泌尿系统结石抗感染治疗策略课件

病例病例1 一般情况一般情况v姓名：刘某、姓名：刘某、性别：性别：女、女、年龄：年龄：6565岁岁 v主诉：左腰部绞痛伴发热伴寒战主诉：左腰部绞痛伴发热伴寒战2 2天天v查体：查体：T T：4040、P P：9898次次/分、分、R R：1818次次/分，分，BPBP：164/80mmHg164/80mmHgv一般状况差、左腰部扣痛（一般状况差、左腰部扣痛（+）；）；血血WBC 18.1*10WBC 18.1*109 9/L/L；vCTCT：左肾下极输尿管起始部及左肾内各可见及的高密度影：左肾下极输尿管起始部及左肾内各可见及的高密度影v左侧输尿管结石、左肾结石、尿源性脓毒症左侧输尿管结石、左肾结石、尿源性脓毒症病例1 一般情况姓名：刘某、性别：女、年龄：65岁 左侧输1治疗过程治疗过程心心电电监监护护、吸吸氧氧、补补液液、抗抗炎炎（泰泰能能1.0g 1.0g Q8hQ8h）对症治疗，完善相关检验）对症治疗，完善相关检验BPBP：82/47mmHg,P82/47mmHg,P：112112次次/分，分，T T：39.839.8，R R：2121次次/分分血常规回报：血常规回报：WBCWBC：3.1*103.1*109 9/L/L，寒战，呼吸急促，寒战，呼吸急促给予充足补液及升压药物抗休克治疗。给予充足补液及升压药物抗休克治疗。血压稳定后行左侧输尿管双血压稳定后行左侧输尿管双J J管置入术（入院管置入术（入院8 8小时）小时）解除梗阻（术中见白色粘稠脓尿由管口溢出）解除梗阻（术中见白色粘稠脓尿由管口溢出）术后继续泰能（术后继续泰能（1.0g Q8h1.0g Q8h）抗炎治疗）抗炎治疗 血压降低血压降低 脓毒性休克脓毒性休克治疗过程心电监护、吸氧、补液、抗炎（泰能1.0g Q8h）对2术后影像术后影像术术后后患患者者持持续续应应用用泰泰能能抗抗炎炎治疗治疗术后术后3 3天患者生命体征平稳天患者生命体征平稳复查血常规复查血常规WBC 7.6*10WBC 7.6*109 9/L/L患者出院患者出院术后影像3病例病例2 一般情况一般情况v姓名：郝某某、姓名：郝某某、性别：性别：女、女、年龄：年龄：4545岁岁v主诉：间断右侧腰部钝痛伴发热主诉：间断右侧腰部钝痛伴发热2 2天天v现病史：现病史：2 2天前无明显诱因出现右侧腰部钝痛，伴恶心，急天前无明显诱因出现右侧腰部钝痛，伴恶心，急诊行泌尿系彩超检查发现右肾结石，口服排石药物治疗。症诊行泌尿系彩超检查发现右肾结石，口服排石药物治疗。症状稍缓解。状稍缓解。1 1天前患者出现发热，体温最高达天前患者出现发热，体温最高达38.338.3，偶伴，偶伴寒战，急诊应用抗生素及补液对症治疗，体温可控制于寒战，急诊应用抗生素及补液对症治疗，体温可控制于 37.337.3。v入院查体：入院查体：T:37.9T:37.9，P:110P:110次次/分，分，BP:90/60mmHgBP:90/60mmHg；意识淡漠意识淡漠，右肾区扣痛明显，右肾区扣痛明显病例2 一般情况姓名：郝某某、性别：女、年龄：45岁4辅助检查辅助检查v血常规：血血常规：血白细胞白细胞27.57*1027.57*109 9/L/L（正常值（正常值9.5*109.5*109 9/L/L），），粒细胞比率粒细胞比率96.1%96.1%（正常值（正常值75%75%）v肾功能：肾功能：肌酐肌酐226umol/L226umol/L（正常值（正常值84umol/L84umol/L）v尿常规：尿白细胞尿常规：尿白细胞22.65/HPF22.65/HPF（正常值（正常值3.08/HPF3.5mmol/L3.5mmol/L）Na+131.0mmol/LNa+131.0mmol/L（正常值（正常值136.0mmol/L136.0mmol/L）v凝血三项：凝血三项：PT17.9sPT17.9s（正常值（正常值11.0s11.0s），），APTT47.0sAPTT47.0s（正常值（正常值43.0s43.0s）辅助检查血常规：血白细胞27.57*109/L（正常值18mg/dL)脓毒症与感染性休克第三版国际共识定义脓毒症：感染引起的宿主反18早期发现重症患者早期发现重症患者uquickSOFAqSOFA：u呼吸频率22次/minu意识改变 u 收缩压100mmHgu 提示：预后不良重要的监测指标：重要的监测指标：u血白细胞u降钙素原（PCT）u C反应蛋白u血清乳酸早期发现重症患者quickSOFAqSOFA：重要的监测19时机时机治疗措施治疗措施目标目标即刻处理OMI（吸氧、监测、静脉通路）；将病人安置于抢救室或监护室，休克体位吸氧，建立生命支持通道，监护重要生命体征识别意识状态1h内目标开始液体复苏，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱获取病原学标本送检开始抗菌药物治疗MAP60mmHg3h目标检测CVP和MAP监测乳酸水平维持血压稳定使用血管活性药物（用于对早期液体复苏无反应的低血压）有条件时可开展超声或其他无创设备检测MAP65mmHg血乳酸降低6h目标应用血管活性药物维持MAP初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4mmol/L时，需要重复评估容量状态和组织灌注，以下两者之一予以评估：评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变测量CVP+中心静脉血氧饱和度（SCVO2）+床旁超声（心肺）+被动抬腿试验或液体负荷试验以评估反应性（任意两项）如果初始乳酸水平增加，则重复予以测量MAP65mmHg尿量0.5ml/kg/hCVP达到8-12mmHgSCVO2达到0.70乳酸水平正常初始治疗初始治疗时机治疗措施目标即刻处理OMI（吸氧、监测、静脉通路）；1h20感染的防治及处理感染的防治及处理v术前调整患者全身状态术前调整患者全身状态v术前给予敏感抗生素术前给予敏感抗生素尿常规正常、尿细菌培养阴性尿常规正常、尿细菌培养阴性v脓肾者一期引流，二期取石脓肾者一期引流，二期取石v术中保持流出道通畅，维持肾内低压、缩短手术时间术中保持流出道通畅，维持肾内低压、缩短手术时间v术中抗生素、地塞米松、速尿术中抗生素、地塞米松、速尿v术中尽量取净结石术中尽量取净结石v术后保持肾造瘘管、尿管引流通畅术后保持肾造瘘管、尿管引流通畅v术后继续给予足量敏感抗生素术后继续给予足量敏感抗生素v术后密切监测生命体征，防止感染性休克术后密切监测生命体征，防止感染性休克v重症患者要及时转入重症患者要及时转入ICU治疗治疗感染的防治及处理术前调整患者全身状态21结结 论论v尿路结石需要腔内手术者应预防给予抗生素治疗（无尿路结石需要腔内手术者应预防给予抗生素治疗（无论有无尿路感染）论有无尿路感染）预防很关键！预防很关键！v术前控制感染，尿培养阴性，尿常规正常术前控制感染，尿培养阴性，尿常规正常v尿路结石梗阻合并感染者，首先解除梗阻尿路结石梗阻合并感染者，首先解除梗阻v术中保持肾盂内低压，术后保持引流通畅术中保持肾盂内低压，术后保持引流通畅v术后密切监测生命体征，及早发现重症患者术后密切监测生命体征，及早发现重症患者v碳青霉烯是治疗复杂性尿路感染和感染性休克的有效碳青霉烯是治疗复杂性尿路感染和感染性休克的有效药物药物结 论尿路结石需要腔内手术者应预防给予抗生素治疗（无论有无22泌尿系结石患者的感染特征10mmol/L（正常值3.查体：T：40、P：98次/分、R：18次/分，BP：164/80mmHg现病史：2天前无明显诱因出现右侧腰部钝痛，伴恶心，急诊行泌尿系彩超检查发现右肾结石，口服排石药物治疗。有条件时可开展超声或其他无创设备检测2、准：预计的致病细菌，区域内的细菌耐药率术后患者持续应用泰能抗炎治疗术前控制感染，尿培养阴性，尿常规正常术后3天患者生命体征平稳术中抗生素、地塞米松、速尿脓毒症休克：存在循环和细胞代谢紊乱，且严重到足以增加死亡率的一种脓毒症，与单存的脓毒症相比，更能反映疾病的严重性和更高的死亡率。意识淡漠，右肾区扣痛明显3，偶伴寒战，急诊应用抗生素及补液对症治疗，体温可控制于 37.给予充足补液及升压药物抗休克治疗。如果初始乳酸水平增加，则重复予以测量Sepsis=感染+SOFA2分Na+131.处理输尿管梗阻解除后多尿期离子紊乱主诉：间断右侧腰部钝痛伴发热2天术后密切监测生命体征，及早发现重症患者谢谢！23泌尿系结石患者的感染特征谢谢！2323