颅脑外伤的康复课件

n掌握：GCS、GOS记分法、昏迷概念、持续性植物状态概念、外伤性脑损害的感知认知障碍的康复训练。n了解：外伤性癫痫、外伤后脑积水、外伤后低颅压综合症、脑外伤后综合症、昏迷等合并症的治疗、及并发症的处理；颅脑外伤各期的康复治疗。掌握：GCS、GOS记分法、昏迷概念、持续性植物状态概念l在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。l原因大多为坠落伤、斗殴和交通事故 。l创伤继心脏病、恶性肿瘤、脑血管意外之后成为第四位死因；l伤情复杂严重，死亡率高。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。分类l开放性颅脑外伤和闭合性颅脑外伤l火器性和非火器性颅脑损伤l原发性脑损伤分为脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、丘脑下部损伤等，继发性颅脑损伤包括脑水肿、脑肿胀和颅内出血及血肿等。分类开放性颅脑外伤和闭合性颅脑外伤脑震荡l一过性的脑功能障碍。l逆行性遗忘脑震荡一过性的脑功能障碍。脑挫裂伤l临床表现：1 1，意识障碍。l2 2，局灶性症状与体征l3 3，头痛与恶心呕吐l4 4，颅内压增高与脑疝脑挫裂伤临床表现：1，意识障碍。弥散性轴索损伤l属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉伤用，造成脑白质广泛性轴索损伤。l临床表现：长时间的昏迷弥散性轴索损伤属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形原发性脑干损伤l昏迷l瞳孔改变l锥体束征l去大脑强直l呼吸循环功能紊乱原发性脑干损伤昏迷1注意力和集中力训练中期癫痫（延期或晚期发作）系指伤后24小时至4周内发生的癫痫，约占13；恢复期康复此期重点应恢复其肢体功能。听到言语或口头命令时特重型：持续性植物状态开放性颅脑外伤和闭合性颅脑外伤根据其伤残前的个性、智能水平和社会地位等来激发其精神贮备力（mentalreserve），尽快消除其消极情绪，使患者相信，经过自己和医务，人员的共同努力完全可以调整和（或）代偿其失去的功能，并仍能取得一定的社会地位。原因大多为坠落伤、斗殴和交通事故。中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时；（5）训练5代币法否则不仅评定结果不可靠，还会延误病人抢救。颅前窝骨折常致脑脊液鼻漏；（3）训练3彩色积木块排列这类病人往往是轻度或中度闭合性颅脑损伤，伤后一般情况恢复较好，但头昏、头痛及某些程度不一的植物神经功能失调或精神性症状却经久不愈。（可能有轻度持久性遗患）脑脊液漏和外伤后颅内积气颅神经损伤多系颅底骨折所致，或因脑干损伤累及颅神经核，或继发于颅内高压、脑膜炎及血供障碍。脑外伤病人在急性创伤恢复之后，仍有许多自觉症状长期不能消除，但临床上又没有确切的神经系统阳性体征，甚至通过CT、MRI等检查亦无异常发现。（3）训练3彩色积木块排列Glasgow昏迷评分标准（GCS）颅脑损伤的预后l轻型：出现头痛、头昏、焦虑、注意力难以集中、抑郁等脑外伤后遗症。l严重：遗留偏瘫、失语、记忆缺失、感知和认知障碍等合并症和后遗症。l特重型：持续性植物状态l死亡1注意力和集中力训练颅脑损伤的预后轻型：出现头痛、头昏、焦二、颅脑损伤的预后评估l颅脑外伤后，决定预后最重要的因素是脑损伤的程度，它由昏迷的深度和持续时间来标志。l文献报告昏迷持续超过一周，常会有智能或躯体上的永久性残疾，或者二者都有。l由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的2 23 3天内。二、颅脑损伤的预后评估颅脑外伤后，决定预后最重要的因素是脑损昏迷的评定l对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时，一定要保证病人的呼吸道通畅，使病人得到充足的氧气供应，同时要维持血压和良好的末梢循环。否则不仅评定结果不可靠，还会延误病人抢救。l伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表（GCSGCS）来测量 昏迷的评定对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时，一定要保证病人的睁眼反应 开启 自发的 4 听到言语或口头命令时 3 有疼痛刺激时 2 无反应 1 运动反应 对疼痛刺激能遵从 6 指出疼处 5 回撤反应 4 异常屈曲（去皮质强直）3 异常伸展（去小脑强直）2 无反应 1 言语反应 对口头命令 能朝向发音的方向 5 错乱的会话 4 不合适的言词 3 不理解声音 2 无反应 1 睁眼反应开启自发的4听到言语或口头命令时3GlasgowGlasgow昏迷评分标准（GCSGCS）l睁眼（）、语言表现（）和肢体运动（）三个因素 ；l轻型：13131515分，伤后昏迷时间在3030分钟以内；l中型：9 91212分，伤后昏迷时间为3030分钟至6 6小时 ；l重型：3 38 8分，伤后昏迷时间在6 6小时以上，或伤后2424小时内意识恶化再次昏迷6 6小时以上者。l有人将3 35 5分者由重型分出，列为特重型。Glasgow昏迷评分标准（GCS）睁眼（）、语言表现（格拉斯哥结果分级（GOSGOS）l级：死亡（D D）；l级：持续性植物状态（PVSPVS）长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态；（病人可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应 ）l级：重度残疾（SDSD）不能独立生活，需他人照顾；（有意识，由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍和言语障碍，患者2424小时要人照顾 ）格拉斯哥结果分级（GOS）级：死亡（D）；l级：中度残疾（MDMD）患者不能恢复到原来的活动水平，但能生活自理；（可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹）l级：恢复良好（GRGR）可以恢复到原来的社会活动和职业活动。成人能工作，学生能就学。（可能有轻度持久性遗患 ）级：中度残疾（MD）患者不能恢复到原来的活动水平，但能生活颅脑损伤康复评定内容l昏迷的评定l运动功能障碍的评定l感觉功能障碍的评定l感知（觉）和认知障碍的评定l言语障碍的评定颅脑损伤康复评定内容昏迷的评定昏迷定义和预后 l昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒；l意识障碍分为嗜睡（somnolencesomnolence）和神志错乱（confusionconfusion）、浅昏迷（stuporstupor）、中度昏迷（semicomasemicoma）、深昏迷 。昏迷定义和预后昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧康复治疗 l加强颅脑外伤初期的处理，尽早采取措施避免发生严重的脑缺血、缺氧，严密监测颅内压和血气值，及时排除颅内血肿，控制脑水肿，降低颅内压。防止一切可能发生的合并症，使病情尽快趋于稳定，防止持续性植物状态的发生 ；l给予促神经营养和代谢活化剂或苏醒剂 ；l改善脑血液供应和提高氧含量 。康复治疗加强颅脑外伤初期的处理，尽早采取措施避免发生严重的四、颅脑外伤后常见的合并症及后遗症的处理 四、颅脑外伤后常见的合并症及后遗症的处理Glasgow昏迷评分标准（GCS）（4）训练4数目顺序级：持续性植物状态（PVS）长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态；（1）训练1视觉记忆感知觉（perception）障碍是颅脑损伤后的常见症状，往往成为康复训练的巨大障碍。文献报告昏迷持续超过一周，常会有智能或躯体上的永久性残疾，或者二者都有。1注意力和集中力训练有人将35分者由重型分出，列为特重型。在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。3，头痛与恶心呕吐肢体置于功能位，尤其注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。开放性颅脑外伤和闭合性颅脑外伤颅脑外伤后常发生广泛和多灶性损伤，常遗留偏瘫、肌张力异常、共济、平衡和协调功能障碍等后遗症。（4）训练4数目顺序肢体置于功能位，尤其注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。脑脊液漏和外伤后颅内积气级：恢复良好（GR）可以恢复到原来的社会活动和职业活动。（1）训练1猜测游戏1注意力和集中力训练（1）训练1猜测游戏格拉斯哥结果分级（GOS）脑脊液漏和外伤后颅内积气 l颅前窝骨折常致脑脊液鼻漏；l外伤性气颅，几乎均因颅底骨折累及副鼻窦或乳突气房而致，故常合并脑脊液漏。Glasgow昏迷评分标准（GCS）脑脊液漏和外伤后颅内积气颅神经损伤 l颅神经损伤多系颅底骨折所致，或因脑干损伤累及颅神经核，或继发于颅内高压、脑膜炎及血供障碍。颅神经损伤颅神经损伤多系颅底骨折所致，或因脑干损伤累及颅神外伤性癫痫 l早期癫痫（即刻或近期发作）指伤后2424小时内发生癫痫，约占3030；l中期癫痫（延期或晚期发作）系指伤后2424小时至4 4周内发生的癫痫，约占1313 ；l晚期癫痫（远期或习惯性发作）是指伤后4 4周至数年乃至十几年始出现的外伤性癫痫，约占8484。外伤性癫痫早期癫痫（即刻或近期发作）指伤后24小时内发生癫脑外伤后综合征 l脑外伤病人在急性创伤恢复之后，仍有许多自觉症状长期不能消除，但临床上又没有确切的神经系统阳性体征，甚至通过CTCT、MRIMRI等检查亦无异常发现。这类病人往往是轻度或中度闭合性颅脑损伤，伤后一般情况恢复较好，但头昏、头痛及某些程度不一的植物神经功能失调或精神性症状却经久不愈。如果这些症状持续至伤后3 3个月以上仍无好转时，即称之为脑外伤后综合征 。脑外伤后综合征脑外伤病人在急性创伤恢复之后，仍有许多自觉症运动障碍 l颅脑外伤后常发生广泛和多灶性损伤，常遗留偏瘫、肌张力异常、共济、平衡和协调功能障碍等后遗症 。运动障碍颅脑外伤后常发生广泛和多灶性损伤，常遗留偏瘫、肌张感知、认知障碍 l感知（perceptionperception）是指大脑将感觉信息综合为有含义的认识能力；l认知（cognitioncognition）是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。感知、认知障碍感知（perception）是指大脑将感觉信对感知障碍的训练l感知觉（perceptionperception）障碍是颅脑损伤后的常见症状，往往成为康复训练的巨大障碍。如有下列症状如：地理定向障碍、物体视觉失认、视觉空间失认、图象背景分辨困难、体像失认、单侧忽略、手指失认、结构性失用、穿衣失用、疾病失认等，应先行处理，在作业疗法中加强相关的训练。对感知障碍的训练感知觉（perception）障碍是颅脑损伤1 1注意力和集中力训练l（1 1）训练1 1猜测游戏 l（2 2）训练2 2删除作业 l（3 3）训练3 3时间感训练l（4 4）训练4 4数目顺序 l （5 5）训练5 5代币法 1注意力和集中力训练（1）训练1猜测游戏2 2、认知障碍的处理l认知障碍有多方面的表现，如判断、记忆、注意、推理、抽象思维、排列顺序的障碍等。2、认知障碍的处理认知障碍有多方面的表现，如判断、记忆、注意 记忆的训练l（1 1）训练1 1视觉记忆l （2 2）训练2 2地图作业l （3 3）训练3 3彩色积木块排列 记忆的训练（1）训练1视觉记忆颅脑外伤后常发生广泛和多灶性损伤，常遗留偏瘫、肌张力异常、共济、平衡和协调功能障碍等后遗症。感知（觉）和认知障碍的评定原发性脑损伤分为脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、丘脑下部损伤等，继发性颅脑损伤包括脑水肿、脑肿胀和颅内出血及血肿等。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。（1）训练1视觉记忆中期癫痫（延期或晚期发作）系指伤后24小时至4周内发生的癫痫，约占13；（3）训练3彩色积木块排列颅神经损伤多系颅底骨折所致，或因脑干损伤累及颅神经核，或继发于颅内高压、脑膜炎及血供障碍。（4）训练4数目顺序中期癫痫（延期或晚期发作）系指伤后24小时至4周内发生的癫痫，约占13；（1）训练1视觉记忆恢复期康复此期重点应恢复其肢体功能。属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉伤用，造成脑白质广泛性轴索损伤。（1）训练1视觉记忆（1）训练1猜测游戏颅神经损伤多系颅底骨折所致，或因脑干损伤累及颅神经核，或继发于颅内高压、脑膜炎及血供障碍。改善脑血液供应和提高氧含量。（1）训练1视觉记忆1注意力和集中力训练（3）维持合理体位，头的位置不宜过低，以利于颅内静脉血回流。感知（perception）是指大脑将感觉信息综合为有含义的认识能力；开放性颅脑外伤和闭合性颅脑外伤中期癫痫（延期或晚期发作）系指伤后24小时至4周内发生的癫痫，约占13；感知（perception）是指大脑将感觉信息综合为有含义的认识能力；（1）训练1视觉记忆根据其伤残前的个性、智能水平和社会地位等来激发其精神贮备力（mentalreserve），尽快消除其消极情绪，使患者相信，经过自己和医务，人员的共同努力完全可以调整和（或）代偿其失去的功能，并仍能取得一定的社会地位。听到言语或口头命令时轻型：1315分，伤后昏迷时间在30分钟以内；防止一切可能发生的合并症，使病情尽快趋于稳定，防止持续性植物状态的发生；有人将35分者由重型分出，列为特重型。感知觉（perception）障碍是颅脑损伤后的常见症状，往往成为康复训练的巨大障碍。（1）训练1视觉记忆应着重进行优势侧肢体的日常生活活动练习，以逐步达到生活自理。级：恢复良好（GR）可以恢复到原来的社会活动和职业活动。颅脑外伤各期的康复治疗。文献报告昏迷持续超过一周，常会有智能或躯体上的永久性残疾，或者二者都有。（2）训练2地图作业包括言语训练、针灸和电刺激等。轻型：1315分，伤后昏迷时间在30分钟以内；颅脑外伤后，决定预后最重要的因素是脑损伤的程度，它由昏迷的深度和持续时间来标志。（1）训练1视觉记忆意识障碍分为嗜睡（somnolence）和神志错乱（confusion）、浅昏迷（stupor）、中度昏迷（semicoma）、深昏迷。推理及解决问题能力的训练 l（1 1）训练1 1指出报纸中的消息 l（2 2）训练2 2排列数字l（3 3）训练3 3问题状况的处理 l（4 4）训练4 4从一般到特殊地推理l（5 5）训练5 5分类l（6 6）训练6 6作预算l上述训练无甚特殊用品。适于出院后在家中继续进行，因此对家人亦应进行训练，让他们也掌握训练方法。颅脑外伤后常发生广泛和多灶性损伤，常遗留偏瘫、肌张力异常、共五、康复治疗 五、康复治疗功能康复 l早期康复（1 1）维持营养，保持水、电解质平衡；（2 2）中枢神经系统代谢药物 见昏迷与持续性植物状态康复治疗；（3 3）维持合理体位，头的位置不宜过低，以利于颅内静脉血回流。肢体置于功能位，尤其注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。（4 4）肢体被动活动和按摩。l恢复期康复 此期重点应恢复其肢体功能。功能康复早期康复（1）维持营养，保持水、电解质平衡；（2）心理疗法 l根据其伤残前的个性、智能水平和社会地位等来激发其精神贮备力（mental mental reservereserve），尽快消除其消极情绪，使患者相信，经过自己和医务，人员的共同努力完全可以调整和（或）代偿其失去的功能，并仍能取得一定的社会地位。心理疗法根据其伤残前的个性、智能水平和社会地位等来激发其精并发症的防治l抗感染 ；l上消化道出血 治疗；l肾功能衰竭 治疗。并发症的防治抗感染；日常生活练习 l应着重进行优势侧肢体的日常生活活动练习，以逐步达到生活自理。对一时无法恢复者，则可运用各种支具。日常生活练习应着重进行优势侧肢体的日常生活活动练习，以逐步高压氧治疗 l在高压氧仓内，给予1 1个大气压以上的纯氧，通过人体血液循环以携带更多的氧到病损组织和器官，用以促进病损组织的修复和功能恢复。高压氧治疗在高压氧仓内，给予1个大气压以上的纯氧，通过人体其他康复治疗 l包括言语训练、针灸和电刺激等。其他康复治疗包括言语训练、针灸和电刺激等。谢谢 谢！谢！谢谢！