造血干细胞移植相关肺部并发症课件

造血干造血干细胞移植相关肺部并胞移植相关肺部并发症症造血干细胞移植相关肺部并发症造血干细胞移植相关肺部并发症造血1Company Logooverview4.GVHD1.预处理：FLU、CY、ATG、TBI2.植入3.免疫抑制：CsA/FK-506、激素、MMF、雷帕霉素Auto-SCT&Allo-SCT2021/1/122Company Logooverview4.GVHD1.InfectionsvPhases of opportunistic infections among allogeneic hematopoietic cell transplant recipientsCompany Logo2021/1/123InfectionsPhases of opportunisPre-engraftmentv中性粒细胞及淋巴细胞缺乏、粘膜炎、粘膜屏障破坏、吞咽困难、误吸v常见病原菌：v细菌：E coli.、铜绿假单胞菌、链球菌v病毒：流感病毒A/B、副流感病毒(PIV3)、RSV、h MPVv真菌：念珠菌、曲菌v427Allo-SCT，1月内肺部感染，4%细菌性，9%真菌性，2%病毒性1v1.Aguilar-Guisado M,Jimnez-Jambrina M,Espigado I,et al.Pneumonia in allogeneic stem cell transplantation recipients:a multicenter prospective study.Clin Transplant 2011;25:E629.Company Logo2021/1/124Pre-engraftment中性粒细胞及淋巴细胞缺乏、粘膜曲霉菌Company Logo2021/1/125曲霉菌Company Logo2021/1/125曲霉菌Company Logo2021/1/126曲霉菌Company Logo2021/1/126Company Logo2021/1/127Company Logo2021/1/127念珠菌肺炎v1.28Y/M,AML,移植后v2.23Y/M AMLv3.25y/M M1av4.45y/MvFranquet T,et al.Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantation:thin-section CT findings.Radiology 2005;236:332.Company Logo2021/1/128念珠菌肺炎1.28Y/M,AML,移植后Company LoCompany Logo肺水肿pulmonary edema心源性心源性治疗原发病治疗原发病：CTX、蒽环类、蒽环类、胸部放疗胸部放疗补液补液VOD肺水肿肺水肿非心源性非心源性肺炎肺炎植入综合征植入综合征超急性超急性-GVHD2021/1/129Company Logo肺水肿pulmonary edema肺水肿-ButterflyCompany Logo2021/1/1210肺水肿-ButterflyCompany Logo2021植入综合征vAuto-SCT中7-10%，Allo-SCT较少发生vNEU#上升,7-11天v发热、皮疹、体重增加、低氧、非心源性肺水肿、腹泻Company Logo2021/1/1211植入综合征Auto-SCT中7-10%，Allo-SCT较少v A.d0正常CXR,B.d+7,皮疹,d+11CXR间质性肺水肿，T升高,用激素治疗后好转。vChest Radiographic Features of Engraftment Syndrome.Ravenel,James;Scalzetti,Ernest;Zamkoff,Kenneth Journal of Thoracic Imaging.15(1):56-60,January 2000Company Logo2021/1/1212 A.d0正常CXR,B.d+7,皮疹,d+11v植入综合征：肺小叶间隔增厚.v心源性肺水肿：中心性分布，血管扩张2021/1/1213植入综合征：肺小叶间隔增厚.心源性肺水肿：中心性分布，血管扩植入前Company Logo2021/1/1214植入前Company Logo2021/1/1214Company Logo植入后-感染分枝杆菌分枝杆菌细菌细菌真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫感染感染肺炎链球菌、流感嗜血杆菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌军团菌、诺卡菌、放线菌军团菌、诺卡菌、放线菌TBTB、NTMNTM弓形虫弓形虫曲菌、曲菌、PCPPCP、其他其他CMVCMV，呼吸道病毒（流，呼吸道病毒（流感感V V、副流感、副流感V V、RSVRSV、腺腺V V、人偏肺、人偏肺V V）HHV-6HHV-6原因：原因：3周至周至3月细胞及体液免疫缺陷，月细胞及体液免疫缺陷，3月后月后cGVHD及治疗及治疗2021/1/1216Company Logo植入后-感染分枝杆菌细菌真菌病毒D+66诺诺卡菌卡菌D+55绿脓绿脓杆菌杆菌Company Logo2021/1/1217D+66诺卡菌D+55绿脓杆菌Company Logo202CMVCompany Logo2021/1/1218CMVCompany Logo2021/1/1218E L Gasparetto.etal Cytomegalovirus pneumonia after bone marrowtransplantation:high resolution CT findings.The British Journal of Radiology,77(2004),724727,Company Logo2021/1/1219E L Gasparetto.etal Cytomegalv流感及副流感病毒有季节性，淋巴细胞减少常见，植入前较植入后更常见v副流感病毒：潜伏期1-4天，Company Logo2021/1/1220流感及副流感病毒有季节性，淋巴细胞减少常见，植入前较植入后更真菌v曲霉菌，d+100，高龄、GVHD、GC、NEU#vPCPCompany Logo2021/1/1221真菌曲霉菌，d+100，高龄、GVHD、GC、NEU#CoTB2021/1/1222TB2021/1/12222021/1/12232021/1/1223特发性肺炎综合征-idiopathic pneumonia syndromev10%4月内（中位D19始）v定义：-广泛性肺泡损伤 影像学多叶受累+肺炎症状体征+肺功能异常P(A-a)O2,PaO2.-相隔2-14天，2次BAL或肺活检无感染证据-无自身抗体升高v病理机制尚不清楚v发病率与预处理方案有关，v1100患者，清髓IPS 8%，非清髓2%v大剂量放疗、CTX、BUvFukuda T,Hackman RC,Guthrie KA,et al.Risks and outcomes of idiopathic pneumonia syndrome after nonmyeloablative and conventional conditioning regimens for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation.Blood 2003;102:2777.Company Logo2021/1/1224特发性肺炎综合征-idiopathic pneumonIPSv表现：呼吸困难、低氧、干咳v诊断：BAL、肺活检v治疗:糖皮质激素 1mg/kg(30天死亡率约75%)v发现BAL中某些细胞因子IL-6、IL-8、TNF-a升高伊那西普或英夫利昔，28天生存率73-88%，1年生存率20-30%。Company Logo2021/1/1225IPS表现：呼吸困难、低氧、干咳Company Logo20v胸膜下或气管旁GGOv病理：肺泡、肺泡间隔、气管壁淋巴细胞浸润vTanaka N,Kunihiro Y,Yujiri T,et al.High-resolution computed tomography of chest complications in patients treated with hematopoietic stem cell transplantation.Jpn J Radiol 2011;29:229.Company Logo2021/1/1226胸膜下或气管旁GGOCompany Logo2021/1/1弥漫性肺泡出血-Diffuse alveolar hemorrhagev发病率80%Company Logo2021/1/1227弥漫性肺泡出血-Diffuse alveolar he闭塞性细支气管炎-Bronchiolitis obliterans BOvNIH共识认为BO是cGVHD唯一的肺部表现v发病率210%,无GVHD者25.5%，GVHD14%v死亡率13%-23%v危险因素：cGVHD，ABO血型不合，高龄，PBSCT，某些病毒感染vDitschkowski M,Elmaagacli AH,etal.Bronchiolitis obliterans after allogeneic hematopoietic SCT:further insight-new perspectives?Bone Marrow Transplant.2013 Sep;48(9):1224-9.Epub 2013 Feb 252021/1/1228闭塞性细支气管炎-Bronchiolitis oblite闭塞性细支气管炎-Bronchiolitis obliterans BOv左：H-E染色显示细支气管和支气管周围纤维化、单核炎症细胞浸润。v右：弹性组织染色细支气管的弹性层和受压管腔v马赛克征2021/1/1229闭塞性细支气管炎-Bronchiolitis oblite机化性肺炎Organizing pneumoniav特发或与肺部放疗、GVHD、CMV感染有关v边界不清的间质浸润与GGOv诊断：病理v治疗：激素Company Logo2021/1/1230机化性肺炎Organizing pneumonia特发或与恶性疾病vHCT后原发病复发、继发淋巴组织增殖性疾病vPTLD:免疫抑制EBV特异的细胞毒性T细胞缺乏vScarsbrook AF,Warakaulle DR,Dattani M,Traill Z.Post-transplantation lymphoproliferative disorder:the spectrum of imaging appearances.Clin Radiol 2005;60:47.Company Logo2021/1/1231恶性疾病HCT后原发病复发、继发淋巴组织增殖性疾病Compa肺泡蛋白沉积病-Pulmonary alveolar proteinosis PAPv“蝙蝠翼”样阴影，铺路石样改变，肺泡内充填脂蛋白样物质Company Logo2021/1/1232肺泡蛋白沉积病-Pulmonary alveolar 肺溶血性栓塞-Pulmonary cytolytic thromb PCTv病因不明，d70d400va/c GVHD?未成年人常见v发热、咳嗽、呼吸困难vCXR正常，HRCT:外周小结节v病理：中小肺静脉内嗜碱性物质(细胞破裂碎片)栓塞，网罗有单个核细胞肺出血性梗死v激素可能有效Company Logo2021/1/1233肺溶血性栓塞-Pulmonary cytolytic tvPCTv胸膜下小结节v嗜碱性栓子、网罗单个核细胞2021/1/1234PCT2021/1/1234肺静脉闭塞症-Pulmonary veno-occlusive disease PVODvd+100v呼吸困难、DLCO、限制性通气功能受损v肺动脉高压、影像学肺水肿证据、PAWP正常Company Logo2021/1/1235肺静脉闭塞症-Pulmonary veno-occlu肺静脉闭塞症-Pulmonary veno-occlusive disease PVODv间质细线()、片状磨玻璃影().动脉增粗(),静脉直径正常().2021/1/1236肺静脉闭塞症-Pulmonary veno-occl药物毒性和放射性肺炎v肺毒性的化疗药物,如 BU，CTX，BCNU，西罗莫司.v放射治疗及TBIv急性放射性肺炎 412周v晚期放射性肺炎 612月2021/1/1237药物毒性和放射性肺炎肺毒性的化疗药物,如 BU，CTX，B结缔组织病vHCT后31个月v硬皮病、PM、SS、ANCA相关血管炎v清髓、GVHDvNIP、LIP、弥漫性肺泡损伤、OBv抗Scl-70、ANCA、抗SM、RF等（+）Company Logo2021/1/1238结缔组织病HCT后31个月Company Logo2021/Company Logo2021/1/1239Company Logo2021/1/1239Company Logo2021/1/1240Company Logo2021/1/1240Company Logo2021/1/1241Company Logo2021/1/1241Auto-SCTv异v无GVHD，无需免疫抑制剂v病毒（CMV、VZV、RSV、HSV等）罕见v机会性感染少v同v粒缺4-6周细菌、真菌等感染v药物及放射性肺损伤、弥漫性肺泡出血2021/1/1242Auto-SCT异同2021/1/1242Company LogoApproach to patient with respiratory symptoms or signsv时间时间(植入前植入前/后后)v病情病情发热、呼吸困难、低氧、发热、呼吸困难、低氧、WBC计数、起病缓急、抗生素疗效计数、起病缓急、抗生素疗效v病史病史 :移植前病原学移植前病原学CMVCMV、HSVHSV、HZVHZV、EBVEBV、弓形虫、弓形虫 :狗、猫、鸟接触史；结核、真菌暴露史狗、猫、鸟接触史；结核、真菌暴露史 :用药史用药史MTXMTX、BUBU、CTXCTX、GCGC检查检查：CT/CXR、血、血/BAL病原学、活检病原学、活检2021/1/1243Company LogoApproach to patien 2021/1/1244 Thank You!2021/1/1244谢谢谢谢45