治疗一、有关间日疟临床和治疗的一、有关间日疟临床和治疗的 定义定义 1、临床治愈、临床治愈Clinical cure 指疟疾急性发作病症消除但疟原虫指疟疾急性发作病症消除但疟原虫可继续存在于人体红细胞内。可继续存在于人体红细胞内。2、复燃、复燃Recule scence 由残存于人体红细胞内的疟原虫引由残存于人体红细胞内的疟原虫引 起，起，指疟疾病例经治疗后，临床病症指疟疾病例经治疗后，临床病症消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，2个月内再次出现临床病症。个月内再次出现临床病症。3、复发、复发Relaps 由肝细胞内疟原虫休眠子引起，指由肝细胞内疟原虫休眠子引起，指在上一年流行季节的疟疾病例经治愈在上一年流行季节的疟疾病例经治愈后，于第二年非流行季节再次出现疟后，于第二年非流行季节再次出现疟疾临床病症。疾临床病症。4、根治、根治radical treatment 指不仅临床病症消失而且包括红内指不仅临床病症消失而且包括红内期和肝内期所有疟原虫被消除，使复期和肝内期所有疟原虫被消除，使复燃和复发均不能发生。燃和复发均不能发生。二、常用抗疟药的种类和药理二、常用抗疟药的种类和药理杀灭红细胞内疟原虫的药物杀灭红细胞内疟原虫的药物 1 1、氯喹、氯喹 2 2、喹哌、喹哌 3 3、青蒿素类药物、青蒿素类药物 1 1蒿甲醚蒿甲醚 2 2青蒿琥酯青蒿琥酯单方：蒿甲醚单方：蒿甲醚,青蒿琥酯和双氢青蒿素青蒿琥酯和双氢青蒿素复方复方:双氢青蒿素哌喹片科泰复双氢青蒿素哌喹片科泰复 青蒿琥酯片加阿莫地喹片青蒿琥酯片加阿莫地喹片 复方磷酸萘酚喹片复方磷酸萘酚喹片(青蒿素青蒿素+萘酚喹萘酚喹)复方青蒿素片复方青蒿素片(青蒿素青蒿素+哌喹哌喹)杀肝内期疟原虫的药物杀肝内期疟原虫的药物 目前只有伯氨喹目前只有伯氨喹 治疗的一般原那么治疗的一般原那么1、早期治疗：凡疟疾病人一定要及时治、早期治疗：凡疟疾病人一定要及时治疗，对无免疫疗，对无免疫 力的恶性疟尤需及时，以免力的恶性疟尤需及时，以免转为脑型疟。转为脑型疟。2、全程足量：所有病例均需全程足量以、全程足量：所有病例均需全程足量以防复发或复燃。防复发或复燃。3、给药途径：一般患者均适用口服给药，、给药途径：一般患者均适用口服给药，凶险型疟疾凶险型疟疾 患者应酌情以注射途径给药。患者应酌情以注射途径给药。4、联合治疗：根治间日疟需用组织期裂、联合治疗：根治间日疟需用组织期裂殖体杀灭剂与血内裂殖体杀灭剂联合治疗。殖体杀灭剂与血内裂殖体杀灭剂联合治疗。对抗药性恶性疟也要用联合疗法。对抗药性恶性疟也要用联合疗法。5、对症治疗和护理：除及时使用抗疟药、对症治疗和护理：除及时使用抗疟药外，对症治疗和护理也相当重要。外，对症治疗和护理也相当重要。三疟疾治疗方案三疟疾治疗方案目目前前，在在我我国国中中部部地地区区当当地地流流行行的的间间日日疟疟存存在在短短潜潜伏伏期期+长长复复发发期期以以及及长长潜潜伏伏期期+短短复复发发期期两两种种间间日日疟疟原原虫虫株株，同同时时还还存存在在从从我我国国云云南南和和海海南南以以及及从从国国外外输输入入的的抗抗药药性性恶恶性性疟疟。因此，在我国中部地区的疟疾治疗包括：因此，在我国中部地区的疟疾治疗包括：1 1、间日疟的临床治疗、间日疟的临床治疗 2 2、间日疟的休根治疗春季抗复发治疗、间日疟的休根治疗春季抗复发治疗 3 3、输入性恶性疟的治疗、输入性恶性疟的治疗1 1、间日疟临床治疗方案、间日疟临床治疗方案1 1氯喹氯喹/伯氨喹八日疗法成人剂量：伯氨喹八日疗法成人剂量：总剂量总剂量 1.2g 1.2g氯喹加氯喹加180mg180mg伯氨喹伯氨喹 氯喹第氯喹第1 1天：天：0.6g0.6g；第；第2-32-3天：天：每天每天0.3g0.3g伯氨喹每天：伯氨喹每天：22.5mg 22.5mg，连服，连服8 8天天氯氯/伯八日疗法儿童剂量：伯八日疗法儿童剂量：中国不同年龄组儿童氯喹、伯喹推荐剂量中国不同年龄组儿童氯喹、伯喹推荐剂量年龄年龄Y 氯喹剂量（氯喹剂量（150mg/片）片）伯喹剂量（伯喹剂量（7.5mg/片）片）总剂量总剂量 D1 D2 D3 总剂量总剂量 每天剂量均等每天剂量均等 1 慎慎 用用14 210.50.54连服连服8天天 57 42118813 631.51.51614 842224（成人剂量）2 2、间日疟的休根治疗间日疟的休根治疗在疟疾传播休止期春季对上年间日疟病在疟疾传播休止期春季对上年间日疟病例进行休根治疗是我国根据长期控制疟疾工例进行休根治疗是我国根据长期控制疟疾工作经验中创造的。作经验中创造的。间日疟休根治疗的目的是为了减少下一个疟间日疟休根治疗的目的是为了减少下一个疟疾传播季节的起始传染源。疾传播季节的起始传染源。间日疟休根治疗的药物靶目标是肝细胞内疟间日疟休根治疗的药物靶目标是肝细胞内疟原虫，唯一药物是伯氨喹。原虫，唯一药物是伯氨喹。采用伯氨喹进行间日疟休根治疗时，总剂量采用伯氨喹进行间日疟休根治疗时，总剂量180mg180mg，每天，每天1 1次，每次次，每次22.5mg22.5mg，连服，连服8 8天。天。在重点流行区，为减少下一个流在重点流行区，为减少下一个流行季节的起始传染源，可根据不同情况行季节的起始传染源，可根据不同情况采取采取扩大的春季休根扩大的春季休根治疗：治疗：两年疟史病例；两年疟史病例；病人及其家属；病人及其家属；病人、家属及其四邻；病人、家属及其四邻；以村为单位进行全民服药。以村为单位进行全民服药。1科泰复双氢青蒿素哌喹片：为我省目前治疗恶性疟的首选药物。总剂量8片(每片含双氢青蒿素40mg和哌喹320mg)首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片，2蒿甲醚7日疗法 总剂量蒿甲醚640mg加伯氨喹45mg 蒿甲醚：第1天：160mg；第2-7天：每天80mg；另加伯氨喹：22.5mg/每天，连续2天。3、输入性恶性疟的治疗、输入性恶性疟的治疗3、输入性恶性疟的治疗、输入性恶性疟的治疗 3 3重症恶性疟的治疗方案重症恶性疟的治疗方案 蒿甲醚肌肉注射：蒿甲醚肌肉注射：每天肌注每天肌注1 1次，每次次，每次80mg80mg，连续，连续3 35 5天，首剂加倍。假设原虫密度大于天，首剂加倍。假设原虫密度大于1515万万/ul/ul，首剂给药后，首剂给药后4 46 6小时，再给予小时，再给予80mg80mg肌注。肌注。能口服时改口服至能口服时改口服至7 7天。天。4.4.重症恶性疟的抢救和治疗重症恶性疟的抢救和治疗(1)1)WHOWHO对对重症疟疾重症疟疾定义定义:血中查见疟原虫血中查见疟原虫 伴昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急伴昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急 性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项重度酸中毒一项或多项v脑型疟脑型疟v严重贫血严重贫血v休克休克v酸中毒酸中毒v急性肺水肿急性肺水肿v呼吸衰竭呼吸衰竭v多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭(2)重症疟疾包括：重症疟疾包括：高热伴神经系统病症常见持续高热，热型常不典型非典型临床病症 高原虫密度血症原虫密度常10%外周血发现晚期滋养体和裂殖体(3)重症疟疾常见临床病症重症疟疾常见临床病症(4)主要并发症主要并发症 抽搐抽搐v成人脑型疟表现为反复抽搐者，常提示成人脑型疟表现为反复抽搐者，常提示脑部损害，预后较差脑部损害，预后较差v脑部损害多为脑水肿和脑干受损的临床脑部损害多为脑水肿和脑干受损的临床表现，其中尤以脑干受损最为凶险表现，其中尤以脑干受损最为凶险 贫血贫血v严重贫血病人往往预后不良严重贫血病人往往预后不良v红细胞红细胞100265mol/L265mol/L血清总胆红素血清总胆红素171mol/L171mol/L 脑组织受损临床表现脑组织受损临床表现v脑水肿临床表现脑水肿临床表现v脑干损害脑干损害v中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭v脑脊液压力升高脑脊液压力升高脑脊液压力脑脊液压力40mmH40mmH2 2O O者，病死率极高者，病死率极高5救治原那么立即收住院治疗立即收住院治疗给予高效快速杀灭疟原虫的青蒿素类药物给予高效快速杀灭疟原虫的青蒿素类药物肌注或静推肌注或静推坚持抗疟病因治疗和对症治疗并重，坚持抗疟病因治疗和对症治疗并重，强化支持疗法，防止并发症和合并感染。强化支持疗法，防止并发症和合并感染。救治措施必须果断、周全、及时、有力。救治措施必须果断、周全、及时、有力。5、假定性治疗、假定性治疗对疑似疟疾病人，可用氯喹总量对疑似疟疾病人，可用氯喹总量0.60.6克基质顿服或两次分服，每次克基质顿服或两次分服，每次0.30.3克作假定性治疗，确诊后全程治克作假定性治疗，确诊后全程治疗。疗。6、预防服药、预防服药磷酸哌喹磷酸哌喹0.60.6克，睡前服。间隔克，睡前服。间隔1 1个月个月氯喹氯喹0.30.3克，间隔克，间隔7-107-10天，或氯喹天，或氯喹0.60.6克，克，间隔半个月。间隔半个月。预预 防防一、传染源控制和管理一、传染源控制和管理二、媒介监测与控制二、媒介监测与控制三、人群防护措施三、人群防护措施四、健康教育四、健康教育五、流动人口疟疾防治五、流动人口疟疾防治