酒精中毒性韦尼克脑病与酒精戒断课件

1酒精中毒性韦尼克脑病与酒精戒断综合征1 韦尔韦尔尼克尼克尼克尼克脑脑病病病病(Wernickes encephalopathy,WE)是是由多种原因引起的由多种原因引起的维生素生素B1缺乏所致的急性或缺乏所致的急性或亚急性以中急性以中脑和下丘和下丘脑为主的疾病主的疾病,其患病率不其患病率不高高,但危害大但危害大,病死率高病死率高,易易误诊、漏、漏诊。酒精戒断酒精戒断酒精戒断酒精戒断综综合征合征合征合征是以酒精的突然戒断或者比是以酒精的突然戒断或者比通常通常摄入的酒精量明入的酒精量明显减少减少时,出出现各种精神障各种精神障碍或躯体功能紊乱碍或躯体功能紊乱,再次再次饮酒可使症状迅速酒可使症状迅速缓解解为特征的一特征的一组症候群症候群2韦尔尼克脑病(Wernickes encephalopath由于二者均与酒精有密切的关系由于二者均与酒精有密切的关系,临床表床表现也有也有诸多多相似之相似之处,且有且有约15%的的WE患者同患者同时合并戒断合并戒断综合征合征,所以正确所以正确鉴别显得尤得尤为重要重要3由于二者均与酒精有密切的关系,临床表现也有诸多相似之处,且有病例病例1,男男,45岁,主因坐位主因坐位摇晃晃,行走不能行走不能3月月,加重加重1周入院周入院.既往既往:嗜酒史嗜酒史20年年,每日每日1斤斤现病史病史:患者患者3个月以来开始出个月以来开始出现坐立不坐立不稳,摇晃晃,行走困行走困难,病情病情逐逐渐加重加重,近一周行走不能近一周行走不能.6天前症状加重天前症状加重,出出现胡言乱胡言乱语,复复视,行走不行走不稳,经常无故摔倒常无故摔倒,查头颅CT示示轻度度脑萎萎缩,门诊以以WE?收收入院入院查体体:神清神清,轻度构音障碍度构音障碍,高高级神神经活活动正常正常;双眼内收双眼内收,外展外展,上上视,下下视均受限均受限,处固定位固定位;双双侧肢体肌力肢体肌力5级,肌肌张力正常力正常,双双侧指鼻指鼻试验,跟膝跟膝胫试验欠欠稳准准,坐位坐位摇晃明晃明显,双双侧深浅感深浅感觉无异无异常常,双双侧巴士征未引出巴士征未引出.辅助助检查:血常血常规,生化全生化全项均正常均正常,头颅CT示示轻度度脑萎萎缩诊断断:WE 4病例1,男,45岁,主因坐位摇晃,行走不能3月,加重1周入院男男,32岁,主因行走不主因行走不稳2天以共天以共济失失调原因待原因待查收入院收入院既往嗜酒既往嗜酒7年年,每日一斤左右每日一斤左右,近日因故停止近日因故停止饮酒酒2日后出日后出现行走不行走不稳,需人扶持需人扶持查体体:神清神清,语畅,高高级神神经活活动正常正常;颅神神经检查无阳性无阳性发现,双双侧肢体肌力肢体肌力5级,肌肌张力正常力正常,双双侧指鼻指鼻试验,跟跟膝膝胫试验欠欠稳准准,四肢震四肢震颤,双双侧深浅感深浅感觉无异常无异常,双双侧巴氏征未引出巴氏征未引出辅助助检查:血常血常规正常正常;生化全生化全项均正常均正常;头颅CT未未见异异常常考考虑为酒精戒断酒精戒断综合征合征55慢性酒精中毒慢性酒精中毒 进食不足食不足以酒代餐以酒代餐吸收不良吸收不良胃胃肠功能紊功能紊乱乱,小小肠粘膜病理改粘膜病理改变代代谢障碍障碍肝肝,胰疾病胰疾病孕孕妇呕吐呕吐营养不良养不良神神经性性厌食食1)WE的病因是的病因是维生素生素B1缺乏缺乏,在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情况下在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情况下,三三羧酸循酸循环障碍大障碍大脑细胞代胞代谢发生障碍引起生障碍引起脑组织中乳酸堆中乳酸堆积和酸和酸中毒中毒,干干扰神神经递质的合成的合成,释放和放和摄取取,导致中枢神致中枢神经系系统功能障碍功能障碍,表表现为急性急性WE综合征合征61 病因及发病机制慢性酒精中毒 进食不足 以酒代2)酒精戒断酒精戒断综合征合征发病原因目前病原因目前还不太清楚不太清楚,神神经精神症状的出精神症状的出现可能与乙醇刺激的突然解除造可能与乙醇刺激的突然解除造成成脑内内Y-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)抑制效抑制效应的降低及交的降低及交感神感神经系系统被激活有关被激活有关72)酒精戒断综合征发病原因目前还不太清楚,神经精神症状的出现1)WE发病年病年龄多多为(3070)岁,平均平均42.9岁,男性比女性稍多男性比女性稍多.典型的急性典型的急性WE患者可出患者可出现3组特征性症状特征性症状:眼肌麻痹眼肌麻痹,精神异常和共精神异常和共济失失调.眼肌麻痹眼肌麻痹最常最常见的是双的是双侧外展神外展神经麻痹和复麻痹和复视,其它其它:眼球震眼球震颤多以水平和垂直方向多以水平和垂直方向为主主.上上睑下垂下垂,视神神经乳乳头水水肿,视网膜出血和瞳孔网膜出血和瞳孔对光反射消失或光反射消失或迟钝眼肌麻痹如能及眼肌麻痹如能及时治治疗,常在常在24小小时内恢复内恢复;而眼球震而眼球震颤需需(12)周周 才能恢复才能恢复,精神异常精神异常情感淡漠情感淡漠,定向力障碍定向力障碍,精神精神涣散散,容易激惹容易激惹,这种异常有种异常有时难与戒酒状与戒酒状态区区别,常被称常被称为泛泛发的混乱状的混乱状态.精神异常多伴有意精神异常多伴有意识障碍障碍,常表常表现为意意识模糊模糊,嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷.共共济失失调以躯干和下肢以躯干和下肢为主主,上肢上肢较少受累少受累,患者站立患者站立,行走困行走困难.82 临床症状1)WE发病年龄多为(3070)岁,平均42.2)戒断戒断综合征合征临床以震床以震颤状状态,抽搐抽搐样发作作,幻幻觉,谵妄及妄及震震颤性性谵妄妄为主要表主要表现,重症患者重症患者还会合并会合并癫痫或或癫痫持持续状状态 3 3 影像学表影像学表影像学表影像学表现现及相关及相关及相关及相关实验实验室室室室检查检查WE 头颅CT扫描可描可发现双双侧丘丘脑和和脑干有低密度或高干有低密度或高密度病密度病变,也可也可见到乳到乳头体密度改体密度改变,部分患者的部分患者的导水管水管周周围有低密度区有低密度区.颅脑MRI检查发现乳乳头体萎体萎缩,丘丘脑内内侧及第三及第三脑室室,第四第四脑室室,中中脑导水管周水管周围脑组织对称性称性损害是害是WE较为特征性的表特征性的表现之一之一.血清丙血清丙酮酸酸测定定,对WE的的诊断有益断有益92)戒断综合征临床以震颤状态,抽搐样发作,幻觉,谵妄及震颤性 酒精戒断酒精戒断综合征合征头颅CT68.8%有有脑萎萎缩表表现,EEG检查46.8%有阳性有阳性发现,75%的患者的患者转氨氨酶异常异常.其他的生化其他的生化检查,腹部腹部B超超,脑电图均可均可选择,部分患者可有阳性部分患者可有阳性发现10酒精戒断综合征 10神神经病理学特征病理学特征很多学者很多学者对急性急性WE的大的大脑进行了病理行了病理组织学研学研究究,发现受累受累严重的病重的病变部位均有神部位均有神经元元变性、坏性、坏死、缺失死、缺失,髓鞘髓鞘结构构变性、坏死性、坏死,星形胶星形胶质细胞、胞、少突胶少突胶质细胞和毛胞和毛细血管增生血管增生,细胞内水胞内水肿和斑点和斑点状出血。状出血。11神经病理学特征11根据近年尸根据近年尸检、核磁共振、正、核磁共振、正电子子发射断射断层扫描描(PET)的研究的研究,WE的病的病变部位部位较广广,见于下丘于下丘脑、中央、中央导水管水管周周围灰灰质、第三、四、第三、四脑室周室周围灰灰质(双双侧丘丘脑内内侧,乳乳头体体)、双、双侧尾状核、大尾状核、大脑皮皮层、前庭核、橄、前庭核、橄榄核下部、核下部、视神神经、小、小脑蚓部。蚓部。1 1 小小小小脑脑退化退化退化退化蒲肯野蒲肯野细胞是易胞是易损细胞胞,小小脑蚓部有蚓部有明明显的蒲肯野的蒲肯野细胞密度和分子胞密度和分子层容量减少容量减少,蒲氏蒲氏细胞的胞的树突突(Dentritictrees)结构构处,仅有有细胞胞树突的容量缺失突的容量缺失,而没有而没有细胞缺失。胞缺失。绒球及球及侧叶的蒲氏叶的蒲氏细胞也明胞也明显减少。减少。12根据近年尸检、核磁共振、正电子发射断层扫描(PET)的研究,2 2 大大大大脑脑皮皮皮皮层层神神神神经经元减少元减少元减少元减少 神神经元退化元退化仅限于非限于非-氨基丁酸介氨基丁酸介导的的锥体神体神经元元,与与选择性神性神经元易元易损有关。有关。额叶白叶白质神神经元元丢失的最多失的最多,颞中回和丘中回和丘脑的容量也减少。的容量也减少。额上回有上回有选择性的神性的神经元元丢失失,运运动皮皮层没有明没有明显的的变化。化。3 3 血管血管血管血管损伤损伤 3.1 损伤因素因素:在丘在丘脑侧部、中部、海部、中部、海马回的粒回的粒细胞胞数量及数量及组胺胺释放相放相继增加增加,引起引起脑部血管部血管损伤及及脑部血管部血管周周围水水肿。丘丘脑内肥大内肥大细胞脱胞脱颗粒在病粒在病变早期增加。早期增加。脑干巨噬干巨噬细胞与反胞与反应性胶性胶质细胞增加是致病直接因素。胞增加是致病直接因素。132 大脑皮层神经元减少 神经元退化仅限于非-氨基丁酸介导的3.2 血管与血管与脑实质损害的性害的性质和分布和分布:海海绵状状变性先后性先后发生在四叠体下部、丘生在四叠体下部、丘脑、乳、乳头体、橄体、橄榄体和前庭核体和前庭核;神神经元元细胞水胞水肿和星形胶和星形胶质细胞的增加胞的增加,血管血管扩张,继之之表表现有淤斑的出血和血管的渗透异常有淤斑的出血和血管的渗透异常,主要主要继发于于维生生素素B1缺乏引起的血管功能障碍。缺乏引起的血管功能障碍。4 其它病理改其它病理改变有双有双侧大大脑皮皮层的的变性、坏死、萎性、坏死、萎缩 第三、四第三、四脑室周室周围的灰的灰质改改变,乳乳头体神体神经元气球元气球样变性乳性乳头体萎体萎缩,髓鞘脂的坏死、中心髓鞘脂的坏死、中心脑桥髓鞘破坏、髓鞘破坏、轴索的索的损害害,周周围神神经病病变。14 3.2 血管与脑实质损害的性质和分布:海绵状变性先后发4 诊断及断及鉴别要点要点 WE诊断断标准准:有影响有影响维生素生素B1减少病史减少病史;眼外肌麻痹眼外肌麻痹,眼球眼球震震颤,同向凝同向凝视障碍障碍;共共济失失调;精神异常精神异常;血中丙血中丙酮酸含量酸含量增高增高酒精戒断酒精戒断综合征合征男性男性饮酒量每周超酒量每周超过320克克,女性女性饮酒量每周超酒量每周超过280克克,发生酒精依生酒精依赖的可能性大大增加的可能性大大增加,临床以震床以震颤状状态,抽搐抽搐样发作作,幻幻觉,谵妄及震妄及震颤性性谵妄妄为最常最常见的的类型型,平平时以酒以酒代代饮食可作食可作为易易发生本病的生本病的标志志154 诊断及鉴别要点 155 治治疗 WE的治的治疗关关键是是针对病因治病因治疗,由于慢性酒精中由于慢性酒精中毒患者毒患者维生素生素B1胃胃肠吸收不良吸收不良,故口服故口服维生素生素B1作用作用不大不大,肌注肌注维生素生素B1效果也不佳故口服或肌注效果也不佳故口服或肌注维生素生素B1不是首不是首选的治的治疗方法方法.应选择立即静注立即静注维生素生素B1.一般非一般非肠道道给药,维生素生素B1每日每日剂量量100mg,持持续2周周或到患者能或到患者能进食食为止止.165 治疗16如果如果WE是慢性酒精中毒所致是慢性酒精中毒所致,患者患者还常有常有镁缺缺乏乏,在依在依赖硫胺代硫胺代谢的几个生化的几个生化过程中程中,镁是一是一个个辅助因子助因子,故故镁缺乏可降低硫胺的作用缺乏可降低硫胺的作用,使硫使硫胺缺乏所致的病情胺缺乏所致的病情恶化化,因此因此,对WE患者的治患者的治疗还应补充充镁,硫胺在人体内硫胺在人体内约有有30mg,当体内硫当体内硫胺胺贮备不足不足时,如果如果补充大量碳水化合物液体充大量碳水化合物液体,就可就可诱发典型急性典型急性WE发作作.其机制是葡萄糖代其机制是葡萄糖代谢能耗尽体内的硫胺能耗尽体内的硫胺,发生生WE,所以治所以治疗中中严禁禁未未补充充维生素生素B1而先而先给葡萄糖葡萄糖.17如果WE是慢性酒精中毒所致,患者还常有镁缺乏,在依赖硫胺代谢酒精戒断综合征治疗的根本措施是根据个体情况,配合心理治疗逐渐戒酒18酒精戒断综合征治疗的根本措施是根据个体情况,配合心理治疗逐渐