院内G感染及处置培训ppt课件

院内院内G感染及感染及处处置置院内G感染及处置1一一.院内院内G+感染的发生率感染的发生率院内G感染及处置2一.院内G+感染的发生率院内G感染及处置2院内感染分离致病菌构成院内感染分离致病菌构成(全国全国9 9城市城市1313家三甲医院家三甲医院)葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！李家泰：中国细菌耐药监测研究，中华医学杂志，2001年1月19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌属葡萄菌属19.2%(351/1830)绿脓杆菌绿脓杆菌13.8%(252/1830)克雷白菌属克雷白菌属13.4%(224/1830)大肠杆菌大肠杆菌12.2%(246/1830)不动杆菌属不动杆菌属9.7%(177/1830)肠球菌属肠球菌属6.1%(112/1830)其他致病菌其他致病菌25.6%院内G感染及处置3院内感染分离致病菌构成葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！李近年国外近年国外G G+球菌感染的分离率球菌感染的分离率 -院内菌血症中重要致病菌分离率（院内菌血症中重要致病菌分离率（%）致致 病病 菌菌 NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 31 32.3 44.9金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 16 16.6 21.9肠球菌肠球菌 9 10.6 10.9真菌真菌 8 8.1 9.3大肠杆菌大肠杆菌 5 6.5 6.5肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌 5 5.5 -肠杆菌属肠杆菌属 4 5.1 -假单胞菌属假单胞菌属 3 5.3 9.7 链球菌链球菌 3 3.1 -NNIS=NNIS=全美院内获得性感染调查系统；全美院内获得性感染调查系统；SCOPE=SCOPE=致病菌流行病学调查和控制；致病菌流行病学调查和控制；EPIC=EPIC=欧洲欧洲ICUICU感染患病调查感染患病调查院内G感染及处置4近年国外G+球菌感染的分离率 -院内菌国外国外G+球菌感染的变化球菌感染的变化表1：19801980年至年至19901990年间美国院内血源性感染年间美国院内血源性感染 致致 病病 菌菌 非教学医院非教学医院(改变改变)教学医院教学医院(改变改变)凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 +536 +536%+754 +754%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 +272 +272%+176 +176%肠球菌肠球菌 +153 +153%+120 +120%革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 +21 +21%1%1%念珠菌属念珠菌属 +370 +370%+487%+487%院内G感染及处置5国外G+球菌感染的变化表1：1980年至1990年间美国院1992-1999年间引起ICU病人血行感染的五种最主要细菌NNIS System Report.Am J Infect Control.1999;27:520.凝固酶阴性凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌肠球菌肠球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肠杆菌肠杆菌 铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌0055112233405050院内G感染及处置61992-1999年间引起ICU病人血行感染的五种最主要细1992-19991992-1999年间ICUICU病人中引发肺炎的五种最常见细菌051015金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌20NNIS System Report.Am J Infect Control.1999;27:520.院内G感染及处置71992-1999年间ICU病人中引发肺炎的五种最常见细菌05101520 肠球菌肠球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肠杆菌肠杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌凝固酶阴性凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌1986-1990年间引起ICU 病人伤口感染的五种最常见细菌Jarvis and Martone.J Antimicrob Chemother.1999;29(suppl A):19.院内G感染及处置805101520 肠球菌 国内国内G G+球菌感染的分离率球菌感染的分离率（上海）（上海）20002000年年4 4月月-2001-2001年年4 4月，上海月，上海1111家医家医院共分离细菌院共分离细菌 18533 18533株，其中株，其中G G+菌菌34%34%，G G菌菌66%66%。院内G感染及处置9国内G+球菌感染的分离率（上海）2000年4月-国内国内G G+球菌感染的分离率球菌感染的分离率（北京（北京）G-：50 70%E.coli:1221%;绿脓:717%肺 克:7 10%;阴沟:210%鲍 曼:3 4%G+：30 40%(60 70%:neutropenic)金葡:8 18%(MRSA:6080%)表葡:7 18%(MRSE:5777%)肠球菌:10 13%真菌:8 19%人民医院 安友仲院内G感染及处置10国内G+球菌感染的分离率（北京）G-：50 70%人结论：结论：G+感染在院内感染中占有感染在院内感染中占有重要的地位重要的地位院内G感染及处置11结论：G+感染在院内感染中占有重要的地位院内G感染及处置二二.MRSA/MRSE感染感染的发生趋势的发生趋势院内G感染及处置12二.MRSA/MRSE感染院内G感染及处置12美国革兰阳性菌的耐药趋势：美国革兰阳性菌的耐药趋势：1980-19981009080706050403020100197519801985199019952000抗生素耐药病原菌的百分率MRSEMRSAHAPSSPVRE院内G感染及处置13美国革兰阳性菌的耐药趋势：1980-19981001975表皮葡萄球菌耐药谱变化表皮葡萄球菌耐药谱变化Lyytikainen et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996 抗生素抗生素抗生素抗生素 耐药率耐药率耐药率耐药率198319881994青霉素青霉素80%87%97%甲氧西林甲氧西林28%70%77%红霉素红霉素21%57%60%克林霉素克林霉素13%57%60%环丙沙星环丙沙星-43%54%夫西地酸夫西地酸10%10%40%利福平利福平0%7%23%万古霉素万古霉素0%0%0%院内G感染及处置14表皮葡萄球菌耐药谱变化Lyytikainen et al.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率对甲氧西林的耐药率对甲氧西林的耐药率对甲氧西林的耐药率院内院内院内院内NNIS 系统的医院系统的医院(1991)24%欧洲欧洲ICUs(1993)60%南美医院南美医院(1993)12%48%日本医院日本医院(1993)41%70%澳大利亚医院澳大利亚医院(1992)10%40%中国医院中国医院(1994)34%51%东南亚东南亚(19921994)4%53%社区社区社区社区曼哈顿曼哈顿VA门诊门诊(1987)27%护理院护理院(1994)22%法国门诊病人法国门诊病人(1996)14%院内G感染及处置15金黄色葡萄球菌院内院内G感染及处置15金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌美国医院菌株对美国医院菌株对美国医院菌株对美国医院菌株对b b b b-内酰胺类的耐药率内酰胺类的耐药率内酰胺类的耐药率内酰胺类的耐药率35302520151050197419781980198419861990金黄色葡萄球菌对b-内酰胺类的耐药率200500 张床张床 500 张床张床19821976年代年代院内G感染及处置16金黄色葡萄球菌35197419781980198419861中国的中国的 MRSA分离率分离率单位单位金葡菌总菌株数金葡菌总菌株数所有部位所有部位血液血液a甲氧西林耐药率甲氧西林耐药率%A 25 16.0 22.2B 17 23.5 20.0C 12 58.3 100D 54 27.8 26.9a 血培养的所有金葡菌均对甲氧西林耐药血培养的所有金葡菌均对甲氧西林耐药Antimicrob.Ag.Chemother.46.3:879.881,2002院内G感染及处置17中国的 MRSA分离率单位金葡菌总菌株数所有部位血液a甲氧西235株金黄色葡萄球菌临床株的科室分布株金黄色葡萄球菌临床株的科室分布 40225新生儿、儿科新生儿、儿科 33.311.33耳鼻喉科耳鼻喉科 33.311.33妇产科科 43.5109.823其它其它 44.443.89皮肤科皮肤科 61.82114.534ICU 38.62224.357外科外科 49.55034 101内科内科此科室此科室MRSA的的分离率（分离率（%）MRSA菌株数菌株数在所有科室中的在所有科室中的比例（比例（%）金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌株数菌菌株数天津医科大学2001院内G感染及处置18235株金黄色葡萄球菌临床株的科室分布 40225新甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌各种抗生素的体外活性各种抗生素的体外活性各种抗生素的体外活性各种抗生素的体外活性抗生素抗生素抗生素抗生素耐药率耐药率耐药率耐药率阿米卡星阿米卡星17.4%氯霉素氯霉素14.5%克林霉素克林霉素84.1%环丙沙星环丙沙星79.6%庆大霉素庆大霉素67.2%利福平利福平5.6%TMP-SMZ39.2%妥布霉素妥布霉素88.1%万古霉素万古霉素0.0%Gaynes,Inf Dis Clin Prac 1993院内G感染及处置19甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌抗生素耐药率Gaynes,I肠球菌耐药情况肠球菌耐药情况天津医科大学 2001院内G感染及处置20肠球菌耐药情况天津医科大学 2001院内G感染及处置20细菌耐药的产生与传播细菌耐药的产生与传播 细菌耐药特性细菌耐药特性:天然耐药天然耐药 获得性耐药获得性耐药 抗生素选择性压力抗生素选择性压力 过度的处方过度的处方 抗生素过度使用与滥用抗生素过度使用与滥用 不良的依赖不良的依赖 无控制的出售无控制的出售 细菌耐药性转移细菌耐药性转移 卫生环境、医院的卫生学卫生环境、医院的卫生学 耐药菌发展趋势耐药菌发展趋势:敏感敏感-耐药耐药 低浓度耐药低浓度耐药-高浓度耐药高浓度耐药 单一耐药单一耐药-多重耐药多重耐药院内G感染及处置21细菌耐药的产生与传播 细菌耐药特性:天然耐药MRSA/MRSE感染可能是致命的感染可能是致命的qMRSA/MRSE 感染：感染：程度重、易致流行或爆发、治疗困难程度重、易致流行或爆发、治疗困难死亡率可高达死亡率可高达3450%Rubio et al,Clinical Infectious Diseases 1995;21:1414-23院内G感染及处置22MRSA/MRSE感染可能是致命的MRSA/MRSE 感染：MRSA和和MRSE的流行趋势的流行趋势MRSA和和MRSE在持续地增长，而在持续地增长，而MRSE增长的速度甚至超过增长的速度甚至超过MRSA。MRSA和和MRSE在在HAP中较中较CAP所占的所占的比例高。比例高。HAP中的中的MRSA占各种病原体的构成比占各种病原体的构成比10%20，且有逐年增高的趋势。，且有逐年增高的趋势。MRSE是导管相关性感染和植入物感染是导管相关性感染和植入物感染的主要病原体。的主要病原体。院内G感染及处置23MRSA和MRSE的流行趋势MRSA和MRSE在持续地增长，三三.MRSA/MRSE的的耐药机制耐药机制院内G感染及处置24三.MRSA/MRSE的院内G感染及处置24MRSA-耐药机制耐药机制新肽聚糖新肽聚糖交联的细胞壁交联的细胞壁MSSAMSSAPBPs 1,2,3新肽聚糖新肽聚糖交联的细胞壁交联的细胞壁MRSAMRSAPBPs 1,2,3PBPs 2院内G感染及处置25MRSA-耐药机制新肽聚糖交联的细胞壁MSSAPBPs 1糖肽类的作用和耐药机制糖肽类的作用和耐药机制敏感敏感敏感敏感结合的糖肽类阻止结合的糖肽类阻止新的亚单位与已合新的亚单位与已合成的细胞壁相连成的细胞壁相连GMGMGMGL-alaD-gluX-NH2D-alaMD-ala耐药耐药耐药耐药糖肽类不能与丙氨酸糖肽类不能与丙氨酸侧链相连，新的亚单侧链相连，新的亚单位与已合成的细胞壁位与已合成的细胞壁成分结合成分结合GMGMGMGL-alaD-gluX-NH2D-alaMD-ala院内G感染及处置26糖肽类的作用和耐药机制敏感GMGMGMGL-alaD-gluNCCLS药敏指南药敏指南“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林如对苯唑西林(或甲氧西林或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果，而不考虑其体外药敏结果”。院内G感染及处置27NCCLS药敏指南“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素的作用机制万古霉素的作用机制q抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成q改变细菌细胞膜的通透性改变细菌细胞膜的通透性q阻碍细菌阻碍细菌 RNA 的合成的合成Lyytikainen et al.Eur J Clin Microbial Infect Dis 1996独特的杀菌作用机制使 MRSA/MRSE对其几乎没有耐药院内G感染及处置28万古霉素的作用机制抑制细菌细胞壁的合成Lyytikainen四四.MRSA/MRSE感染感染 的危险因素的危险因素院内G感染及处置29四.MRSA/MRSE感染院内G感染及处置29MRSAMRSA感染的常见部位感染的常见部位感染部位排位依次为：感染部位排位依次为：l 下呼吸道感染下呼吸道感染l 外科伤口及导管相关感染外科伤口及导管相关感染l 手术切口感染手术切口感染l 血液感染血液感染l 皮肤感染皮肤感染(如烧伤后感染）如烧伤后感染）院内G感染及处置30MRSA感染的常见部位感染部位排位依次为：院内G感染及处置3MRSAMRSA感染的高危因素感染的高危因素l 使用呼吸机使用呼吸机l导管及介入治疗导管及介入治疗l 前期使用多种抗生素前期使用多种抗生素l 住入住入ICU院内G感染及处置31MRSA感染的高危因素院内G感染及处置31MRSA感染的易感人群感染的易感人群 免疫功能受损或免疫缺陷患者免疫功能受损或免疫缺陷患者 新生儿、老年人新生儿、老年人 有创口的外科患者、严重烧伤患者有创口的外科患者、严重烧伤患者 粒细胞减少者、恶性肿瘤患者粒细胞减少者、恶性肿瘤患者 糖尿病患者糖尿病患者 长期使用抗生素者长期使用抗生素者院内G感染及处置32MRSA感染的易感人群 免疫功能受损或免疫缺陷患者院内G感染院内G感染及处置培训ppt课件33四四.耐药耐药G+感染的治疗感染的治疗院内G感染及处置34四.耐药G+感染的治疗院内G感染及处置34万古霉素万古霉素 万古霉素万古霉素 是公认对严重是公认对严重 MRSA 感染疗效肯定且能感染疗效肯定且能单独治疗并能有效控制感染的抗菌药物，单独治疗并能有效控制感染的抗菌药物，有效率有效率达达73-95%；万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌分离率极低，万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌分离率极低，耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）呈上升趋势，呈上升趋势，GISA也也已出现，提示用药时应给予关注，并密切监测其耐已出现，提示用药时应给予关注，并密切监测其耐药性发展动向；药性发展动向；由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是仍是MRS、肠球菌所致重症感染，尤其是全身感肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染首选药物。染首选药物。院内G感染及处置35万古霉素 万古霉素 是公认对严重 MRSA 感染疗效肯定且能呼吸机相关性肺炎（一）呼吸机相关性肺炎（一）Kollef提出的原则或策略提出的原则或策略“猛击猛击猛击猛击”(”(hitting hard)hitting hard)在获得病原学诊断后，初始广谱或超在获得病原学诊断后，初始广谱或超广谱抗生素方案应立即改为目标治疗广谱抗生素方案应立即改为目标治疗即针对性、相对窄谱抗生素治疗方案即针对性、相对窄谱抗生素治疗方案即针对性、相对窄谱抗生素治疗方案即针对性、相对窄谱抗生素治疗方案院内G感染及处置36呼吸机相关性肺炎（一）Kollef提出的原则或策略院内G感染住院或插管后住院或插管后住院或插管后住院或插管后5 5 5 d d无危险因素无危险因素无危险因素无危险因素有危险因素有危险因素有危险因素有危险因素选择下列抗生素中选择下列抗生素中选择下列抗生素中选择下列抗生素中的两类联合：的两类联合：的两类联合：的两类联合：qq抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类药物内酰胺类药物内酰胺类药物内酰胺类药物qq氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类qq氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类MRSAMRSA分离分离分离分离率高的单位率高的单位率高的单位率高的单位考虑联合万考虑联合万考虑联合万考虑联合万古霉素古霉素古霉素古霉素院内G感染及处置37住院或插管后95%，去甲万古霉素纯度仅，去甲万古霉素纯度仅81.6%稳可信 最高的纯度、最低的副反应 院内G感染及处置46欧洲药典严格规定，万古霉素纯度不得低于93%稳可信 最高稳可信 高纯度、更高的安全性(一一)输注万古霉素后皮疹的发生率输注万古霉素后皮疹的发生率输注万古霉素后皮疹的发生率输注万古霉素后皮疹的发生率红人综合症的发生率红人综合症的发生率研究者研究者年份年份病例数病例数发生率发生率纯度纯度Newfield197911/7614.4%低低Levy et al199011/6501.7%高高研究者研究者年份年份病例数病例数发生率发生率万古霉素的纯度万古霉素的纯度Wenman19917/2330%8189%(低纯度低纯度)OSullivan TL.19931/293.4%95%(高纯度高纯度)Wenman et al,interscience Conference on Antimicrobial Adents and Chemotheraphy.et al,Chicago,Sep.29Oct.2,1991Valero R.et al,Journal of Cardiothoracic&Vascular Anesthesia.Dec.1991;5(6):5746.院内G感染及处置47稳可信 高纯度、更高的安全性(一)输注万古霉素后皮q由于由于稳可信稳可信稳可信稳可信 制剂纯度的显著提高，过去低纯度制剂纯度的显著提高，过去低纯度万古霉素的肾毒性已很少发生万古霉素的肾毒性已很少发生1q高纯度高纯度稳可信稳可信稳可信稳可信 能很好耐受，极少发生不良反应。能很好耐受，极少发生不良反应。偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的 1,2稳可信稳可信 高纯度、更高的安全性高纯度、更高的安全性(二二二二)院内G感染及处置48由于稳可信制剂纯度的显著提高，过去低纯度稳可信 高纯