活髓保存治疗课件

内 容 回 顾l 治疗原则治疗原则 l 局部麻醉法的种类及操作方法局部麻醉法的种类及操作方法 第十五章活髓保存治第十五章活髓保存治疗（Vital Pulp Therapy）1.1.盖髓术盖髓术 Pulp capping直接盖髓术直接盖髓术Direct pulp capping 间接盖髓术间接盖髓术Indirect pulp capping 2.2.牙髓切断术牙髓切断术 Pulpotomy主主 要要 内内 容容了解：了解：预后与转归预后与转归；熟悉：熟悉：并发症和处理并发症和处理；掌握：掌握：适应证、原理、操作步骤适应证、原理、操作步骤。第一第一节盖髓盖髓术（pulp cappingpulp capping）定义：定义：在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保存活髓，消除病变的治疗方法。可以分为以保存活髓，消除病变的治疗方法。可以分为直接盖髓术直接盖髓术和和间接盖髓术。间接盖髓术。一、直接盖髓一、直接盖髓术Direct pulp capping 外伤性露髓外伤性露髓 机械性露髓机械性露髓 龋源性露髓龋源性露髓 是用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。（一）原理：（一）原理：1.1.牙本质桥牙本质桥 dental bridgedental bridge2.2.消除感染和炎症，保护牙髓组织，消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复健康使其恢复健康 （二）适应证：（二）适应证：.根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙.根尖已经发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过根尖已经发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过0.5mm0.5mm的恒牙的恒牙（三）禁忌证（三）禁忌证.因龋露髓的乳牙因龋露髓的乳牙.临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙患牙（四）盖髓剂（四）盖髓剂1.1.盖髓剂应具备的性质：盖髓剂应具备的性质：能促进牙髓组织修复再生能促进牙髓组织修复再生对牙髓具有较好的生物相容性对牙髓具有较好的生物相容性有较强的杀菌或抑菌作用有较强的杀菌或抑菌作用有较强的渗透作用有较强的渗透作用有消炎作用有消炎作用药效稳定持久药效稳定持久便于操作便于操作2.2.常用的盖髓剂：常用的盖髓剂：（1 1）氢氧化钙）氢氧化钙（Calcium hydroxide Calcium hydroxide）及其制剂及其制剂仍是最具疗效的盖髓剂之一。仍是最具疗效的盖髓剂之一。如：如：DycalDycal，CavitalCavital，LifeLife及及Nu-CapNu-Cap，国产粉液等。，国产粉液等。作用：作用：强碱性，强碱性，pHpH值值9-12 9-12 消炎作用：消炎作用：中和炎症所产生的酸性产物中和炎症所产生的酸性产物诱导形成牙本质桥诱导形成牙本质桥:凝固性坏死凝固性坏死形成修复性牙本质：形成修复性牙本质：激活碱性磷酸酶激活碱性磷酸酶抗菌作用抗菌作用（2）氧化锌丁香油粘固剂）氧化锌丁香油粘固剂Zinc oxide-eugenol cement(ZnOE)Only for indirect pulp capping Bactericidal effect and hermetic marginal seal Cytotoxicity-use of ZnOE as a liner in deep carious lesions is still controversialMTA(Mineral trioxide aggregates)无机三氧化聚合物无机三氧化聚合物特性：特性：强碱性及抑菌功能强碱性及抑菌功能良好的密闭性良好的密闭性生物相容性生物相容性诱导成骨性诱导成骨性X线阻射性线阻射性（五）操作步骤（五）操作步骤1.1.制备洞形，清除龋坏组织。制备洞形，清除龋坏组织。2.2.窝洞冲洗、隔湿、干燥后，放置盖髓剂。窝洞冲洗、隔湿、干燥后，放置盖髓剂。3.3.用氧化锌丁香油粘固剂暂封，观察。用氧化锌丁香油粘固剂暂封，观察。Direct pulp-capping technique.A,capping material covers pulp exposure and the floor of the cavity.B,protective base of zinc oxide-eugenol cement.C,amalgam restoration4.4.根据不同情况进行不同的处理：根据不同情况进行不同的处理：1-2 1-2 周后无临床症状，牙髓活力正常者：去除部分周后无临床症状，牙髓活力正常者：去除部分暂封物，垫底充填。暂封物，垫底充填。1-2 1-2 周后对温度刺激敏感者：更换盖髓剂，暂封观周后对温度刺激敏感者：更换盖髓剂，暂封观察至症状完全消失，永久充填。察至症状完全消失，永久充填。有牙髓炎表现的患牙：立即进行根管治疗。有牙髓炎表现的患牙：立即进行根管治疗。（六）预后（六）预后 1.1.年龄：年龄：根尖尚未形成，血供充分的年轻恒牙预后较好。根尖尚未形成，血供充分的年轻恒牙预后较好。2.2.牙髓暴露的类型：牙髓暴露的类型：机械性或外伤性露髓的患牙预后比机械性或外伤性露髓的患牙预后比 龋源性露髓者好龋源性露髓者好3.3.牙髓暴露的范围：牙髓暴露的范围：牙髓暴露的范围越小，预后越好。牙髓暴露的范围越小，预后越好。4.4.牙髓暴露的位置：牙髓暴露的位置：位于牙轴壁如颈部龋预后差。位于牙轴壁如颈部龋预后差。5.5.牙髓暴露的时间：牙髓暴露的时间：露髓时间越短预后越好露髓时间越短预后越好6.6.边缘渗漏：边缘渗漏：边缘渗漏，预后差边缘渗漏，预后差7.7.全身因素：全身因素：肝疾患、糖尿病、血液病等肝疾患、糖尿病、血液病等（七）转归（七）转归1.形成修复性牙本质形成修复性牙本质2.慢性炎症反应，出现疼痛症状慢性炎症反应，出现疼痛症状3.牙髓钙化或内吸收。牙髓钙化或内吸收。半年复查半年复查1次，复查次，复查2年。通过观察临年。通过观察临床表现，牙髓活力测验及床表现，牙髓活力测验及X线检查等确定线检查等确定治疗是否成功。如果异常应立即进行根治疗是否成功。如果异常应立即进行根管治疗术。管治疗术。（八）治疗失败及处理（八）治疗失败及处理1.1.诊断错误：诊断错误：重新确诊后，选择适当的治疗方法。重新确诊后，选择适当的治疗方法。2.2.未去净腐质：未去净腐质：继发感染继发感染 恒牙：根管治疗、塑化治疗恒牙：根管治疗、塑化治疗 年轻恒牙：活髓切断术、根尖诱导成形术年轻恒牙：活髓切断术、根尖诱导成形术二、二、间接盖髓接盖髓术Indirect pulp cappingIndirect pulp capping是将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法。（一）原理：（一）原理：1.1.硬化牙本质硬化牙本质 2.2.修复性牙本质修复性牙本质（二）适应证（二）适应证 1.1.深龋、外伤等造成近髓的患牙。深龋、外伤等造成近髓的患牙。2.2.深龋引起的深龋引起的可复性牙髓炎可复性牙髓炎。3.3.诊断性治疗：深龋、可复性牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎。诊断性治疗：深龋、可复性牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎。（三）禁忌证：（三）禁忌证：有牙髓病或根尖周病的患牙有牙髓病或根尖周病的患牙（四）操作步骤（四）操作步骤 1.1.去龋去龋 局麻下，尽量去净龋坏组织或仅保留少许近髓软龋，局麻下，尽量去净龋坏组织或仅保留少许近髓软龋，避免穿髓避免穿髓。2.2.放置盖髓剂放置盖髓剂 干燥窝洞，近髓处放置氢氧化钙盖髓剂，氧干燥窝洞，近髓处放置氢氧化钙盖髓剂，氧化锌暂封，或直接用氧化锌丁香油粘固剂暂封。化锌暂封，或直接用氧化锌丁香油粘固剂暂封。3.3.充填充填 观察观察1-21-2周，无症状者永久充填周，无症状者永久充填 有少许软龋者：有少许软龋者：6 68 8周周后，去净软龋，垫底充填。后，去净软龋，垫底充填。（五）术后复查（五）术后复查 1.31.3个月左右在个月左右在X X线片上可观察到修复性牙本质层的出线片上可观察到修复性牙本质层的出 现现,术后术后6 6个月左右，常可观察到连续的有一定厚个月左右，常可观察到连续的有一定厚 度的修复性牙本质层度的修复性牙本质层;2.2.修复性牙本质层的出现，是间接牙髓治疗成功的重修复性牙本质层的出现，是间接牙髓治疗成功的重 要指征要指征第二第二节牙髓切断牙髓切断术 Pulpotomy 是切除冠部炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。是切除冠部炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。（1 1）氢氧化钙牙髓切断术：年轻恒牙）氢氧化钙牙髓切断术：年轻恒牙（2 2）甲醛甲酚牙髓切断术：乳牙）甲醛甲酚牙髓切断术：乳牙（一）原理：（一）原理：去处感染的冠髓，保留未感染的根髓，促进牙根继续发育完去处感染的冠髓，保留未感染的根髓，促进牙根继续发育完成。成。（二）适应证：（二）适应证：根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓。或机械性露髓。（三）操作步骤：（三）操作步骤：1.1.隔湿患牙：隔湿患牙：无菌操作无菌操作2.2.去除龋坏组织去除龋坏组织 3 3过氧化氢冲洗过氧化氢冲洗3.3.揭髓室顶揭髓室顶4.4.确定髓腔入口的部位确定髓腔入口的部位 5.5.切除冠髓：切除冠髓：锐利挖匙或球钻，冲洗、止血锐利挖匙或球钻，冲洗、止血6.6.放置盖髓剂：放置盖髓剂：1mm1mm；切忌向牙髓方向加压；切忌向牙髓方向加压；ZOEZOE防微漏充填防微漏充填7.7.永久充填：永久充填：即刻或即刻或1-2W1-2W后后A,Vital pulp B,Calcium hydroxideC,ZOED,AmalgamExtensive caries of the lower molar Pulp exposed after caries excavationPulp removed to the level of canal orificesCa(OH)2 placedpost-operative 1 yr follow-upCalcium hydroxide pulpotomies in young permanent teeth.dentin bridges(arrows).（五）预后和转归（五）预后和转归 牙髓切断术后，牙髓断面可出现牙髓切断术后，牙髓断面可出现3 3种组织变化：种组织变化：断面出现牙本质桥，形成规则的牙本质，将根管口封断面出现牙本质桥，形成规则的牙本质，将根管口封闭，根髓保持正常活力；闭，根髓保持正常活力；断面处形成不规则钙化物，形成不规则牙本质；断面处形成不规则钙化物，形成不规则牙本质；断面虽有部分牙本质桥形成，但根髓已形成慢性炎症，断面虽有部分牙本质桥形成，但根髓已形成慢性炎症，或发生内吸收。或发生内吸收。是否常规进行是否常规进行RCT?RCT?根管钙化、内吸收和牙髓坏死是牙髓切断术后根管钙化、内吸收和牙髓坏死是牙髓切断术后潜在的并发症，应要求患者在术后潜在的并发症，应要求患者在术后2 24 4年内定期年内定期复查。复查。Massive internal resorptionroot canal calcification（六）并发症和处理（六）并发症和处理1.1.根髓感染：根髓感染：根尖诱导成形术。根尖诱导成形术。2.2.髓室穿孔：髓室穿孔：氢氧化钙或氢氧化钙或MTAMTA修补；拔除患牙修补；拔除患牙开髓法开髓法 1 1窝洞制备的原则窝洞制备的原则 (1)(1)直线通道直线通道 (2)(2)尽量保留健康牙体组织尽量保留健康牙体组织(3)(3)揭净髓室顶揭净髓室顶2 2开髓法的基本步骤开髓法的基本步骤 (1)(1)支点支点 (2)(2)体会体会 “落空感落空感”。(3)(3)“提拉提拉”式揭髓室顶式揭髓室顶 开髓窝洞外形为开髓窝洞外形为圆三角形圆三角形，位于舌面窝的中，位于舌面窝的中央，近远中边缘嵴之间。三角形的顶在舌隆突处，央，近远中边缘嵴之间。三角形的顶在舌隆突处，两腰分别与近远中边缘嵴平行，底边与切缘平行。两腰分别与近远中边缘嵴平行，底边与切缘平行。上颌尖牙的开髓窝洞外形则近似于上颌尖牙的开髓窝洞外形则近似于椭圆形椭圆形。上颌前牙开髓洞形上颌前牙开髓洞形Maxillary Lateral IncisorMaxillary CanineMaxillary Anterior TeethERRORS in Cavity Preparation 开髓口的外形与颈部横断面处的髓室外形开髓口的外形与颈部横断面处的髓室外形相似，为一相似，为一长椭圆形长椭圆形。其颊舌径为颊舌三角嵴。其颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度约为咬合面近远中径的中点之间的距离，宽度约为咬合面近远中径的13。上颌前磨牙开髓洞形上颌前磨牙开髓洞形Maxillary PremolarMaxillary First PremolarMaxillary Second Premolar 开髓的窝洞外形应与颈部横断面处的根管口排开髓的窝洞外形应与颈部横断面处的根管口排列相似，为一列相似，为一圆钝的三角形圆钝的三角形。三角形的顶在腭侧，。三角形的顶在腭侧，底边在颊侧，其中一腰在斜嵴的近中侧，另一腰与底边在颊侧，其中一腰在斜嵴的近中侧，另一腰与近中边缘嵴平行。近中边缘嵴平行。上颌磨牙开髓洞形上颌磨牙开髓洞形Maxillary First MolarMaxillary Molar Teethin Cavity PreparationERRORS开髓窝洞外形为椭圆形，位于舌面窝正中。开髓窝洞外形为椭圆形，位于舌面窝正中。下颌前牙开髓洞形下颌前牙开髓洞形Mandibular Central and Lateral IncisorsMandibular CanineMandibular Anterior TeethERRORS in Cavity Preparation 开髓洞形为开髓洞形为椭圆形或卵圆形椭圆形或卵圆形，位于咬合面颊尖，位于咬合面颊尖三角嵴中下部。三角嵴中下部。下颌前磨牙开髓洞形下颌前磨牙开髓洞形Mandibular Premolar 开髓窝洞外形为开髓窝洞外形为圆钝角的长方形圆钝角的长方形，位于，位于咬合面近远中径的中咬合面近远中径的中13偏颊侧部分。开髓洞偏颊侧部分。开髓洞形近中边稍长，远中边稍短；颊侧洞缘在颊形近中边稍长，远中边稍短；颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。下颌磨牙开髓洞形下颌磨牙开髓洞形Mandibular Molar表1常见的洞型预备错误牙位 常见错误 发生错误原因前牙 唇侧壁磨除过多 没有认识到牙齿长轴向舌侧倾斜 唇侧颈部穿孔 牙钻进入前没有向切端进行便利扩展 远中侧壁磨除过多 没有认识到牙齿长轴向近中倾斜上颌前磨牙 洞型扩展不够 仅暴露髓角 洞型过分扩展 髓腔钙化、牙髓退缩,在开髓制洞时 未认真参考X线牙片,磨除过多 穿孔 近中颈部缩窄区下颌前磨牙 穿孔 远中牙颈处磨牙 洞型扩展不够 仅勉强暴露髓角,完整髓室顶仍然存在 洞型过分扩展 髓腔钙化、牙髓退缩,在开髓制洞时 未认真参考X线牙片,磨除过多 根分叉穿孔 易发生于牙齿磨损、髓腔钙化伴牙 髓退化的牙齿,没有意识到已经穿过 狭窄的髓室 近中牙颈部穿孔 牙齿近中倾斜严重,牙钻没有顺应 牙齿长轴