颅脑损伤与护理课件

1颅脑损伤及其护理颅脑损伤及其护理craniocerebral traumas and their care 1颅脑损伤及其护理craniocerebral t前前 言言 颅脑损伤是常见的神经外科急症,常见:交通事故，生产事故，自然灾害，战争等，统计1200例手术病例显示其中1/3患者是外伤。2前 言 颅脑损伤是常见的神经外科急症,常见:交通事故，生词汇表词汇表Craniocerebraladj颅脑的Trauman外伤Scalpn头皮Skulln头骨Hematoman血肿Subcutaneousadj皮下的Subperiostealn骨膜下Subgalealn帽状腱膜下Lacerationn裂伤 3Avulsionn撕裂伤Fracturen骨折Linearadj线行的Commimutedadj粉碎性的Depressedadj凹陷性的Impactlesionn冲击伤Primaryadj原发的Secondaryadj继发的Cerebralconcussionn脑震荡词汇表Craniocerebral adj 颅脑的 3词汇表词汇表Contusionn挫伤Edeman水肿Retrogradeamnesian逆行性遗忘Intracerebraladj脑内的Neurogenicadj神经原性的Pulmonaryadj肺的Delayvi耽搁,延迟 4词汇表Contusion n 颅脑损伤从外向里分为颅脑损伤从外向里分为:头皮损伤头皮损伤 scalp injury 颅骨损伤颅骨损伤 skull injury 脑损伤脑损伤brain injury 三者单独存在或合并存在三者单独存在或合并存在。5 颅脑损伤从外向里分为:5第一节第一节 头皮血肿头皮血肿 一、头皮血肿一、头皮血肿 scalp hematoma按解剖层次分:1、皮下血肿、皮下血肿subcutaneous：体积小,局部肿胀，疼痛。2、帽壮腱膜下血肿、帽壮腱膜下血肿subgaleal hematoma：该层组织疏松，血肿大，蔓延全头部。3、骨膜下血肿、骨膜下血肿 subperiosteal hematoma 局限在一个颅骨范围内，以骨缝为界。6第一节 头皮血肿 一、头皮血肿 scalp hematom处置方法处置方法:1、小血肿：小血肿：不需处理,12周自行吸收。2、较大血肿：较大血肿：加压包扎，防止血肿扩散，一般不穿刺抽吸，防止感染。必要时切开引流合并加压治疗。3、注意注意合并颅骨骨折及脑损伤的治疗。7处置方法:7二、头皮裂伤二、头皮裂伤 scalp laceration 头皮裂伤失血较多,由于头皮血运丰富，可引起休克。处理措施处理措施:1、检查创口有无骨折，凹陷，脑脊液，脑组织损伤，如有，按开放性颅脑损伤处理。2、如无其它损伤，清创缝合时限可放宽至24小时。8二、头皮裂伤 scalp laceration 8三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 scalp avulsion 机械力牵扯头发,使大块头皮或连同骨膜撕脱。女性多见。临床表现临床表现:1、剧痛2、失血性休克3、创口/创面大 9三、头皮撕脱伤 scalp avulsion 9治疗原则治疗原则:1、止血2、防治休克3、清创4、抗感染手术方法：手术方法：1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。2、骨膜撕脱,颅骨钻孔、肉芽创面植皮。3、条件允许时，应用显微外科行血管吻合，头皮原位缝合。10治疗原则:10 11 11 12 12第二节第二节 颅骨损伤颅骨损伤 skull traumas一、概念一、概念 由于暴力使颅骨结构发生改变,称为颅骨骨折颅骨骨折。13第二节 颅骨损伤 skull二、分类二、分类1、部位、部位:（1）颅盖骨折）颅盖骨折 （2）颅底骨折）颅底骨折 2、形态：、形态：（1）线性（2）凹陷性：内板、外板 14二、分类 14 3、是否与外界相通、是否与外界相通:（1）开放性 （2）闭合性4、骨折线多少：、骨折线多少：（1）单纯线性 （2）粉碎性骨折：多条骨折线相互交叉形成多数碎骨块。15 3、是否与外界相通:15三、临床表现三、临床表现（一）颅盖骨折（一）颅盖骨折(fracture of skull vault)1、一般表现:头皮肿胀,压痛，头皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿。2、凹陷性骨折：凹陷性骨折：全层、内板或外板l 成人成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折粉碎性骨折。l 婴幼儿婴幼儿多呈乒乓球样骨折乒乓球样骨折（无骨折线或骨折线无分离的凹陷性骨折）。16三、临床表现 16（二）颅底骨折（二）颅底骨折 fracture of skull base 17（二）颅底骨折 fracture of skull bas1、颅前窝骨折、颅前窝骨折 fracture of anterior fossa （1）累及眶顶和筛骨。（2）鼻出血,眶周广泛淤血（熊猫眼），及球结膜下淤血斑。（3）脑脊液鼻漏（经额窦或筛窦）。（4）第一、二对颅神经损伤（视神经管筛板）。181、颅前窝骨折 fracture of anterior f附附:十二对脑神经：十二对脑神经：l、是感觉性神经;l、是运动性神经；l、是混合性神经。口诀：口诀：嗅嗅视视动眼；动眼；滑滑叉叉 外展；外展；面面 听听舌咽；舌咽；迷迷副副()舌下完。舌下完。19附:十二对脑神经：192、颅中窝骨折、颅中窝骨折 fracture of middle fossa（1）累及蝶骨或颞骨。（2）淤血部位:经蝶窦,鼻孔出血，颞肌下淤血。（3）脑脊液耳漏：颞骨岩部。（4）第、对颅神经损伤。此外：此外：l海绵窦瘘形成，颈动脉海绵窦瘘形成，颈动脉-海绵窦瘘，搏动性突海绵窦瘘，搏动性突眼。眼。l破裂孔、颈内动脉管处骨折致命性鼻、耳出血破裂孔、颈内动脉管处骨折致命性鼻、耳出血。202、颅中窝骨折 fracture of middle fo 3、后颅窝骨折、后颅窝骨折 fracture of posterior fossa（1）淤血:乳突区或枕下区;（2）累及骨：后侧颞骨岩部,枕骨基底；（3）脑脊液漏：乳突区及胸锁乳突肌皮下；（4）第对颅神经损伤。21 3、后颅窝骨折 fracture of poste 22前颅凹前颅凹 中颅凹中颅凹 后颅凹后颅凹受累骨受累骨眶顶,筛骨蝶骨,颞骨颞骨岩部,枕基部淤血部位淤血部位眼周,球结膜颞肌下乳突区脑脊液漏脑脊液漏鼻漏耳漏胸锁乳突肌皮下损伤颅神经损伤颅神经、中颅凹骨折中颅凹骨折颈内动脉-海绵窦瘘前、中、后颅凹骨折的鉴别诊断前、中、后颅凹骨折的鉴别诊断 22 前、中、后颅凹骨折的四、诊断四、诊断 1、颅盖骨折、颅盖骨折(fractureofskullvault)（1）临床表现（2）头CT:确定是否合并脑组织损伤及颅内血肿,对骨折诊断低于X线平片。（3）X线平片：95%100%线性，凹陷 23四、诊断 232、颅底骨折、颅底骨折 (fractureofskullbase)（1）临床表现:以确诊。（2）头CT：确定是否合并血肿及脑损伤。（3）螺旋CT：确诊率100。242、颅底骨折 (fracture of skull bas 五、治疗五、治疗 1 1、单纯线性骨折、单纯线性骨折:不需特殊处理,但应警惕合并脑损伤和硬膜外血肿。特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折。25 五、治疗 252 2、颅底骨折、颅底骨折 fracture of skull base 本身不需处理,但脑脊液漏时:1）防止感染：抗生素。2）不填塞、不冲洗、不腰穿不填塞、不冲洗、不腰穿，保持清洁。3）1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜修补硬膜。4）骨片或血肿压迫视神经压迫视神经，在12小时内减压或海绵窦手术。262、颅底骨折 fracture of skull base 27 27 28 283、凹陷性骨折、凹陷性骨折depressed fracture手术指征:除凹陷深度少于1cm,又无神经系统症状和婴儿乒乓球样骨折，余都需手术。293、凹陷性骨折 depressed fracture 29颅骨凹陷骨折颅骨凹陷骨折 depressed fracture of skull 30颅骨凹陷骨折 depressed fracture of s 31 31 32 颅骨凹陷骨折颅骨凹陷骨折depressed fracture of skull 32 颅骨凹陷骨折 33 第三节第三节 脑损伤脑损伤 brain injury 33 第三节 脑损伤 一、闭合性脑损伤的机制一、闭合性脑损伤的机制 机制非常复杂。简单概括为两种作用力所造成。1 1、接触力、接触力:物体直接碰撞头部,由于冲击，凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。2 2、惯性力：、惯性力：受伤瞬间头部减速减速或加速加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞或磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。34一、闭合性脑损伤的机制 机制非常复杂。简单概括为两种作用力 35 35 36(1)加速性颅脑损伤加速性颅脑损伤运动性物体作用于静止头部,头部由静止转为高速运动，称为加速性脑损伤加速性脑损伤。此时易在着力点形成骨折及局部脑损伤、硬膜外血肿，而对冲伤较轻。如木棒、铁器击伤。36(1)加速性颅脑损伤 37 37 38(2)减速性颅脑损伤减速性颅脑损伤l运动的头部作用于静止物体,头由运动突然停止，称为减速性脑损伤减速性脑损伤。l如跌倒、坠落伤，此时着力点、对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬膜下和脑内血肿。38(2)减速性颅脑损伤 39 39二二 、原发性脑损伤和继发性脑损伤、原发性脑损伤和继发性脑损伤1、原发性脑损伤、原发性脑损伤 头部受暴力作用立即发生的脑损伤,主 要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤。40二、原发性脑损伤和继发性脑损伤1、原发性脑损伤 40 412、继发性脑损伤、继发性脑损伤 secondary brain injury受伤一定时间后出现的脑受损病变。要有脑水肿和颅内血肿。（1）脑水肿脑水肿hydrocephalus:继发于脑挫裂伤。（2）颅内血肿颅内血肿intracranial hematoma：继发于颅骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。412、继发性脑损伤 secondary brain in【原发性和继发性脑损伤的区别原发性和继发性脑损伤的区别】（）原发性脑损伤原发性脑损伤病情不加重;继发性脑损伤继发性脑损伤病情逐渐加重。（）前者:不需开颅；后者：往往要开颅。（）前者：预后取决于伤情；后者：取决于治疗是否及时是否得当。42【原发性和继发性脑损伤的区别】42脑损伤分类脑损伤分类（一）脑震荡（一）脑震荡 cerebral concussion（二）弥漫性轴索损伤（二）弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury（三）脑挫裂伤（三）脑挫裂伤 cerebral contusion and laceration（四）原发性脑干损伤（四）原发性脑干损伤 primary brain stem injury 43脑损伤分类（一）脑震荡 cerebral concussio（一）脑震荡（一）脑震荡 指受伤后发生的短暂的脑功能障碍。1、病理、病理 肉眼肉眼:正常 光镜：光镜：轻度变化,毛细血管充血，神 经元肿大，脑水肿，神经组织结构 紊乱。电镜：电镜：神经元线粒体肿胀，轴突肿胀，白质细胞外肿胀。多发生在着力点，24小时消失。44（一）脑震荡 44 451 1、病理、病理 肉眼肉眼:正常 光镜：光镜：轻度变化,毛细血管充血，神经 元肿大，脑水肿，组织结构紊乱。电镜：电镜：神经元线粒体肿胀，轴突肿胀，白质细胞外肿胀。多发生在着力点，24小时消失。451、病理 2 2、临床表现、临床表现（1）短暂性脑干症状短暂性脑干症状:意识障碍,面色苍白，四肢松软，呼吸浅、不规律，一般不超过 30分。（2）逆行性遗忘：逆行性遗忘：清醒后不能忆起受伤时及受 伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘逆行性遗忘。（3）其它：其它：头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸。（4）神经系统无阳性体征神经系统无阳性体征。46 2、临床表现 46 473、辅助检查、辅助检查:无异常无异常 腰穿：无异常。线平片：无骨折。头部：无异常。473、辅助检查:无异常（二）弥漫性轴索损伤（二）弥漫性轴索损伤 这种损伤属惯性力所致弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形,脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。1、病理、病理 肉眼肉眼:脑挫裂伤。镜下：镜下：轴突断裂的结构改变。48（二）弥漫性轴索损伤 这种损伤属惯性力所致弥 492 2、临床表现、临床表现 伤后立即出现昏迷,且昏迷时间长，累及脑干，出现瞳孔改变。3、辅助检查、辅助检查 CT:皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区、三脑室周围多个点状或片状出血。MRI:检出率较高。492、临床表现弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 50弥漫性轴索损伤 50（三）脑挫裂伤（三）脑挫裂伤 主要指发生在大脑皮质的挫裂伤,多见于额极、颞极。1、病理、病理 肉眼肉眼:脑皮质点状、片状出血灶。挫伤：挫伤：脑破坏轻，软膜完整。裂伤：裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴SAH。*常并存挫伤裂伤常并存挫伤裂伤，难于区别。镜下：镜下：病灶中央为血块，周围是坏死皮质、脑组织。51（三）脑挫裂伤 主要指发生在大脑皮质的挫裂伤*脑挫裂伤继发病理改变脑挫裂伤继发病理改变（1）脑水肿:37天高峰,属血管源性水肿，高颅压易形成脑疝。（2）病灶愈合疤痕癫痫。（3）蛛网膜与软脑膜粘连可影响脑脊液循环或吸收脑积水。（4）广泛脑挫裂伤外伤性脑萎缩智力低下。52*脑挫裂伤继发病理改变 522、临床表现、临床表现 （1）意识障碍）意识障碍:伤后立即出现,在30分钟以上。昏迷时间及程度取决于脑挫裂伤的程度，可 以二次昏迷。（2）局灶性症状与体征：）局灶性症状与体征：运动区-偏瘫，病理反射，语言区-失语。（3）头痛、恶心、呕吐：）头痛、恶心、呕吐：可能与颅高压、植物神 经功能紊乱有关。（4）颅内压增高与脑疝：）颅内压增高与脑疝：水肿或血肿 神经系 统体征加重。意识障碍加重。（5）外伤性）外伤性SAH脑膜刺激征颈强,克氏征。532、临床表现 533 3、辅助检查、辅助检查（1）腰穿）腰穿:血性脑脊液,可以颅内压增 高。（2）头部）头部CT：部位、范围、水肿程度、出血程度，决定手术指征、治疗、判定预后。543、辅助检查 54（四）原发脑干损伤（四）原发脑干损伤 551、病理、病理脑干神经组织结构紊乱,轴突断裂、挫伤或软化。（四）原发脑干损伤 551、病理 56（1）意识障碍）意识障碍:立即出现,持续昏迷，长期不醒，植物状态，持续3个月不醒。（2）瞳孔和眼球运动变化：）瞳孔和眼球运动变化：中脑损伤：中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。桥脑损伤：桥脑损伤：两瞳孔极度缩小，同时伴有眼球运动异常，分离斜视。2 2、临床表现、临床表现 562、临床表现（3）去脑强直）去脑强直:中脑损伤表现,伸肌中枢失控，病理反射征。（4）交叉瘫：）交叉瘫：脑干一侧性损伤表现。中脑：中脑：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体麻痹。桥脑：桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻痹。57（3）去脑强直:中脑损伤表现,伸肌中枢失控，病理反射征。5 58（5）生命体征紊乱）生命体征紊乱:脑干呼吸中枢,血管中枢。呼吸节律紊乱。体温：a、高热;b、低体温。58（5）生命体征紊乱:593、辅助检查、辅助检查 CT:伤后一段时间,水肿灶，出血灶。MRI：显示病灶早于CT。593、辅助检查颅脑损伤的诊断要点颅脑损伤的诊断要点1.临床表现2.CT或MRI3.腰穿 60颅脑损伤的诊断要点 临床表现 60 61三、颅内血肿（各种类型）三、颅内血肿（各种类型）颅内血肿颅高压脑组织移脑疝 61三、颅内血肿（各种类型）颅内血肿颅高压脑组织移 62分类方法分类方法按解剖分类按解剖分类:硬膜外硬膜外 硬膜下硬膜下 脑内血肿脑内血肿按时间分类按时间分类:急急 性性：3周 62分类方法按时间分类:63 63 64（一）（一）硬膜外血肿硬膜外血肿 epidural hematoma1 1、发生机制、发生机制 颅骨损伤后并发血管损伤。骨折或短暂颅骨变形损伤A/V 引起出血积聚在硬膜外（颅骨与硬 膜之间）硬膜血肿症状和体征。64（一）硬膜外血肿 epidural hematoma1 65出血来源出血来源 （1 1）脑膜中动脉脑膜中动脉:最多见。（2）静脉窦 （3）板障血管（V）65出血来源2、临床表现、临床表现（1 1）外伤史）外伤史:局部头皮肿胀,皮下淤血。（2 2）意识障碍：）意识障碍：脑疝引起。原发损伤轻：原发损伤轻：昏迷短中间清醒昏迷（典型）。原发损伤重：原发损伤重：出血速度快，无中间清醒期，直接昏迷。无原发脑损伤：无原发脑损伤：无原发昏迷，无意识障碍。头痛、呕吐昏迷。662、临床表现 66（3 3）瞳孔）瞳孔:脑疝时 早期：患侧瞳孔缩小,光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4 4）锥体束征：）锥体束征：血肿对侧锥体束征;脑疝晚期去脑强直。（5 5）生命体征：）生命体征：Bp、R 枕骨大孔疝，呼吸骤停。67（3）瞳孔:脑疝时 67 683.诊断诊断 diagnosis（1）病史:（2）体征：（3）CT（最重要）：量、部位、合并脑损伤程度。（4）X片：683.诊断 diagnosis硬膜外血肿硬膜外血肿 CT 69硬膜外血肿 CT 69 70 70硬膜外血肿钻孔引流术后硬膜外血肿钻孔引流术后 71硬膜外血肿钻孔引流术后 71（二）硬膜下血肿（二）硬膜下血肿 subdural hematoma 出血积聚与硬膜下,桥静脉断裂或脑挫裂伤所致，多发于额极、颞极、额底，广泛于大脑半球。72（二）硬膜下血肿 subdural hematoma 731 1、临床表现、临床表现:脑疝症状加重。（1）病情重：）病情重：12小时可双瞳孔大。（2）意识障碍：）意识障碍：多无中间清醒期。（3）颅高压：）颅高压：呕吐、躁动、生命体征变化明显。（4）多有局灶形体征：）多有局灶形体征：脑挫裂伤所致,失语、瘫痪。731、临床表现:脑疝症状加重。742 2、诊断、诊断 CT:颅骨与脑之间高密度新月形或半月形影。742、诊断（三）慢性硬膜下血肿（三）慢性硬膜下血肿 chronic subdural hematoma 可发生在任何年龄,多见于50岁以上，出血来源和机制尚不清楚。75（三）慢性硬膜下血肿 chron 76 （1 1）慢性颅内压增高症状）慢性颅内压增高症状:头痛、呕吐、视乳头水肿。（2 2）血肿压迫局灶症状和体征：）血肿压迫局灶症状和体征：偏瘫、失语、局限性癫痫。（3 3）脑萎缩和脑供血不全症状：）脑萎缩和脑供血不全症状：智力低下,记忆减退。1.1.临床表现临床表现 761.临床表现 772 2、诊断、诊断 病史:多无外伤史 颅脑CT：772、诊断 78 78（四）脑内血肿（四）脑内血肿 intracerebral hematoma分为分为:浅部：浅部：脑挫裂所致,额底、颅底摩擦。深部：深部：深部白质、血管破裂所致。79（四）脑内血肿 intracerebral hematoma 80 临床表现临床表现 昏迷昏迷:原发损伤重时持续昏迷,原发损伤不重时可有中间清醒期，35分钟。颅压高症状明显：颅压高症状明显：头痛、呕吐、视乳头水肿。局部定位症状和体征：局部定位症状和体征：偏瘫、失语、偏盲。80 临床表现 812 2、诊断、诊断（1）病史:外伤史。（2）查体：往往有阳性体征。（3）头CT：812、诊断（五）外伤性脑室出血（五）外伤性脑室出血 traumatic intraventricular hemorrhage 821、病因、病因多见于脑室附近的血肿破入脑室或外伤时脑室瞬间形成负压,使室管膜下静脉破裂。（五）外伤性脑室出血 traumatic i 832 2、临床表现、临床表现 没有特征性的临床表现,主要为:（1）昏迷较重;（2）高颅压症状；（3）原发性损伤表现。3 3、诊断、诊断CT：确诊 832、临床表现（六）迟发性外伤性颅内血肿（六）迟发性外伤性颅内血肿 delayed traumatic intracranial hematoma 841 1、概念、概念 首次CT检查无血肿,而再次检查时发现血肿。2、临床表现、临床表现 外伤后经历一段稳定期，而后意识障碍加重和高颅压表现。3、诊断、诊断 外伤后及时复查CT，动态观察。（六）迟发性外伤性颅内血肿 delayed tra四、开放性脑损伤四、开放性脑损伤 open brain injury 851 1、概念、概念 硬膜破裂硬膜破裂,蛛网膜下腔与外界相通。分界点是硬膜是否破裂。2 2、分类、分类（1）非火器性开放性脑损伤（2）火器所致开放性脑损伤四、开放性脑损伤 open brain injury 86 86 873 3、特点、特点（1）脑脊液、血液外溢。高颅压 不明显。（2）有污染,极易发生颅内感染。（3）愈后残留后遗症多。873、特点 88 88 89 89 90 90 91 91五、脑损伤的处理五、脑损伤的处理 treatments of brain injury（一）观察病情（二）特殊检测（三）脑损伤的分级（四）一般处理的要求（五）昏迷病人治疗和护理（六）脑水肿治疗（七）手术治疗（八）对症治疗与并发症处理 92五、脑损伤的处理 treatments（一）观察病情（一）观察病情 动态观察病情是早期发现脑疝、早期手术治疗、改善预后的先决条件。1、意识。2、瞳孔。3、神经系统体征。4、生命体征紊乱。5、其它。93（一）观察病情 动态观察病情是早期发现 941、意识、意识意识障碍程度,作为判断脑损伤轻重最重要的指标。意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤重要依据。941、意识意识障碍分级意识障碍分级:意识清楚：意识清楚：对环境刺激反应正确,定向力、判断力、计算力正常。意识模糊：意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡或昏睡，语言错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。浅昏迷：浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏 感反应。昏迷：昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。深昏迷：深昏迷：一切反射消失。95意识障碍分级:95 昏迷评分（昏迷评分（GCS）根据:睁眼、语言、肢体活动睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 不能言语 1 肢体过伸 2 无反应 1 正常正常1515分分,8,8分以下昏迷，最低分以下昏迷，最低3 3分。分。96 昏迷评分（GCS）962 2、瞳孔、瞳孔 一侧瞳孔大,伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝。3、神经系统体征、神经系统体征 （1）进行性偏瘫）进行性偏瘫脑疝-血肿。（2）原发损伤瘫）原发损伤瘫:非进行性加重。972、瞳孔 97 984、生命体征紊乱、生命体征紊乱:脑干受损表现。5、其它：、其它：剧烈头痛、呕吐、烦躁,脑疝前兆。984、生命体征紊乱:（二）特殊检测（二）特殊检测1、CT:动态检测的目的：（1）能发现迟发血肿。（2）能动态了解血肿多少,决定手术指征和时机。（3）指导治疗，修正治疗方案，判断预后。99（二）特殊检测1、CT:动态检测的目的：99 1002 2、颅内压监测、颅内压监测目的目的:（1）脑挫裂伤：）脑挫裂伤：药物控制压力。颅内压530mmH2O,预后不好。（2）手术指征参考）手术指征参考：颅压持续升高，提示血肿，考虑手术。（3）判定预后：）判定预后：持续530mmH2O，预后不良。1002、颅内压监测（三）脑损伤分级（三）脑损伤分级1、中国标准、中国标准:轻型：轻型：脑震荡,单纯颅骨骨折，昏迷20分钟以内，神经系统（），脑脊液（）。中型：中型：轻脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时内，有神经系统阳性体征，较轻生命体征改变。重型：重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳性体征，有明显生命体征变化。101（三）脑损伤分级1、中国标准:101 1022、Glasgow昏迷指数:轻度：轻度：1315分。中度：中度：912分。重度：重度：8分以下。1022、Glasgow昏迷指数:（四）一般处理的要求（四）一般处理的要求轻度轻度:急诊室观察24小时。中度：中度：住院观察72小时。重度：重度：住院实行重症监护,ICU病房。103（四）一般处理的要求轻度:急诊室观察24小时。103 1042、观察内容、观察内容六联观察六联观察,神经系统体征观察。3、对症处理、对症处理 高高 热热:降温。癫癫 痫：痫：抗痫治疗。高颅压：高颅压：脱水。1042、观察内容 1054、昏迷病人、昏迷病人:给予昏迷治疗和护理。5、头部头部CT动态检测和颅内压检测,及时发现变化。6、做好术前准备术前准备，有手术指征时，及时手术治疗。1054、昏迷病人:给予昏迷治疗和护理。（五）昏迷病人治疗和护理（五）昏迷病人治疗和护理治疗原则治疗原则:保持内外环境稳定,防并发症发生。1、呼吸道：、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止误吸和窒息。长期不醒：气管切开。2、头位与体征：、头位与体征：头高15，减轻脑水肿。经常翻身，防止褥疮。106（五）昏迷病人治疗和护理治疗原则:保持内外环境稳定,防并发症 1073、营养、营养:肠内和胃肠外营养4、尿潴留：、尿潴留：导尿留置5、促进苏醒：、促进苏醒：胞二磷胆碱,神经营养药等。1073、营养:肠内和胃肠外营养（六）脑水肿治疗（六）脑水肿治疗 therapy of hydrocephalus1、脱水疗法、脱水疗法:有高颅压,CT示脑水肿。2、激素：、激素：地塞米松。3、过度换气。108（六）脑水肿治疗 therapy of hydrocepha（七）手术治疗（七）手术治疗 operational therapy1 1、开放性脑损伤治疗、开放性脑损伤治疗therapy of open brain injury 清创,变开放为闭合。2、闭合性脑损伤治疗、闭合性脑损伤治疗therapy of closed brain injury 对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝。109（七）手术治疗 operational therapy1、颅内血肿手术指征颅内血肿手术指征1、意识障碍逐渐加深。2、颅内压270mmH2O,并呈进行性增高。3、有局灶性脑损害:由于血肿所致。4、CT检查血肿：幕上大于40ml。幕下大于10ml。或血肿不大，但中线移位1cm，或脑室脑池受压明显者。5、在保守治疗中病情恶化，颞叶血肿易引起脑疝，硬膜外血肿不易吸收可放宽手术指征。6、失状窦血肿，压迫窦回流，易致高颅压。110颅内血肿手术指征1、意识障碍逐渐加深。110脑挫裂伤合并脑水肿手术指征脑挫裂伤合并脑水肿手术指征 1、意识障碍进行性加重或已有脑疝。2、CT中线明显移位或脑室受压。3、在脱水、激素治疗过程中,病情进行性恶化。111脑挫裂伤合并脑水肿手术指征 1、意识障碍进行性加重或已有脑疝 112手术方法手术方法 1、血肿清除 2、去骨瓣减压 3、脑室内引流 4、钻孔引流术 112手术方法（八）对症治疗与并发症处理（八）对症治疗与并发症处理1、发热、发热:脑干,下丘脑，感染。2、躁动：、躁动：确定病因后才能处理。3、SAH：腰穿。有颅内血肿时，禁止腰穿！有颅内血肿时，禁止腰穿！4、外伤性癫痫：、外伤性癫痫：12年 抗癫痫：Luminal Dilantini 鲁米那，苯巴比妥 113（八）对症治疗与并发症处理1、发热:脑干,下丘脑，感染。1 1145、消化道出血、消化道出血:（1）抗酸剂（2）急性期：凝血酶,冰盐水洗胃6、尿崩：、尿崩：7、肺水肿：、肺水肿：1）头胸稍高。2）气管切开3）脱水4）呼吸机辅助 1145、消化道出血:第四节第四节 颅脑损伤的护理颅脑损伤的护理 115一、急诊护理一、急诊护理颅脑外伤的特点是病情重,变化快，并发症多，死亡率高，护理难度大。第四节 颅脑损伤的护理 115一、急诊护理颅脑外伤的特点 颅脑损伤患者常受伤突然颅脑损伤患者常受伤突然病情重病情重变化快变化快病程很长病程很长并发症多并发症多,这就要求护理人员必须这就要求护理人员必须掌握扎实的理论知识掌握扎实的理论知识娴熟的操作技术，严密观娴熟的操作技术，严密观察病情变化，采取正确有效的护理措施，积极配察病情变化，采取正确有效的护理措施，积极配合医生治疗，减少并发症，降低致残率和死亡率，合医生治疗，减少并发症，降低致残率和死亡率，提高患者的生活质量。提高患者的生活质量。116 颅脑损伤患者常受伤突然病情重变化快病程1.1.急救护理急救护理2.2.颅脑损伤的术后护理颅脑损伤的术后护理3.3.脑室引流的护理脑室引流的护理4.4.气管切开的护理气管切开的护理 117急救护理 117一、急诊急救护理一、急诊急救护理 抢救工作抢救工作一定要稳要稳准准快。快。做好充分的物品准备和抢救准备做好充分的物品准备和抢救准备:如氧气吸引器治疗盘压舌板等。将病人安置于抢救室或平车上就地抢救,尽量减少搬动，以免加重病情。观察和记录意识观察和记录意识瞳孔瞳孔血压及肢体活动情况血压及肢体活动情况。同时询问病史，了解受伤时间，外力的性质，作用部位，伤后的意识状态以及临床表现。118一、急诊急救护理 抢救工作一定要稳准快。118 3、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:呕吐者应将头偏向一侧,及时吸出口腔及呼吸道的呕吐物。若舌后坠明显并阻塞气道时，应去枕平卧并托起下颌，必要时应用通气道，给与氧气吸入。严重呼吸衰竭者，立即给予呼吸兴奋剂，必要时气管插管，人工辅助呼吸。4、颅内压增高颅内压增高或脑疝者脑疝者，应快速静滴20%甘露醇250500毫升，加入地塞米松510毫克，可增强脱水效果，以争取手术时机。119 3、保持呼吸道通畅:呕吐者应将头偏向一侧,及时吸出口腔 5、立即纠正休克、立即纠正休克:开放性颅脑损伤的病人,应迅速处理伤口，有效止血，若合并休克，尽快建立静脉通道，及时补充血容量，注意检查有无胸腹腔脏器及四肢脊椎的复合伤。6、立即做药物皮试、备血、剃头和留置尿管、立即做药物皮试、备血、剃头和留置尿管。更换清洁病员服，做好术前准备。120 5、立即纠正休克:开放性颅脑损伤的病人,应迅速处理伤二、颅脑损伤的术后护理二、颅脑损伤的术后护理 要向医生及时了解术中情况,做到心中有数，有的放矢地护理病人。（一）妥善安置、密切观察（一）妥善安置、密切观察:将病人安置于重症监护室，专人护理。立即观察意识瞳孔呼吸血压及肢体活动情况并记录。每1530分钟观察记录1次，直至病情稳定。（二）体位：（二）体位：术后去枕平卧6小术时，昏迷患者应将头偏向一侧，以防呕吐物误吸入气管。病情稳定后应及早将床头抬高1530，以促进静脉回流，减轻脑水肿。121二、颅脑损伤的术后护理 要向医生及时了解术中情况 122（三）呼吸（三）呼吸:术后持续低流量吸氧术后持续低流量吸氧,保持呼吸道保持呼吸道畅通，改善脑缺氧状态，初级受损脑细胞修复。畅通，改善脑缺氧状态，初级受损脑细胞修复。若患者带气管插管回病房，应监测血氧饱和度，及时吸痰，吸痰要彻底，以防痰痂堵塞插管。若患者烦躁明显，意识渐清醒，咳嗽反射存在，应及时通知医生，彻底吸痰后拔除气管插管。气管插管保留时间一般不超过气管插管保留时间一般不超过2424小时，小时，患者若昏迷较深，咳嗽反射和吞咽反射消失，患者若昏迷较深，咳嗽反射和吞咽反射消失，应尽早准备行气管切开术。应尽早准备行气管切开术。122（三）呼吸:术后持续低流量吸氧,保持呼吸道畅通，改善（四）饮食（四）饮食:术后6小时禁食。清醒病人清醒病人第二天可进流质饮食,逐渐改为半流食及普通饮食。昏迷病人昏迷病人应尽早留置胃管，不仅可以给与鼻饲流质解决营养问题，而且可以观察胃液性质，及早发现消化道出血。鼻饲开始最初2天应给普通牛奶，每次量不宜超过100，以防急性胃扩张，并注意观察有无消化不良表现。若胃肠功能正常，可给预混合奶，即鸡蛋用加工机打碎后与牛奶混合均匀一起煮沸而成，并逐渐增加肉泥，鱼泥及新鲜水果汁，以满足机体高热量高蛋白的需要，促进机体修复，并可防止消化道废用性萎缩。鼻饲期间应每日用盐水棉球口腔护理2次。123（四）饮食:术后6小时禁食。清醒病人第二天可进流质饮食,逐（五）（五）大小便护理:应保持患者大便通畅,预防预防便秘便秘，可食新鲜水果和蔬菜。便秘者可给缓泻剂或开塞露，严禁灌肠严禁灌肠，以免大量水分重吸收而加重脑水肿。大便失禁者，应及时洗净皮肤并擦干。小便失禁者可留置导尿，保持局部洁净，导尿管通畅，定时更换尿袋，若尿液混浊或出现絮状物，应及时膀胱冲洗膀胱冲洗。要严密观察尿液的颜色及量并记录，长期大量使用甘露醇甘露醇者，若发现血尿血尿应及时通知医生。124（五）大小便护理:应保持患者大便通畅,预防便秘，可食新鲜水（六）继发颅内出血的观察（六）继发颅内出血的观察:若患者术后意识清醒重新出现意识障碍颅内压增高症状,同时出现局部脑损伤症状;或同时出现病情未改善且进行性加重，应及时通知医生。尤其是术后24小时内应特别加强责任心，注意观察意识瞳孔和肢体活动变化情况。125（六）继发颅内出血的观察:若患者术后意识清醒重新出现意识障（七）烦躁（七）烦躁或精神症状或精神症状病人的护理病人的护理:严重脑挫裂伤患者往往表现烦躁明显,应加强防范措施。使用床挡防止坠床防止坠床。可使用约束带适当限制躁动肢体的活动，防止将引流管拔出防止将引流管拔出。留置弗雷氏尿管者，应将其双手放在盖被外，以防抓挠尿管导致尿道撕裂尿道撕裂。（八）高热的护理：（八）高热的护理：由于脑组织损伤及外伤导致体温调节中枢功能受损，患者可出现中枢性高热中枢性高热，必须采取有效的降温方法，以降低脑代谢率，减轻脑缺氧。126（七）烦躁或精神症状病人的护理:严重脑挫裂伤患者往往表现烦冰袋外敷或酒精、温水擦浴冰袋外敷或酒精、温水擦浴:头颈腹股沟腋窝等大血管走形处。冰袋要用薄毛巾包裹后放置与局部并定时更换冷敷部位,以免冻伤。胸腹部禁忌擦浴和冷敷。电冰帽或冰毯：电冰帽或冰毯：可控制温度达到长期恒低温的效果，降温效果明显。应用冰帽时注意：应用冰帽时注意：头盔与头部之间要密封，以防空气进入帽子发生冷凝现象而潮湿伤口敷料;耳部及后枕部垫防冻垫；检查连接管是否受压或弯曲。应用冰毯时注意：应用冰毯时注意：腰背部级腹部用毛巾被保护，预防腹泻；若指示温度与实际温度不符时，应仔细检查，必要时重新设计。冬眠药物：冬眠药物：应用冬眠灵配合冰毯冰帽降温效果明显，但应严密监测呼吸心率血压变化，每1530分钟记录一次。127冰袋外敷或酒精、温水擦浴:头颈腹股沟腋窝等大血管走形处（九）脑水肿的观察与护理（九）脑水肿的观察与护理:伤后或术后72小时是脑水肿的高峰期,应密切注意观察病情变化，防止脑疝的发生。病人采取头高足低位头高足低位，利于头部静脉回流。根据医嘱按时应用脱水剂应用脱水剂，每日输液量控制在15002000毫升，应给予清淡饮食。应用脱水剂期间应用脱水剂期间补充钾盐补充钾盐，定是化验血生化，防止电解质紊乱。输钾时，浓度不要过高，速度不要过快，见尿补钾原则见尿补钾原则。128（九）脑水肿的观察与护理:伤后或术后72小时是脑水肿的高峰（十）并发症的护理（十）并发症的护理1 1、褥疮、褥疮:昏迷截瘫及偏瘫的病人每13小时翻身一次,并按摩受压部位皮肤。在骨骼突出处等易受压部位应垫软垫，有条件者应使用电动气垫床以减轻局部受压。保持床铺清洁干燥及皮肤清洁，给与支持疗法，改善全身营养状况，是预防褥疮的主要措施。129（十）并发症的护理1、褥疮:昏迷截瘫及偏瘫的病人每13小 2 2、肺部感染、肺部感染:由于咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失,口腔及呼吸道分泌物及呕吐物容易误吸或坠积肺部而引起肺部感染。翻身时应注意扣背以利于分泌物引流，及时彻底的吸痰。痰液粘稠可给雾化吸入，每日2次。必要时及早行气管切开并严格执行其护理常规，同时加强口腔护理，每日用盐水棉球擦洗2次。130 2、肺部感染:由于咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失,口腔及3 3、应激性溃疡、应激性溃疡:是中性颅脑损伤的常见并发症是中性颅脑损伤的常见并发症,也也是导致死亡的主要因素之一。是导致死亡的主要因素之一。主要表现为：咖啡色胃液和柏油样便肠麻痹者可因出血储存于肠腔而出现腹胀，出血较多时可出现面色苍白脉搏细速血压下降等休克表现，昏迷病人早期留置胃管有利于及早发现病情变化并采取抢救措施。需严密观察病人的血压心率尿量变化及胃液的颜色和量。出血量大于400ml者，应输新鲜血，若出血不止，应开腹手术止血。1313、应激性溃疡:是中性颅脑损伤的常见并发症,也是导致死亡的4 4、呃逆、呃逆:膈肌痉挛也是颅脑损伤后植物神经紊乱常见的临床表现可以诱发或加重胃出血,同时可以影响病人的呼吸和饮食。治疗方法：治疗方法：洛贝林3毫克或利他林0.25克行内关或足三里封闭;按压两侧眶上神经或针灸；麝香1克冰片1克镇江膏药1贴，肚脐处外敷。5 5、颅底骨折：、颅底骨折：“三禁一早三禁一早”：禁洗、禁堵、禁咳和擤鼻，及早应用抗生素。要保持局部清洁，可用无菌棉球或棉试子擦拭。1324、呃逆:膈肌痉挛也是颅脑损伤后植物神经紊乱常见的临床表现 6 6、外伤性癫痫、外伤性癫痫:癫痫发作时,应用缠纱布的压压舌板舌板塞入患者的上下齿之间，以防舌咬伤，及时清除口腔分泌物，解开衣领，将病人平卧，立即按压人中穴，静脉推注安定安定10毫克毫克，持续发作时可给与安定20毫克加入500毫升液体中静滴，给予氧气吸入氧气吸入。加用床档，防止患防止患者坠床者坠床。133 6、外伤性癫痫:癫痫发作时,应用缠纱布的压舌板塞入患者的 7、截瘫、截瘫:颅脑损伤时可发生脊柱损伤压迫脊髓出现截瘫。翻身时应力求上下一致身体不扭曲身体不扭曲,并让患者卧硬板床。加强皮肤护理，预防褥疮预防褥疮;加强瘫痪肢体的主动与被动活动活动，并保持功能位，防止肌肉萎缩，关节僵直及足下垂等。预预防防泌尿系和肺部并发症并发症发生，加强营养，鼓励病人树立战胜疾病的信心。134 7、截瘫:颅脑损伤时可发生脊柱损伤压迫脊髓出现截瘫。三、脑室引流的护理三、脑室引流的护理 脑室引流脑室引流是经颅骨钻孔侧脑室穿刺后,放置引流管，将脑脊液引流至体外，有效的降低颅内压，预防脑疝发生。要注意以下的观察与护理:严格无菌操作：严格无菌操作：连接脑室引流瓶，妥善固定，防止脱落。引流瓶引流瓶悬挂于床头，引流管的最高点距离侧脑室的距离为1015厘米，以维持正常的颅内压。早期要特别注意引流速度不宜过引流速度不宜过快快，以免扩大的脑室骤然引流出大量脑脊液后塌陷，形成硬膜外血肿或硬膜下血肿。每日引流量不宜超过500毫升。135三、脑室引流的护理 脑室引流是经颅骨钻孔侧脑室穿刺后,严密观察脑脊液的性状严密观察脑脊液的性状:若脑脊液的颜色混浊应立即通知医生留取脑脊液常规化验。同时严密观察体温变化,考虑是否为感染。保持引流管通畅：保持引流管通畅：防止扭曲和受压，翻身时避免牵拉引流管。引流管若有阻塞禁忌冲洗，可在严格无菌操作下用无菌注射器轻轻往外抽吸，并适当调整引流管的高度。保持局部敷料干燥保持局部敷料干燥，若有渗湿及时更换;床铺保持清洁干燥，床头禁忌放置杂物。每日更换引流瓶并记录引流量。每日更换引流瓶并记录引流量。严格无菌操作，防止接头处被污染。136 严密观察脑脊液的性状:若脑脊液的颜色混浊应立即通知医 尽量减少室内陪护人员尽量减少室内陪护人员,每日定时开窗通风，用1:200的84消毒液擦洗地面，每日紫外线空气消毒一次。脑室引流一般不超过一周，脑室引流一般不超过一周，时间过长有可能发生颅内感染。拔管前应先将引流瓶抬高观察24小时，若无颅内压增高症状，再闭管观察2448小时，如病人无头痛，呕吐等不适才可拔管。拔管后注意观察切口处有无脑脊液漏出，若有溢出以及时通知医生做必要的处理。137 尽量减少室内陪护人员,每日定时开窗通风，用1:200四、气管切开的护理四、气管切开的护理气管切开气管切开是解除呼吸道阻塞改善通气障碍的有效方法,是脑外科常采用的措施。术后必须严格落实各项护理常规，以预防或降低肺部感染的发生。1 1、病室环境要求。、病室环境要求。室温要求在2022 ，湿度60%80%，定时通风，每日紫外线照射30分钟，地面用1:200的84消毒液擦洗3次。减少陪人。138四、气管切开的护理气管切开是解除呼吸道阻塞改善通气障碍的 2 2、及时吸痰、及时吸痰,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:翻身扣背有利于痰液引流并预防肺不张。吸痰持续时间不宜超过15秒。吸痰应严格无菌操作，物品专人专用。接触口鼻腔的吸痰管不能再用来吸套管外，一次一管，用过的吸痰管浸泡于1：200的84消毒液30分钟后冲洗管腔，然后再煮沸消毒备用。连接吸痰管的玻璃接管浸泡于1：200的84消毒液中。吸痰时动作要轻柔，插管深度以刺激患者有效咳嗽为宜，边吸痰边旋转吸痰管，以彻底洗净痰液。139 2、及时吸痰,保持呼吸道通畅:翻身扣背有利于痰液引流 3 3、口腔护理、口腔护理:每日2次,保持口腔清洁。4 4、气道湿化，保护气管粘膜：、气道湿化，保护气管粘膜：稀释痰液，预防痰痂形成。可应用生理盐水30毫升加庆大霉素8万单位地塞米松5毫克糜蛋白酶1支，雾化吸入，每次20分钟，每日23次。也可气管滴药，每次46支每2小时1次，滴药时应注意固定针头，防止针头脱落，病人吸气时滴入药液，呼气时停止。140 3、口腔护理:每日2次,保持口腔清洁。140 5 5、气管套管的护理、气管套管的护理 套管固定套管固定:松紧以能容插1指为宜,应注意经常检查调整。为防止套管扭转活脱出，翻身时不宜过多扭转，取放内套管时动作要轻柔。套管外口：套管外口：覆盖无菌湿纱布，可以湿化气道并防止灰尘和异物吸入。141 5、气管套管的护理 141 切口护理切口护理:应常规每日换药1次,若有渗湿和污染应随时更换，以保持局部清洁干燥。纱布中间放一层凡士林油砂布可以避免伤口潮湿。消毒内套管：消毒内套管：46小时1次。消毒方法：煮沸清洗再煮沸。清理管腔时棉球不宜过大过紧，以防管腔变形，清洗完毕后检查官腔是否通畅，防止棉球遗漏在内，先将外管壁痰液吸净，再放置已消毒内管。142 切口护理:应常规每日换药1次,若有渗湿和污染应随时更 6 6、注意观察并发症的发生、注意观察并发症的发生:如皮下气肿伤口出血等,发现后立即报告医师。手术后局部填塞的碘仿纱条应于4872小时后拔除并清点数目。7、拔管指针：、拔管指针：病人意识渐清醒，咳嗽反射和吞咽反射恢复，痰液不多，听诊呼吸音渐清晰，体温正常可考虑拔管。拔管前先堵管2448小时，若呼吸情况稳定即可拔管。143 6、注意观察并发症的发生:如皮下气肿伤口出血等,发现 144 144谢谢！