门静脉高压病人护理ppt课件精美版

门静脉高静脉高压症症 n 门静脉血流受阻、血液淤滞而致静脉血流受阻、血液淤滞而致门静脉系静脉系统压力增高。力增高。临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状 n正常正常门脉脉压:1.272.35kPa (1324cmH1.272.35kPa (1324cmH2 2O)O)n门脉高脉高压时：2.92.94.9kPa4.9kPa（303050cmH50cmH2 2O O）门静脉高压症门静脉血流受阻、血液淤滞而致门1肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。全肝血流量全肝血流量1500ml/min，其中门静脉血占，其中门静脉血占60%80%，肝动脉占，肝动脉占20%40%。肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。全肝血流量1500m2由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例则几乎相等。由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧3门静脉的特点1、位于两个毛细血管网之间，一端是肝小叶内肝窦，另一端胃肠脾胰毛细血管网2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流方向。3、门静脉与腔静脉有四处交通支门静脉的特点1、位于两个毛细血管网之间，一端是肝小叶内肝窦，4交通支（门腔静脉）交通支（门腔静脉）交通支（门腔静脉）5交通支（交通支（门腔静脉）腔静脉）n食道下段食道下段-胃底交通支胃底交通支（最重要）n直肠下端-肛管交通支（痔）n前腹壁交通支（腹壁曲张静脉）n腹膜后交通支（腹水）交通支（门腔静脉）食道下段-胃底交通支（最重要）6门静脉高压病人护理ppt课件精美版7其它：放疗、中医中药治疗、免疫疗法、局部无水酒精注射、基因治疗等。图3肠腔静脉侧侧分流术控制、减少腹水的形成1.（二）病理按大体形态分：结节型巨块型弥漫型按组织学类型分：肝细胞型胆管细胞型混合型转移途径：血行转移：经门静脉转移淋巴转移：肝门最多种植转移直接蔓延防止感染、保持肠道通畅等其它：放疗、中医中药治疗、免疫疗法、局部无水酒精注射、基因治疗等。（七）治疗原则早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，辅以其它综合治疗。K1、止血敏、止血芳酸、6-氨基按医嘱应用利尿剂、记录24小时出入量5.无效、肝功能差、不宜行急症门体分（七）治疗原则早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，辅以其它综合治疗。（4）三腔管气囊压迫止血术前1日清洁灌肠（忌肥皂水灌肠）3.严密观察病情：面色、尿量，引流量等（三）腹水的外科治疗肝移植腹腔上腔静脉转流术：用于肝硬变引起的顽固性腹水者其它：放疗、中医中药治疗、免疫疗法、局部无水酒精注射、基因治疗等。肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。门静脉高压胃底食道静脉曲张上消化大出血经颈静脉肝内门体分流术门静脉高压胃底食道静脉曲张上消化大出血其它：放疗、中医中药治疗、免疫8门静脉高压前腹壁交通支曲张海蛇头TANG门静脉高压前腹壁交通支曲张海蛇头TANG9腹腹水水病病人人腹10并发症的观察和预防（1）出血（2）肝性脑病（3）静脉血栓形成监测凝血功能的变化血小板600109/L应立即报告并抗凝治疗化疗（1）全身化疗：静脉给药（2）局部化疗：肝动脉插管/置泵3.（2）断流术：阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。定时测量腹围、体重2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流方向。接触史，B超示肝内液性暗区，Casoni其它：放疗、中医中药治疗、免疫疗法、局部无水酒精注射、基因治疗等。一般护理：绝对卧床休息、心理护理、口腔护理2.三、临床表现（续）定时测量腹围、体重治疗原则。外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。窦后阻塞-肝炎后肝硬化门静脉血流受阻、血液淤滞而致门静脉系统压力增高。(4）伤口及引流管护理：注意有无活跃性出血及胆漏征象(5)体液平衡护理：准确记录24hr.等全身和消化道症状预防食管胃底曲张静脉出血6.窦型-肝炎后肝硬化试验和补体结合试验()，AFP()3、门静脉与腔静脉有四处交通支图1门腔静脉分流术纠正低蛋白血症4.n肝前型肝前型n肝内型（我国最多肝内型（我国最多见）n肝后型肝后型分类分类并发症的观察和预防（1）出血（2）肝性脑病（3）静脉11肝前型n1.肝外门静脉血栓形成n2.先天性畸形n3.外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。肝前型1.肝外门静脉血栓形成12肝内型门静脉高压症n窦前阻塞-血吸虫病性n窦型-肝炎后肝硬化n窦后阻塞-肝炎后肝硬化肝内型门静脉高压症窦前阻塞-血吸虫病性13门静脉高压病人护理ppt课件精美版14门静脉高压病人护理ppt课件精美版15肝后型n肝后型常见病因有Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。肝后型肝后型常见病因有Budd-Chiari综合征、缩窄16门静脉高压病人护理ppt课件精美版17关于布加综合征肝静脉和肝静脉和其开口以其开口以上段的下上段的下腔静脉阻腔静脉阻塞性病变塞性病变肝后肝后门脉高压门脉高压关于布加综合征肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变18二二、病理生理、病理生理 1 1脾脾肿大、脾功能亢大、脾功能亢进2 2门腔静脉交通支开放、腔静脉交通支开放、扩张、扭曲：、扭曲：尤以食管下段胃底静脉曲尤以食管下段胃底静脉曲张最具最具临床意床意义3 3腹水腹水二、病理生理1脾肿大、脾功能亢进2门腔静19腹水的原因1、门脉脉压力升高力升高 门脉系毛脉系毛细血管床血管床滤过压增高增高组织液液漏入腹腔漏入腹腔2 2、窦后阻塞、肝内淋巴后阻塞、肝内淋巴产生增多、生增多、输出不出不畅淋巴自肝包淋巴自肝包膜漏入腹腔膜漏入腹腔3 3、肝功能减退、肝功能减退白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍血血浆胶体胶体 渗透渗透压降低降低血血浆外渗外渗4 4、醛固固酮、抗利尿激素体内、抗利尿激素体内灭活减少活减少钠水潴留水潴留腹水的原因201 1脾脾肿大、脾功能亢大、脾功能亢进：扪及及肿大脾大脾脏；全血全血细胞降低胞降低2 2呕血和黑便：呕血和黑便：门脉高脉高压症最凶症最凶险的并的并发症症 呕血量大，可呈呕血量大，可呈喷射状，血色射状，血色鲜红，常伴黑便或柏油常伴黑便或柏油样便便 出血不易自止，极易出血不易自止，极易诱发肝昏迷肝昏迷n 三、三、临床表床表现1脾肿大、脾功能亢进：扪及肿大脾脏；全血细胞降低21门静脉高压胃底食道静脉曲张上消化大出血1.可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张经颈静脉肝内门体分流术窦后阻塞-肝炎后肝硬化外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。纠正低蛋白血症4.0g/d液体：1000ml/d3.血清酶学检查：缺乏特异性定位：B-US、CT、MRI、选择性腹腔动脉或肝动脉造影、放射性核素肝扫描、肝穿刺针吸细胞学检查、腹腔镜探查接触史，B超示肝内液性暗区，Casoni门腔静脉分流术脾肾静脉分流术脾腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流术可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张肝功能：血浆白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比例倒置；保护肝功能、预防肝性脑病流手术者和等待肝移植手术者。肝癌病人的护理(CareoftheClientwithLiverCancer)肝炎后肝硬变者常出现血清转氨酶和胆红素严密观察病情：面色、尿量，引流量等定时测量腹围、体重其它：寄生虫、营养、饮酒、遗传等（七）治疗原则早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，辅以其它综合治疗。三、临床表现（续）三、临床表现（续）3 3腹水：腹水：常伴低蛋白血症、双下肢水肿、常伴低蛋白血症、双下肢水肿、常伴低蛋白血症、双下肢水肿、常伴低蛋白血症、双下肢水肿、腹胀、食欲减退等。腹胀、食欲减退等。腹胀、食欲减退等。腹胀、食欲减退等。肝功能严重受损的表现肝功能严重受损的表现4 4其它：其它：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲 张、男性乳房发育、睾丸萎缩等。张、男性乳房发育、睾丸萎缩等。张、男性乳房发育、睾丸萎缩等。张、男性乳房发育、睾丸萎缩等。门静脉高压胃底食道静脉曲张上消化大出血三、临床表22黄疸黄疸 肝病病容肝病病容黄疸肝病病容23门静脉高压病人护理ppt课件精美版24 四、辅助检查四、辅助检查1.1.血常血常规：全血全血细胞胞计数数，尤以白，尤以白细 胞和血小板胞和血小板为甚；甚；2.2.肝功能：肝功能：血血浆白蛋白白蛋白、球蛋白、球蛋白、白白/球蛋白比例倒置；凝血球蛋白比例倒置；凝血酶 原原时间；肝炎后肝硬；肝炎后肝硬变者者 常出常出现血清血清转氨氨酶和胆和胆红素素四、辅助检查1.血常规：全血细胞计数，尤以白25检查项目检查项目检查项目检查项目分级标准分级标准分级标准分级标准A A A AB B B BC C C C血清胆红素血清胆红素血清胆红素血清胆红素(mol/L(mol/L(mol/L(mol/L）血清白蛋白（血清白蛋白（血清白蛋白（血清白蛋白（g/Lg/Lg/Lg/L）腹水腹水腹水腹水肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病营养状态营养状态营养状态营养状态34.234.234.234.235353535无无无无无无无无优优优优34.234.234.234.251.351.351.351.33030303035353535易控制易控制易控制易控制轻轻轻轻良良良良51.351.351.351.330303030难控制难控制难控制难控制重、昏迷重、昏迷重、昏迷重、昏迷差、消耗性差、消耗性差、消耗性差、消耗性Child肝功能分级肝功能分级检查项目分级标准ABC血清胆红素(mol/L）34.23426 四、辅助检查（续）四、辅助检查（续）3.3.3.3.影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查（1 1 1 1）食管吞钡）食管吞钡）食管吞钡）食管吞钡X-X-X-X-线检查：线检查：线检查：线检查：充盈时：虫蚀状充盈时：虫蚀状充盈时：虫蚀状充盈时：虫蚀状 排空时：蚯蚓样或串珠状负影排空时：蚯蚓样或串珠状负影排空时：蚯蚓样或串珠状负影排空时：蚯蚓样或串珠状负影（2 2 2 2）B B B B超：超：超：超：可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张四、辅助检查（续）27 五、治五、治疗原原则 以内科以内科综合保肝治合保肝治疗为重点。重点。制止食管胃底曲制止食管胃底曲张静脉破裂引起静脉破裂引起 的上消化道大出血，解除脾的上消化道大出血，解除脾肿大、大、矫正脾功能亢正脾功能亢进。五、治疗原则以内科综合保肝治疗为重点。28 （一）食管胃底曲（一）食管胃底曲张静脉破裂出血静脉破裂出血1.1.非手非手术治治疗适适应证：黄疸、大量腹水、肝功能黄疸、大量腹水、肝功能严重受重受损发生生大出血大出血 上消化道大出血病因尚不明确，上消化道大出血病因尚不明确，诊断尚未明确断尚未明确 手手术前的准前的准备工作工作（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1.非手术治疗29 （一）食管胃底曲（一）食管胃底曲张静脉破裂出血静脉破裂出血1.1.非手非手术治治疗(1)(1)紧急急处理理 绝对卧床休息卧床休息 迅速建立静脉通道，快速迅速建立静脉通道，快速补充血容量充血容量 吸氧；吸氧；维持呼吸道通持呼吸道通畅；防；防误吸引起吸引起 窒息或吸入性肺炎窒息或吸入性肺炎 禁食禁食（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1.非手术治疗(130（2 2 2 2）止血药物的应用）止血药物的应用）止血药物的应用）止血药物的应用 1 1 1 1）血管加压素）血管加压素）血管加压素）血管加压素 2 2 2 2）Vit.KVit.KVit.KVit.K1 1 1 1 、止血敏、止血芳酸、止血敏、止血芳酸、止血敏、止血芳酸、止血敏、止血芳酸、6-6-6-6-氨基氨基氨基氨基 己酸、立止血、云南白药等己酸、立止血、云南白药等己酸、立止血、云南白药等己酸、立止血、云南白药等（3 3 3 3）内镜治疗）内镜治疗）内镜治疗）内镜治疗（4 4 4 4）三腔管气囊压迫止血）三腔管气囊压迫止血）三腔管气囊压迫止血）三腔管气囊压迫止血（5 5 5 5）介入放射疗法）介入放射疗法）介入放射疗法）介入放射疗法（肝内门体分流术肝内门体分流术肝内门体分流术肝内门体分流术）1 1.非手术治疗（续）非手术治疗（续）（2）止血药物的应用1）血管加压素2）Vit.K31 经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术 采用介入放射疗法，经颈内静脉穿刺导管，采用介入放射疗法，经颈内静脉穿刺导管，采用介入放射疗法，经颈内静脉穿刺导管，采用介入放射疗法，经颈内静脉穿刺导管，在肝静脉与门静脉主要分支间置入支架，建在肝静脉与门静脉主要分支间置入支架，建在肝静脉与门静脉主要分支间置入支架，建在肝静脉与门静脉主要分支间置入支架，建 立肝内门体分流通道。立肝内门体分流通道。立肝内门体分流通道。立肝内门体分流通道。适应证：适应证：适应证：适应证：曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗 无效、肝功能差、不宜行急症门体分无效、肝功能差、不宜行急症门体分无效、肝功能差、不宜行急症门体分无效、肝功能差、不宜行急症门体分 流手术者和等待肝移植手术者。流手术者和等待肝移植手术者。流手术者和等待肝移植手术者。流手术者和等待肝移植手术者。门静脉高压病人护理ppt课件精美版32 2.2.手手术治治疗：（1 1）分流）分流术：将将门静脉和腔静脉静脉和腔静脉连通，使通，使 压力力较高的高的门静脉血流直接静脉血流直接 分流到分流到压力力较低的腔静脉内，低的腔静脉内，降低降低门静脉静脉压力，达到止血力，达到止血 目的。目的。适适应证：无活无活无活无活动动性肝病及肝功能代性肝病及肝功能代性肝病及肝功能代性肝病及肝功能代偿偿 良好良好良好良好（Child AChild A、B B级）者。者。者。者。2.手术治疗：（1）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使33肝癌病人的护理(CareoftheClientwithLiverCancer)外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体渗透压降低血浆外渗迅速补充血容量3.经颈静脉肝内门体分流术外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。并发症的预防和护理(1)肝癌破裂出血：避免诱因、加强观察、发现突发腹痛伴腹膜炎体征，及时汇报并配合抢救(2)上消化道出血(3)肝性脑病9kPa（3050cmH2O）35kPa(1324cmH2O)其它：继发性肝癌、肝硬变、肝脓肿改善营养状况、保护肝脏1.化疗（1）全身化疗：静脉给药（2）局部化疗：肝动脉插管/置泵3.0g/d液体：1000ml/d3.可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张严密观察病情：面色、尿量，引流量等外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。接触史，B超示肝内液性暗区，Casoni一般护理：绝对卧床休息、心理护理、口腔护理2.（4）三腔管气囊压迫止血接触史，B超示肝内液性暗区，Casoni（一）护理评估1.十、健康教育休息和饮食对预防出血的重要性避免腹压增高因素加强自我保护避免外伤按医嘱服用保肝药物定期复查肝功维持情绪稳定 常用术式：常用术式：门腔静脉分流术门腔静脉分流术 脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术 脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术 肠系膜上、下腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流术肝癌病人的护理(CareoftheClientw34图图图图1 1 1 1 门腔静脉分流术门腔静脉分流术门腔静脉分流术门腔静脉分流术图图图图2 2 2 2 肠腔静脉肠腔静脉肠腔静脉肠腔静脉H H H H架桥术架桥术架桥术架桥术图图图图3 3 3 3 肠腔静脉侧侧分流术肠腔静脉侧侧分流术肠腔静脉侧侧分流术肠腔静脉侧侧分流术图图图图4 4 4 4 脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术图1门腔静脉分流术图2肠腔静脉H架桥术图3肠腔静脉35 优点：点：降降压效果好，再出血率低。效果好，再出血率低。缺点：缺点：阻断阻断门静脉血（包括肝静脉血（包括肝营养因子）入肝，养因子）入肝，加重肝加重肝损害害 经肠道吸收的氨直接道吸收的氨直接进入血循入血循环而未而未经 肝肝脏解毒，易致肝性解毒，易致肝性脑病，死亡率病，死亡率较高高 不能消除脾功能亢不能消除脾功能亢进分流术的特点分流术的特点优点：降压效果好，再出血率低。缺点：阻36 （2 2）断流）断流术：阻断阻断阻断阻断门门奇静脉奇静脉奇静脉奇静脉间间反常血流，达到止血目的。反常血流，达到止血目的。反常血流，达到止血目的。反常血流，达到止血目的。贲门贲门周周周周围围血管离断血管离断血管离断血管离断术术：脾切除脾切除脾切除脾切除彻彻底底底底结结扎、切扎、切扎、切扎、切 断断断断贲门贲门周周周周围围血管。血管。血管。血管。优优 点：点：点：点：保存保存保存保存门门静脉入肝血流。静脉入肝血流。静脉入肝血流。静脉入肝血流。适适适适应证应证：门门静脉系静脉系静脉系静脉系统统中无可供与体静脉吻合的中无可供与体静脉吻合的中无可供与体静脉吻合的中无可供与体静脉吻合的 通通通通畅畅静脉、肝功能静脉、肝功能静脉、肝功能静脉、肝功能较较差差差差(Child C(Child C(Child C(Child C级级)、不适合作分流不适合作分流不适合作分流不适合作分流术术者。者。者。者。（2）断流术：阻断门奇静脉间反常37门静脉高压病人护理ppt课件精美版38 （3 3）肝移植）肝移植 治治疗终末期肝病并末期肝病并发门静脉高静脉高压食管胃底食管胃底 曲曲张静脉出血病人的理想方法，存活率静脉出血病人的理想方法，存活率7070。优点：点：替替换病肝病肝 使使门静脉系静脉系统血流血流动力学恢复正常力学恢复正常 缺点：缺点：供肝短缺供肝短缺 手手术风险大大 终生服用免疫抑制生服用免疫抑制剂 费用昂用昂贵（3）肝移植治疗终末期肝病并发门39 （二）脾（二）脾肿大，脾功能亢大，脾功能亢进的外科治的外科治疗 脾切除脾切除术：适用于适用于严重脾重脾肿大合并明大合并明显脾功能亢脾功能亢进者，者，尤其是晚期血吸虫性肝硬尤其是晚期血吸虫性肝硬变。伴明伴明显食管静脉曲食管静脉曲张并增大出血者，同并增大出血者，同时 行行贲门周周围血管离断血管离断术。（三）腹水的外科治（三）腹水的外科治疗 肝移植肝移植 腹腔腹腔上腔静脉上腔静脉转流流术：用于肝硬用于肝硬变引起的引起的顽固性腹水者固性腹水者 （二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗脾切除术：40（六）鉴别诊断肝脏良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、肝肝癌病人的护理(CareoftheClientwithLiverCancer)外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。控制出血、维持体液平衡3.优点：降压效果好，再出血率低。（五）诊断要点不明原因肝区疼痛术前1日清洁灌肠（忌肥皂水灌肠）3.进行性肝肿大或上腹部肿块图4脾腔静脉分流术一般护理：绝对卧床休息、心理护理、口腔护理2.纠正低蛋白血症4.2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流方向。经颈静脉肝内门体分流术无效、肝功能差、不宜行急症门体分非手术治疗(1)紧急处理绝对卧床休息迅速建立静脉通道，快速补充血容量吸氧；（2）止血药物的应用1）血管加压素2）Vit.肝炎后肝硬变者常出现血清转氨酶和胆红素门腔静脉分流术脾肾静脉分流术脾腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流术接触史，B超示肝内液性暗区，Casoni肝癌病人的护理(CareoftheClientwithLiverCancer)严密观察病情：面色、尿量，引流量等掌握：肝癌病人的护理。六、护理评估n术前评估1、健康使（1）一般情况（2）既往史（3）发病诱因（4）脾功能亢进的程度（5）呕血、黑便的特点（六）鉴别诊断肝脏良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、肝六41六、护理评估n术前评估2、身体状况（1）局部（2）全身（3）辅助检查3、心理-社会状况六、护理评估术前评估42六、护理评估n术后评估1、手术情况2、身体状况六、护理评估术后评估43七、七、护理理诊断断/问题 体液不足：体液不足：营养失养失调：体液体液过多（腹水）：多（腹水）：恐惧恐惧/焦焦虑：知知识缺乏：缺乏：潜在并潜在并发症：症：七、护理诊断/问题体液不足：营养失调44八、八、护理措施理措施 （一）非手（一）非手术治治疗护理理/术前前护理理 1.1.心理心理护理理 2.2.控制出血、控制出血、维持体液平衡持体液平衡 3.3.病情病情观察察 4.4.三腔两囊管三腔两囊管压迫止血的迫止血的护理理 5.5.预防食管胃底曲防食管胃底曲张静脉出血静脉出血 6.6.控制、减少腹水的形成控制、减少腹水的形成 7.7.保保护肝功能、肝功能、预防肝性防肝性脑病病八、护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理45 控制出血、控制出血、维持体液平衡持体液平衡 1.1.1.1.一般一般一般一般护护理理理理：绝对绝对卧床休息、心理卧床休息、心理卧床休息、心理卧床休息、心理护护理、口腔理、口腔理、口腔理、口腔 护护理理理理 2.2.2.2.迅速迅速迅速迅速补补充血容量充血容量充血容量充血容量 3.3.3.3.积积极止血极止血极止血极止血 （1 1 1 1）局部灌注止血：）局部灌注止血：）局部灌注止血：）局部灌注止血：自胃管灌注冰自胃管灌注冰自胃管灌注冰自胃管灌注冰盐盐水或水或水或水或 冰冰冰冰盐盐水加血管收水加血管收水加血管收水加血管收缩剂缩剂 2 2 2 2）药药物止血：物止血：物止血：物止血：按医嘱按医嘱按医嘱按医嘱应应用止血用止血用止血用止血药药控制出血、维持体液平衡1.一般护理46 三腔二囊管置管及三腔二囊管置管及护理理 1 1）置管前准）置管前准备：认真真检查，注意漏气，注意漏气 充分解充分解释，争取配合，争取配合 2 2）置管步）置管步骤及方法：及方法：注气先胃囊后食道囊注气先胃囊后食道囊 3 3）置管后）置管后护理：理：着重并着重并发症症预防防 4 4）拔管的）拔管的护理：理：三腔二囊管置管及护理1）置管前准备47 注意休息，避免注意休息，避免注意休息，避免注意休息，避免过劳过劳 饮饮食食食食护护理理理理 避免引起腹内避免引起腹内避免引起腹内避免引起腹内压压升高的因素升高的因素升高的因素升高的因素 择择期手期手期手期手术输术输注全血注全血注全血注全血 术术前一般不放置胃管前一般不放置胃管前一般不放置胃管前一般不放置胃管 预防预防食管胃底曲张静脉食管胃底曲张静脉出血出血注意休息，避免过劳饮食护理避免48 控制、减少腹水的形成控制、减少腹水的形成1.1.1.1.体位：平卧位体位：平卧位体位：平卧位体位：平卧位2.2.2.2.限制水和限制水和限制水和限制水和盐盐（钠钠）的）的）的）的摄摄入入入入 NaNaNaNa：500500500500800mg/d800mg/d800mg/d800mg/d 盐盐：1.21.21.21.22.0g/d2.0g/d2.0g/d2.0g/d 液体：液体：液体：液体：1000ml/d1000ml/d1000ml/d1000ml/d3.3.3.3.纠纠正低蛋白血症正低蛋白血症正低蛋白血症正低蛋白血症 4.4.4.4.按医嘱按医嘱按医嘱按医嘱应应用利尿用利尿用利尿用利尿剂剂、记录记录24242424小小小小时时出入量出入量出入量出入量5.5.5.5.定定定定时测时测量腹量腹量腹量腹围围、体重、体重、体重、体重控制、减少腹水的形成1.体位：平49 改善改善营养状况、保养状况、保护肝肝脏1.1.1.1.改善改善改善改善营营养状况：养状况：养状况：养状况：肝功肝功肝功肝功轻轻度度度度损损害者：害者：害者：害者：酌情酌情酌情酌情摄摄入蛋白入蛋白入蛋白入蛋白质质 肝功重度肝功重度肝功重度肝功重度损损害及分流害及分流害及分流害及分流术术者：者：者：者：补补充支充支充支充支链链氨基酸、氨基酸、氨基酸、氨基酸、限制蛋白限制蛋白限制蛋白限制蛋白质质及含氨及含氨及含氨及含氨食物的食物的食物的食物的摄摄入入入入 2.2.2.2.给给氧保氧保氧保氧保护护肝功能肝功能肝功能肝功能3.3.3.3.药药物的物的物的物的应应用：用：用：用：应应用保肝用保肝用保肝用保肝药药物，避免物，避免物，避免物，避免损损肝肝肝肝药药物物物物4.4.4.4.纠纠正水、正水、正水、正水、电电解解解解质质酸碱失衡酸碱失衡酸碱失衡酸碱失衡5.5.5.5.防止防止感染、保持感染、保持肠道通道通畅等等改善营养状况、保护肝脏1.改善营50 1.1.1.1.术术前前前前2 2 2 23d3d3d3d口服口服口服口服肠肠道不吸收抗生素道不吸收抗生素道不吸收抗生素道不吸收抗生素2.2.2.2.术术前前前前1 1 1 1日清日清日清日清洁洁灌灌灌灌肠肠（忌肥皂水灌（忌肥皂水灌（忌肥皂水灌（忌肥皂水灌肠肠）3.3.3.3.脾脾脾脾-肾肾分流分流分流分流术术前明确前明确前明确前明确肾肾功能是否正常功能是否正常功能是否正常功能是否正常 分流术前准备分流术前准备1.术前23d口服肠道不吸收抗生素51（二）术后护理1.1.1.1.卧位与活卧位与活卧位与活卧位与活动动：（1 1 1 1）断流）断流）断流）断流术术和脾切除和脾切除和脾切除和脾切除术术后：后：后：后：麻醉麻醉麻醉麻醉过过后，生命体征平后，生命体征平后，生命体征平后，生命体征平稳稳取取取取半卧位半卧位半卧位半卧位（2 2 2 2）分流）分流）分流）分流术术：取平卧位或低坡半卧位（取平卧位或低坡半卧位（取平卧位或低坡半卧位（取平卧位或低坡半卧位（1515）避免）避免）避免）避免过过多多多多过过度活度活度活度活动动及及及及过过早下床活早下床活早下床活早下床活动动，一般，一般，一般，一般 卧床休息一周，卧床休息一周，卧床休息一周，卧床休息一周，防吻合口破裂出血防吻合口破裂出血防吻合口破裂出血防吻合口破裂出血2.2.2.2.严严密密密密观观察病情：面色、尿量，引流量等察病情：面色、尿量，引流量等察病情：面色、尿量，引流量等察病情：面色、尿量，引流量等（二）术后护理1.卧位与活动：52外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。（2）断流术：阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。（三）护理措施1.控制出血、维持体液平衡3.七、护理诊断/问题体液不足：营养失调：体液过多（腹水）：恐惧/焦虑：知识缺乏：潜在并发症：血清酶学检查：缺乏特异性定位：B-US、CT、MRI、选择性腹腔动脉或肝动脉造影、放射性核素肝扫描、肝穿刺针吸细胞学检查、腹腔镜探查Child肝功能分级充盈时：虫蚀状（二）病理按大体形态分：结节型巨块型弥漫型按组织学类型分：肝细胞型胆管细胞型混合型转移途径：血行转移：经门静脉转移淋巴转移：肝门最多种植转移直接蔓延一般护理：绝对卧床休息、心理护理、口腔护理2.掌握：肝癌病人的护理。（2）断流术：阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。四、辅助检查1.七、护理诊断/问题体液不足：营养失调：体液过多（腹水）：恐惧/焦虑：知识缺乏：潜在并发症：临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状无效、肝功能差、不宜行急症门体分非手术治疗适应证：黄疸、大量腹水、肝功能严重受损发生大出血上消化道大出血病因尚不明确，诊断尚未明确手术前的准备工作0g/d液体：1000ml/d3.（三）腹水的外科治疗肝移植腹腔上腔静脉转流术：用于肝硬变引起的顽固性腹水者3、门静脉与腔静脉有四处交通支严密观察病情：面色、尿量，引流量等七、护理诊断/问题体液不足：营养失调：体液过多（腹水）：恐惧/焦虑：知识缺乏：潜在并发症：3.3.饮食食护理理4.4.并并发症的症的观察和察和预防防（1 1 1 1）出血）出血）出血）出血 （2 2 2 2）肝性肝性脑病病（3 3 3 3）静脉血栓形成静脉血栓形成 监测凝血功能的凝血功能的变化化 血小板血小板60010600109 9/L/L应立即立即报告并抗凝治告并抗凝治疗 （二）术后护理外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。3.饮食护理4.并发症的观察53十、健康教育十、健康教育 休息和休息和饮食食对预防出血的重要性防出血的重要性 避免腹避免腹压增高因素增高因素 加加强自我保自我保护避免外避免外伤 按医嘱服用保肝按医嘱服用保肝药物物 定期复定期复查肝功肝功 维持情持情绪稳定定 十、健康教育休息和饮食对预防出血的重要性54肝癌病人的护理肝癌病人的护理(CareoftheClientwithLiverCancer)CareoftheClientwithLiverCancer)肝癌病人的护理(CareoftheClientw55教学目标：教学目标：了解：了解：肝脏解剖生理概要；肝癌的病因、肝脏解剖生理概要；肝癌的病因、病理、诊断要点、鉴别诊断。病理、诊断要点、鉴别诊断。熟悉：熟悉：肝癌的临床表现、肝癌的临床表现、AFP定性诊断、定性诊断、治疗原则。治疗原则。掌握：掌握：肝癌病人的护理。肝癌病人的护理。教学目标：56肝脏解剖生理概要肝脏解剖生理概要57肝脏管道系统解剖示意图肝脏管道系统解剖示意图肝脏管道系统解剖示意图58Couinaud肝分段法肝分段法膈膈 面面Couinaud肝分段法膈面59Couinaud肝分段法肝分段法脏脏 面面Couinaud肝分段法脏面60一、原发性肝癌病人的护理一、原发性肝癌病人的护理（primarylivercancer）概述概述高发区：东南沿海地区高发区：东南沿海地区高发年龄段：高发年龄段：40-4940-49岁，男岁，男 女女居男女死亡顺位第三、四位居男女死亡顺位第三、四位一、原发性肝癌病人的护理（61进行性肝肿大或上腹部肿块其它：继发性肝癌、肝硬变、肝脓肿2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹腔其它：寄生虫、营养、饮酒、遗传等三腔二囊管置管及护理1）置管前准备：认真检查，注意漏气充分解释，争取配合2）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊3）置管后护理：着重并发症预防4）拔管的护理：严密观察病情：面色、尿量，引流量等外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。K1、止血敏、止血芳酸、6-氨基防止感染、保持肠道通畅等其它：放疗、中医中药治疗、免疫疗法、局部无水酒精注射、基因治疗等。l局部肝切除l肝叶切除l半肝切除l肝三叶切除等经颈静脉肝内门体分流术预防食管胃底曲张静脉出血术后护理(1)密切观察V/S、意识、尿量等，警惕出血和肝昏迷(2)持续低流量吸氧24-48hr.肝功能严重受损的表现肝内型门静脉高压症排空时：蚯蚓样或串珠状负影严密观察病情：面色、尿量，引流量等防止感染、保持肠道通畅等腹胀、食欲减退等。缺点：阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，加重肝损害经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高不能消除脾功能亢进 （一）（一）病病 因因病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬变肝硬变 黄曲霉素黄曲霉素 亚硝胺类化学物资亚硝胺类化学物资 饮水污染等饮水污染等 其它：其它：寄生虫、营养、饮酒、遗传等寄生虫、营养、饮酒、遗传等进行性肝肿大或上腹部肿块（一）62 （二）（二）病病 理理 按大体形态分：按大体形态分：结节型结节型 巨块型巨块型 弥漫型弥漫型 按组织学类型分：按组织学类型分：肝细胞型肝细胞型 胆管细胞型胆管细胞型 混合型混合型 转移途径：转移途径：血行转移：血行转移：经门静脉转移经门静脉转移 淋巴转移：淋巴转移：肝门最多肝门最多 种植转移种植转移 直接蔓延直接蔓延（二）病理按大体形态分：结节型63（三）（三）临床表现临床表现 肝区疼痛肝区疼痛 肝肿大肝肿大 全身及消化道症状全身及消化道症状 其它症状其它症状 主要并发症：主要并发症：肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血 癌肿破裂出血癌肿破裂出血 继发性感染继发性感染64 （四）辅助检查（四）辅助检查定性：定性：甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP）测定：测定：对肝细胞对肝细胞 型肝癌诊断有相对专一性。型肝癌诊断有相对专一性。血清酶学检查：血清酶学检查：缺乏特异性缺乏特异性定位：定位：B-US、CT、MRI、选择性腹腔动脉、选择性腹腔动脉或肝动脉造影、放射性核素肝扫描、或肝动脉造影、放射性核素肝扫描、肝穿刺针吸细胞学检查、腹腔镜探查肝穿刺针吸细胞学检查、腹腔镜探查（四）辅助检查定性：甲胎蛋白(65 （五）诊断要点（五）诊断要点不明原因肝区疼痛不明原因肝区疼痛进行性肝肿大或上腹部肿块进行性肝肿大或上腹部肿块伴腹胀、食欲减退、乏力、消瘦伴腹胀、食欲减退、乏力、消瘦 等全身和消化道症状等全身和消化道症状中年以上的肝病患者中年以上的肝病患者 结合辅助检查结果可明确诊断结合辅助检查结果可明确诊断（五）诊断要点不明原因肝区疼痛66 （六）鉴别诊断（六）鉴别诊断肝脏良性肿瘤：肝脏良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、肝海绵状血管瘤、肝肝 腺瘤等。腺瘤等。AFP()肝包虫病：肝包虫病：好发于牧区，有牛羊犬等好发于牧区，有牛羊犬等 接触史，接触史，B超示肝内液性暗区，超示肝内液性暗区，Casoni试验和补体结合试验试验和补体结合试验()，AFP()其它：其它：继发性肝癌、肝硬变、肝脓肿继发性肝癌、肝硬变、肝脓肿 （六）鉴别诊断肝脏良性肿瘤：肝67 （七）治疗原则（七）治疗原则 早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，辅以其它综合治疗。辅以其它综合治疗。1.1.手术治疗手术治疗 早期手术切除是最有效的治疗方法早期手术切除是最有效的治疗方法 据全身情况、肝硬变程度、癌肿大小、据全身情况、肝硬变程度、癌肿大小、范围和部位及肝功代偿能力等确定术式范围和部位及肝功代偿能力等确定术式（七）治疗原则68（1 1）肝切除术）肝切除术 l局部肝切除局部肝切除 l肝叶切除肝叶切除 l半肝切除半肝切除 l肝三叶切除等肝三叶切除等 （1）肝切除术69（2 2）姑息性手术：）姑息性手术：l 肝动脉栓塞肝动脉栓塞/结扎结扎 l 肝动脉插管肝动脉插管/置泵置泵 l 微波热凝微波热凝 l 液氮冷冻液氮冷冻 l 激光气化激光气化（3 3）肝移植：肝移植：易复发、远期疗效差易复发、远期疗效差（2）姑息性手术：702.2.化疗化疗 （1 1）全身化疗：）全身化疗：静脉给药静脉给药 （2 2）局部化疗：）局部化疗：肝动脉插管肝动脉插管/置泵置泵3.3.其它：其它：放疗、中医中药治疗、免疫放疗、中医中药治疗、免疫 疗法、局部无水酒精注射、疗法、局部无水酒精注射、基因治疗等。基因治疗等。（七）治疗原则（续）（七）治疗原则（续）2.化疗（1）全身化疗：静脉给药（2）局71适应证：无活动性肝病及肝功能代偿良好（ChildA、B级）者。十、健康教育休息和饮食对预防出血的重要性避免腹压增高因素加强自我保护避免外伤按医嘱服用保肝药物定期复查肝功维持情绪稳定外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。按医嘱应用利尿剂、记录24小时出入量5.（2）断流术：阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。改善营养状况、保护肝脏1.控制、减少腹水的形成1.经颈静脉肝内门体分流术七、护理诊断/问题体液不足：营养失调：体液过多（腹水）：恐惧/焦虑：知识缺乏：潜在并发症：2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹腔防止感染、保持肠道通畅等肝炎后肝硬变者常出现血清转氨酶和胆红素出入量、肝功不良伴腹水者限制水盐摄入、测腹围及体重Q.肝炎后肝硬变者常出现血清转氨酶和胆红素（三）腹水的外科治疗肝移植腹腔上腔静脉转流术：用于肝硬变引起的顽固性腹水者（五）诊断要点不明原因肝区疼痛经颈静脉肝内门体分流术优点：替换病肝使门静脉系统血流动力学恢复正常缺点：供肝短缺手术风险大终生服用免疫抑制剂费用昂贵接触史，B超示肝内液性暗区，Casoni（四）健康教育乙肝患者及高危人群定期体检注意休息，适当活动饮食指导定期复查预防肝性脑病肝功能：血浆白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比例倒置；（4）脾功能亢进的程度二、继发性肝癌二、继发性肝癌自学自学三、护理三、护理适应证：无活动性肝病及肝功能代偿72（一）护理评估（一）护理评估1.1.术前评估术前评估(1)(1)健康史：健康史：一般资料、家族史、既往史一般资料、家族史、既往史(2)(2)身体状况身体状况:局部、全身、辅助检查局部、全身、辅助检查(3)(3)心理及社会支持状况心理及社会支持状况:认知程度、心认知程度、心 理压力及其承受能力、经济状况理压力及其承受能力、经济状况（一）护理评估1.术前评估(1)健康732.2.术后评估术后评估(1)(1)康复状况：康复状况：V/S、引流、切口、引流、切口(2)(2)肝功能状况：肝功能状况：肝衰肝衰(3)(3)心理及认知状况：心理及认知状况：健康教育内容、出健康教育内容、出 院前心理状态院前心理状态(4)(4)预后判断：预后判断：肝癌预后肝癌预后2.术后评估(1)康复状况：V/S、引流、切口74(二二)护理诊断护理诊断/问题问题l营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量l舒适的改变：舒适的改变：疼痛、放化疗后不适疼痛、放化疗后不适l焦虑焦虑/恐惧恐惧/预感性悲哀预感性悲哀l潜在的并发症：潜在的并发症：肝性脑病、上消化道肝性脑病、上消化道 出血、肝破裂、继发感染、切口出血等出血、肝破裂、继发感染、切口出血等(二)护理诊断/问题l营养失调：低于机体需要量75（三）护理措施（三）护理措施1.1.术前心理护理术前心理护理2.2.术后护理术后护理(1)(1)密切观察密切观察V/SV/S、意识、尿量等，警惕、意识、尿量等，警惕 出血和肝昏迷出血和肝昏迷(2)(2)持续低流量吸氧持续低流量吸氧24-48hr.24-48hr.(3)(3)卧位：第二日卧位：第二日V/SV/S稳定即可取半卧位，稳定即可取半卧位，避免过早活动致肝断面出血避免过早活动致肝断面出血（三）护理措施1.术前心理护理2.术后护理(1)76(4(4）伤口及引流管护理：注意有无活跃性）伤口及引流管护理：注意有无活跃性 出血及胆漏征象出血及胆漏征象(5)(5)体液平衡护理：准确记录体液平衡护理：准确记录24hr.24hr.出入出入 量、肝功不良伴腹水者限制水盐摄入、量、肝功不良伴腹水者限制水盐摄入、测腹围及体重测腹围及体重Q.D.Q.D.(6)(6)肝动脉插管、置泵化疗护理肝动脉插管、置泵化疗护理（三）护理措施2.2.术后护理术后护理(4）伤口及引流管护理：注意有无活跃性出血及胆漏征77（三）护理措施（三）护理措施3.3.并发症的预防和护理并发症的预防和护理 (1)(1)肝癌破裂出血：肝癌破裂出血：避免诱因、加强观察、避免诱因、加强观察、发现突发腹痛伴腹膜炎体征，及时汇报发现突发腹痛伴腹膜炎体征，及时汇报 并配合抢救并配合抢救 (2)(2)上消化道出血上消化道出血 (3)(3)肝性脑病肝性脑病（三）护理措施3.并发症的预防和护理78（四）健康教育（四）健康教育 乙肝患者及高危人群定期体检乙肝患者及高危人群定期体检 注意休息，适当活动注意休息，适当活动 饮食指导饮食指导 定期复查定期复查 预防肝性脑病预防肝性脑病（四）健康教育乙肝患者及高危人群定期体检注意79ThankYou谢谢80