水囊引产术教材课件

水囊引产术水囊引产术定义定义是是将将水水囊囊放放置置在在宫宫壁壁和和胎胎膜膜之之间间，增增加加宫宫内内压压和和机机械械性性刺刺激激宫宫颈颈管管，诱诱发发和和引引起起子子宫宫收收缩缩，促促使使胎胎儿儿和和胎胎盘盘排排出出的的终终止妊娠方法。止妊娠方法。其其引引产产成成功功率率可可达达90%90%以以上上。平平均均引引产产时时间大多在间大多在72h72h之内之内适应证适应证因某种疾病因某种疾病(如心、肝、肾、血液病和如心、肝、肾、血液病和高血压病等高血压病等)不宜继续妊娠者不宜继续妊娠者胎死宫内，胎儿畸形胎死宫内，胎儿畸形适应证适应证妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症胎儿宫内环境不良：严重的胎儿生长受限、母儿胎儿宫内环境不良：严重的胎儿生长受限、母儿血型不合、胎儿水肿、羊水过少、可疑胎儿宫内血型不合、胎儿水肿、羊水过少、可疑胎儿宫内窘迫窘迫预防过期妊娠预防过期妊娠母亲合并症：如慢性高血压、慢性肾炎、肾盂肾母亲合并症：如慢性高血压、慢性肾炎、肾盂肾炎屡次发作、糖尿病等，需提前终止妊娠者炎屡次发作、糖尿病等，需提前终止妊娠者禁忌证禁忌证急性传染病慢性疾病的急性发作期(如心力衰竭妊娠期反复有阴道流血者生殖器官炎症或全身其他处有感染病者缓引产，经治疗好转后，可考虑进行24h内体温在375C以上者有剖宫产史或子宫上有疤痕者需十分慎重低置胎盘、前置胎盘引产成功的条件引产成功的条件n n主要条件主要条件 宫颈成熟度宫颈成熟度 产次产次n n次要条件次要条件 子宫的基础状况子宫的基础状况 催产素敏感程度催产素敏感程度 宫颈宫颈Bishop评分评分0123宫口开大（宫口开大（cm）01234 5宫颈管消退（宫颈管消退（%）03040506070 80先露水平先露水平-3-2-10+12宫颈硬度宫颈硬度硬硬中中软软宫口位置宫口位置后后中中前前Bishop score宫颈成熟宫颈成熟9 9中度成熟中度成熟5 58 8不成熟不成熟4 4宫颈成熟度与引产成功率宫颈成熟度与引产成功率Bishop评分评分引产成功率引产成功率9100%7980%4650%6机械方法机械方法催催产素素人工破膜人工破膜/剥膜剥膜药物方法物方法Husslein P.Semin Perinatol.1991;15:173-181.Trofatter KF Jr.Clin Obstetric Gynecology.1992;35:476-486.宫颈不成熟引产的后果宫颈不成熟引产的后果n n增加孕妇和胎儿病率增加孕妇和胎儿病率n n增加催产素的使用和滥用增加催产素的使用和滥用n n产程延长产程延长n n引产失败引产失败n n增加剖宫产数量增加剖宫产数量n n住院日期延长住院日期延长促宫颈成熟的方法促宫颈成熟的方法n n机械机械/手术方法手术方法n n剥膜引产：剥膜引产：n n机械性扩张器：水囊、海藻棒，机械性扩张器：水囊、海藻棒，FoleyFoley s s 尿管尿管n n破膜引产破膜引产n n缺点：感染、破水、出血等缺点：感染、破水、出血等n n药物方法药物方法n n前列腺素制剂前列腺素制剂术前检查术前检查详细询问病史，包括过去史、出血史、肝肾疾病史、月经史、妊娠分娩史，和本次妊娠的经过全身检查和妇科检查，白带常规化验测体温、脉搏、血压、验血、尿常规，出、凝血时间，必要时测肝、肾功能，胸透，和心电图检查术前检查术前检查严重宫颈炎或分泌物多，需先予以治疗，待病情改善后方可进行；术前给抗生素预防感染。必要时作分泌物培养及药敏试验。以下情况术前给米非司酮口服25mg，每日2次，共3次：妊娠月份大；宫颈发育不良、宫口小、颈管长者。必要时作B超行胎盘定位，低置胎盘者禁忌手术步骤手术步骤 孕妇排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴、铺消毒巾，扩张阴道，暴露宫颈，消毒阴道及宫颈 插人水囊 将已经做好之水囊涂以石蜡油，以长钳夹住囊中段，沿宫颈管缓慢送人子宫腔，直到水囊全部放进子宫腔内(放到丝线结扎处)，置于子宫壁和胎膜囊之间。手术步骤手术步骤在放水囊过程中切勿触碰阴道壁，以防感染。如遇到阻力或出血(碰到胎盘)，应调换方向，从子宫另一侧重新放入注无菌注射生理盐水于囊，注入液量应根据妊娠月份而定，妊娠4个月注入400ml，5个月注入500ml，但最多不超过500mi。手术步骤手术步骤注入液量过少影响引产效果，注入液量过多可引起胎盘早剥，甚至子宫破裂注液完毕，将导尿管末端折叠扎紧，用无菌纱布包裹后塞人阴道内术毕，测量子宫底高度，观察有无胎盘早剥及内出血征象。填写水囊引产记录表。机械性促宫颈成熟的方法机械性促宫颈成熟的方法CookCook子宫颈扩张球囊子宫颈扩张球囊n n80mL80mL双球囊双球囊n n硅胶材质硅胶材质放置示意图放置示意图作用机制作用机制双侧球囊提供温和而稳定的张力扩张宫颈子宫球囊对宫颈局部的张力刺激内源性前列腺素的水平的升高，软化宫颈青岛市市立医院产科的临床应用体会青岛市市立医院产科的临床应用体会安置方法与球囊成功的关系（安置方法与球囊成功的关系（操操作技巧作技巧）n n导管插入位置在胎盘对侧，避免胎盘早剥导管插入位置在胎盘对侧，避免胎盘早剥n n注水量注水量80ml-100ml（80ml偏少，存在球囊偏少，存在球囊脱出现象，特别是经产妇较常见，相同条脱出现象，特别是经产妇较常见，相同条件者件者100ml优于优于80ml）n n注水过程要缓慢，尤其初产妇，否则孕妇注水过程要缓慢，尤其初产妇，否则孕妇不适感加重不适感加重n n多给孕妇解释，增强信心，消除紧张情绪多给孕妇解释，增强信心，消除紧张情绪取出球囊后的引产方式与时间间取出球囊后的引产方式与时间间隔与球囊成功的关系隔与球囊成功的关系n n球囊放置球囊放置10-13小时，放置时间长者优于放小时，放置时间长者优于放置时间短者置时间短者n n取出球囊后立即由有经验的医生决定后续取出球囊后立即由有经验的医生决定后续处理处理n n取出后宫颈足够成熟者最好尽快人工破膜，取出后宫颈足够成熟者最好尽快人工破膜，破膜后短期观察无规律宫缩者，尽快缩宫破膜后短期观察无规律宫缩者，尽快缩宫素静滴诱发规律宫缩素静滴诱发规律宫缩n n处理的时间要紧凑，一般间隔半小时处理的时间要紧凑，一般间隔半小时取出球囊后的引产方式与时间间取出球囊后的引产方式与时间间隔与球囊成功的关系隔与球囊成功的关系n n取出球囊后宫颈仍不成熟者，不要勉强人取出球囊后宫颈仍不成熟者，不要勉强人工破膜，既不符合处理原则，有增加感染工破膜，既不符合处理原则，有增加感染机会机会n n一旦破膜，就尽量当天决定分娩方式，不一旦破膜，就尽量当天决定分娩方式，不要破膜后静滴很过天缩宫素，感染几率大要破膜后静滴很过天缩宫素，感染几率大大增加，甚至发生败血症，也并不增加阴大增加，甚至发生败血症，也并不增加阴道分娩率道分娩率本院目前使用情况本院目前使用情况n n本院本院本院本院1 1年来应用年来应用年来应用年来应用CookCook球囊促宫颈成熟共球囊促宫颈成熟共球囊促宫颈成熟共球囊促宫颈成熟共161161例，例，例，例，成功阴道分娩率达成功阴道分娩率达成功阴道分娩率达成功阴道分娩率达76.4%76.4%（123123例），其中例），其中例），其中例），其中3838例例例例剖宫产术者多因后续催产素引产超过剖宫产术者多因后续催产素引产超过剖宫产术者多因后续催产素引产超过剖宫产术者多因后续催产素引产超过2 2天无法继天无法继天无法继天无法继续等待而要求手术。续等待而要求手术。续等待而要求手术。续等待而要求手术。安全性安全性n n出现的主要副作用：出现的主要副作用：出现的主要副作用：出现的主要副作用：n n病人不适感病人不适感病人不适感病人不适感n n感染：产后发热者感染：产后发热者感染：产后发热者感染：产后发热者5 5例，最高例，最高例，最高例，最高38.238.2n n无因子宫收缩过强而取出球囊者无因子宫收缩过强而取出球囊者无因子宫收缩过强而取出球囊者无因子宫收缩过强而取出球囊者 掌握适应症掌握适应症Atad J,et al.Ripening and dilation of the unfavorable cervix for induction of labour by a double balloon device:experience with 250 cases.Br J Obstet Gynaecol.单胎妊娠头先露未进入产程Bishop评分6分胎膜完整排除禁忌症排除禁忌症子宫颈扩张球囊产品说明，COOK Medical.前置（低置）胎盘或胎盘植入脐带脱垂生殖道疱疹感染胎心率异常臀位、横位无法耐受引产操作规范操作规范o在使用窥器情况下，操作者直视观察将球囊插入宫颈o内侧球囊注入40mLo轻轻向外牵引o按每次20mL逐渐向双侧球囊内注入生理盐水直至双侧球囊均达到80mLo最长留置时间12小时Cook子宫颈球囊临床使用经验子宫颈球囊临床使用经验引产前需要和患者及家属知情同意：引产前需要和患者及家属知情同意：引产前需要和患者及家属知情同意：引产前需要和患者及家属知情同意：n n专用的知情同意书专用的知情同意书专用的知情同意书专用的知情同意书时间和人员的管理：时间和人员的管理：时间和人员的管理：时间和人员的管理：n n下班前下班前下班前下班前1818点左右放置，第二天点左右放置，第二天点左右放置，第二天点左右放置，第二天7 7点之前取出，点之前取出，点之前取出，点之前取出，尽早破膜或静滴缩宫素尽早破膜或静滴缩宫素尽早破膜或静滴缩宫素尽早破膜或静滴缩宫素n n专门待产区安置引产病人专门待产区安置引产病人专门待产区安置引产病人专门待产区安置引产病人n n专门助产士、医师观察、处理产程专门助产士、医师观察、处理产程专门助产士、医师观察、处理产程专门助产士、医师观察、处理产程Cook子宫颈球囊临床使用经验子宫颈球囊临床使用经验合适的病例合适的病例合适的病例合适的病例n n开始时选择开始时选择开始时选择开始时选择BishopBishop评分稍高的病例评分稍高的病例评分稍高的病例评分稍高的病例n n选择具有阴道分娩适应症的病例选择具有阴道分娩适应症的病例选择具有阴道分娩适应症的病例选择具有阴道分娩适应症的病例n n怀疑巨大儿、头盆不称慎用怀疑巨大儿、头盆不称慎用怀疑巨大儿、头盆不称慎用怀疑巨大儿、头盆不称慎用Cook子宫颈球囊临床使用经验子宫颈球囊临床使用经验 球囊放置后的管理：患者活动不受限患者活动不受限 如无特殊情况，无需胎心监护如无特殊情况，无需胎心监护 球囊取出后的管理：半小时内滴催产素有破膜指征时人工破膜（催半小时内滴催产素有破膜指征时人工破膜（催产素方案：产素方案：0.5%0.5%缩宫素）缩宫素）促宫颈成熟效果的判定促宫颈成熟效果的判定 Bishop3 取出球囊后Bishop评分6 阴道分娩临床体会到的益处临床体会到的益处安全：在促宫颈成熟的同时不引起过强宫缩，非常安全，且不需特别监测，减少了医护人员的工作量可计划分娩：大多数在取出球囊的当天即可分娩可启动并缩短产程，提高了床位周转率可给科室创收可申报新技术项目术后处理术后处理放置水囊后孕妇可在室内自由活动，并鼓励起床，以利宫颈扩张定时测体温、脉搏，观察宫缩，注意有无阴道流血或发热等情况。水囊引产应特别注意预防感染，如有寒战、发热，应立即取出水囊，并给予抗感染药物治疗，一般给广谱抗生素静脉点滴术后处理术后处理如阴道流血多，腹部张力高不能放松时，或者宫底有上升趋势，应考虑有胎盘早剥之可能，必要时取出水囊。如确诊为胎盘早剥，应及早终止妊娠，术前备血如发现破水，应立即取出水囊，同时静脉点滴缩宫素，促使胎儿尽快排出，如破水超过12h，应尽快终止妊娠，以免引起感染术后处理术后处理密切注意宫缩情况，如发现宫缩过强，可提前取出水囊，让其自然分娩放置水囊后如无异常，24h后取出水囊取水囊前或同时静脉滴注缩宫素，并调节至有效宫缩为止术后处理术后处理滴完2日如仍未分娩，就认为水囊引产失败。观察2日复查血象如白细胞无升高，无发热，无阴道流血者，可再行第2次水囊引产，或改用其他方法，同时加用抗生素预防感染静脉点滴缩宫素时，要注意调节滴速，观察孕妇宫缩、血压、脉搏、体温、阴道出血、腹痛、宫口扩张和子宫轮廓情况。如出现异常，应及时调节滴速，或停止点滴。术后处理术后处理引产成功者，自然破水，胎儿和胎盘完整地娩出，出血量不多，子宫收缩良好，孕妇无异常征象胎儿和胎盘娩出后，应检查胎盘是否完整，胎膜有否缺损，如胎盘不完整则常规行刮宫术。检查软产道有无损伤，如有损伤立即行修补术异常处理异常处理胎盘不徘出：如无活动出血，等待自然排出如有活动出血，可继续静脉点滴缩宫素，采取腹部推压子宫底方法，促使胎盘排出，如无效，可用钳刮术取出胎盘胎盘排出不完整：有活动性出血时宫缩剂的同时，及时进行钳刮术胎儿、胎盘均完整排出，因子宫收缩不良引起出血时，可静脉点滴缩宫素或静脉注射麦角新碱0204mg，并于腹部按摩宫底，刺激宫缩异常处理异常处理胎儿排出后，如发现软产道损伤，应及时缝合胎儿排出前后，如发现有子宫破裂征象(子宫轮廓异常、或有内出血及腹膜刺激症状等)，确诊后应及早剖腹手术治疗引产成功后，至少观察3日，酌情使用子宫收缩剂及抗生素休息1个月。禁盆浴2周，禁性生活1个月 人工破膜术适应证适应证卧床缩宫素引产2天未成功者产程延长，胎头已固定（人工破膜可使胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展）羊水过多，需终止妊娠部分性前置胎盘。操作操作孕妇取膀胱截石位，孕妇头放平或适当头低位，常规消毒外阴及阴道，无菌操作下左手食、中指伸入阴道，触及水囊；右手持长弯血管钳，在阴道内手指的指引下进入宫口，并在宫缩间歇期（以免发生羊水栓塞、脐带脱垂）钳破胎膜。注意事项注意事项妊娠期破膜前要明确有无头盆不称破膜前后应常规听诊胎心，及时发现有无胎心减速，当出现胎心变异减速或持续减速时，应立即行阴道检查，以确诊有无脐带脱垂破膜后阴道内手指应堵住破口，控制羊水缓慢流出，以免宫腔骤然缩小，引起胎盘早剥和脐带脱垂做人工破膜，以免引起宫腔感染注意事项注意事项注意羊水的流出量、色和性质及有无胎粪污染胎头高浮者禁用，因胎头未衔接时行人工破膜术有增加脐带脱垂的危险对潜伏期宫缩乏力者不主张行人工破膜术。有学者认为在潜伏期人工破膜对产程进展无良性影响，且人工破膜并非毫无风险，比如会增加变异减速或拟诊异常胎心率图形而行剖宫产注意事项注意事项临产后的不协调宫缩不易与假临产区别，最好不做人工破膜，以免引起宫腔感染