通督调筋针法治疗慢性关节痛课件

一、概述慢性关节痛慢性关节痛v一组疾病引起的共同症状v由关节本身或全身性病变所引起。主要由骨关节炎、类风湿性关节炎、关节外伤、结核性关节炎以与发热性疾病等致关节痛、红肿、炎症和活动受阻、功能受限。v难治的顽固性痛症之一。v限于非化脓性、慢性关节炎(病)。2021/3/131一、概述慢性关节痛2021/3/131慢性疼痛CHRONIC PAIN:Persistent or recurrent pain,lasting beyond the usual course of acute illness or injury,or more than 6 months,and adversely affecting the patients well-being.(American Society of Anesthesiologists,2002;Loeser et al,2001;Merskey H et al,1994;Portenoy et al,1996 2021/3/132慢性疼痛CHRONIC PAIN:2021/3/132慢性疼痛vIn chronic pain,the nervous system remodels continuously in response to repeated pain signals.(慢慢性疼痛中，神经系统在重复的疼痛信号刺激下一直在发生改性疼痛中，神经系统在重复的疼痛信号刺激下一直在发生改变）变）nerves become hypersensitive to pain（神经对疼痛过度敏神经对疼痛过度敏感）感）nerves become resistant to antinociceptive system（神经神经对疼痛抑制系统耐受）对疼痛抑制系统耐受）vIf untreated,pain signals will continue even after injury resolves（如果不治疗，疼痛信号甚至会在原发伤害治愈后如果不治疗，疼痛信号甚至会在原发伤害治愈后依然存在）依然存在）vChronic pain signals become embedded in the central nervous system（慢性疼痛信号会嵌入中枢系统）慢性疼痛信号会嵌入中枢系统）2021/3/133慢性疼痛In chronic pain,the nervo疼痛传导通路Ascending TractsAscending TractsDescending TractsDescending TractsCortexMidbrainMedullaSpinal CordThalamusPons上上传传通通路路下行通路下行通路大脑皮层丘脑脑桥延髓脊髓2021/3/134疼痛传导通路Ascending TractsDescendiPain-Sensing System in the Malfunction in Chronic PainIn chronic pain,pain signals are generated without physiologic significance在慢性疼痛中，疼在慢性疼痛中，疼痛信号没有通过明痛信号没有通过明显的生理信号传导显的生理信号传导Chronic pain:Pain signals are generated for no reason and may be intensified Pain-relieving mechanisms may be defective or deactivated慢性疼痛中，疼痛信号慢性疼痛中，疼痛信号没有原因的传导使镇痛没有原因的传导使镇痛机制削弱或失灵了。机制削弱或失灵了。(Illustration:Seward Hung,2000)2021/3/135Pain-Sensing System in the Ma一、概述古代医籍对关节痛的描述古代医籍对关节痛的描述以骨节症状为突出表现命名的以骨节症状为突出表现命名的“骨痹骨痹”以疼痛为主要症状的以疼痛为主要症状的“历节风历节风”、“白虎病白虎病”以关节变形为表现的以关节变形为表现的“鹤膝风鹤膝风”“鼓槌风鼓槌风”以病程缠绵命名的以病程缠绵命名的“顽痹顽痹”、“久痹久痹”2021/3/136一、概述古代医籍对关节痛的描述2021/3/136一、概述v素问素问长刺节论长刺节论：“病在筋，筋挛节痛，不病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为筋痹。可以行，名为筋痹。”v圣济总录圣济总录：“历节风者历节风者正邪相搏，所正邪相搏，所历之节，悉皆疼痛历之节，悉皆疼痛”v丹溪心法丹溪心法：“遍身骨节疼痛，昼静夜剧遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状，名曰白虎历节风如虎啮之状，名曰白虎历节风”v医学统旨医学统旨：“肘膝肿痛，臂胻细小，名鹤肘膝肿痛，臂胻细小，名鹤膝风，以其象鹤膝之形而名之也；或止有两膝膝风，以其象鹤膝之形而名之也；或止有两膝肿大，皮肤拘挛，不能屈伸，胻腿枯细，俗谓肿大，皮肤拘挛，不能屈伸，胻腿枯细，俗谓之鼓槌风之鼓槌风”v“痹证痹证”范畴。范畴。2021/3/137一、概述素问长刺节论：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名二、病因病机v素问素问.痹证篇痹证篇:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”v杂病源流犀烛杂病源流犀烛诸痹源流诸痹源流:“痹者，闭也，三气杂至，痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹”v 唐代孙思邈指出历节病亦有因唐代孙思邈指出历节病亦有因“热毒热毒”所致者所致者v外台秘要外台秘要曰曰:“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致虚所致”2021/3/138二、病因病机素问.痹证篇:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。二、病因病机v邪侵是致病的重要条件邪侵是致病的重要条件v风寒暑湿之邪侵袭人体，痹阻经脉，气血运行受阻形成风寒暑湿之邪侵袭人体，痹阻经脉，气血运行受阻形成瘀阻郁热，肌肉筋骨失于濡养，终致瘀阻郁热，肌肉筋骨失于濡养，终致筋伤骨损筋伤骨损，关节结，关节结构破坏而致残，而随着外邪偏胜的不同，表现出行痹、构破坏而致残，而随着外邪偏胜的不同，表现出行痹、痛痹、热痹和着痹的不同症状痛痹、热痹和着痹的不同症状2021/3/139二、病因病机邪侵是致病的重要条件2021/3/139三、辨证分型三、辨证分型v风寒湿痹风寒湿痹 关节疼痛、屈伸不利为风寒湿痹的共同症状。风邪偏胜，发为行痹。寒邪偏胜，发为痛痹。湿邪偏胜，其性粘滞，发为着痹。v热痹热痹 热邪壅滞经络关节。v虚痹虚痹 病程日久，反复不愈，关节疼痛2021/3/1310三、辨证分型风寒湿痹 2021/3/1310辨病+辨证诊断：诊断：v定性：阴阳、寒热、虚实定性：阴阳、寒热、虚实v定位：病位：表里定位：病位：表里 气血气血 经络经络(经经、络、络、筋筋、脉、脉、骨骨、髓、髓)脏腑脏腑 2021/3/1311辨病+辨证诊断：2021/3/1311四、针灸治疗v治疗原则：治疗原则：v选穴配穴：子母补泻 特定穴：俞募穴特定穴：俞募穴 八会穴八会穴(脏腑筋脉骨髓气血脏腑筋脉骨髓气血)v传统手法：单凤朝阳、白虎摇头、青龙摆尾、苍龟探穴等 “气致病所”v传统针法：切脉针灸2021/3/1312四、针灸治疗治疗原则：2021/3/1312髋关节检查v仰卧位 被动：外旋 内旋 屈曲 外展 内收 抗阻：屈曲 外展 内收v俯卧位 被动：伸直 抗阻：外旋 内旋 伸膝 屈膝v髋关节活动受限类型 内旋（重）、屈曲、外展、伸直2021/3/1313髋关节检查仰卧位2021/3/1313变形性髋关节炎v股骨头坏死、骨折、脱臼以与炎症v疼痛、跛行和功能受限，关节间隙变窄，骨质增生。v1.闭孔肌型：多见。疼痛沿大腿内侧放射，波 与大腿前侧至膝部。2.臀型：以臀部疼痛为主。3.股型：髋关节前面，腹股沟韧带下方疼痛，并沿大腿前侧放射至膝部。4.外侧型：疼痛局限大腿的外侧。2021/3/1314变形性髋关节炎股骨头坏死、骨折、脱臼以与炎症2021/3/1针灸治疗v“痛留枢中，病在少阳”v“在骨守骨，在筋守筋”v主穴：秩边、环跳、居髎、侠溪 辅穴：五枢：髂前上棘的前方，横平脐下3寸 维道：髂前上棘的前方，五枢前下0.5寸 腹股沟下：股动脉外2横指，鼠蹊韧带下2横指，深刺3-4寸 朗阴：腿轮正中 新建：股骨大粗隆与髂前上棘连线中点v“灵枢官针”刺肌痹-合谷刺v温通法：温针、火罐2021/3/1315针灸治疗“痛留枢中，病在少阳”2021/3/1315膝关节检查v屈曲 抽屉试验v伸直 滑动试验v外翻 半月板试验v内翻v外旋v内旋2021/3/1316膝关节检查屈曲 抽屉试验2021/3/1316膝痛v半月板损伤v交叉韧带损伤v软骨损伤v膑骨软骨软化症v膝骨关节炎v髌下脂肪垫炎：多见肥胖女性站立，行走均可疼痛，脂肪垫处压痛点2021/3/1317膝痛2021/3/1317膝骨关节炎2021/3/1318膝骨关节炎2021/3/1318膝骨关节炎v膝疼痛、活动时疼痛加重，初起疼痛为阵发性，后为持续性，上下楼梯疼痛明显，特别是下楼困难。v膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。v关节活动时有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久关节畸形。v膝关节正、侧位X线：髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。2021/3/1319膝骨关节炎膝疼痛、活动时疼痛加重，初起疼痛为阵发性，后为持续针刺治疗膝骨关节炎的期多中心临床试验v局部取穴为阳陵泉（GB 34）、阴陵泉（SP 9）、足三里（ST 36）、犊鼻（ST 35）和经外奇穴膝眼。v远端取穴为昆仑（BL 60）、悬钟（GB 39）、三阴交（SP 6）和太溪（KI 3）。vBerman B,Lao L,Langenberg P,et al.Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee:a randomized,controlled trial.Ann Intern Med.2004;141(12):901-910.2021/3/1320针刺治疗膝骨关节炎的期多中心临床试验2021/3/1320风寒湿痹祛寒除湿，和营通络v主穴：阳陵泉、阴陵泉、阿是穴+受累关节与受累部位周围的穴位v风市、膈腧、足三里、犊鼻、鹤顶、膝眼v针灸用具：40mm与75mm毫针，v捻转、提插补泻v电针:G6805-2型电针仪v穴位注射:v药物热敷+药杵按摩:2021/3/1321风寒湿痹2021/3/1321v虚痹肝肾同病，气血两损证治则：补气血 益肝肾处方：肾俞 肝俞 足三里+局部取穴 温通法：灸法 温针2021/3/1322虚痹2021/3/1322v热痹清热除湿，宣痹通络v主穴：梁丘，足三里，冲阳，腹结，局部取穴v辅穴：偏历，大椎v捻转提插泻法v龙虎交战手法，即先拇指向前用力左转9 次，再拇指向后用力右转6 次为1 度，施术35 度，针感以患者耐受为度，中间小幅度提插捻转行针1次，留针4050 min。2021/3/1323热痹2021/3/1323取穴定位：方向、角度、深度风门风门v位置：在背部，当第二胸椎棘突下，旁开1.5寸。v局部解剖：有肋间动、静脉后支的内侧支。分布着第二、三胸神经后支的内侧皮支，深层为外侧支。v刺灸法：斜刺0.50.7寸。灸。2021/3/1324取穴定位：方向、角度、深度风门2021/3/1324膈腧v位置：在背部，当第七胸椎棘突下，旁开1.5寸。v局部解剖：有肋间动、静脉后支的内侧支。分布着第七、八胸神经后支的内侧皮支，深层为外侧支。2021/3/1325膈腧2021/3/1325v阴陵泉 前方有大隐静脉，膝最上动脉，深层有胫后动、静脉。分布着小腿内侧皮神经，深层有胫神经。2021/3/1326阴陵泉2021/3/1326v大椎：位置：在后正中线上，第七颈椎棘突下凹陷中。v局部解剖：浅层主要分布着第八颈神经后支的内侧支和棘突间皮下静脉丛，深层有棘突间的椎外（后）静脉丛和第八颈神经后支的分支。2021/3/1327大椎：位置：在后正中线上，第七颈椎棘突下凹陷中。2021/3v肾俞v位置：在腰部，当第二腰椎棘突下，旁开1.5寸。v局部解剖：有第二腰动、静脉后支。分布着第一腰神经后支的外侧皮支，深层为外侧支。2021/3/1328肾俞2021/3/1328v肝俞 位置：在背部，当第九胸椎棘突下，旁开1.5寸。局部解剖：有肋间动、静脉后支的内侧支。分布着第九、十胸神经后支的内侧皮支，深层为外侧支。2021/3/1329肝俞2021/3/1329v足三里v定位髌骨下缘3寸。解剖在胫骨前肌，趾长神经之间；有胫前动脉、静脉；为腓肠外侧皮神经与隐神经的皮质分布处，深层当腓深神经。2021/3/1330足三里2021/3/1330局部取穴局部取穴根据疼痛部位不同“以痛为腧”“腧穴所在，主治所与”2021/3/1331局部取穴2021/3/1331v膝眼在髌韧带两侧凹陷处，在内侧的称内膝眼，在外侧的称外膝眼。从前内向后外与额状面成45度角度斜刺0.51.0寸。向膝中斜刺0.51.0寸，或透刺对侧膝眼。可灸。2021/3/13322021/3/1332v鹤顶v在膝上部，髌底的中点上方凹陷处 v皮肤皮下组织股四头肌腱。浅层布有股神经前皮支和大静脉的属支，深层有膝关节的动，静脉网。v直刺0.5-0.8寸，可灸。v温针2021/3/1333鹤顶2021/3/1333奇穴v陵后：阳陵泉后，腓骨小头处。灸3-5壮v膝上二穴：膝盖骨上两旁凹陷处。v鲁根：委中穴上三横指。2021/3/1334奇穴陵后：阳陵泉后，腓骨小头处。灸3-5壮2021/3/13穴位注射疗法穴位注射疗法穴位注射疗法穴位注射疗法 上海中医药大学附属上海中医药大学附属龙华医院针灸科龙华医院针灸科 裴建裴建 2021/3/1335穴位注射疗法 上海中医药大学附属2021/3/1335穴位注射疗法v注射针刺入穴位后，提插手法?v穴位、针刺、药物结合的叠加作用。v特异性穴位刺激物，为药物提供了相对特异性的给药途径(经络穴位)。v小剂量的药物，可取得和大剂量肌肉注射同样的效果，所以不仅能提高疗效，而且可以减少用药量。v相应的某些药物的毒副作用减低。2021/3/1336穴位注射疗法注射针刺入穴位后，提插手法?2021/3/133穴位注射存在的问题v不恰当的药物v药物剂量v药物误注到其他组织v注射次数过多v不重视原发病因v对护理和康复重视不够v合适的患者、最小的剂量、适当的药物、恰当的部位2021/3/1337穴位注射存在的问题不恰当的药物2021/3/1337临床适应病症 范围涉与内、外、妇、儿、五官等临床各科；临床上以骨伤科、神经科疾病应用较广。颈肩腰腿疼痛：神经痛：三叉神经痛、枕神经痛等。面神经麻痹等。2021/3/1338临床适应病症2021/3/1338禁忌证v药物过敏v化脓、局部或全身感染v骨折部位v关节手术前v儿童或18岁以下关节病变通常为全身性关节病局部表现，慎用。v不愿接受注射治疗，知情同意书未签字v医师无信心、没有把握，不要注射v糖尿病、免疫抑制、出血性疾病：v抗凝治疗、血栓形成v较大肌腱病变：跟腱、髌腱v精神源性疼痛：注射可能加重疼痛2021/3/1339禁忌证药物过敏2021/3/1339药物选择v适用肌肉注射注射液：黄芪、丹参、当归、红花、柴胡、板蓝根、鱼腥草v甲钴胺、VitB1、B6、B12、K3、葡萄糖水、生理盐水、注射用水v专科药物：抗生素、激素、654-2、利多卡因等v氧气、空气、臭氧2021/3/1340药物选择2021/3/1340药物剂量v穴位注射的用药剂量差异较大，决定于注射部位与药物的性质与浓度。v一般耳穴每穴注射0.1ml，面部每穴注射0.3-0.5ml，四肢部每穴注射1-2ml，胸背部每穴注射0.5-1ml，腰臀部每穴注射2-15ml。v刺激性较小的药物，如葡萄糖水、生理食盐水等用量较大，每次可注射10-20ml。v刺激性较大的药物(如乙醇)，和专科药物(如抗生素、激素、654-2、利多卡因等)一般用量较小，每次用量多为常规量的1/101/3。v中药注射液的穴位注射常规剂量为0.5-2ml。2021/3/1341药物剂量穴位注射的用药剂量差异较大，决定于注射部位与药物的性选穴处方v辨证取穴 v局部取穴：选用压痛点、皮下结节、条索状物等阳性反应点v选穴宜精练，一般选肌肉比较丰富的部位进行穴位注射。2021/3/1342选穴处方2021/3/1342治疗前准备v患者准备 讨论各种治疗方案、注射方法、可能的不良反应；知情同意；舒适的体位等。v器具准备 v注射部位准备v配置准备2021/3/1343治疗前准备患者准备2021/3/1343操作方法v器具 针头:19G 40mm 21G 39-50mm 腰麻针21或22G 75-100mmv操作程序:无痛注射技术.穴位的部位不同与用药剂量的差异，选择合适的注射器与针头。局部常规消毒后刺入穴位，慢慢推进或上下提插，待针下有”得气”感后，回抽一下，若回抽无血，即可将药推入。根据穴位所在部位与病变组织的不同要求，决定针刺角度和注射的深浅。如头面与四肢远端等皮肉浅薄处的穴位多浅刺，而腰部和四肢肌肉丰厚部位的穴位可深刺。三叉神经痛于面部有触痛点，可在皮内注射成一”皮丘”；腰肌劳损的部位多较深，故宜适当深刺注射。肌腱和韧带:注意:中药制剂 局麻药加类固醇,小剂量,小容量,平均10mg类固醇,1ml局麻药2021/3/1344操作方法器具2021/3/1344操作程序v肌腱和韧带:宜浸润注射,皮肤仅一个穿刺点v腱鞘:穿刺针与肌腱和腱鞘长轴平行v血管:避免刺入大血管,误入需按压穿刺部位v抽出体液:如怀疑化脓感染,更换注射器并注入无菌容器送培养.2021/3/1345操作程序肌腱和韧带:宜浸润注射,皮肤仅一个穿刺点2021/3准确注射v解剖标志：无影像介导时，其成功率80%v针头长度：5cm针头v针感以确定针尖所在v入路与体位v关节腔：1-2ml空气注射，确认是否在关节腔内v注射目标与靠近目标：疗效？v影像学辅助显示针刺位置v外周神经定位仪v患者的期望和喜好2021/3/1346准确注射解剖标志：无影像介导时，其成功率80%2021/3/不同病变的注射v扳机点 骨骼肌紧张肌束中散在的、局灶的、对刺激呈高反应性的部位。表现为持续性的局部疼痛，下肢活动受限，腰痛。典型的痛敏结节或肌束质硬，触诊可诱发局部疼痛/放射痛，或局部痉挛反应。v滑囊炎v类风湿结节v痛风2021/3/1347不同病变的注射扳机点2021/3/1347不良反应v注射后疼痛加重，2-10%v出血或瘀青肿v肌腱断裂或肥厚v关节化脓，1.2-5.8/万v神经损伤，罕见v一过性肢体麻痹v针体断裂v全身不良反应：急性变态反应，局麻药物反应，晕厥2021/3/1348不良反应注射后疼痛加重，2-10%2021/3/1348v不良反应报告v不良反应的预防 询问药物过敏史 卧位 控制药物用量 注射前回抽，针尖不住血管内 注射后观察30min2021/3/1349不良反应报告2021/3/1349腰神经根炎v椎管狭窄，神经根卡压，急慢性坐骨神经痛伴或不伴根性体征。v前屈、健侧屈、直腿抬高试验疼痛。v腰椎神经根在棘突水平从横涂间斜着出椎间管，棘突中点划垂线和水平线，水平线旁开2横指。v患者俯卧，腹下垫小枕，疼痛水平棘突，沿水平线作标记，垂直进针7cm，回抽。v如有“放电”感觉，重新进针。2021/3/1350腰神经根炎椎管狭窄，神经根卡压，急慢性坐骨神经痛伴或不伴根性慢性坐骨滑囊炎v劳累或外伤v臀部疼痛。被动直腿抬高疼痛。坐骨结节处压痛。v健侧侧卧下肢伸直，患侧伸直。于肌腱中点进针，向坐骨结节直至触与骨质。2021/3/1351慢性坐骨滑囊炎劳累或外伤2021/3/1351急性髋关节囊炎v骨关节炎，类风湿关节炎v臀部、腹股沟、或大腿前部疼痛v最重：内旋受限，较轻：屈曲和外展受限v健侧在下侧卧，屈曲，患侧伸直并垫枕保持水平。大转子顶端近侧1拇指垂直进针，直达股骨颈。2021/3/1352急性髋关节囊炎骨关节炎，类风湿关节炎2021/3/1352急、慢性膝关节囊炎v骨关节炎、类风湿关节炎、或痛风v膝关节疼痛，v疼痛受限：被动屈曲重于被动伸直，关节活动直最大范围时感觉僵硬，v可能有肿胀。v髌骨内缘下，针尖向外并略向上。2021/3/1353急、慢性膝关节囊炎骨关节炎、类风湿关节炎、或痛风2021/3慢性髂胫束滑囊炎v膝外侧股骨外上髁上方疼痛，下肢抗阻外展、被动内收时疼痛。v髂胫束滑囊位于股骨外上髁上方深面。2021/3/1354慢性髂胫束滑囊炎膝外侧股骨外上髁上方疼痛，下肢抗阻外展、被动穴位注射疗法应用v肌肉、关节疼痛与神经痛(坐骨神经痛、胁间神经痛、枕神经痛等)：当归注射液、或丹参注射液穴位注射。v原发性痛经：维生素K注射三阴交。v胆石症：维生素K注射三阴交期门、章门。v慢性支气管炎：5%当归注射液，膻中、肺俞、定喘、孔最等穴，每次每穴注入0.5-1毫升。针刺入(深约1.5厘米左右)后，用摇动针管与轻度提插的手法。2021/3/1355穴位注射疗法应用肌肉、关节疼痛与神经痛(坐骨神经痛、胁间神经通督调筋法通督调筋法治疗下腰痛治疗下腰痛上海中医药大学附属上海中医药大学附属龙华医院针灸科龙华医院针灸科 裴建裴建 2021/3/1356通督调筋法治疗下腰痛上海中医药大学附属2021/3/135 Koes BW,Van Tulder MW,Thomas S.Diagnosis and treatment of low back pain J.BMJ,2006,332(7555):1430-1434.下腰痛下腰痛v下腰痛(Low Back Pain，LBP)是指位于肋弓下缘与臀沟之间的疼痛或肌紧张，可伴有或不伴有下肢疼痛。涉与到腰骶部肌肉、筋膜、韧带、关节以与腰椎间盘等结构的病损，常伴有不同程度腰部功能障碍，它是一种症状，也可以说是一种疼痛综合征，而不是疾病的名称。v主要包括腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 腰肌劳损 第三腰椎横突综合征 腰椎滑脱症 椎弓崩裂 腰椎后关节紊乱症 腰臀部肌筋膜炎 梨状肌综合征 骶髂关节综合征等。2021/3/1357 Koes BW,Van Tulder MW,THaldeman S,Dagenais S.A supermarket approach to the evidence-informed management of chronic low back pain J.The Spine Journal,2008,8:1-7.冯传汉,张铁良.临床骨科学 M.北京:人民卫生出版社,2004,1925-1934.。Walker BF.The prevalence of low back pain:a systematic review of the literature from 1966 to 1998 J.J Spinal Disord,2000,13(3):205-217.Maniadakis N,Gray A.The economic burden of back pain in the UK J.Pain,2000,84(1):95-103 流行病学流行病学v下腰痛是常见的一种临床症状，患病率的报道数据差别较大，v患病率为11%39%，全世界48%一85%的成人有患病史，v在美国，年发病率为5%，仅次于上呼吸道感染而居第2位，在亚洲国家如中国因为体力劳动者较多，发病率更高。v主要特点：发病率高、容易复发，其发病分布人群广，不同年龄段。且伴随年龄增长，下腰痛的患病率有增加的趋势。2021/3/1358Haldeman S,Dagenais S.A supe病因病机病因病机v 急性下腰痛：病程12周v急性腰痛发作多有急性损伤史，但并非都有急性严重受伤史。v腰背部肌肉的反复强度收缩导致肌肉的缩短和挛缩，进而刺激脊神经后支并导致周围肌肉的血液循环障碍，受伤的神经损伤变性后会导致受支配的末梢装置对原有递质的敏感性大大升高。Richard A,Deyo MPH,James N,et al.Low back pain J.N Engl J Med,2001,344(5):363-370.2021/3/1359病因病机 急性下腰痛：病程4-6周Richard A,D2021/3/13602021/3/1360椎间盘常见病变2021/3/1361椎间盘常见病变2021/3/1361椎间盘突出症椎间盘突出症2021/3/1362椎间盘突出症2021/3/1362腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症2021/3/1363腰椎管狭窄症2021/3/1363腰椎滑脱症腰椎滑脱症2021/3/1364腰椎滑脱症2021/3/1364古代文献古代文献v素问脉要精微论篇指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”v素问刺腰痛：“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郄中。太阳正经出血.少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾。刺少阳成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨独起者.足少阴令人腰痛，痛引脊内廉。刺少阴于内踝上二痏。”v素问生气通天论篇云：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”v脉经：“腰痛之脉皆沉弦，沉弦而紧者为寒，沉弦而浮者为风，沉弦而濡细者为湿，沉弦而实者为挫闪”2021/3/1365古代文献素问脉要精微论篇指出：“腰者，肾之府，转摇不能古代文献古代文献v诸病源候论:“肾气不足，受风邪之所为也。劳伤则肾虚，虚则受风冷；风冷与正气交争，故腰脚痛”v丹溪心法腰痛：“肾气一虚，凡冲寒、受湿、伤冷、蓄热、血涩、气滞、水积、堕伤、失志、作劳，种种腰痛，叠见层出矣。”v杂病源流犀烛腰脐病源流中“腰痛，精气虚而邪客病也肾虚，其本也，风寒湿热痰饮，气滞血疲闪挫其标也，或从标或从本，贵无失其宜而已。经邪则六气之邪客之，以治痛也。而六气所害，惟寒湿居多。”v摘英集：“寒湿腰痛，灸腰俞；闪着腰痛与本脏气虚，针气海。”v丹溪心法：“腰痛，血滞于下，委中刺出血，仍灸肾俞、昆仑。”v席弘赋：“气滞腰痛不能立，横骨、大都宜急救。”v针灸大全：“肾虚腰痛，举动艰难，取足临泣、肾俞、脊中、委中。2021/3/1366古代文献诸病源候论:“肾气不足，受风邪之所为也。劳伤则肾中医药、针灸治疗下腰痛中医药、针灸治疗下腰痛v中药内服外治、针刺、灸法、刺络放血、拔罐疗法、推拿按摩，取得了较好的疗效。v各种方法结合综合治疗，以达到优势互补更利于机体恢复，缩短疗程，提高疗效。2021/3/1367中医药、针灸治疗下腰痛中药内服外治、针刺、灸法、刺络放血、拔Haake M,Muller HH,Schade-Brittinger C,et al.German Acupuncture Trials(GERAC)for chronic low back pain:randomized,multicenter,blinded,parallel-group trial with 3 groups.Arch Intern Med 2007;167:1892-1898.Yuan J,Purepong N,Kerr DP,Park J,Bradbury I,McDonough S.Effectiveness of acupuncture for low back pain:a systematic review.Spine 2008;33:E887-E900.国外针刺疗法治疗下腰痛国外针刺疗法治疗下腰痛vHaake18 将1162名下腰痛患者分成三组，分别为针刺组、假针刺组和药物治疗组，经过六个月的治疗，针刺组与假针刺组间无明显差别，但都明显优于药物治疗组。vYuan19 也对6359名患者分别给予针刺和假针刺治疗，结果显示针刺治疗组和假针刺治疗组治疗效果在统计学上并无差别，但均优于常规的药物治疗。v很多研究设计存在着缺陷，比如治疗方法设计与疗效观察时间点设置欠佳、对照组设置欠妥、评价指标欠科学等缺点，更重要的是治疗方案的缺陷，这些不足造成了其研究结论各有不同，但说服力均欠佳。2021/3/1368Haake M,Muller HH,Schade-Bri腰椎功能评估v主 动 屈曲 支配 足跖屈S1 侧屈 屈髋L2 后伸 足背伸L4 拇背伸L4/5 v被动 屈髋 支配 足外翻L5/S1 旋髋 伸膝L3 屈膝S1 臀肌S1 直腿抬高试验2021/3/1369腰椎功能评估主 动2021/3/1369通督调筋治疗下腰痛通督调筋治疗下腰痛v多以病变局部取穴与远道取穴相结合、辨病与辨证相结合。v负重或扭伤损腰；寒湿之邪侵袭经脉；肝肾不足，督脉肝肾不足，督脉虚损，阴浊之邪瘀凝而致虚损，阴浊之邪瘀凝而致；毒瘤内痈，石瘕、肠覃阻压经气所致。v“在骨守骨，在筋守筋”v经络辨证：太阳经、少阳经、阳明经v穴位处方：“循脉之分”，“各随其过”v主穴：督脉与膀胱经 肾俞、大肠俞、腰阳关、委中、阳陵泉。环跳、秩边、殷门、承山 v导气法：提插捻转，针感向臀部与下肢传导。2021/3/1370通督调筋治疗下腰痛多以病变局部取穴与远道取穴相结合、辨病与辨v华佗夹脊：T1L5旁开5分。v十七椎下：L5棘突下。v中空：肾俞下3寸，旁开2寸。腰痛难立。v腰眼：L4，L5椎左右凹陷中。v腰突穴：约当患侧脊柱后正中线旁开1寸，体表位在L45节段夹脊穴与大肠俞之间。2021/3/1371华佗夹脊：T1L5旁开5分。2021/3/1371治疗下腰痛的常用穴位治疗下腰痛的常用穴位v肾俞肾俞定位：采用俯卧姿势，肾俞穴位于人体的腰部，当第二腰椎棘突下，左右二指宽处。功能作用：外散肾脏之热。治法：2021/3/1372治疗下腰痛的常用穴位肾俞2021/3/1372治疗下腰痛的常用穴位治疗下腰痛的常用穴位v大肠俞大肠俞定位：采用俯卧的姿势，此穴位于人体的腰部，当第四腰椎棘突下，左右二指宽处（或左右旁开1.5寸即是此穴）。功能作用：外散大肠腑之热。治法：2021/3/1373治疗下腰痛的常用穴位大肠俞2021/3/1373治疗下腰痛的常用穴位治疗下腰痛的常用穴位v腰阳关腰阳关定位：仰卧位。在腰部，当后正中线上，第四腰椎棘突下凹陷中。功能作用：除湿降浊。治法：寒则先泻后补或补之灸之，热则泻针出气。2021/3/1374治疗下腰痛的常用穴位腰阳关2021/3/1374治疗下腰痛的常用穴位治疗下腰痛的常用穴位v委中委中定位：在腘横纹中点，当股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间。功用：舒筋活络，醒神泄热，凉血解毒，强利腰膝。治法：v阳陵泉阳陵泉 定位：侧卧或仰卧，阳陵泉穴位于人体的膝盖斜下方，小腿外侧之腓骨小头稍前凹陷中。功能作用：降浊除湿。治法：2021/3/1375治疗下腰痛的常用穴位委中2021/3/1375治疗下腰痛的常用穴位治疗下腰痛的常用穴位v秩边秩边 定位：在臀部，平第4骶后孔，骶正中嵴旁开3寸。功能作用：降温生水。治法：寒则先泻后补或补之灸之，热则泻之或水针。2021/3/1376治疗下腰痛的常用穴位秩边 2021/3/1376 腰背肌筋膜炎腰背肌筋膜炎腰背肌筋膜炎腰背肌筋膜炎2021/3/1377 腰背肌筋膜炎腰背肌筋膜v寒冷、潮湿，慢性劳损v背腰部（有时包括臀部），弥漫性钝痛，两侧腰肌与髂嵴上方明显。v特点：晨起痛，日间轻，傍晚重。病程长，因劳累与气候变化而复作。最痛点有末梢神经卡压征，节结。v温通调筋法：温针、艾灸，合谷刺，泻法v华佗夹脊，肾俞，腰阳关，委中，阳陵泉v腰宜：L4旁开4横指。v中空：肾俞下三寸旁开2寸。v后期门：环跳穴直上，髂骨嵴上缘。2021/3/1378寒冷、潮湿，慢性劳损2021/3/1378腰神经痛v腰丛的脊神经根、神经丛、与其各分支受到损害，产生的疼痛综合征，不是一独立的疾病。v腰丛：L1，2，3与部分L4脊神经的前支。髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和臀上皮神经。v臀上皮神经痛、股外侧皮神经痛、髂腹神经痛、股神经痛常见。v诊断与鉴别诊断2021/3/1379腰神经痛腰丛的脊神经根、神经丛、与其各分支受到损害，产生的疼臀上皮神经痛v感觉神经，L1，2，3与部分L4脊神经后支的外侧支，穿过腰部肌层、腰背筋膜。v腰臀部弥漫性疼痛。钝痛、酸痛、或刺痛，向臀下方与大腿后侧扩散，弯腰、行走或坐起等动作加重。v髂前上棘与髂后棘连线中点下方，有局限性疼痛。无其他根性体征、腰部无压痛点与阳性体征。v行臀上皮神经阻滞，有助于诊断与鉴别。v温通调筋法：温针、艾灸、电针。合谷刺。v肾俞、气海俞、殷门。v朗阴：新建：鲁根：2021/3/1380臀上皮神经痛感觉神经，L1，2，3与部分L4脊神经后支的外股外侧皮神经痛v感觉神经。L2，3脊神经后根。v股前外侧疼痛。刺痛，局部皮肤感觉减退、麻木、刺痒、烧灼或压迫等感觉异常。v髂前上棘内，下方有明显压痛点。v温通调筋法，穴位注射。v五枢、维道、风市、梁丘、阿是。2021/3/1381股外侧皮神经痛感觉神经。L2，3脊神经后根。2021/3/1Welcom to Longhua hospital!2021/3/1382Welcom to Longhua hospital!2021/3/13832021/3/1383