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概概 念念 肾小球疾病肾小球疾病（Renal glomerular disease）是一组是一组临床表现相似临床表现相似,病因、发病机制及病理表现不尽病因、发病机制及病理表现不尽相同，但病变皆主要侵犯双侧肾小球的疾病，相同，但病变皆主要侵犯双侧肾小球的疾病，可分为原发性、继发性及遗传性。可分为原发性、继发性及遗传性。继发性继发性继发性继发性肾小球疾病系指全身性疾病（如肾小球疾病系指全身性疾病（如肾小球疾病系指全身性疾病（如肾小球疾病系指全身性疾病（如SLESLE、DMDM）的肾小球损害；的肾小球损害；的肾小球损害；的肾小球损害；遗传性遗传性遗传性遗传性肾小球疾病是遗传基因病变导致的肾小球疾肾小球疾病是遗传基因病变导致的肾小球疾肾小球疾病是遗传基因病变导致的肾小球疾肾小球疾病是遗传基因病变导致的肾小球疾病（如遗传性进行肾炎）；病（如遗传性进行肾炎）；病（如遗传性进行肾炎）；病（如遗传性进行肾炎）；原发性原发性原发性原发性肾小球肾小球肾小球肾小球 疾病多数病因不清，需要除外继发性疾病多数病因不清，需要除外继发性疾病多数病因不清，需要除外继发性疾病多数病因不清，需要除外继发性及遗传性肾小球疾病后才能诊断。及遗传性肾小球疾病后才能诊断。及遗传性肾小球疾病后才能诊断。及遗传性肾小球疾病后才能诊断。概 念 肾小球疾病（Renal gl1原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病临床分型临床分型1急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（glomerular nephritis;GN）2急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis）3慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（CGNCGN）4隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎5肾病综合征肾病综合征原发性肾小球疾病临床分型1急性肾小球肾炎（glomerul2二、病理分型（二、病理分型（WHO 1995制定）制定）（一）肾小球轻微病变（一）肾小球轻微病变（一）肾小球轻微病变（一）肾小球轻微病变（二）局灶性节段性病变（二）局灶性节段性病变（二）局灶性节段性病变（二）局灶性节段性病变（局灶性肾小球肾炎、局灶性节段性肾（局灶性肾小球肾炎、局灶性节段性肾（局灶性肾小球肾炎、局灶性节段性肾（局灶性肾小球肾炎、局灶性节段性肾 小球硬化）小球硬化）小球硬化）小球硬化）（三）弥漫性肾小球肾炎（三）弥漫性肾小球肾炎（三）弥漫性肾小球肾炎（三）弥漫性肾小球肾炎 1 1、膜性肾病、膜性肾病、膜性肾病、膜性肾病 2 2、增生性肾炎、增生性肾炎、增生性肾炎、增生性肾炎 （1 1）系膜增生性肾小球肾炎）系膜增生性肾小球肾炎）系膜增生性肾小球肾炎）系膜增生性肾小球肾炎 （2 2）毛细血管内增生性肾小球肾炎）毛细血管内增生性肾小球肾炎）毛细血管内增生性肾小球肾炎）毛细血管内增生性肾小球肾炎 （3 3）系膜毛细血管性肾小球肾炎）系膜毛细血管性肾小球肾炎）系膜毛细血管性肾小球肾炎）系膜毛细血管性肾小球肾炎 （4 4）新月体和坏死性肾小球肾炎）新月体和坏死性肾小球肾炎）新月体和坏死性肾小球肾炎）新月体和坏死性肾小球肾炎 3 3、硬化性肾小球肾炎、硬化性肾小球肾炎、硬化性肾小球肾炎、硬化性肾小球肾炎（四）未分类的肾小球肾炎（四）未分类的肾小球肾炎（四）未分类的肾小球肾炎（四）未分类的肾小球肾炎二、病理分型（WHO 1995制定）3n n同一病理类型可呈现不同的临床表现类型，同一病理类型可呈现不同的临床表现类型，而相同的一种临床类型可来自多种不同的而相同的一种临床类型可来自多种不同的病理类型，因此病理类型，因此肾活检肾活检是确定肾小球是确定肾小球病理病理类型类型和和病变程度病变程度的必需手段，而正确的病的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。理诊断又必须与临床密切结合。同一病理类型可呈现不同的临床表现类型，而相同的一种临床类型可4慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎CGN慢性肾小球肾炎CGN5慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 定义定义：是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展、最终将发展成CRF的一组肾小球疾病。慢性肾小球肾炎 6病病 理理 1系膜增生性肾炎 2系膜毛细血管增生性肾炎 3膜性肾病 4局灶节段性肾小球硬化 5硬化性肾小球肾炎病 理 1系膜增生性肾炎7 临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查1好发于青、中年，男性居多。2多数起病缓慢、隐袭3起病急者，常有前驱症状（系膜毛细血管 肾炎、系膜增生性肾炎）。临床表现及实验室检查1好发于青、中年，男性居多8 一蛋白尿蛋白尿：1多为13g/d。2肾小球性蛋白尿。二血尿血尿：1肾小球源性 2以增生或局灶病理可肉眼血尿。三水肿水肿：眼睑、下肢、一般无体腔积液。四高血压高血压：中、晚期常有五肾功能损害肾功能损害：程度不等 一蛋白尿：9诊断诊断1临床及尿检异常临床及尿检异常：蛋白尿、血尿、蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压。管型尿、水肿、高血压。2除外继发性、遗传性肾小球肾炎除外继发性、遗传性肾小球肾炎。3病史病史1年年。诊断1临床及尿检异常：蛋白尿、血尿、10鉴别诊断鉴别诊断一、继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎，紫癜性肾炎二、Alport综合征：起病于青少年（多在10岁之前），有眼（球形晶状体等）耳（神经性耳聋）肾（血尿、轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。鉴别诊断一、继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎，紫癜性肾炎11淋巴瘤或实体肿瘤性肾病热量3035kcal/(kg.2、增生性肾炎钉突形成（PASM染色），GBM增厚。好发于中老年，肾淀粉样变是全身系统性淀粉样变引起多器官受累的一部分。4局灶节段性肾小球硬化起病急、临床呈单纯NS者MCD;5mg/(kgd)分二次口服，血浓度谷值为100遗传性肾小球疾病是遗传基因病变导致的肾小球疾病（如遗传性进行肾炎）；1肾小球源性光镜:肾小球无病变或仅轻微病变，近曲 小管上皮空泡变性和脂肪变性。（2）血尿：10%20%镜下血尿，无肉 眼血尿。（1）系膜增生性肾小球肾炎（4）进展缓慢：510年肾功能减退及高血压肾脏病理切片中HBV 抗原（+）金标准期MN，GBM空泡变性（V）（PASM，400）DM 10余年后出现、NS出现后较快进入肾衰。小剂量的阿斯匹林 好发于中、老年，男性多见。原发性肾小球疾病临床分型三、其它原发性肾小球疾病：1、隐匿型肾炎2、感染后急性肾炎 潜伏期13周 100%镜下血尿 补体C3下降（8周）病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎。淋巴瘤或实体肿瘤性肾病三、其它原发性肾小球疾病：12四、原发性高血压肾损害：先有较长期高血压病后有肾脏的病变，肾小管功能较肾小球功能损伤早，且常有高血压其它靶器官（心、脑、眼底）并发症。贫血不如原发性肾小球肾炎严重。四、原发性高血压肾损害：13 治治 疗疗 以防止或延缓肾功能进行性减退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，不以消除蛋白和血尿为目标。一限制食物中蛋白及磷摄入量限制食物中蛋白及磷摄入量：氮质血症时氮质血症时：10.60.8g/kg/日 2可辅以酮酸及必需氨基酸 3低磷：600800mg/日 治 疗 以防止或延缓肾功能进行性减退、改14 二积极平稳地控制高血压积极平稳地控制高血压：高血压是与慢性肾脏疾病进展有关的一个高血压是与慢性肾脏疾病进展有关的一个关键机制关键机制，其中肾小球毛细血管内压增高是介导进行性肾硬化其中肾小球毛细血管内压增高是介导进行性肾硬化的的关键因素关键因素。二积极平稳地控制高血压：15降压原则降压原则：目标值：尿Pr1g/d，BP 125/75mmHg 尿Pr1g/d，BP 130/80mmHg选择具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的 降压药物 降压原则：16具体措施具体措施：1限盐3g/天 2利尿 3ACEI或ARB 4受体阻滞剂 5钙通道阻滞剂 6 血管扩张药具体措施：17降低肾小球内降低肾小球内降低肾小球内降低肾小球内“三高三高三高三高”间接效应间接效应间接效应间接效应 直接效应直接效应直接效应直接效应 改善肾小球滤过膜选改善肾小球滤过膜选改善肾小球滤过膜选改善肾小球滤过膜选 择通透性择通透性择通透性择通透性 减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积 血压血压依赖依赖非血压非血压依赖依赖非肾小球非肾小球血液动力血液动力学效应学效应肾小球血肾小球血液动力学液动力学效应效应抑制抑制A的肾脏保护作用机制的肾脏保护作用机制降低肾小球内“三高”血压非血压非肾小球肾小球血抑制A的肾脏18 减低肾小球内减低肾小球内“三三高高”改善肾小球滤过膜改善肾小球滤过膜选选 择通透性择通透性 减少细胞外基质蓄减少细胞外基质蓄积积抑制抑制A的肾脏保护作用机制的肾脏保护作用机制延缓延缓肾损肾损害进害进展展减少减少尿蛋尿蛋白排白排泄泄 减低肾小球内“三高”抑制A的肾脏保护作用机制延缓肾损19 三血小板解聚药血小板解聚药：大剂量的潘生丁 小剂量的阿斯匹林四避免有害于肾的因素避免有害于肾的因素：感染、劳累、妊娠、肾毒性药。三血小板解聚药20预后预后n取决于病理类型，也与是否正取决于病理类型，也与是否正确治疗及养护有关。确治疗及养护有关。预后取决于病理类型，也与是否正确治疗及养护有关。21肾病综合征肾病综合征nephrotic syndrome肾病综合征nephrotic syndrome22Ms和GCW。肾功能多进行性下降。淋巴瘤或实体肿瘤性肾病起病急、临床呈单纯NS者MCD;辅以抗血小板聚集药：双嘧达莫300400mg/d或阿司匹林40300mg/d。4局灶节段性肾小球硬化胃肠道反应及出血性膀胱炎。3、局灶性节段性肾小球硬化一、继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎，紫癜性肾炎有人认为此药对MN(包括II期MN)疗效远较其它细胞毒药物良好。五肾功能损害：程度不等四、糖尿病肾病：好发于中、老年。原发 继发有人认为此药对MN(包括II期MN)疗效远较其它细胞毒药物良好。常见部位：呼吸道、泌尿系、皮肤、（2）多隐匿起病用药812周无效MN(中老年)四避免有害于肾的因素：诊断标准：诊断标准：1大量蛋白尿大量蛋白尿：3.5g/天2低白蛋白血症低白蛋白血症：30g/L3水肿水肿4高脂血症高脂血症 必备条件必备条件Ms和GCW。诊断标准23肾病综合征的分类和常见病因肾病综合征的分类和常见病因分类分类分类分类儿童儿童儿童儿童青少年青少年青少年青少年中老年中老年中老年中老年原发性原发性原发性原发性MCDMCDMsPGNMsPGNMPGNMPGNFSGSFSGSMNMNMCDMCD继发性继发性继发性继发性过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征先天性肾病综合征先天性肾病综合征先天性肾病综合征SLESLE肾炎肾炎肾炎肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病肾淀粉样变性肾淀粉样变性肾淀粉样变性肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体淋巴瘤或实体淋巴瘤或实体淋巴瘤或实体肿瘤性肾病肿瘤性肾病肿瘤性肾病肿瘤性肾病肾病综合征的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性MCDM24病理生理病理生理 大量蛋白尿大量蛋白尿 血浆蛋白减低血浆蛋白减低 水肿水肿 高脂血症高脂血症病理生理 大量蛋白尿25原发性肾病综合征的病理类型及原发性肾病综合征的病理类型及临床表现临床表现一微小病变病微小病变病：（MCD）1病理病理 光镜光镜:肾小球无病变或仅轻微病变，近曲肾小球无病变或仅轻微病变，近曲 小管上皮空泡变性和脂肪变性。小管上皮空泡变性和脂肪变性。免疫荧光：免疫球蛋白和补体均阴性免疫荧光：免疫球蛋白和补体均阴性 电电镜镜：肾肾小小球球上上皮皮细细胞胞足足突突广广泛泛融融合合。无无EDED原发性肾病综合征的病理类型及临床表现一微小病变病：（MCD26MCNS，（左）正常（右）上皮细胞足突广泛融合、消失MCNS，（左）正常（右）上皮细胞足突广泛融合、消失27微小病变性肾病（PASM，400）微小病变性肾病（PASM，400）28MCNS，上皮细胞足突广泛融合、消失（电镜，5000）MCNS，上皮细胞足突广泛融合、消失（电镜，5000）292临床表现临床表现：（1）好发于儿童28岁、老人。（2）血尿血尿：10%20%镜下血尿，无肉无肉 眼血尿眼血尿。（3）一过性高血压；（4）激素敏感（90%90%），复发率高（60%60%）2临床表现：30二二系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎1 1病理病理病理病理：光镜光镜光镜光镜：系膜细胞和基质弥漫增生系膜细胞和基质弥漫增生，可分轻、中、重度。，可分轻、中、重度。免疫荧光：免疫荧光：IgAIgA肾病：肾病：IgAIgA沉积在系膜区沉积在系膜区 非非IgAIgA肾病：肾病：lgGlgG或或lgMlgM为主，伴为主，伴C3C3在在MsMs或或 GCWGCW呈团块状（偏小）和颗粒状沉积呈团块状（偏小）和颗粒状沉积电镜：在系膜区，有时还可在内皮下电镜：在系膜区，有时还可在内皮下EDED。二系膜增生性肾小球肾炎31MsPGN，（左）正常（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（D）沉积MsPGN，（左）正常（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（32肾小球系膜增生模式图自左至右：轻度、中度和重度系膜增生肾小球系膜增生模式图332临床表现临床表现：（1 1）发病率高（）发病率高（30%30%）、好发青少年、男多于女。）、好发青少年、男多于女。（2 2）血尿血尿血尿血尿：IgAIgA肾病几乎肾病几乎100%100%，非，非IgAIgA肾病约肾病约70%70%。（3 3）随着肾病变程度由轻至重，）随着肾病变程度由轻至重，肾肾功能不全及高功能不全及高BpBp的的发生率发生率 逐渐增加。逐渐增加。（4 4）对激素及细胞毒类药敏感与病理改变轻重有关。）对激素及细胞毒类药敏感与病理改变轻重有关。2临床表现：34三三三三系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 1 1病理病理病理病理：LMLM：系膜：系膜C C和基质和基质重度弥漫重度弥漫重度弥漫重度弥漫性增生，广泛插性增生，广泛插 入，入，GBMGBM弥漫增厚，弥漫增厚，双轨征形成双轨征形成。IIFIIF：lgGlgG、C C3 3颗粒和团块状呈花瓣样沉积于颗粒和团块状呈花瓣样沉积于 MsMs和和GCWGCW。EMEM：GBMGBM的内皮下可见插入的系膜的内皮下可见插入的系膜C C和基质和基质 并伴大块状并伴大块状EDED。三系膜毛细血管性肾小球肾炎35MPGN，（左）正常，右系膜增生（M），电子致密物沉积（D），广泛插入（I）MPGN，（左）正常，右系膜增生（M），电子致密物沉积（D）36二、病理分型（WHO 1995制定）3慢性肾小球肾炎（CGN）3起病急者，常有前驱症状（系膜毛细血管大剂量袢利尿剂血糖、尿糖（+），DM眼底改变。潜伏期13周以激素治疗为主。免疫荧光：IgA肾病：IgA沉积在系膜区2、临床因素：包括大量蛋白尿、高血压、高血脂、贫血、氮质血症原发性肾小球疾病临床分型疗程至少1年。光镜:肾小球无病变或仅轻微病变，近曲 小管上皮空泡变性和脂肪变性。淋巴瘤或实体肿瘤性肾病五局灶性、节段性肾小球硬化二、病理分型（WHO 1995制定）（二）血栓及栓塞并发症：（6）约14自行缓解；2肾小球性蛋白尿。足量泼尼松1mg/(kgd)延长至34个月；MPGN，系膜重度增生，广泛插入，GBM增厚，内皮下嗜复红蛋白沉积（F）（Masson,400)二、病理分型（WHO 1995制定）MPGN，系膜重度增生，37MPGN，IgG呈花瓣状颗粒状沉积于GCW及系膜区（荧光，400）MPGN，IgG呈花瓣状颗粒状沉积于GCW及382临床表现临床表现：（1 1）好发于青壮年，男多于女。）好发于青壮年，男多于女。（2 2）急性起病者，多有前驱症状（）急性起病者，多有前驱症状（60%70%60%70%），），常伴急性肾炎综合征。常伴急性肾炎综合征。亦可隐匿起病。亦可隐匿起病。（3 3）血尿：）血尿：100%100%血尿，肉眼血尿常见。血尿，肉眼血尿常见。（4 4）常持续进展，肾功能、高血压、贫血出现早。）常持续进展，肾功能、高血压、贫血出现早。（5 5）C C3 3：50-70%50-70%持续降低。持续降低。（6 6）激素、细胞毒药物成人无效，仅对部分儿童有）激素、细胞毒药物成人无效，仅对部分儿童有 效。效。2临床表现：39四膜性肾病膜性肾病 1 1病理病理病理病理 LMLM：早期在早期在早期在早期在GBMGBM上皮侧见到多数排列整齐的上皮侧见到多数排列整齐的上皮侧见到多数排列整齐的上皮侧见到多数排列整齐的 嗜复红小颗粒（嗜复红小颗粒（嗜复红小颗粒（嗜复红小颗粒（MassonMasson染色）染色）染色）染色）钉突形成（钉突形成（钉突形成（钉突形成（PASMPASM染色），染色），染色），染色），GBMGBM增厚增厚增厚增厚。EMEM：GBMGBM上皮侧有上皮侧有EDED沉积、有钉突、沉积、有钉突、足突广泛融合。足突广泛融合。IIFIIF：lgGlgG、C C3 3沿沿GCWGCW呈高亮度细颗粒状，呈高亮度细颗粒状，均匀一致均匀一致为为为为此病特征。此病特征。此病特征。此病特征。四膜性肾病40MN，（左）正常（右）上皮下IC沉积（D），GBM增厚，钉突形成（S），上皮细胞足突融合MN，（左）正常（右）上皮下IC沉积（D），GBM增厚，钉突41期MN，GBM空泡变性（V）（PASM，400）期MN，GBM空泡变性（V）（PASM，400）42期MN，基底膜上皮侧少量电子致密物沉积（D），上皮细胞足突融合（电镜，5000）期MN，基底膜上皮侧少量电子致密物沉积（D），上皮细胞足突43期MN，GBM弥漫性增厚，钉突形成（PASM，800）期MN，GBM弥漫性增厚，钉突形成（PASM，800）44MN，IgG呈细颗粒状GCW沉积（荧光，400）MN，IgG呈细颗粒状GCW沉积（荧光，400）452临床表现临床表现：（1 1）好发于中老年，男多于女）好发于中老年，男多于女（2 2）隐匿起病：）隐匿起病：80%80%表现为表现为 NSNS（3 3）血尿：）血尿：20-40%20-40%伴镜下血尿，无肉眼血尿伴镜下血尿，无肉眼血尿（4 4）进展缓慢：）进展缓慢：510510年年肾功能减退及高血压肾功能减退及高血压（5 5）极易发生血栓栓塞并发症）极易发生血栓栓塞并发症（6 6）约）约1 14 4自行缓解；自行缓解；未出现钉突未出现钉突激素、细胞毒药敏感，激素、细胞毒药敏感，出现钉突出现钉突激素、细胞毒药疗效差。激素、细胞毒药疗效差。2临床表现：46免疫荧光：IgA肾病：IgA沉积在系膜区三水肿：眼睑、下肢、一般无体腔积液。（1）系膜增生性肾小球肾炎严重感染难以控制时应考虑激素减量或停用。严重水肿、低蛋白血症应卧床休息。激素的使用原则：IIF：lgG、C3颗粒和团块状呈花瓣样沉积于钉突形成（PASM染色），GBM增厚。同一病理类型可呈现不同的临床表现类型，而相同的一种临床类型可来自多种不同的病理类型，因此肾活检是确定肾小球病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。也常与激素合用，剂量1.5、定期随访、复查及正确的指导治疗1好发于青、中年，男性居多。疗程完成无论疗效如何均应及时减撤药。3、硬化性肾小球肾炎FSGS（PASM，400）期MN，GBM空泡变性（V）（PASM，400）厄贝沙坦、氯沙坦2肾间质水肿、大量管型5、定期随访、复查及正确的指导治疗期MN，GBM弥漫性增厚，钉突形成（PASM，800）原发性肾小球疾病临床分型五五局灶性、节段性肾小球硬化局灶性、节段性肾小球硬化局灶性、节段性肾小球硬化局灶性、节段性肾小球硬化 1 1病理病理病理病理：LMLM：多在皮髓质交界处，：多在皮髓质交界处，局灶节段性局灶节段性分布。分布。性质为硬化性质为硬化（高度结节样系膜增生）（高度结节样系膜增生）玻璃样变。玻璃样变。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。IIFIIF：lgMlgM、C C3 3大团块状沉积于病变节段上。大团块状沉积于病变节段上。EMEM：病变或非病变区上皮：病变或非病变区上皮C C足突广泛融合，足突广泛融合，病变节段系膜基质增生，病变节段系膜基质增生，EDED。免疫荧光：IgA肾病：IgA沉积在系膜区五局灶性、节段性47FSGS（PASM，400）FSGS（PASM，400）48FSGS，IgM团块状沉积于病灶区（荧光，400）FSGS，IgM团块状沉积于病灶区（荧光，400）49 2临床表现临床表现：（1 1）好发于青少年，男略多）好发于青少年，男略多 （2 2）多隐匿起病）多隐匿起病 （3 3）血尿发生率高）血尿发生率高（约（约75%75%），可见肉眼血尿，可见肉眼血尿（约（约20%20%）（4 4）确诊时常有肾功能减退）确诊时常有肾功能减退（30%30%）及高血压及高血压（50%50%）（5 5）常出现近端小管功能障碍：肾性糖尿、）常出现近端小管功能障碍：肾性糖尿、AAAA尿、尿、磷酸盐尿。磷酸盐尿。肾功能多进行性下降。肾功能多进行性下降。（6 6）对激素、细胞毒类药疗效不佳，少数尚可。）对激素、细胞毒类药疗效不佳，少数尚可。顶端型顶端型FSGS-FSGS-激素可，塌陷型激素可，塌陷型-差，经典型、细胞差，经典型、细胞型、非特殊型介于两者之间型、非特殊型介于两者之间 2临床表现：50推测病理诊断小结（一）推测病理诊断小结（一）n发病年龄发病年龄:n 发病高峰年龄从小至老依次为发病高峰年龄从小至老依次为MCD(儿童、少年儿童、少年)n MsPGN及及FSGS(青少青少年年)n MCGN(青壮年青壮年)n MN(中老年中老年)n起病情况起病情况:n 起病急、临床呈单纯起病急、临床呈单纯NS者者MCD;n 感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征者感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征者n MsPGN及及MCGN;n 隐袭起病多为隐袭起病多为MN及及FSGS；n MsPGN及及MCGN在无前驱感染情况下也可隐袭起病。在无前驱感染情况下也可隐袭起病。推测病理诊断小结（一）发病年龄:51推测病理诊断小结推测病理诊断小结(二二)n n血尿血尿血尿血尿:感染后感染后感染后感染后3 3日内出现肉眼血尿者日内出现肉眼血尿者日内出现肉眼血尿者日内出现肉眼血尿者,多为多为多为多为IgAIgA肾病肾病肾病肾病;无肉眼血尿无肉眼血尿无肉眼血尿无肉眼血尿,乃至无血尿者乃至无血尿者乃至无血尿者乃至无血尿者,主要为主要为主要为主要为MCDMCD及及及及MNMN。n n肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全:MCGN MCGN肾功能不全出现早、进展快肾功能不全出现早、进展快肾功能不全出现早、进展快肾功能不全出现早、进展快;MN MN肾功能不全出现晚、进展慢肾功能不全出现晚、进展慢肾功能不全出现晚、进展慢肾功能不全出现晚、进展慢;FSGS FSGS及重度及重度及重度及重度MsPGNMsPGN确诊时已多有肾功能损害确诊时已多有肾功能损害确诊时已多有肾功能损害确诊时已多有肾功能损害;MCD MCD及轻度及轻度及轻度及轻度MsPGNMsPGN常肾功能正常。常肾功能正常。常肾功能正常。常肾功能正常。n n其它其它其它其它:IgA IgA肾病血清肾病血清肾病血清肾病血清IgAIgA水平可能增高水平可能增高水平可能增高水平可能增高;MCGN MCGN病人血清补体常持续降低。病人血清补体常持续降低。病人血清补体常持续降低。病人血清补体常持续降低。推测病理诊断小结(二)血尿:52并发症并发症一感染感染：原因原因：蛋白质营养不良、免疫功能下 降、激素治疗。常见部位常见部位：呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔等感染。后果后果：影响疗效或者NS复发，甚至死亡。并发症一感染：53 二血栓、栓塞并发症血栓、栓塞并发症：1原因原因：（1 1）凝血、抗凝、纤溶系统失衡：）凝血、抗凝、纤溶系统失衡：大分子凝血因子合成大于丢失、大分子凝血因子合成大于丢失、小分子抗凝因子则丢失大于合成。小分子抗凝因子则丢失大于合成。（2 2）血小板功能亢进）血小板功能亢进 （3 3）血粘度增加）血粘度增加（血液浓缩、高血脂）（血液浓缩、高血脂）（4 4）激素加重高凝状态）激素加重高凝状态 2肾V、肢体V、下腔V、肺、脑血栓。二血栓、栓54 三急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：原因原因：1胶体渗透压下降肾前性 氮质血症。2肾间质水肿、大量管型 阻塞肾小管。四蛋白质和脂肪代谢紊乱蛋白质和脂肪代谢紊乱 营养不良、生长发育障碍等 三急性肾功能衰55 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 肾病综合征肾病综合征 原发原发 继发继发病理类型病理类型有无并发症有无并发症yes 诊断和鉴别诊断 肾病综合征yes56应注意降脂及抗血小板聚集治疗，防止血栓、栓塞并发症。起病急、临床呈单纯NS者MCD;肾病综合征nephrotic syndrome钉突形成（PASM染色），GBM增厚。亦可隐匿起病。1好发于青、中年，男性居多。电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合。DM 10余年后出现、NS出现后较快进入肾衰。累积量（总量）68克或150mg/kg。诊断和鉴别诊断原发性肾小球疾病临床分型三系膜毛细血管性肾小球肾炎2肾V、肢体V、下腔V、肺、脑血栓。（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎3慢性肾小球肾炎（CGN）钉突形成（PASM染色），GBM增厚。3、局灶性节段性肾小球硬化1临床及尿检异常：蛋白尿、血尿、5硬化性肾小球肾炎（三）弥漫性肾小球肾炎5mg/(kgd)分二次口服，血浓度谷值为100诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断继发性肾病综合征继发性肾病综合征：一过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎：好发于儿童，典 型皮疹、关节痛、腹痛及黑便。二系统性红斑狼疮性肾炎系统性红斑狼疮性肾炎：好发于女性，有多系统和器官受损表现，免疫学 检查多种自身抗体（+）。应注意降脂及抗血小板聚集治疗，防止血栓、栓塞并发症。诊断和鉴57三乙型肝炎病毒相关性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎：血清HBV抗原（+）；患肾小球肾炎；肾脏病理切片中HBV 抗原（+）金标准四、糖糖尿尿病病肾肾病病：好发于中、老年。DM 10余年后出现、NS出现后较快进入肾衰。血糖、尿糖（+），DM眼底改变。三乙型肝炎病毒相关性肾炎：58五、肾淀粉样变五、肾淀粉样变 好发于中老年，肾淀粉样变是全身系统性淀粉样变引起多器官受累的一部分。临床表现多不典型，肾受累时体积增大，常呈NS，常需肾活检病理才能确诊。（病理：金标准）五、肾淀粉样变59六、骨髓瘤性肾病六、骨髓瘤性肾病六、骨髓瘤性肾病六、骨髓瘤性肾病 好发于中、老年，男性多见。好发于中、老年，男性多见。临床表现可有骨痛、病理性骨折。临床表现可有骨痛、病理性骨折。尿本周氏蛋白阳性尿本周氏蛋白阳性有血清异常球蛋白增高，蛋白电泳出现有血清异常球蛋白增高，蛋白电泳出现MM带，带，骨髓像：浆细胞异常增生骨髓像：浆细胞异常增生（占有核细胞（占有核细胞15%15%以上）。以上）。X X线：颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨可有园形、线：颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨可有园形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害。边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害。六、骨髓瘤性肾病60治疗治疗一、一般治疗n n严重水肿、低蛋白血症应卧床休息。严重水肿、低蛋白血症应卧床休息。n n饮食饮食水肿时应低盐饮食（水肿时应低盐饮食（3g/d3g/d）；）；蛋白蛋白0.81.0g/(kgd)0.81.0g/(kgd)，优质蛋白占，优质蛋白占60%60%；热热量量3035kcal/(kg.d)3035kcal/(kg.d)，应应少少进进动动物物脂脂肪肪酸酸（饱饱和和脂脂肪肪酸酸）多多吃吃植植物物油油、鱼鱼油油（不不饱饱和和脂脂肪肪酸酸）及及富富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物。含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物。治疗一、一般治疗61 二对症对症：1利尿、消肿利尿、消肿：（1）噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂：作用于远端小管 前段抑制钠、钾、氯的重收。（2）潴钾利尿剂潴钾利尿剂：作用于远端小管后 段排钠、氯、潴钾。（3）袢利尿剂袢利尿剂：作用于髓袢上升支，排氯、钠、钾。二对症：62 （4）渗透性利尿渗透性利尿：A、血浆代用品：低分子右旋糖酐、706代血浆 作用作用作用作用：提高胶体渗透压提高胶体渗透压 肾小管腔高渗肾小管腔高渗利尿。利尿。注意注意注意注意：尿量：尿量400ml/400ml/天慎用。天慎用。B、白蛋白：已少用 （4）渗透性利尿：63（5 5）其它）其它 严严重重顽顽固固性性水水肿肿短短期期血血液液超超滤滤脱脱水水；严重腹水严重腹水可用腹水浓缩后回输。可用腹水浓缩后回输。利利尿尿原原则则：不不宜宜过过快快过过猛猛，以以免免造造成成电电解解质质紊紊乱乱 及及血血容容量量不不足足，加加重重血血液液高高粘粘状状态态，诱发血栓、栓塞并发症。诱发血栓、栓塞并发症。（5）其它642、减少尿蛋白减少尿蛋白 血管紧张素转换酶抑制剂（AECI）苯那普利（洛丁新）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）厄贝沙坦、氯沙坦2、减少尿蛋白65三、主要治疗制免疫与炎症反应（一）糖皮质激素（简称激素）可能通过抑制炎症反应，抑制免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿，消除尿蛋白的疗效。三、主要治疗制免疫与炎症反应66 激素的激素的使用原则使用原则：1 1、起起起起始始始始足足足足量量量量：泼泼尼尼松松1mg/(kgd)1mg/(kgd)一一般般口口服服8 8周周，必要时可延长至必要时可延长至1212周。周。2 2、缓慢减药缓慢减药缓慢减药缓慢减药：足量治疗后每：足量治疗后每1212周减原用量周减原用量10%10%，当减至当减至20mg/d20mg/d时，症状易反复，时，症状易反复，应更加缓慢减量。应更加缓慢减量。3 3、长期维持长期维持长期维持长期维持：最后以最小有效剂量（：最后以最小有效剂量（10mg/d10mg/d）作为维持量，再服半年左右。作为维持量，再服半年左右。泼尼松可采取全日量早上顿服。泼尼松可采取全日量早上顿服。在维持用药期间可两日量隔日早上顿服。在维持用药期间可两日量隔日早上顿服。肝肝功功能能损损害害，水水肿肿严严重重可可更更换换为为泼泼尼尼松松龙龙 （等剂量）口服。（等剂量）口服。激素的使用原则：67n n根据对糖皮质激素的治疗反应可分为：根据对糖皮质激素的治疗反应可分为：n n激素敏感型：激素敏感型：用药用药812812周内肾病综合征缓解周内肾病综合征缓解n n激素依赖型：激素依赖型：激素减药到一定程度即复发激素减药到一定程度即复发n n激素抵抗型：激素抵抗型：用药用药812812周无效周无效n n长长期期应应用用激激素素易易出出现现：感感染染、药药物物性性糖糖尿尿病病、骨骨质质疏疏松松，少少数数发发生生股股骨骨头头无无菌菌性性缺缺血血性性坏坏死死，消化道症状、精神情绪变化等。消化道症状、精神情绪变化等。根据对糖皮质激素的治疗反应可分为：68（二）细胞毒药物（二）细胞毒药物 用用于于“激激素素抵抵抗抗型型”、“激激素素依依赖赖型型”一一般不首选和单独用药般不首选和单独用药1 1、环磷酰胺：为最常用的免疫抑制剂之一、环磷酰胺：为最常用的免疫抑制剂之一 2mg/(kgd)2mg/(kgd)分分1212次口服次口服 0.2g+0.2g+生理盐水注射液生理盐水注射液20ml20ml静注隔日一次静注隔日一次 0.6g+0.6g+生理盐水生理盐水200ml200ml静滴静滴22天，每天，每2 2周周 重复一次重复一次 1g1g生理盐水生理盐水200ml200ml静滴，每月一次。静滴，每月一次。累积量（总量）累积量（总量）累积量（总量）累积量（总量）6 68 8克或克或150mg/kg150mg/kg。（二）细胞毒药物69MN，IgG呈细颗粒状GCW沉积（荧光，400）（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎2急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis）血浆白蛋白20g/L时，预防性抗凝治疗，肝素钠18753750u皮下注射，每6小时1次，或用低分子肝素制剂，维持凝血时间于正常一倍。1系膜增生性肾炎感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征者管型尿、水肿、高血压。原发性肾小球疾病临床分型病变节段系膜基质增生，ED。1临床及尿检异常：蛋白尿、血尿、慢性肾小球肾炎CGN（1）好发于青少年，男略多1利尿、消肿：血清HBV抗原（+）；5mg/(kgd)分二次口服，血浓度谷值为100MsPGN及MCGN;3、长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）激素及细胞毒药物，积极治疗。肾病综合征nephrotic syndromen n副作用：骨髓抑制，中毒性肝损害，性 腺抑制（尤其男性），脱发，胃肠道反应及出血性膀胱炎。2、氮芥目前少用3、其它，硫唑嘌呤MN，IgG呈细颗粒状GCW沉积（荧光，400）副作用：骨70（三）环孢素（三）环孢素A An n选选择择性性抑抑制制T T辅辅助助细细胞胞及及T T细细胞胞毒毒效效应应细细胞胞，作作为为二二线线用用药药，用用于于激激素素及及细细胞胞毒毒无无效效的的难难治治性性肾病综合征。肾病综合征。n n5mg/(kgd)5mg/(kgd)分二次口服，血浓度谷值为分二次口服，血浓度谷值为100100 200ng/ml 200ng/ml，服药，服药2323个月后缓慢减量，个月后缓慢减量，疗程疗程至少至少1 1年。年。n n副副作作用用：肝肝肾肾毒毒性性、高高血血压压、高高尿尿酸酸血血症症、多多毛及牙龈增生毛及牙龈增生（三）环孢素A71n n（四）麦考酚吗乙酯（四）麦考酚吗乙酯为新型的免疫抑制剂。为新型的免疫抑制剂。为新型的免疫抑制剂。为新型的免疫抑制剂。选择性作用于选择性作用于选择性作用于选择性作用于T T、B B淋巴细胞抑制免疫，对其淋巴细胞抑制免疫，对其淋巴细胞抑制免疫，对其淋巴细胞抑制免疫，对其它体细胞无作用它体细胞无作用它体细胞无作用它体细胞无作用副作用小（仅轻度胃肠反应，偶有轻度贫血副作用小（仅轻度胃肠反应，偶有轻度贫血副作用小（仅轻度胃肠反应，偶有轻度贫血副作用小（仅轻度胃肠反应，偶有轻度贫血或白细胞减少）或白细胞减少）或白细胞减少）或白细胞减少）也常与激素合用，剂量也常与激素合用，剂量也常与激素合用，剂量也常与激素合用，剂量1.5-2g/d1.5-2g/d，分两次，分两次，分两次，分两次空腹口服，共用空腹口服，共用空腹口服，共用空腹口服，共用3-63-6个月，之后减量维持半个月，之后减量维持半个月，之后减量维持半个月，之后减量维持半年。年。年。年。有人有人有人有人认为此药对认为此药对认为此药对认为此药对MN(MN(包括包括包括包括IIII期期期期MN)MN)疗效远较疗效远较疗效远较疗效远较其它细胞毒药物良好。（少部分人的观点，其它细胞毒药物良好。（少部分人的观点，其它细胞毒药物良好。（少部分人的观点，其它细胞毒药物良好。（少部分人的观点，不是专家共识）不是专家共识）不是专家共识）不是专家共识）（四）麦考酚吗乙酯72不同病理类型的治疗方法：不同病理类型的治疗方法：1、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎：以激素治疗为主。如疗效差，反复发作 可并用细胞毒药物。2、膜性肾病：激素及细胞毒药物，积极治疗。但疗程完成后，不宜长期大量用药。应注意降脂及抗血小板聚集治疗，防止血栓、栓塞并发症。不同病理类型的治疗方法：1、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾733、局灶性节段性肾小球硬化、局灶性节段性肾小球硬化 晚近发现激素治疗晚近发现激素治疗3050%有效，但显效慢。有效，但显效慢。足量泼尼松足量泼尼松1mg/(kgd)延长至延长至34个月；个月；足量激素用至足量激素用至6个月无效，才称之激素抵抗。个月无效，才称之激素抵抗。3、局灶性节段性肾小球硬化744 4、系膜毛细血管性肾小球肾炎、重度系膜增生、系膜毛细血管性肾小球肾炎、重度系膜增生性肾小球肾炎性肾小球肾炎 通常对已发生肾功能不全者，不再予以激素通常对已发生肾功能不全者，不再予以激素及细胞毒药物治疗。及细胞毒药物治疗。肾功能正常者，可先给足量激素及细胞毒药肾功能正常者，可先给足量激素及细胞毒药物，可同时加抗凝药物及抗血小板药，积极治物，可同时加抗凝药物及抗血小板药，积极治疗。疗程完成无论疗效如何均应及时减撤药。疗。疗程完成无论疗效如何均应及时减撤药。随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。4、系膜毛细血管性肾小球肾炎、重度系膜增生性肾小球肾炎75四、中医药治疗四、中医药治疗n n根根据据病病情情及及激激素素、细细胞胞毒毒药药物物应应用用情情况况相相应辨证论治。应辨证论治。n n免疫抑制中药：免疫抑制中药：雷公藤多甙雷公藤多甙20mg Tid。火把花根片火把花根片35片片Tid四、中医药治疗76五、并发症防治五、并发症防治（一）感染：（一）感染：应应及及时时选选用用敏敏感感、强强效效且且无无肾肾毒毒性性的的抗抗生生素素积积极极治治疗疗，有有明明确确感感染染灶灶者者应应尽尽快快去除。去除。严严重重感感染染难难以以控控制制时时应应考考虑虑激激素素减减量量或停用。或停用。五、并发症防治77（二）血栓及栓塞并发症：（二）血栓及栓塞并发症：血血浆浆白白蛋蛋白白20g/L20g/L时时，预预防防性性抗抗凝凝治治疗疗，肝肝素素钠钠18753750u18753750u皮皮下下注注射射，每每6 6小小时时1 1次次，或或用用低低分分子子肝肝素素制制剂剂，维维持持凝凝血血时时间间于于正常一倍。正常一倍。辅辅以以抗抗血血小小板板聚聚集集药药：双双嘧嘧达达莫莫300400mg/d300400mg/d或阿司匹林或阿司匹林40300mg/d40300mg/d。发发生生血血栓栓，应应尽尽早早用用（6 6小小时时内内效效果果最最佳佳，但但3 3天天内内仍仍可可望望有有效效）尿尿激激酶酶或或链链激激酶酶全身或局部溶栓。全身或局部溶栓。抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝药一般应持续应用半年以上。（二）血栓及栓塞并发症：78（三）急性肾功能衰竭 大剂量袢利尿剂 血液透析+适当输注蛋白 碱化尿液 原发病治疗：激素（三）急性肾功能衰竭79（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱n nACE抑制剂可减少尿蛋白n n中药黄芪3060g/d煎服可促进肝的蛋白合成n n降脂药物：他汀类或氯贝丁酯类（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱80预后n n决定预后因素包括：1、病理类型2、临床因素：包括大量蛋白尿、高血压、高血脂、贫血、氮质血症3、并发症4、及时诊断和治疗5、定期随访、复查及正确的指导治疗预后决定预后因素包括：81Thank you82
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