重症心力衰竭的药物课件

重症心力衰竭的药物治疗重症心力衰竭的药物治疗 重症心力衰竭的药物治疗1 1循环系统示意图循环系统示意图循环系统示意图2 2心脏解剖示意图心脏解剖示意图心脏解剖示意图3 3心力衰竭的分期心力衰竭的分期n nAA期期期期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 n nBB期期期期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到病情进展到病情进展到病情进展到C C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常 n nC C期期期期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向BB期、期、期、期、AA期恢复期恢复期恢复期恢复 n nDD期期期期：因心脏功能失代偿而需反复住院：因心脏功能失代偿而需反复住院：因心脏功能失代偿而需反复住院：因心脏功能失代偿而需反复住院 心力衰竭的分期A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。4 4 A期期 各种（慢性各种（慢性 急性）器质性心脏病急性）器质性心脏病 B期期 C期期 D期期 D期期慢性心力衰竭慢性心力衰竭 重症心力衰竭重症心力衰竭 急性左心衰急性左心衰心力衰竭各期的相互转换心力衰竭各期的相互转换 A期心5 5重症心力衰竭的慨念重症心力衰竭的慨念n各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体征：征：左心衰，右心衰，全心衰左心衰，右心衰，全心衰n急性广泛心肌损伤：急性广泛心肌损伤：如急性前壁，广泛前如急性前壁，广泛前壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心肌炎；尽管暂无心源性水肿的体征，但病肌炎；尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的心动过速，广泛导联的人有明显的心动过速，广泛导联的ST段抬段抬高，高，TNI及心肌酶升高及心肌酶升高重症心力衰竭的慨念各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体征：左6 6重症心力衰竭的药物治疗重症心力衰竭的药物治疗1 1利尿剂利尿剂2 2血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3 3受体阻滞剂受体阻滞剂4 4地高辛及西地兰地高辛及西地兰5 5醛固酮受体拮抗剂：螺内酯醛固酮受体拮抗剂：螺内酯6 6血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARB）7 7常用血管活性药物常用血管活性药物8 8注意多脏器保护注意多脏器保护重症心力衰竭的药物治疗利尿剂7 7一、利尿剂一、利尿剂n n有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法 （1 1）：呋噻咪：呋噻咪：呋噻咪：呋噻咪20-40mg iv 1-220-40mg iv 1-2次次次次/天天天天 （2 2）：呋噻咪：呋噻咪：呋噻咪：呋噻咪20-40mg 20-40mg 持续静脉泵入持续静脉泵入持续静脉泵入持续静脉泵入n n小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（100-200ug/100-200ug/分钟）可增强或改善分钟）可增强或改善分钟）可增强或改善分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。给药方法静脉利尿剂的利尿效应。给药方法静脉利尿剂的利尿效应。给药方法静脉利尿剂的利尿效应。给药方法 （1 1）：）：）：）：0.9%0.9%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠 50ml50ml，多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 100mg 3ml/100mg 3ml/小时持续泵入（用深静脉）小时持续泵入（用深静脉）小时持续泵入（用深静脉）小时持续泵入（用深静脉）（2 2）：）：）：）：0.9%0.9%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠 100ml100ml 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 20mg /8-1020mg /8-10滴滴滴滴/分钟持续静脉点滴分钟持续静脉点滴分钟持续静脉点滴分钟持续静脉点滴 一、利尿剂有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋8 8使用袢利尿剂的注意事项使用袢利尿剂的注意事项1.1.电解质平衡电解质平衡电解质平衡电解质平衡n n预防和纠正低钾血症预防和纠正低钾血症预防和纠正低钾血症预防和纠正低钾血症n n预防和纠正稀释性低钠，低氯血症预防和纠正稀释性低钠，低氯血症预防和纠正稀释性低钠，低氯血症预防和纠正稀释性低钠，低氯血症2.2.纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正原发或代偿性代谢性酸中毒3.3.纠正中、重度贫血纠正中、重度贫血纠正中、重度贫血纠正中、重度贫血4.4.纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症5.5.控制合并的急性感染控制合并的急性感染控制合并的急性感染控制合并的急性感染6.6.注意避免过渡利尿注意避免过渡利尿注意避免过渡利尿注意避免过渡利尿使用袢利尿剂的注意事项电解质平衡9 9预防及纠正低钾血症预防及纠正低钾血症n n利尿治疗过程中血清钾应利尿治疗过程中血清钾应利尿治疗过程中血清钾应利尿治疗过程中血清钾应4.0mmol/L4.0mmol/L，有利，有利，有利，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。n n在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症血症的发生概率远高于高钾血症血症的发生概率远高于高钾血症血症的发生概率远高于高钾血症 n n预防：使用利尿剂治疗时，同时给氯化钾缓释预防：使用利尿剂治疗时，同时给氯化钾缓释预防：使用利尿剂治疗时，同时给氯化钾缓释预防：使用利尿剂治疗时，同时给氯化钾缓释片，螺内酯，适当静脉补钾片，螺内酯，适当静脉补钾片，螺内酯，适当静脉补钾片，螺内酯，适当静脉补钾 n n纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾螺内酯，及深静脉补钾螺内酯，及深静脉补钾螺内酯，及深静脉补钾 n n及时复查血清电解质及时复查血清电解质及时复查血清电解质及时复查血清电解质 预防及纠正低钾血症利尿治疗过程中血清钾应4.0mmol/L1010纠正和预防稀释性低钠血症纠正和预防稀释性低钠血症 在治疗重症心力衰竭中的应用在治疗重症心力衰竭中的应用纠正和预防稀释性低钠血症 在治疗重症心力衰竭中的应用1111稀释性低钠血症的定义稀释性低钠血症的定义2007年中国心衰指南：年中国心衰指南：稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。症，患者尿少而比重低。心源性水肿低钠血症心源性水肿低钠血症稀释性低钠血症的定义2007年中国心衰指南：1212稀释性低钠血症的发生背景稀释性低钠血症的发生背景1.1.连续使用静脉利尿剂，或较长时连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿间每天口服速尿60mg2.2.低盐饮食或进食量少低盐饮食或进食量少稀释性低钠血症的发生背景连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口1313对稀释性低钠血症的传统处理观念对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理利尿剂抵抗的处理对策：利尿剂抵抗的处理对策：1.1.呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 mg40 mg，继以持续静脉滴，继以持续静脉滴，继以持续静脉滴，继以持续静脉滴注（注（注（注（101040 mg/h40 mg/h）（）（）（）（类，类，类，类，AA级）级）级）级）2.2.短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺胺胺胺100100200g/min200g/min（类，类，类，类，AA级）级）级）级）对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿1414对传统观念的再认识对传统观念的再认识对！但不全面！对！但不全面！对传统观念的再认识对！但不全面！1515合并稀释性低钠血症心衰患者的预后合并稀释性低钠血症心衰患者的预后n n发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量稀稀稀稀释性释性释性释性低钠血症加重低钠血症加重低钠血症加重低钠血症加重利尿效应减低利尿效应减低利尿效应减低利尿效应减低心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭进行性加重的恶性循环。进行性加重的恶性循环。进行性加重的恶性循环。进行性加重的恶性循环。n n稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标指标指标指标合并稀释性低钠血症心衰患者的预后发生稀释性低钠血症时即时加大1616重症心衰袢利尿剂治疗重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症形成原因稀释性低钠血症形成原因1.1.肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓袢升支粗段对肾脏髓袢升支粗段对肾脏髓袢升支粗段对肾脏髓袢升支粗段对NaNa和和和和ClCl的主动重吸收是髓的主动重吸收是髓的主动重吸收是髓的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一质高渗形成的主要动力之一质高渗形成的主要动力之一质高渗形成的主要动力之一2.2.袢利尿剂的作用机制袢利尿剂的作用机制袢利尿剂的作用机制袢利尿剂的作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对NaNa，ClCl的主动重吸收，的主动重吸收，的主动重吸收，的主动重吸收，降低髓质高渗降低髓质高渗降低髓质高渗降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。排出大量近于等渗的尿液。排出大量近于等渗的尿液。排出大量近于等渗的尿液。排出的阳离子主要是排出的阳离子主要是排出的阳离子主要是排出的阳离子主要是NaNa，KK。重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症形成原因肾脏髓质高渗形成1717稀释性低钠血症导致稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因利尿剂抵抗的原因n n稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低电解质基础，导致利尿效应降低利尿利尿剂抵抗剂抵抗n n不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低一步降低稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因稀释性低钠血症影响了袢利1818纠正稀释性低钠血症纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应可改善利尿剂效应纠正低钠血症纠正低钠血症改善了袢利尿剂改善了袢利尿剂作用的电解质基础作用的电解质基础，可改善并，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果恢复袢利尿剂的利尿效果纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应纠正低钠血症改善了袢利1919纠正稀释性低钠血症的方法纠正稀释性低钠血症的方法1.消化道：消化道：早餐适量咸菜，分次少早餐适量咸菜，分次少量淡盐水量淡盐水2.静脉补充高渗盐静脉补充高渗盐3%NaCl 50l 每小时每小时10l 静脉泵人静脉泵人纠正稀释性低钠血症的方法消化道：早餐适量咸菜，分次少量淡盐水2020静脉泵人高渗盐的注意事项静脉泵人高渗盐的注意事项1.静脉泵人高渗盐的浓度，速度静脉泵人高渗盐的浓度，速度2.心功能状态是静脉泵人高渗盐速度的主心功能状态是静脉泵人高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰要考虑因素：左心衰 右心衰右心衰 全心衰全心衰3.边补边利尿，同时密切观察心功能状态边补边利尿，同时密切观察心功能状态4.补致血钠正常低限补致血钠正常低限5.不可静脉点滴高渗盐不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰，避免急性左心衰 6.控制液体入量控制液体入量 静脉泵人高渗盐的注意事项静脉泵人高渗盐的浓度，速度2121预防稀释性低钠血症的方法预防稀释性低钠血症的方法1.1.对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调低盐饮食，普食即可预防低钠血症低盐饮食，普食即可预防低钠血症低盐饮食，普食即可预防低钠血症低盐饮食，普食即可预防低钠血症 2.2.对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症 3.3.所有心衰患者要控制入量所有心衰患者要控制入量所有心衰患者要控制入量所有心衰患者要控制入量 预防稀释性低钠血症的方法对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必2222纠正和预防稀释性低钠血症的疗效纠正和预防稀释性低钠血症的疗效n改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰患者改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰患者的近期预后，为这部分患者争取到进一步的近期预后，为这部分患者争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后治疗的机会，从而改善远期预后 n在北京阜外心血管病医院已成为常规治疗方在北京阜外心血管病医院已成为常规治疗方法法纠正和预防稀释性低钠血症的疗效改善了合并稀释性低钠血症的重症2323病例病例1 1n n患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，40404040岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心衰，约心衰，约心衰，约心衰，约30-4030-4030-4030-40高枕卧位，胸闷气短，血钠高枕卧位，胸闷气短，血钠高枕卧位，胸闷气短，血钠高枕卧位，胸闷气短，血钠125125125125/。静脉利尿反应差。静脉利尿反应差。静脉利尿反应差。静脉利尿反应差 n n处理：处理：处理：处理：1.1.1.1.3%3%3%3%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠 50505050 每小时每小时每小时每小时10101010持续泵人持续泵人持续泵人持续泵人 2.2.2.2.5 5 5 5小时后速尿小时后速尿小时后速尿小时后速尿 40404040 静脉入壶静脉入壶静脉入壶静脉入壶 3.3.3.3.同时继续每小时同时继续每小时同时继续每小时同时继续每小时10101010持续泵人持续泵人持续泵人持续泵人%氯化钠静脉速尿氯化钠静脉速尿氯化钠静脉速尿氯化钠静脉速尿利尿效应明显改善，约利尿效应明显改善，约利尿效应明显改善，约利尿效应明显改善，约12121212小时后全天负平衡约小时后全天负平衡约小时后全天负平衡约小时后全天负平衡约1000100010001000，左心衰明显改善，左心衰明显改善，左心衰明显改善，左心衰明显改善 病例1患者女性，40岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心衰，约302424病例病例2 2n n患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，80808080岁，高血压，陈旧心梗，全心岁，高血压，陈旧心梗，全心岁，高血压，陈旧心梗，全心岁，高血压，陈旧心梗，全心衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水）衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水）衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水）衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水）血钠血钠血钠血钠120120120120/，对利尿剂反应差，对利尿剂反应差，对利尿剂反应差，对利尿剂反应差 n n处理：处理：处理：处理：1.1.1.1.停用口服利尿剂，停用口服利尿剂，停用口服利尿剂，停用口服利尿剂，ACEIACEIACEIACEI，硝酸脂类，硝酸脂类，硝酸脂类，硝酸脂类2.2.2.2.多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺100g/min 100g/min 100g/min 100g/min 持续泵人持续泵人持续泵人持续泵人3.3.3.3.硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠6.25-12.5g/min6.25-12.5g/min6.25-12.5g/min6.25-12.5g/min持续泵人持续泵人持续泵人持续泵人病例2患者男性，80岁，高血压，陈旧心梗，全心衰（谵妄，不能2525病例病例2 2（续）（续）4.4.4.4.3%3%3%3%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠 每小时每小时每小时每小时10101010l l l l 持续泵人持续泵人持续泵人持续泵人5.5.5.5.速尿速尿速尿速尿40404040静脉入壶静脉入壶静脉入壶静脉入壶 bid1-2bid1-2bid1-2bid1-2周周周周 速尿速尿速尿速尿20202020静脉入壶静脉入壶静脉入壶静脉入壶 bid1-2bid1-2bid1-2bid1-2周周周周 速尿速尿速尿速尿20202020静脉入壶静脉入壶静脉入壶静脉入壶 qd2-3qd2-3qd2-3qd2-3天天天天n n患者每天尿量约患者每天尿量约患者每天尿量约患者每天尿量约2000-3500ml2000-3500ml2000-3500ml2000-3500ml，治疗，治疗，治疗，治疗3-43-43-43-4周后，周后，周后，周后，体重减少约体重减少约体重减少约体重减少约10-1510-1510-1510-15公斤，神志清醒，血流动公斤，神志清醒，血流动公斤，神志清醒，血流动公斤，神志清醒，血流动力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉药物，改为口服速尿药物，改为口服速尿药物，改为口服速尿药物，改为口服速尿40mg40mg40mg40mg qdqdqdqd，开博通，螺，开博通，螺，开博通，螺，开博通，螺内酯，消心痛等内酯，消心痛等内酯，消心痛等内酯，消心痛等病例2（续）3%氯化钠 每小时10l 持续泵人2626病例病例3 3n患者女性，患者女性，65岁，高血压，陈旧心梗，岁，高血压，陈旧心梗，全心衰，血钠全心衰，血钠111/，利，利尿反应差尿反应差 n处理：分次饮淡盐水。约处理：分次饮淡盐水。约24小时后血清小时后血清钠钠130/，利尿剂利尿效，利尿剂利尿效应明显改善应明显改善 病例3患者女性，65岁，高血压，陈旧心梗，全心衰，血钠1112727提示提示 1 1n n纠正稀释性低钠血症重要的是要改变心衰病人纠正稀释性低钠血症重要的是要改变心衰病人纠正稀释性低钠血症重要的是要改变心衰病人纠正稀释性低钠血症重要的是要改变心衰病人使用袢利尿剂治疗时必须低盐饮食的观念使用袢利尿剂治疗时必须低盐饮食的观念使用袢利尿剂治疗时必须低盐饮食的观念使用袢利尿剂治疗时必须低盐饮食的观念n n对使用口服攀利尿剂的病人而言，进食普通饮对使用口服攀利尿剂的病人而言，进食普通饮对使用口服攀利尿剂的病人而言，进食普通饮对使用口服攀利尿剂的病人而言，进食普通饮食即可避免低钠血症食即可避免低钠血症食即可避免低钠血症食即可避免低钠血症n n对需使用静脉利尿剂的病人，早餐进食适量咸对需使用静脉利尿剂的病人，早餐进食适量咸对需使用静脉利尿剂的病人，早餐进食适量咸对需使用静脉利尿剂的病人，早餐进食适量咸菜即可避免发生严重的低钠血症菜即可避免发生严重的低钠血症菜即可避免发生严重的低钠血症菜即可避免发生严重的低钠血症提示 1纠正稀释性低钠血症重要的是要改变心衰病人使用袢利尿剂2828提示提示 2 2n n对已发生低钠血症的病人，消化道补盐对已发生低钠血症的病人，消化道补盐同时持续适量适度静脉泵入高渗盐可纠同时持续适量适度静脉泵入高渗盐可纠正低钠血症正低钠血症n n对低钠血症合并心源性水肿的病人，边对低钠血症合并心源性水肿的病人，边纠正低钠血症，边使用静脉利尿剂即可纠正低钠血症，边使用静脉利尿剂即可改善利尿效应改善利尿效应提示 2对已发生低钠血症的病人，消化道补盐同时持续适量适度静2929提示提示 3 3n n纠正低钠血症至血清钠浓度低限纠正低钠血症至血清钠浓度低限 n n治疗过程中仍应按传统观念控制液体治疗过程中仍应按传统观念控制液体入量入量 n n钠水潴留体征消退则停用静脉利尿剂，改钠水潴留体征消退则停用静脉利尿剂，改为适量口服袢利尿剂及其他抗心衰药物长为适量口服袢利尿剂及其他抗心衰药物长期治疗期治疗 提示 3纠正低钠血症至血清钠浓度低限 3030使用攀利尿剂的其他注意事项使用攀利尿剂的其他注意事项纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正原发或代偿性代谢性酸中毒n n原发代谢性酸中毒的发生基础：心衰持续尿少排出原发代谢性酸中毒的发生基础：心衰持续尿少排出原发代谢性酸中毒的发生基础：心衰持续尿少排出原发代谢性酸中毒的发生基础：心衰持续尿少排出减少；低血压低灌注生成增加减少；低血压低灌注生成增加减少；低血压低灌注生成增加减少；低血压低灌注生成增加n n代偿性代谢性酸中毒的发生基础：代偿原发呼碱代偿性代谢性酸中毒的发生基础：代偿原发呼碱代偿性代谢性酸中毒的发生基础：代偿原发呼碱代偿性代谢性酸中毒的发生基础：代偿原发呼碱n n酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：肾小管酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：肾小管酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：肾小管酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：肾小管n n及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当BEBE5.05.0以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒n n静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气使用攀利尿剂的其他注意事项纠正代谢性酸中毒纠正原发或3131使用攀利尿剂的其他注意事项使用攀利尿剂的其他注意事项纠正中、重度贫血纠正中、重度贫血n n中、重度贫血加重心衰，降低利尿剂效应的机制：中、重度贫血加重心衰，降低利尿剂效应的机制：中、重度贫血加重心衰，降低利尿剂效应的机制：中、重度贫血加重心衰，降低利尿剂效应的机制：交感神经张力高，高动力循环，肾血管收缩；同交感神经张力高，高动力循环，肾血管收缩；同交感神经张力高，高动力循环，肾血管收缩；同交感神经张力高，高动力循环，肾血管收缩；同时血液胶体渗透压降低时血液胶体渗透压降低时血液胶体渗透压降低时血液胶体渗透压降低n n纠正：输红细胞纠正：输红细胞纠正：输红细胞纠正：输红细胞 速力菲，促红细胞生成素速力菲，促红细胞生成素速力菲，促红细胞生成素速力菲，促红细胞生成素n n输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血过程中给静脉利尿剂，预防左心衰过程中给静脉利尿剂，预防左心衰过程中给静脉利尿剂，预防左心衰过程中给静脉利尿剂，预防左心衰使用攀利尿剂的其他注意事项纠正中、重度贫血中、重度贫血3232使用攀利尿剂的其他注意事项使用攀利尿剂的其他注意事项纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症n n重症心衰患者发生低蛋白血症的原因：一般情况重症心衰患者发生低蛋白血症的原因：一般情况重症心衰患者发生低蛋白血症的原因：一般情况重症心衰患者发生低蛋白血症的原因：一般情况差，长期进食不好；心源性肝硬化差，长期进食不好；心源性肝硬化差，长期进食不好；心源性肝硬化差，长期进食不好；心源性肝硬化n n低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差n n纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆n n静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适时给利尿剂预防左心衰时给利尿剂预防左心衰时给利尿剂预防左心衰时给利尿剂预防左心衰使用攀利尿剂的其他注意事项纠正低蛋白血症重症心衰患者发3333使用攀利尿剂的其他注意事项使用攀利尿剂的其他注意事项控制合并的急性感染控制合并的急性感染n n多为呼吸道急性感染多为呼吸道急性感染多为呼吸道急性感染多为呼吸道急性感染n n急性感染导致心衰加重的机制：急性感染导致心衰加重的机制：急性感染导致心衰加重的机制：急性感染导致心衰加重的机制：1.1.感染、发热加重体循环负担感染、发热加重体循环负担感染、发热加重体循环负担感染、发热加重体循环负担2.2.急性呼吸道感染加重基础心脏病原有肺动脉高压急性呼吸道感染加重基础心脏病原有肺动脉高压急性呼吸道感染加重基础心脏病原有肺动脉高压急性呼吸道感染加重基础心脏病原有肺动脉高压3.3.急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难n n选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间制感染，为治疗重症心衰争取时间制感染，为治疗重症心衰争取时间制感染，为治疗重症心衰争取时间使用攀利尿剂的其他注意事项控制合并的急性感染多为呼3434THANK YOUSUCCESS2024/7/42024/7/43535可编辑可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/123使用攀利尿剂的其他注意事项使用攀利尿剂的其他注意事项注意避免过渡利尿注意避免过渡利尿n n重症心衰钠水储留体征消除后，判断病人已开始进入重症心衰钠水储留体征消除后，判断病人已开始进入重症心衰钠水储留体征消除后，判断病人已开始进入重症心衰钠水储留体征消除后，判断病人已开始进入长期慢性心力衰竭（心力衰竭长期慢性心力衰竭（心力衰竭长期慢性心力衰竭（心力衰竭长期慢性心力衰竭（心力衰竭C C C C期、）治疗阶段，要期、）治疗阶段，要期、）治疗阶段，要期、）治疗阶段，要适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，避免适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，避免适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，避免适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，避免过渡负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压。过渡负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压。过渡负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压。过渡负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压。n n心力衰竭病人容量调节的基本要求：心力衰竭病人容量调节的基本要求：心力衰竭病人容量调节的基本要求：心力衰竭病人容量调节的基本要求：n nD D D D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡治疗阶段要出入量负平衡治疗阶段要出入量负平衡治疗阶段要出入量负平衡n nC C C C期、期、期、期、B B B B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡入量平衡入量平衡入量平衡使用攀利尿剂的其他注意事项注意避免过渡利尿重症心衰钠水3636心衰合并低容量、低血压的识别心衰合并低容量、低血压的识别n n有近期过度利尿的治疗过程有近期过度利尿的治疗过程有近期过度利尿的治疗过程有近期过度利尿的治疗过程n n同时有下列之一的心衰合并低容量的客观现象：同时有下列之一的心衰合并低容量的客观现象：同时有下列之一的心衰合并低容量的客观现象：同时有下列之一的心衰合并低容量的客观现象：1.1.1.1.不能用心功能状态解释的新出现的低血压不能用心功能状态解释的新出现的低血压不能用心功能状态解释的新出现的低血压不能用心功能状态解释的新出现的低血压2.2.2.2.心功能改善过程中，血肌酐升高心功能改善过程中，血肌酐升高心功能改善过程中，血肌酐升高心功能改善过程中，血肌酐升高3.3.3.3.口渴，皮肤干皱口渴，皮肤干皱口渴，皮肤干皱口渴，皮肤干皱4.4.4.4.使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，或血红蛋白浓度增加或血红蛋白浓度增加或血红蛋白浓度增加或血红蛋白浓度增加5.5.5.5.心力衰竭病人的心力衰竭病人的心力衰竭病人的心力衰竭病人的X X X X光胸片没有或仅有与基础心脏病不光胸片没有或仅有与基础心脏病不光胸片没有或仅有与基础心脏病不光胸片没有或仅有与基础心脏病不匹配的轻度肺淤血匹配的轻度肺淤血匹配的轻度肺淤血匹配的轻度肺淤血6.6.6.6.床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小7.7.7.7.中心静脉压绝对或相对降低中心静脉压绝对或相对降低中心静脉压绝对或相对降低中心静脉压绝对或相对降低心衰合并低容量、低血压的识别有近期过度利尿的治疗过程3737心衰合并低容量、低血压的纠正心衰合并低容量、低血压的纠正纠正方法：纠正方法：纠正方法：纠正方法：1.1.1.1.首先用多巴胺提升血压首先用多巴胺提升血压首先用多巴胺提升血压首先用多巴胺提升血压90/60mmHg90/60mmHg90/60mmHg90/60mmHg2.2.2.2.减少静脉利尿剂剂量，强度减少静脉利尿剂剂量，强度减少静脉利尿剂剂量，强度减少静脉利尿剂剂量，强度3.3.3.3.少量、多次增加消化道饮水少量、多次增加消化道饮水少量、多次增加消化道饮水少量、多次增加消化道饮水4.4.4.4.在严密观察下，选用等渗晶体液，如在严密观察下，选用等渗晶体液，如在严密观察下，选用等渗晶体液，如在严密观察下，选用等渗晶体液，如5%5%5%5%糖盐水，糖盐水，糖盐水，糖盐水，0.9%0.9%0.9%0.9%氯氯氯氯化钠，林格氏液，以适当速度静脉补容，同时注意边补化钠，林格氏液，以适当速度静脉补容，同时注意边补化钠，林格氏液，以适当速度静脉补容，同时注意边补化钠，林格氏液，以适当速度静脉补容，同时注意边补容量边利尿，以预防可能发生的左心衰容量边利尿，以预防可能发生的左心衰容量边利尿，以预防可能发生的左心衰容量边利尿，以预防可能发生的左心衰心衰合并低容量、低血压的纠正纠正方法：3838新型利尿剂：冻干重组人脑利钠肽新型利尿剂：冻干重组人脑利钠肽n n作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：扩张血管；对抗肾素扩张血管；对抗肾素扩张血管；对抗肾素扩张血管；对抗肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮n n使用方法：使用方法：使用方法：使用方法：负荷量负荷量负荷量负荷量+维持量维持量维持量维持量n n与袢利尿剂的比较与袢利尿剂的比较与袢利尿剂的比较与袢利尿剂的比较1.1.1.1.作用机制不同。生物制剂，更类同于生理性排作用机制不同。生物制剂，更类同于生理性排作用机制不同。生物制剂，更类同于生理性排作用机制不同。生物制剂，更类同于生理性排尿，利尿对电解质无影响尿，利尿对电解质无影响尿，利尿对电解质无影响尿，利尿对电解质无影响2.2.2.2.对袢利尿剂疗效差的患者，对重组人脑利钠肽对袢利尿剂疗效差的患者，对重组人脑利钠肽对袢利尿剂疗效差的患者，对重组人脑利钠肽对袢利尿剂疗效差的患者，对重组人脑利钠肽仍有效仍有效仍有效仍有效 3.3.3.3.价格相对较贵价格相对较贵价格相对较贵价格相对较贵新型利尿剂：冻干重组人脑利钠肽作用机制：扩张血管；对抗肾素-3939二、血管紧张素转换酶抑制剂二、血管紧张素转换酶抑制剂ACEIACEIn n抑制肾素抑制肾素抑制肾素抑制肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统，主要改善重症心醛固酮系统，主要改善重症心醛固酮系统，主要改善重症心醛固酮系统，主要改善重症心衰病人的长期预后衰病人的长期预后衰病人的长期预后衰病人的长期预后n n对不合并血压高的重症心衰患者，建议选用短效制剂，对不合并血压高的重症心衰患者，建议选用短效制剂，对不合并血压高的重症心衰患者，建议选用短效制剂，对不合并血压高的重症心衰患者，建议选用短效制剂，可起效快，剂量易调节控制可起效快，剂量易调节控制可起效快，剂量易调节控制可起效快，剂量易调节控制n n从小剂量开始，根据血压增减剂量从小剂量开始，根据血压增减剂量从小剂量开始，根据血压增减剂量从小剂量开始，根据血压增减剂量n n血压偏低的重症心衰患者，可暂不用血压偏低的重症心衰患者，可暂不用血压偏低的重症心衰患者，可暂不用血压偏低的重症心衰患者，可暂不用ACEIACEIACEIACEI，待重症心，待重症心，待重症心，待重症心衰治疗缓解，换用口服袢利尿剂时，从小剂量开始，衰治疗缓解，换用口服袢利尿剂时，从小剂量开始，衰治疗缓解，换用口服袢利尿剂时，从小剂量开始，衰治疗缓解，换用口服袢利尿剂时，从小剂量开始，逐渐增量逐渐增量逐渐增量逐渐增量ACEIACEIACEIACEI二、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI抑制肾素-血管紧张素-醛固4040三、三、受体阻滞剂在不同病因的受体阻滞剂在不同病因的 重症心力衰竭中的应用重症心力衰竭中的应用对对对对受体阻滞剂治疗心力衰竭的再认识：受体阻滞剂治疗心力衰竭的再认识：受体阻滞剂治疗心力衰竭的再认识：受体阻滞剂治疗心力衰竭的再认识：受体阻滞剂引人心力衰竭的治疗，是心衰治疗理念里程受体阻滞剂引人心力衰竭的治疗，是心衰治疗理念里程受体阻滞剂引人心力衰竭的治疗，是心衰治疗理念里程受体阻滞剂引人心力衰竭的治疗，是心衰治疗理念里程碑式的进步。但是，在应用中要全面理解碑式的进步。但是，在应用中要全面理解碑式的进步。但是，在应用中要全面理解碑式的进步。但是，在应用中要全面理解n n首先不应以偏慨全：首先不应以偏慨全：首先不应以偏慨全：首先不应以偏慨全：因为它是原有治疗理念的进步和完善，因为它是原有治疗理念的进步和完善，因为它是原有治疗理念的进步和完善，因为它是原有治疗理念的进步和完善，但不是对原有治疗理念的全盘否定，它并不能代替其它抗但不是对原有治疗理念的全盘否定，它并不能代替其它抗但不是对原有治疗理念的全盘否定，它并不能代替其它抗但不是对原有治疗理念的全盘否定，它并不能代替其它抗心衰治疗药物的作用心衰治疗药物的作用心衰治疗药物的作用心衰治疗药物的作用n n其次应用要细化：其次应用要细化：其次应用要细化：其次应用要细化：用同一个使用模式治疗不同病因、不同用同一个使用模式治疗不同病因、不同用同一个使用模式治疗不同病因、不同用同一个使用模式治疗不同病因、不同状态的心力衰竭，显然不合理状态的心力衰竭，显然不合理状态的心力衰竭，显然不合理状态的心力衰竭，显然不合理三、受体阻滞剂在不同病因的 重症心力衰竭中的应用对4141使用使用受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗重症心力衰竭应注意的共性问题重症心力衰竭应注意的共性问题1.1.1.1.不忘禁忌症：不忘禁忌症：不忘禁忌症：不忘禁忌症：n n没有纠正的低血压或心源性休克状态没有纠正的低血压或心源性休克状态没有纠正的低血压或心源性休克状态没有纠正的低血压或心源性休克状态n n合并没有起搏器保障的缓慢性心律失常合并没有起搏器保障的缓慢性心律失常合并没有起搏器保障的缓慢性心律失常合并没有起搏器保障的缓慢性心律失常2.2.2.2.选用有循证医学支持的选用有循证医学支持的选用有循证医学支持的选用有循证医学支持的受体阻滞剂：倍他乐克受体阻滞剂：倍他乐克受体阻滞剂：倍他乐克受体阻滞剂：倍他乐克（缓释片、平片），比索洛尔，卡维地洛（缓释片、平片），比索洛尔，卡维地洛（缓释片、平片），比索洛尔，卡维地洛（缓释片、平片），比索洛尔，卡维地洛3.3.3.3.根据不同病因、不同病情，个体化安全用药根据不同病因、不同病情，个体化安全用药根据不同病因、不同病情，个体化安全用药根据不同病因、不同病情，个体化安全用药4.4.4.4.在心脏功能和形态恢复后仍应终身服用在心脏功能和形态恢复后仍应终身服用在心脏功能和形态恢复后仍应终身服用在心脏功能和形态恢复后仍应终身服用受体受体受体受体 阻阻阻阻滞剂，以阻止基础心脏病再次导致心力衰竭滞剂，以阻止基础心脏病再次导致心力衰竭滞剂，以阻止基础心脏病再次导致心力衰竭滞剂，以阻止基础心脏病再次导致心力衰竭使用受体阻滞剂治疗重症心力衰竭应注意的共性问题不忘禁忌症4242三、三、受体阻滞剂在不同病因的受体阻滞剂在不同病因的 重症心力衰竭中的应用重症心力衰竭中的应用1.1.急性冠脉综合症合并重症心力衰竭急性冠脉综合症合并重症心力衰竭急性冠脉综合症合并重症心力衰竭急性冠脉综合症合并重症心力衰竭2.2.高血压病合并重症心力衰竭高血压病合并重症心力衰竭高血压病合并重症心力衰竭高血压病合并重症心力衰竭3.3.扩张型心肌病重症心力衰竭扩张型心肌病重症心力衰竭扩张型心肌病重症心力衰竭扩张型心肌病重症心力衰竭4.4.肥厚型心肌病重症心力衰竭肥厚型心肌病重症心力衰竭肥厚型心肌病重症心力衰竭肥厚型心肌病重症心力衰竭5.5.限制型心肌病重症心力衰竭限制型心肌病重症心力衰竭限制型心肌病重症心力衰竭限制型心肌病重症心力衰竭6.6.二尖瓣病变合并重症心力衰竭二尖瓣病变合并重症心力衰竭二尖瓣病变合并重症心力衰竭二尖瓣病变合并重症心力衰竭7.7.主动脉瓣病变合并重症心力衰竭主动脉瓣病变合并重症心力衰竭主动脉瓣病变合并重症心力衰竭主动脉瓣病变合并重症心力衰竭8.8.心包疾病合并重症心力衰竭心包疾病合并重症心力衰竭心包疾病合并重症心力衰竭心包疾病合并重症心力衰竭三、受体阻滞剂在不同病因的 重症心力衰竭中的应用急43431 1、受体阻滞剂在急性冠脉综合症受体阻滞剂在急性冠脉综合症 合并重症左心衰中应用合并重症左心衰中应用n nACSACSACSACS合并重症心力衰竭的基本病变是冠状动脉急性血栓性合并重症心力衰竭的基本病变是冠状动脉急性血栓性合并重症心力衰竭的基本病变是冠状动脉急性血栓性合并重症心力衰竭的基本病变是冠状动脉急性血栓性堵塞或狭窄，导致心肌梗死及缺血，使得心脏收缩功能显堵塞或狭窄，导致心肌梗死及缺血，使得心脏收缩功能显堵塞或狭窄，导致心肌梗死及缺血，使得心脏收缩功能显堵塞或狭窄，导致心肌梗死及缺血，使得心脏收缩功能显著受损。及时的血管重建是改善这部分患者预后的重要措著受损。及时的血管重建是改善这部分患者预后的重要措著受损。及时的血管重建是改善这部分患者预后的重要措著受损。及时的血管重建是改善这部分患者预后的重要措施施施施 n n对急性期未能及时或成功血管重建的对急性期未能及时或成功血管重建的对急性期未能及时或成功血管重建的对急性期未能及时或成功血管重建的ACS ACS ACS ACS 合并重症心力衰合并重症心力衰合并重症心力衰合并重症心力衰竭患者，在强化抗缺血，抗心衰药物治疗的基础上及时使竭患者，在强化抗缺血，抗心衰药物治疗的基础上及时使竭患者，在强化抗缺血，抗心衰药物治疗的基础上及时使竭患者，在强化抗缺血，抗心衰药物治疗的基础上及时使用用用用受体阻滞剂，其抑制过度增强的交感神经张力，减慢受体阻滞剂，其抑制过度增强的交感神经张力，减慢受体阻滞剂，其抑制过度增强的交感神经张力，减慢受体阻滞剂，其抑制过度增强的交感神经张力，减慢心率的作用，可降低心肌耗氧量；其延长舒张期，增加冠心率的作用，可降低心肌耗氧量；其延长舒张期，增加冠心率的作用，可降低心肌耗氧量；其延长舒张期，增加冠心率的作用，可降低心肌耗氧量；其延长舒张期，增加冠状动脉灌注时间的效应，有助改善缺血心肌功能，从而改状动脉灌注时间的效应，有助改善缺血心肌功能，从而改状动脉灌注时间的效应，有助改善缺血心肌功能，从而改状动脉灌注时间的效应，有助改善缺血心肌功能，从而改善心功能善心功能善心功能善心功能 1、受体阻滞剂在急性冠脉综合症 合并重症左心衰中应用4444ACSACS合并重症心力衰竭合并重症心力衰竭使用使用受体阻滞的注意事项受体阻滞的注意事项1.1.1.1.ACSACSACSACS合并严重左心衰竭使用合并严重左心衰竭使用合并严重左心衰竭使用合并严重左心衰竭使用受体阻滞剂的前提是受体阻滞剂的前提是受体阻滞剂的前提是受体阻滞剂的前提是保障血流动力学状态的稳定和动脉血压可满足重保障血流动力学状态的稳定和动脉血压可满足重保障血流动力学状态的稳定和动脉血压可满足重保障血流动力学状态的稳定和动脉血压可满足重要脏器的灌注要脏器的灌注要脏器的灌注要脏器的灌注 2.2.2.2.从小剂量开始，按照个体化的原则，逐日根据患从小剂量开始，按照个体化的原则，逐日根据患从小剂量开始，按照个体化的原则，逐日根据患从小剂量开始，按照个体化的原则，逐日根据患者血压，心率的反应增加剂量达到充分的者血压，心率的反应增加剂量达到充分的者血压，心率的反应增加剂量达到充分的者血压，心率的反应增加剂量达到充分的1111受体受体受体受体阻滞效应，控制静息窦性心律阻滞效应，控制静息窦性心律阻滞效应，控制静息窦性心律阻滞效应，控制静息窦性心律60606060次次次次/分钟左右分钟左右分钟左右分钟左右 3.3.3.3.为避免低血压，应选用无为避免低血压，应选用无为避免低血压，应选用无为避免低血压，应选用无受体阻滞效应的倍他受体阻滞效应的倍他受体阻滞效应的倍他受体阻滞效应的倍他乐克，比索洛尔；当需大剂量乐克，比索洛尔；当需大剂量乐克，比索洛尔；当需大剂量乐克，比索洛尔；当需大剂量受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗时，应选用不通过血脑屏障的比索洛尔时，应选用不通过血脑屏障的比索洛尔时，应选用不通过血脑屏障的比索洛尔时，应选用不通过血脑屏障的比索洛尔 ACS合并重症心力衰竭使用受体阻滞的注意事项ACS合并严4545受体阻滞剂在急性冠脉综合症受体阻滞剂在急性冠脉综合症合并重症心力衰竭一般病人中的应用合并重症心力衰竭一般病人中的应用n n对血压稳定的对血压稳定的对血压稳定的对血压稳定的ACSACSACSACS合并重症心力衰竭患者，在强化合并重症心力衰竭患者，在强化合并重症心力衰竭患者，在强化合并重症心力衰竭患者，在强化抗缺血，抗心衰治疗的基础上，给予初始小剂量抗缺血，抗心衰治疗的基础上，给予初始小剂量抗缺血，抗心衰治疗的基础上，给予初始小剂量抗缺血，抗心衰治疗的基础上，给予初始小剂量的的的的受体阻滞剂，并根据患者的血压，心率对治受体阻滞剂，并根据患者的血压，心率对治受体阻滞剂，并根据患者的血压，心率对治受体阻滞剂，并根据患者的血压，心率对治疗的反应，逐日增量。随着疗的反应，逐日增量。随着疗的反应，逐日增量。随着疗的反应，逐日增量。随着受体阻滞剂剂量的受体阻滞剂剂量的受体阻滞剂剂量的受体阻滞剂剂量的增加，患者心率趋于下降，随着缺血心肌功能的增加，患者心率趋于下降，随着缺血心肌功能的增加，患者心率趋于下降，随着缺血心肌功能的增加，患者心率趋于下降，随着缺血心肌功能的改善，血压趋于升高或稳定，心脏超声可见改善，血压趋于升高或稳定，心脏超声可见改善，血压趋于升高或稳定，心脏超声可见改善，血压趋于升高或稳定，心脏超声可见LVEFLVEFLVEFLVEF改善改善改善改善 受体阻滞剂在急性冠脉综合症合并重症心力衰竭一般病人中的应4646受体阻滞剂在受体阻滞剂在ACSACS合并低心排，低血压时的应用合并低心排，低血压时的应用n n治疗治疗治疗治疗ACSACS导致的缺血性低心排，低血压患者，导致的缺血性低心排，低血压患者，导致的缺血性低心排，低血压患者，导致的缺血性低心排，低血压患者，首先要用多巴胺或多巴胺首先要用多巴胺或多巴胺首先要用多巴胺或多巴胺首先要用多巴胺或多巴胺+IABP+IABP提升动脉提升动脉提升动脉提升动脉血压至能稳定维持重要脏器灌注的水平；同血压至能稳定维持重要脏器灌注的水平；同血压至能稳定维持重要脏器灌注的水平；同血压至能稳定维持重要脏器灌注的水平；同时给予强化抗缺血，抗心衰的其他药物治疗，时给予强化抗缺血，抗心衰的其他药物治疗，时给予强化抗缺血，抗心衰的其他药物治疗，时给予强化抗缺血，抗心衰的其他药物治疗，在此基础上加用在此基础上加用在此基础上加用在此基础上加用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂在ACS合并低心排，低血压时的应用治疗ACS导4747病例病例4n n男，男，男，男，60606060岁。因岁。因岁。因岁。因“反复胸痛反复胸痛反复胸痛反复胸痛11111111年，加重年，加重年，加重年，加重1 1 1 1月月月月”于于于于2008-2008-2008-2008-10-3010-3010-3010-30以冠心病，陈旧性前壁心肌梗死收入院。曾做以冠心病，陈旧性前壁心肌梗死收入院。曾做以冠心病，陈旧性前壁心肌梗死收入院。曾做以冠心病，陈旧性