非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层与抗血小板治疗策略课件

非非STST段抬高急性冠脉段抬高急性冠脉综合征危险分层及综合征危险分层及抗栓治疗对策抗栓治疗对策非非ST段抬高急性冠脉段抬高急性冠脉综综合征危合征危险险分分层层及及抗栓治抗栓治疗对疗对策策主要内容主要内容危险分层意义危险分层方法抗栓治疗对策指南及专家共识主要内容危主要内容危险险分分层层意意义义背景及意背景及意义流行病学指南与临床实践之距离ACS病理生理危险分层对预后的影响背景及意背景及意义义流行病学流行病学冠脉介入治疗2009年年2010年年2011年年PCIPCI总例数总例数228380284936（24.8%）332992（16.9%）平均支架数平均支架数1.451.621.67药物支架比例药物支架比例95.90%93.30%91.40%手术入路手术入路 股动脉股动脉35.00%48.17%23.44%桡动脉桡动脉64.63%51.51%76.12%死亡率死亡率0.33%0.31%0.30%并发症（术中并发症（术中+术术后）后）0.80%0.70%0.70%STEMISTEMI例数例数524676469381288STEMISTEMI直接直接PCIPCI比例比例29.8%30.7%30.4%冠脉介入治冠脉介入治疗疗2009年年2010年年2011年年PCI总总例数例数228危危险分分层方法方法TIMI评分GRACE危险评分PURSUIT危险评分基于GRACE的Freedom-Event评分中华医学会心血管病分会UA/NSTEMI危险分层表（2007）中华医学会心血管病分会经皮冠状动脉介入治疗指南2009危危险险分分层层方法方法TIMI评评分分TIMI评分分简单、易于操作多因素回归分析筛选出7个对预后具有独立预测作用的变量低危02分；中危34分；高危57分TIMI评评分分简单简单、易于操作、易于操作变量变量分值分值年龄65岁13项CAD因素1已知有CAD史1心电图ST段改变0.05mV1近24h内有严重心绞痛发作（2次）1近7d内有口服ASA史1TnT或TnI升高1NSTE-ACS患者的患者的TIMI危险评分危险评分TIMI评分计算器可从评分计算器可从www.timi.org网站获得网站获得变变量分量分值值年年龄龄65岁岁13项项CAD因素因素1已知有已知有CAD史史1心心电电TIMI危危险评分意分意义与MACE的发生密切相关预测30天不良事件影响治疗对策：评分高危推荐积极治疗策略，包括介入治疗2011ACCF/AHA的的NSTE-ACS指南指南推荐危险分层依据（推荐危险分层依据（a）TIMI危危险评险评分意分意义义与与MACE的的发发生密切相关生密切相关2011ACC2009经皮冠状皮冠状动脉介入治脉介入治疗指南指南极高危（1项或多项）严重胸痛30min;心肌标记物显著升高或ST段持续显著压低；明显血流动力学变化；严重恶性心律失常中、高危（1项或多项）标记物升高；ST2mm；治疗24h内反复AP；MI史；冠脉狭窄史；PCI或CABG后；LVEF40%；T2DM；肾功能不全（GFR60ml、min）2009经经皮冠状皮冠状动动脉介入治脉介入治疗疗指南极高危（指南极高危（1项项或多或多项项）严严重胸重胸NSTE-ACSNSTE-ACS处理策略处理策略抗栓治疗稳定斑块抗缺血治疗侵入性治疗NSTE-ACS处处理策略抗栓治理策略抗栓治疗疗为什么要做 研究？ACS领域正飞速发展ACS临床现实和指南存在差距 ACS发病率高 ACS致死率高 临床积累了较多的相关资料 对病理机制和治疗策略的认识不 断更新 临床治疗实践正飞速发展 医疗资源差异影响治疗选择 未依据危险分层 未规范使用已证实疗效的治疗方法 缺乏ACS实践和RCT环境以外 的诊疗数据为为什么要做什么要做 研究？研究？ACS领领域正域正飞飞速速发发展展ACSu目前最大规模的多国、前瞻性注册研究,包括了 30个国家，247家医院,102341例ACS患者u覆盖ACS整个疾病谱的研究NSTE ACS、STEMI、老年、女性、心衰、房颤等不同人群就诊时间、住院时间、用药情况再灌注治疗分布情况、影响再灌注治疗的因素、不同再灌注治疗方法的疗效u真实环境下的研究，真实反映医生治疗策略GRACE研究网页www.outcomes.org/grace1999年年4月启动月启动目前最大目前最大规规模的多国、前瞻性注册研究模的多国、前瞻性注册研究,包括了包括了 30个国家，个国家，24全球ACS临床风险、治疗现况和结局中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践中国GRACE研究新发现全球经验全球GRACE研究新发现GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型全球全球ACS临临床床风险风险、治、治疗现疗现况和况和结结局中国局中国ACS临临床床风险风险、治、治疗疗全球ACS临床风险、治疗现况和结局中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践中国GRACE研究新发现全球经验全球GRACE研究新发现GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型全球全球ACS临临床床风险风险、治、治疗现疗现况和况和结结局中国局中国ACS临临床床风险风险、治、治疗疗GRACE最新研究成果最新研究成果GRACE最新研究成果最新研究成果合并心绞痛的比例更高既往PCI/CABG的比例更高GRACE评分显著高于NSTEMI患者合并心合并心绞绞痛的比例更高痛的比例更高女性ACS患者较男性存在更多危险因素：既往TIA/卒中的比例更高高龄者更多合并高血压、心衰和糖尿病者更多女性女性ACS患者患者较较男性存在更多危男性存在更多危险险因素：既往因素：既往TIA/卒中的比例卒中的比例高危患者进行血运重建（溶栓CABGPCI）的比例显著低于低危患者高危患者院内未得到积极的药物治疗：高危患者氯吡格雷使用比例90%），而氯吡格雷使用比例普遍较低，UA患者无论是抗凝还是抗血小板治疗均不充分，治疗比例显著低于心梗患者抗凝抗凝药药物使用：心肌梗死患者主要使用物使用：心肌梗死患者主要使用UFH，而，而LMWH中使用最中使用最出院后氯吡格雷抗栓治疗和指南推荐有差距出院时出院时出院后出院后6个月个月Eure heart J,Aug.30,2010出院后出院后氯氯吡格雷抗栓治吡格雷抗栓治疗疗和指南推荐有差距出院和指南推荐有差距出院时时出院后出院后6个月个月Eu 出院时 出院6个月时 出院后6个月至2年氯吡格雷使用率 93%65%26%DES组累积死亡率 1.5%6.3%（显著高于BMS）European Heart Journal(2009)30,321329研究提示：出院后规范使用氯吡格雷极为重要，过早停用可显著增高DES患者死亡率 出院出院时时 出院出院全球ACS临床风险、治疗现况和结局中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践中国GRACE研究新发现全球经验全球GRACE研究新发现GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型全球全球ACS临临床床风险风险、治、治疗现疗现况和况和结结局中国局中国ACS临临床床风险风险、治、治疗疗中国多省市急性冠脉综合征注册（SINO-GRACE）研究是全球GRACE的一部分，由首都医科大学北京安贞医院吕树铮教授牵头，全国12家三级甲等医院参与，针对ACS住院患者治疗现状的多中心观察性注册研究。中国多省市急性冠脉中国多省市急性冠脉综综合征注册（合征注册（SINO-GRACE）研究是全）研究是全 与男性患者相比，中国女性ACS患者：高龄者（75岁）更多既往稳定性心绞痛史更多合并高血压、心衰和糖尿病者更多发生STEMI的比例少，而NSTEMI和UA无差异吸烟比例少合并外周动脉疾病的比例少Song,XT,Chinese Med J.2007;120(12)中国女性中国女性ACSACS患者危险因素更多，和全球结果类似患者危险因素更多，和全球结果类似 与男性患者相比，中国女性与男性患者相比，中国女性ACS患者：患者：Song,XT,CSTEMI患者：46.4%接受PCI；14.9%接受了溶栓治疗；27.4%未行再灌注治疗者NSTEMI/UA患者：再灌注治疗以PCI为主，约40%的未接受再灌注治疗中国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球，可能与中国参研单位均为具备急诊PCI条件的三级甲等心脏中心有关Chin J Cardiol,2002,30(12):724-727STEMI患者：患者：46.4%接受接受PCI；14.9%接受了溶栓接受了溶栓中国STEMI患者90分钟内行直接PCI和30分钟内溶栓的比例均低于全球水平中国STEMI患者从就诊至再灌注的平均时间较全球水平延迟达130%以上中国中国STEMI患者患者90分分钟钟内行直接内行直接PCI和和30分分钟钟内溶栓的比内溶栓的比急性心梗患者入院就诊延迟仅51.2%的STEMI患者在症状出现6小时入院就诊，约1/3的患者从症状出现到就诊时间超过12小时就诊时机延迟，导致ACS患者治疗不充分、死亡率增高与12小时者接受再灌注治疗的比率明显降低，相应的死亡率则显著增高急性心梗患者入院就急性心梗患者入院就诊诊延延迟迟就就诊时诊时机延机延迟迟，导导致致ACS患者治患者治疗疗全球ACS临床风险、治疗现况和结局中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践中国GRACE研究新发现全球经验全球GRACE研究新发现GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型全球全球ACS临临床床风险风险、治、治疗现疗现况和况和结结局中国局中国ACS临临床床风险风险、治、治疗疗ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)ACSACS患者为什么要进行风险分层评估？患者为什么要进行风险分层评估？“To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk stratification is required”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗Fox KA,et al.BMJ 2006;333:1091.ACS患者存在不同的患者存在不同的临临床、床、ECG、酶酶或或标记标记物特征，物特征，发发生生严严重心重心GRACE评分分GRACE评分基于GRACE研究制定危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素模型在多项研究中得到印证GRACE和GUSTO-2B研究以及外部研究如Mayo临床人群加拿大ACS登记研究葡萄牙登记研究国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.GRACE评评分分GRACE评评分基于分基于GRACE研究制定研究制定Eur HGRACE危危险评分可准确分可准确预测ACS院内院内临床床结局局GRACE高危患者的高危患者的临床床结局更差：局更差：院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者高危患者的不良事件高危患者的不良事件发生率更高：生率更高：卒中的发生率为1.3%卒中或大出血的发生率为5.1%Heart,2007,93:177-182GRACE危危险评险评分可准确分可准确预测预测ACS院内院内临临床床结结局局GRACE高危高危GRACEGRACE最新最新5 5年随访结果显示：年随访结果显示：GRACEGRACE评分可准确预测评分可准确预测ACSACS患者远期死亡风险患者远期死亡风险与低危患者相比，中危患者的死亡与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（比（HR）为2.14（95%CI 1.63-2.81），高危患者），高危患者HR达达6.36(95%CI 4.95,8.16)低危低危中危中危高危高危European Heart Journal(2010)31,27552764Cox比例风险分析（比例风险分析（P0.0001）GRACE最新最新5年随年随访结访结果果显显示：示：GRACE评评分可准确分可准确预测预测A20072007年年ACC/AHAACC/AHA治疗指南均推荐治疗指南均推荐GRACEGRACE危险危险分层分层为为ACSACS患者危险评估的主要标准之一患者危险评估的主要标准之一 Use of risk-stratification models,such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)or Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)risk score or the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UA(LOE:B)2007年年ACC/AHA治治疗疗指南均推荐指南均推荐GRACE危危险险分分层为层为A应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IBIB）2007 ACC/AHAUA/NSTEMI指南指南2危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIa B）2007 ESCUA/NSTEMI指南指南11.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.ESC/ACC/AHAESC/ACC/AHA指南指出：指南指出：ACSACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估应应当在入院起始当在入院起始阶阶段以及随后段以及随后临临床床诊诊治治过过程中，用危程中，用危险评险评分工具（如分工具（如GRACEGRACE评分评分是是ACSACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据患者危险分层及个体化治疗的有效依据 1.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.建议入院，出院，门诊随访均需行建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层危险分层GRACE评评分分是是ACS患者危患者危险险分分层层及个体化治及个体化治疗疗的有效依据的有效依据 GRACE评分分计算方法算方法1手算手算记录各项评分记录各项评分计算总计算总分分对应的对应的Y Y轴数据即患者死亡风险轴数据即患者死亡风险GRACE评评分分计计算方法算方法1手算手算记录记录各各项评项评分分计计算算总总分分对应对应的的Y轴轴BM J.2006;online,38985.646481.55危险危险级别级别GRACE 评分评分院内死亡风险院内死亡风险(%)低危低危108 1403危险危险级别级别GRACE 评分评分出院后出院后6个月死亡个月死亡风险风险(%)低危低危88 1188GRACE评分分计算方法算方法2网网络下下载软件件BM J.2006;online,38985.646481入院时8项评估指标值：年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险出院及门诊9项评估指标值：年龄心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史GRACE评分计算方法评分计算方法3计算器计算器更加方便可靠更加方便可靠入院入院时时8项评项评估指估指标值标值：GRACE评评分分计计算器可算器可计计算院内以及出院算院内以及出院GRACE高危是高危是ACS患者患者1年年结局的局的强预测因子因子GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子加拿大一项观察发现，高危ACS患者1年时的累积死亡率为8.2%，GRACE评分可很好的预测院内和1年时死亡 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20低危低危=1P值值0.030.0010.070.0010.060.932.14(1.08-4.25)10.67(5.80-19.61)1.33(0.97-1.82)1.82(1.26-2.64)1.37(1.00-1.88)1.06(0.34-3.32)OR(95%CI)GRACE中危GRACE高危既往MI既往心衰糖尿病院内再次血运重建1年结局多变量分析年结局多变量分析变量变量Am J Cardiol 2005;96:913916GRACE评分是有力的ACS危险分层工具，GRACE评分为高危的患者应进行更为积极的治疗GRACE高危是高危是ACS患者患者1年年结结局的局的强强预测预测因子因子GRACE高危高危总 结pUA患者合并更多危险因素，应引起治疗重视pACS患者得到的治疗并不充分，高危患者的血运重建和药物治疗均不足pGRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据，国际指南推荐在入院，出院，门诊均应行GRACE危险分层pGRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗p所有ACS患者入院后即行氯吡格雷（波立维）300mg,继之以75mg/日持续治疗至少1年，显著降低心血管事件发生，不增加致命性出血总总 结结UA患者合并更多危患者合并更多危险险因素，因素，应应引起治引起治疗疗重重视视Systems to Translate Science to PracticeSYSTEMSl 临床研究临床研究l 治疗指南治疗指南科学科学临床实践临床实践病房病房门诊门诊l社区社区让我们用行动来缩小科学研究和临床实践的差距让我们用行动来缩小科学研究和临床实践的差距Systems to Translate Science tVOR的含义的含义血小板反应多样性血小板反应多样性 （VORVOR）：通常指的是同一种抗血小板药物）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应所产生的不同抗血小板效应l 低反应者(血小板聚集抑制率下降)可能会发生较高的血栓性事件l 高反应者(血小板聚集抑制率升高)可能引发高出血风险l 目前尚缺乏统一的评价VPR的定义Angiolillo DJ et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:150516Angiolillo DJ et al.Am J Cardiol.2009;103(suppl):27A34AVOR的含的含义义血小板反血小板反应应多多样样性性（VOR）：通常指的是同一种抗）：通常指的是同一种抗氯吡格雷存在血小板反应多样性分布氯吡格雷存在血小板反应多样性分布 5M ADP-诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率(%)-20-10,011,2031,4051,6071,8091,100患者数患者数低反应者缺血性低反应者缺血性事件率更高事件率更高?高反应者出血高反应者出血风险更高风险更高?Adapted from:Serebruany V et al.J Am Coll Cardiol.2005;45:24651氯氯吡格雷存在血小板反吡格雷存在血小板反应应多多样样性分布性分布 5M ADP-诱导诱导的血的血细胞因素细胞因素细胞因素细胞因素 COX-1COX-1抑制不充分（抑制不充分（抑制不充分（抑制不充分（ASAASA）COX-2 mRNACOX-2 mRNA过度表达（过度表达（过度表达（过度表达（ASAASA）血小板更新加速血小板更新加速血小板更新加速血小板更新加速 CYP3A CYP3A 代谢活性降低代谢活性降低代谢活性降低代谢活性降低 ADP ADP 暴露增加暴露增加暴露增加暴露增加 P2YP2Y1212/P2Y/P2Y1 1旁路上调旁路上调旁路上调旁路上调 临床因素临床因素临床因素临床因素 依从性差依从性差依从性差依从性差 剂量不足剂量不足剂量不足剂量不足 吸收差吸收差吸收差吸收差 药物间相互作用药物间相互作用药物间相互作用药物间相互作用 其他：糖尿病其他：糖尿病其他：糖尿病其他：糖尿病/胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、BMIBMI指数、吸烟指数、吸烟指数、吸烟指数、吸烟Angiolillo DJ et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:1505-1516.血小板反应多样性的可能机制血小板反应多样性的可能机制Bhatt DL.J Amer Coll Cardiol 2004遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 CYPCYP基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性 GPIaGPIa基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性 P2YP2Y1212基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性 GPIIIaGPIIIa基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性 COX-1COX-1基因多态性基因多态性基因多态性基因多态性血小板反应多样性血小板反应多样性血小板反应多样性血小板反应多样性细细胞因素胞因素临临床因素床因素Angiolillo DJ et al.J新型抗血小板新型抗血小板药物物普拉格雷（Prasugrel）替卡格雷（ticagrelor）坎格瑞洛（Cangrelor）依利格雷（Elinogrel）AZD6140可逆性血小板p2y12受体拮抗剂SCH530348蛋白酶受体激动剂新型抗血小板新型抗血小板药药物普拉格雷（物普拉格雷（Prasugrel）二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（ADP）拮抗）拮抗剂噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷第三代，直接阻断P2Y12受体，强抗PC活性，受代谢影响少，人群差异小。出血事件高于氯吡格雷替卡格雷直接作用于ADP受体，可逆性，不经肝代谢，不受代谢影响，不增加出血风险二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（ADP）拮抗）拮抗剂噻氯剂噻氯匹定匹定普拉格雷普拉格雷（Prasugrel）第三代噻吩吡啶类药物，60min即可达到血药浓度峰值，药物抵抗发生率低。TRITON-TIMI 38结果显示，普拉格雷组能显著减少MACE及支架血栓的发生率，但大出血和危及生命的出血发生率均显著高于氯吡格雷组。有卒中和短暂性脑缺血发作史的患者不推荐使用普拉格雷，年龄75岁、体重60 kg的患者应谨慎使用。普拉格雷（普拉格雷（Prasugrel）第三代第三代噻噻吩吡吩吡啶类药啶类药物，物，替卡格雷（替卡格雷（ticagrelor）替卡格雷（ticagrelor）:与氯吡格雷及普拉格雷不同，它不需经肝酶代谢，起效迅速、个体差异性小，对血小板的抑制作用强。PLATO研究结果显示替卡格雷组能显著降低主要终点事件(包括心肌梗死、卒中和心血管死亡)，但严重出血并发症发生率并未增加。半衰期为612小时，停药后一两天内血小板水平即上升对于置入药物支架依从性差的患者，避免使用替卡格雷，以免停药后血栓事件增加。替卡格雷（替卡格雷（ticagrelor）替卡格雷（替卡格雷（ticagrel谢谢谢谢谢谢谢谢