长QT综合征示范课件

长QT综合征长QT综合征1优选长QT综合征优选长QT综合征2长QT综合征 是一组以心室复极延长（是一组以心室复极延长（QT间期延长）为间期延长）为特征、并可引起尖端扭转性室速（特征、并可引起尖端扭转性室速（TdP）、）、室颤导致晕厥，甚至心源性猝死（室颤导致晕厥，甚至心源性猝死（SCD）的）的综合征。综合征。长QT综合征 是一组以心室复极延长（QT间期延长）为特征3参与形成快反应心肌细胞动作电位的主要离子流参与形成快反应心肌细胞动作电位的主要离子流示意图示意图 A A、正常动作电位；、正常动作电位；B B、心力衰竭时动、心力衰竭时动作电位。作电位。参与形成快反应心肌细胞动作电位的主要离子流示意图 4快速激活型延迟整流性外向钾电流（快速激活型延迟整流性外向钾电流（I Ikrkr）和缓慢）和缓慢激活型延迟整流性外向钾电流（激活型延迟整流性外向钾电流（I Iksks）的区别）的区别 快速激活成分（快速激活成分（IKr）慢速激活成分（慢速激活成分（IKs）组织来源来源豚鼠心肌、兔、猫、狗、羊、豚鼠心肌、兔、猫、狗、羊、中晚期胚胎小鼠、人心房心中晚期胚胎小鼠、人心房心室肌等室肌等豚鼠心肌、蛙心肌、狗、豚鼠心肌、蛙心肌、狗、羊、早期胚胎小鼠、人心羊、早期胚胎小鼠、人心房心室肌等，不存在于大房心室肌等，不存在于大鼠、猫、兔心肌鼠、猫、兔心肌细胞胞基因和定位基因和定位 HERG，定位在，定位在m11,h7q35-36mink+KvLQT1，定位在，定位在h21q22+h11p15.5电流特征流特征快速激活，快速激活，电导10pS,内向内向整流整流缓慢激活，慢激活，电导5pS,无内无内向整流或外向整流向整流或外向整流电流衰减流衰减现象象无无有有异丙异丙肾上腺素与温度上腺素与温度无影响无影响增增强强主要阻滞主要阻滞药多非利特多非利特,索他洛索他洛尔尔，奎尼，奎尼丁丁胺碘胺碘酮,吲哒帕胺帕胺 快速激活型延迟整流性外向钾电流（Ikr）和缓慢激活型延迟整流5尖端扭转性室速（尖端扭转性室速（TdP）心电图特征QRS综合波的尖端沿着心电图等电位线环绕，通常扭转一次包括512个同一尖端指向的QRS综合波尖端扭转性室速（TdP）心电图特征QRS综合波的尖端沿着心电6A A、一次无效的、一次无效的EADEAD；B B、成功触发的、成功触发的EADEAD；C C、一串触发的、一串触发的EADEAD早期后除极（EAD）又称3时相膜震荡电位，发生在动作电位的2相平台期或3相早期，由慢内向离子流Ca 2+、Na+内流引起A、一次无效的EAD；B、成功触发的EAD；C、一串触发的E7T波与U波心电图T波是心外膜细胞、中层M细胞和心内膜细胞复极二、三时相动作电位的代数和。中层与心外膜电位差为正则T波正向；其差为负则T波负向在病理条件下的T波形成，反映心室复极异质性的过程正常U波产生于希蒲系细胞的APD延长，异常大U波可以是T波的一部分T波与U波心电图T波是心外膜细胞、中层M细胞和心内膜细胞复极8M细胞APD明显长于内外层心肌细胞，尤其常见于LQTS患者，QT间期大致反映M细胞的AP时程的程度，而M细胞APD延长是产生EAD并导致触发活动形成的先决条件因此，M细胞在心室复极延迟，QT间期延中起重要作用M细胞APD明显长于内外层心肌细胞，尤其常见于LQTS患者，9LQTS分类l先天性LQTSlJLNS（JervellLangeNielson Syndrom）常染色体隐性遗传（少见）先天性耳聋、晕厥、恶性室律失常、猝死。lRWS（RomanoWard Syndrom）常染色体显性遗传（多见）不伴耳聋。l后天性LQTS抗心律失常药、电解质紊乱、心律失常。LQTS分类先天性LQTS10A 间歇-依赖性LQTSB肾上腺素-依赖性LQTS1、药物引起2、电解质异常 低血钾低血钾 低血镁低血镁3、营养不良4、严重心律失常 完全性完全性AVB SSS1、典型性（特发性）LQTS JLN综合症综合症 Romana-Ward综合症综合症 散发性散发性LQTS2、非典型性LQTS 休息时休息时T波和波和U波正常波正常 蛛网膜下腔出血等颅内疾病蛛网膜下腔出血等颅内疾病 手术引起自主神经损伤手术引起自主神经损伤 急性婴儿死亡综合症急性婴儿死亡综合症A 间歇-依赖性LQTSB肾上腺素-依赖性LQTS1、药物引11先天性长QT综合征流行病学l发病率2/万lLQTS基因突变率l 美国1/50007000，全国约5万病人l 我国约20万人有LQTS基因缺陷l死亡率非治疗情况下，第一次晕厥后第一年死亡率21%，10年内5080%先天性长QT综合征流行病学发病率2/万12cLQTS发生机理离子通道病离子通道基因突变离子通道病离子通道基因突变离子通道离子通道功能障碍功能障碍复极离子流（复极离子流（IK）和和/或除或除极离子流（极离子流（a2+/Na+）复极延长复极延长EAD及心室复极离散度增大及心室复极离散度增大（TDR）触发性心律失常（触发性心律失常（TdP）晕厥、晕厥、SCDcLQTS发生机理离子通道病离子通道基因突变离子通道功能障13分子生物学类型染色体染色体位点位点基因基因离子通道离子通道LQT111p15,5KVLQT1IKsLQT27q35-36HERGIkrLQT33p21-24SCN5AInaLQT44q25-27不明不明Ca2+/CDPKII（？）（？）LQT521q22,1-22.2Mink与与KVLQT!共共同编码同编码IKs分子生物学类型染色体位点基因离子通道LQT111p15,5K14各型CLQTS电生理特点比例（比例（%）电生理变化电生理变化LQT150APD延长，复极化减慢且不均一，延长，复极化减慢且不均一，QT间期延间期延长，易发生长，易发生TdP及及VT。LQT245也使也使QT间期延长，另外还是间期延长，另外还是III类药物的靶点，类药物的靶点，细胞外低钾可进一步减弱外向钾流细胞外低钾可进一步减弱外向钾流LQT35Ina在在AP复极过程中反复开放，导致复极延缓，复极过程中反复开放，导致复极延缓，平台期延长，平台期延长，QT间期延长。间期延长。LQT4有高的有高的Af发生率，认为与酶影响了复极电流发生率，认为与酶影响了复极电流的激活，使复极离散度增大。的激活，使复极离散度增大。LQT5IKs减弱，减弱，APD延长延长获得性获得性LQTS亚临床遗传缺陷，是亚临床遗传缺陷，是CLQTS的不同表型？的不同表型？各型CLQTS电生理特点比例（%）电生理变化LQT150AP15LQT2对于突然强大的声音或噪音尤为敏感低血镁离子通道病离子通道基因突变离子通道功能障碍复极离子流（IK）和/或除极离子流（a2+/Na+）复极延长EAD及心室复极离散度增大（TDR）触发性心律失常（TdP）晕厥、SCD有高的Af发生率，认为与酶影响了复极电流的激活，使复极离散度增大。波心电图特征QRS综合波的尖端沿着心电图等电位线环绕，通常扭转一次包括512个同一尖端指向的QRS综合波胺碘酮除阻滞Ikr 外，还阻滞Iks，Ikr分布于M细胞，Iks分布于外膜和内膜下心肌。肾上腺输液对LQTS1、LQTS2和LQTS3有鉴别诊断意义。先天性LQTS临床特点先天性LQTS心电图特征刺激交感神经可产生能反映LQTS1、LQTS2和LQTS3患者心室复极离散度的QT间期和T波顶峰T波终末的间期呈现基因特异反应（无药物或其他影响者）0.c LQTS2的STT形态三、T波与U波形态的诊断意义0.二、停用延长QT间期和不必要的药物心电图T波是心外膜细胞、中层M细胞和心内膜细胞复极二、三时相动作电位的代数和。尖端扭转型室速的紧急处理注意一部分先天性LQTS的QTc正常。先天性LQTS心电图特征先天性LQTS临床特点l诱因lLQT1与5者90%发生于运动或情绪激动时lLQT3者90%发生于休息与睡眠lLQT2对于突然强大的声音或噪音尤为敏感l严重室律失常TdP或室颤lQT间期延长l有或无耳聋LQT2对于突然强大的声音或噪音尤为敏感先天性LQTS临床特16先天性LQTS高危分层预测因素预测发生急性心脏死亡1、反复发作性晕厥2、常规正确内科治疗无效3、心脏停跳幸存者4、先天性耳聋5、女性6、QTc600ms7、与同龄比，心率相对过缓8、家族成员有症状9、在其家族中的很年轻成员发生过急性心脏死亡先天性LQTS高危分层预测因素预测发生急性心脏死亡1、反复17先天性LQTS心电图特征一、QTc间期的测定和诊断意义QTc=QT/RR1/2(Bazett公式)缺点当心率大于90bpm时结果不准确通常认为QTc大于440ms考虑QT间期延长 正常男性不超过470ms，女性不超过480ms 注意一部分先天性LQTS的QTc正常。12基因异常者间期正常，30在在临界，即40患者不能单用c诊断。先天性LQTS心电图特征一、QTc间期的测定和诊断意义18先天性LQTS心电图特征二、T波电交替T波电交替是ECG显示T波的形态、幅度和/或极性呈现交替出现现象，可发生在间歇依赖性和肾上腺素依赖性LQTS患者发作TdP之前，是一个重要的预后指标T波电交替可在休息期间出现，但更多见于情绪紧张或身体过度劳累时先天性LQTS心电图特征二、T波电交替19cLQTS2患者出现T波电交替，表现在V1导联U波的形态和极性交替和II导联U波的幅度交替cLQTS2患者出现T波电交替，表现在V1导联U波的形态和极20先天性LQTS心电图特征三、T波与U波形态的诊断意义T波与U波形态异常对QT间期正常或近似正常患者的诊断很有帮助。显著异常的大U波和U波电交替更有助于诊断，尤其当QTc正常或不太长时更具有诊断价值T波与U波异常可因交感神经过度兴奋而更加明显崔长宗（2001）根据STT形态判断cLQTS类型的可靠性可达70100%先天性LQTS心电图特征三、T波与U波形态的诊断意义21先天性LQTS心电图特征c LQTS1的STT形态T波基底间期增宽是c LQTS1的特征先天性LQTS心电图特征c LQTS1的STT形态T波基底间22先天性LQTS心电图特征c LQTS2的STT形态c LQTS2通常具有T波幅度较小和/或双峰（切迹）的特征先天性LQTS心电图特征c LQTS2的STT形态c LQT23先天性LQTS心电图特征c LQTS3的STT形态由于ST段延长而T波明显延长出现是c LQTS3的特征先天性LQTS心电图特征c LQTS3的STT形态由于ST段24后天性LQTS延长QT间期的药物主要是影响钾离子通道Ikr，与导致c LQTS2的是同一个通道，提示两者可能存在病理生理上的相关性。药物引起的LQTS的患者可能是遗传学上存在亚临床的轻型LQTS的易感患者。后天性LQTS延长QT间期的药物主要是影响钾离子通道Ikr，25后天性LQTS的发病机制后天性LQTS的发病机制26长QT综合征示范课件27l胺碘酮除阻滞Ikr 外，还阻滞Iks，Ikr分布于M细胞，Iks分布于外膜和内膜下心肌。阻滞Iks可缩小跨壁复极离散，因此虽有QT延长，但不发生TdP。l如有低钾血症或与其他延长QT的药物合用，则可发生TdP。胺碘酮除阻滞Ikr 外，还阻滞Iks，Ikr分布于M细胞，I28QT间期 段心电图鉴别cLQTS基因型严重室律失常TdP或室颤波三、家族史 A 家族中有确定的LQTS者c LQTS2通常具有T波幅度较小和/或双峰（切迹）的特征亚临床遗传缺陷，是CLQTS的不同表型？也使QT间期延长，另外还是III类药物的靶点，细胞外低钾可进一步减弱外向钾流1、心脏起搏特别适用于心动过缓和长间歇慢速激活成分（IKs）心电图特征QRS综合波的尖端沿着心电图等电位线环绕，通常扭转一次包括512个同一尖端指向的QRS综合波阻滞Iks可缩小跨壁复极离散，因此虽有QT延长，但不发生TdP。手术引起自主神经损伤2、左侧星状神经节切除术（LCSD）硫酸镁2g，23分钟静注，可重复12次（每隔515分钟），或续以24mg/min静滴1、心脏起搏特别适用于心动过缓和长间歇D 3个导联中T波有切迹由于ST段延长而T波明显延长出现是c LQTS3的特征药物引起的LQTS的患者可能是遗传学上存在亚临床的轻型LQTS的易感患者。刺激交感神经可产生能反映LQTS1、LQTS2和LQTS3患者心室复极离散度的QT间期和T波顶峰T波终末的间期呈现基因特异反应三、家族史 A 家族中有确定的LQTS者先天性LQTS诊断计分计分一、一、ECG A QTc0.483（无药物或其他影响者）（无药物或其他影响者）0.46-0.472 0.45（男）（男）1 B TdP（除外后天性原因）（除外后天性原因）2 C T波电交替波电交替1 D 3个导联中个导联中T波有切迹波有切迹1 E 静息心率低于同龄正常值静息心率低于同龄正常值2%0.5二、临床病史二、临床病史 A 晕厥与体力或精神有关晕厥与体力或精神有关2 B 晕厥与体力或精神无关晕厥与体力或精神无关1 C 先天性耳聋先天性耳聋0.5三、家族史三、家族史 A 家族中有确定的家族中有确定的LQTS者者1 B 直系中有直系中有30岁以下无法解释的岁以下无法解释的 SCD者者0.511分，可能性小；分，可能性小；分，可能性小；分，可能性小；2-32-3分，可能为分，可能为分，可能为分，可能为LQTSLQTS；4 4分，可能性大分，可能性大分，可能性大分，可能性大*晕厥与晕厥与晕厥与晕厥与TdPTdP共存时仅取其一计分，家族史中两项不同时计分共存时仅取其一计分，家族史中两项不同时计分共存时仅取其一计分，家族史中两项不同时计分共存时仅取其一计分，家族史中两项不同时计分QT间期 段先天性LQTS诊断计分29心电图鉴别cLQTS基因型 QT间期间期 段段 波波LQT1 中度延长中度延长 缩短缩短基底增宽，时限延长基底增宽，时限延长LQT2 中度延长中度延长 延长延长振幅降低，双峰、双向或切迹振幅降低，双峰、双向或切迹LQT3 显著延长显著延长 延长延长 延迟出现，窄高延迟出现，窄高心电图鉴别cLQTS基因型 QT间期 30肾上腺诱发试验对LQTS分型肾上腺输液对LQTS1、LQTS2和LQTS3有鉴别诊断意义。刺激交感神经可产生能反映LQTS1、LQTS2和LQTS3患者心室复极离散度的QT间期和T波顶峰T波终末的间期呈现基因特异反应肾上腺诱发试验对LQTS分型肾上腺输液对LQTS1、LQTS31长QT综合征示范课件32长QT综合征示范课件33尖端扭转型室速的紧急处理一、室颤或昏迷非同步电除颤二、停用延长QT间期和不必要的药物尖端扭转型室速的紧急处理一、室颤或昏迷非同步电除颤34尖端扭转型室速的紧急处理三、采用抑制早期后除极的药物1、镁盐治疗镁可能具有阻滞钠离子流的作用而达到预防TdP硫酸镁2g，23分钟静注，可重复12次（每隔515分钟），或续以24mg/min静滴2、钾盐治疗3、利多卡因 1mg/kg于2分钟以上静注，可重复一次；如有效，可静滴14mg/min尖端扭转型室速的紧急处理三、采用抑制早期后除极的药物35尖端扭转型室速的紧急处理四、必要时用镇静剂，例如咪达唑拉5mg五、增加心室频率以缩短QT间期1、心脏起搏特别适用于心动过缓和长间歇2、异丙肾上腺素治疗不能用于cLQTS，慎用于缺血性心脏病患者六、受体阻滞剂用于cLQTS尖端扭转型室速的紧急处理四、必要时用镇静剂，例如咪达唑拉5m361 1、受体阻滞剂为首选受体阻滞剂为首选缩短缩短QTQT间期，减少晕厥和猝死发作。间期，减少晕厥和猝死发作。有有32%32%的的5 5年复发率，本身心率慢者不能耐受。年复发率，本身心率慢者不能耐受。2 2、左侧星状神经节切除术（、左侧星状神经节切除术（LCSDLCSD）可大量减少心脏事件发生，可大量减少心脏事件发生，5 5年总猝死率年总猝死率8%8%，总存活率总存活率 94%94%，对，对受体阻滞剂治疗后仍晕受体阻滞剂治疗后仍晕厥发作者应选用。厥发作者应选用。3 3、针对离子通道的治疗、针对离子通道的治疗钾通道开放剂尼可地尔对钾通道开放剂尼可地尔对LQT1LQT1，2 2患者有效，增患者有效，增加复极外向流，减小复极离散度，缩短间加复极外向流，减小复极离散度，缩短间期，抑制触发活性和期，抑制触发活性和TdPTdP补钾补钾LQT2LQT2钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂LQT3LQT3cLQTS的长期治疗1、受体阻滞剂为首选cLQTS的长期治疗37mink+KvLQT1，定位在h21q22+h11p15.豚鼠心肌、蛙心肌、狗、羊、早期胚胎小鼠、人心房心室肌等，不存在于大鼠、猫、兔心肌细胞二、停用延长QT间期和不必要的药物心电图T波是心外膜细胞、中层M细胞和心内膜细胞复极二、三时相动作电位的代数和。常推荐用于受体阻滞剂和LCSD治疗后仍发晕厥者；IKs减弱，APD延长交替和II导联U波的幅度交替B 晕厥与体力或精神无关APD延长，复极化减慢且不均一，QT间期延长，易发生TdP及VT。后天性LQTS抗心律失常药、电解质紊乱、心律失常。1、典型性（特发性）LQTSB 直系中有30岁以下无法解释的 SCD者或首次心脏事件是心跳骤停者。严重室律失常TdP或室颤尖端扭转性室速（TdP）先天性LQTS心电图特征尖端扭转型室速的紧急处理一、室颤或昏迷非同步电除颤cLQTS的长期治疗4 4、永久性起搏器治疗、永久性起搏器治疗5 5、ICDICD 常推荐用于常推荐用于受体阻滞剂和受体阻滞剂和LCSDLCSD治疗后仍发治疗后仍发晕厥者；晕厥者；受体阻滞剂期间有心跳骤停者；受体阻滞剂期间有心跳骤停者；或首次心脏事件是心跳骤停者。或首次心脏事件是心跳骤停者。不能预防不能预防TdPTdP，但能预防，但能预防TdPTdP引起的室颤引起的室颤 继续服用继续服用阻剂阻剂6 6、无症状者的治疗有不同意见，、无症状者的治疗有不同意见，4040岁以下确岁以下确诊者治疗诊者治疗mink+KvLQT1，定位在h21q22+h11p15.c38