调查报告中存在的问题以及如何规范课件

调查报告中存在的问题以及如何规范山东分公司山东分公司营运中心营运中心2002007 7年年9 9月月调查报告中存在的问题以及如何规范山东分公司营运中心1一、调查报告中存在的问题一、调查报告中存在的问题 保密 保密2调查报告中存在的问题调查报告中存在的问题1 1 1 1、基基基基本本本本情情情情况况况况不不不不全全全全-常常常常见见见见工工工工作作作作状状状状况况况况、生生生生活活活活习习习习惯惯惯惯、环环环环境状况没有境状况没有境状况没有境状况没有。2 2 2 2、调调调调查查查查目目目目的的的的不不不不明明明明确确确确，记记记记流流流流水水水水帐帐帐帐的的的的感感感感觉觉觉觉。疑疑疑疑点点点点分分分分析析析析没没没没有有有有、2 2 2 2，所以出现没有可查的问题，所以出现没有可查的问题，所以出现没有可查的问题，所以出现没有可查的问题 3 3 3 3、调调调调查查查查前前前前事事事事先先先先没没没没有有有有拟拟拟拟订订订订调调调调查查查查思思思思路路路路和和和和调调调调查查查查计计计计划划划划，在在在在走走走走访访访访调调调调查查查查和和和和面面面面见见见见被被被被保保保保险险险险人人人人询询询询问问问问时时时时，没没没没有有有有重重重重点点点点、主主主主次次次次之分。之分。之分。之分。保密调查报告中存在的问题 保密3调查报告中存在的问题调查报告中存在的问题4 4、调调查查时时调调查查内内容容不不全全面面，无无逻逻辑辑推推理理，不知是查的什么。不知是查的什么。5 5、出险事故的过程、出险事故的过程-描述不细致，地点、描述不细致，地点、时间不明确、事故的顺序出现颠倒。时间不明确、事故的顺序出现颠倒。保密调查报告中存在的问题 保密4调查报告中存在的问题调查报告中存在的问题6 6 6 6、调查中（如疾病医疗）调查员没有对案件侧重、调查中（如疾病医疗）调查员没有对案件侧重、调查中（如疾病医疗）调查员没有对案件侧重、调查中（如疾病医疗）调查员没有对案件侧重点进行调查，某些公司调查面较狭窄只把重点放点进行调查，某些公司调查面较狭窄只把重点放点进行调查，某些公司调查面较狭窄只把重点放点进行调查，某些公司调查面较狭窄只把重点放到病案室排查，疏忽了根据病情到门诊登记、收到病案室排查，疏忽了根据病情到门诊登记、收到病案室排查，疏忽了根据病情到门诊登记、收到病案室排查，疏忽了根据病情到门诊登记、收费排查以及透析室、放疗室、化疗室等相关辅助费排查以及透析室、放疗室、化疗室等相关辅助费排查以及透析室、放疗室、化疗室等相关辅助费排查以及透析室、放疗室、化疗室等相关辅助科室的排查。科室的排查。科室的排查。科室的排查。7 7 7 7、调查的经过与结果不相符，前后矛盾，定性不、调查的经过与结果不相符，前后矛盾，定性不、调查的经过与结果不相符，前后矛盾，定性不、调查的经过与结果不相符，前后矛盾，定性不准确。准确。准确。准确。保密调查报告中存在的问题 保密5调查报告中存在的问题调查报告中存在的问题8 8 8 8、证证证证据据据据材材材材料料料料不不不不足足足足，有有有有利利利利证证证证据据据据少少少少或或或或没没没没有有有有。（没没没没有有有有取取取取得得得得的材料也要写明原因）的材料也要写明原因）的材料也要写明原因）的材料也要写明原因）9 9 9 9、调调调调查查查查后后后后写写写写不不不不出出出出来来来来调调调调查查查查的的的的是是是是什什什什么么么么，调调调调查查查查经经经经过过过过过过过过于于于于简简简简单单单单化化化化，不不不不细细细细致致致致。常常常常出出出出现现现现病病病病句句句句，切切切切入入入入点点点点找找找找不不不不准准准准，同同同同时时时时也没有什么突破得地方。也没有什么突破得地方。也没有什么突破得地方。也没有什么突破得地方。10101010、结结结结论论论论过过过过于于于于简简简简单单单单（对对对对未未未未查查查查明明明明的的的的事事事事实实实实也也也也应应应应一一一一一一一一列列列列出出出出）；无调查结论现象时常出现。无调查结论现象时常出现。无调查结论现象时常出现。无调查结论现象时常出现。保密调查报告中存在的问题 保密6调查报告中存在的问题调查报告中存在的问题1111、系系统统内内上上报报的的案案件件调调查查经经过过和和结结果果过过于于简简单单，不不能能反反映映案案件件的的真真实实情情况况，大大部部分分赔赔案案的的调调查查报报告告流流于于形形式式，个个别别调调查查报报告告不不足足二二十十字字，只只是是简简单单的的摘摘抄抄客客户户的的理理赔赔申申请中的内容。请中的内容。保密调查报告中存在的问题 保密7二、调查报告应如何规范二、调查报告应如何规范 保密 保密8调查报告应如何规范调查报告应如何规范 调查报告格式应严格按照调查报告格式应严格按照核赔事后监督办核赔事后监督办法法文件文件规定规定拟定调查报告格式执行。拟定调查报告格式执行。保密调查报告应如何规范 保密9二、调查报告的规范二、调查报告的规范 保密 保密10调查报告的规范调查报告的规范一、调查报告的概述：一、调查报告的概述：一、调查报告的概述：一、调查报告的概述：调查报告是对案件调查全过程的总结性材料。对本案的定调查报告是对案件调查全过程的总结性材料。对本案的定调查报告是对案件调查全过程的总结性材料。对本案的定调查报告是对案件调查全过程的总结性材料。对本案的定性、审核、赔付起着决定性的作用。性、审核、赔付起着决定性的作用。性、审核、赔付起着决定性的作用。性、审核、赔付起着决定性的作用。二、调查报告应该包括以下几个方面：二、调查报告应该包括以下几个方面：二、调查报告应该包括以下几个方面：二、调查报告应该包括以下几个方面：1 1 1 1、被保险人基本情况。包括被保险人姓名、性别、出生日、被保险人基本情况。包括被保险人姓名、性别、出生日、被保险人基本情况。包括被保险人姓名、性别、出生日、被保险人基本情况。包括被保险人姓名、性别、出生日 期、工作状况、生活习惯以及交往情况；期、工作状况、生活习惯以及交往情况；期、工作状况、生活习惯以及交往情况；期、工作状况、生活习惯以及交往情况；2 2 2 2、保险合同内容核实情况。主要包括保单生效日期、保额、保险合同内容核实情况。主要包括保单生效日期、保额、保险合同内容核实情况。主要包括保单生效日期、保额、保险合同内容核实情况。主要包括保单生效日期、保额、投保告知事项、有无体检和契约调查事项、保单有无失投保告知事项、有无体检和契约调查事项、保单有无失投保告知事项、有无体检和契约调查事项、保单有无失投保告知事项、有无体检和契约调查事项、保单有无失 效、有无赔付记录、核保有无特别约定事项等等。效、有无赔付记录、核保有无特别约定事项等等。效、有无赔付记录、核保有无特别约定事项等等。效、有无赔付记录、核保有无特别约定事项等等。保险合同的内容是形成理赔调查报告的前期关键内容、保险合同的内容是形成理赔调查报告的前期关键内容、保险合同的内容是形成理赔调查报告的前期关键内容、保险合同的内容是形成理赔调查报告的前期关键内容、仔细查阅合同的内容，有利于及时掌握理赔调查重点。仔细查阅合同的内容，有利于及时掌握理赔调查重点。仔细查阅合同的内容，有利于及时掌握理赔调查重点。仔细查阅合同的内容，有利于及时掌握理赔调查重点。保密调查报告的规范 保密11调查报告的规范调查报告的规范二、调查报告应该包括以下几个方面：二、调查报告应该包括以下几个方面：二、调查报告应该包括以下几个方面：二、调查报告应该包括以下几个方面：3 3、案情调查的基本情况、案情调查的基本情况 主要对案件发生、发展的过程进行描述、如时主要对案件发生、发展的过程进行描述、如时 间、地点、人物等，在叙述方面可以采取顺序间、地点、人物等，在叙述方面可以采取顺序 法，即依照案件发生、发展的时间顺序进行描法，即依照案件发生、发展的时间顺序进行描 述。述。4 4、理赔调查思路、理赔调查思路 写明理赔调查的重点及要解决的问题。写明理赔调查的重点及要解决的问题。5 5、理赔调查过程及获取的证据、理赔调查过程及获取的证据 调查人员依据调查思路，明确调查方向，并列调查人员依据调查思路，明确调查方向，并列 明调查的详细经过。明调查的详细经过。保密调查报告的规范 保密12调查报告的规范调查报告的规范二、调查报告应该包括以下几个方面：二、调查报告应该包括以下几个方面：二、调查报告应该包括以下几个方面：二、调查报告应该包括以下几个方面：6 6 6 6、调查结论、调查结论、调查结论、调查结论 理赔调查结论是经过理赔调查后对案件发生、发展客观事理赔调查结论是经过理赔调查后对案件发生、发展客观事理赔调查结论是经过理赔调查后对案件发生、发展客观事理赔调查结论是经过理赔调查后对案件发生、发展客观事实的高度概括，是理赔审核人员和其他相关人员分析案件实的高度概括，是理赔审核人员和其他相关人员分析案件实的高度概括，是理赔审核人员和其他相关人员分析案件实的高度概括，是理赔审核人员和其他相关人员分析案件的主要参照物，是理赔调查活动的完结。的主要参照物，是理赔调查活动的完结。的主要参照物，是理赔调查活动的完结。的主要参照物，是理赔调查活动的完结。形成理赔调查结论主要几个问题：形成理赔调查结论主要几个问题：形成理赔调查结论主要几个问题：形成理赔调查结论主要几个问题：1 1 1 1）文字应尽量精简，内容要详细，事实要具体；）文字应尽量精简，内容要详细，事实要具体；）文字应尽量精简，内容要详细，事实要具体；）文字应尽量精简，内容要详细，事实要具体；2 2 2 2）理赔调查结论定性要准确，结论要完全忠于事实，不）理赔调查结论定性要准确，结论要完全忠于事实，不）理赔调查结论定性要准确，结论要完全忠于事实，不）理赔调查结论定性要准确，结论要完全忠于事实，不 得把主观臆断内容列入；得把主观臆断内容列入；得把主观臆断内容列入；得把主观臆断内容列入；3 3 3 3）理赔调查结论不得出现逻辑方向模糊、错误或与调查）理赔调查结论不得出现逻辑方向模糊、错误或与调查）理赔调查结论不得出现逻辑方向模糊、错误或与调查）理赔调查结论不得出现逻辑方向模糊、错误或与调查 经过相矛盾；经过相矛盾；经过相矛盾；经过相矛盾；4 4 4 4）理赔调查报告不得出现违法和违反社会公德语言记录；）理赔调查报告不得出现违法和违反社会公德语言记录；）理赔调查报告不得出现违法和违反社会公德语言记录；）理赔调查报告不得出现违法和违反社会公德语言记录；保密调查报告的规范 保密13调查报告的规范调查报告的规范三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：（一）疾病调查报告（一）疾病调查报告（一）疾病调查报告（一）疾病调查报告1 1 1 1、核实被保险人疾病或医疗事件的真伪，被保险、核实被保险人疾病或医疗事件的真伪，被保险、核实被保险人疾病或医疗事件的真伪，被保险、核实被保险人疾病或医疗事件的真伪，被保险 人所患疾病初次确诊时间进行调查。人所患疾病初次确诊时间进行调查。人所患疾病初次确诊时间进行调查。人所患疾病初次确诊时间进行调查。2 2 2 2、核实医疗费用型保险的医疗合理性的调查详细、核实医疗费用型保险的医疗合理性的调查详细、核实医疗费用型保险的医疗合理性的调查详细、核实医疗费用型保险的医疗合理性的调查详细 经过。经过。经过。经过。3 3 3 3、临床医疗的情况、用药的情况、检查的情况进、临床医疗的情况、用药的情况、检查的情况进、临床医疗的情况、用药的情况、检查的情况进、临床医疗的情况、用药的情况、检查的情况进 行调查核实。行调查核实。行调查核实。行调查核实。保密调查报告的规范 保密14调查报告的规范调查报告的规范三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：（一）疾病调查报告（一）疾病调查报告（一）疾病调查报告（一）疾病调查报告4 4 4 4、对住院补贴性保险的医疗合理性的调查核实。、对住院补贴性保险的医疗合理性的调查核实。、对住院补贴性保险的医疗合理性的调查核实。、对住院补贴性保险的医疗合理性的调查核实。（1 1 1 1）是否有既往病史；）是否有既往病史；）是否有既往病史；）是否有既往病史；（2 2 2 2）有无住院挂床的现象，挂床有无相应的住院费用消耗，）有无住院挂床的现象，挂床有无相应的住院费用消耗，）有无住院挂床的现象，挂床有无相应的住院费用消耗，）有无住院挂床的现象，挂床有无相应的住院费用消耗，挂床的期间有多长，挂床的原因等；挂床的期间有多长，挂床的原因等；挂床的期间有多长，挂床的原因等；挂床的期间有多长，挂床的原因等；（3 3 3 3）是否是陈旧性外伤住院，或小伤常住的；）是否是陈旧性外伤住院，或小伤常住的；）是否是陈旧性外伤住院，或小伤常住的；）是否是陈旧性外伤住院，或小伤常住的；（4 4 4 4）有无超过该病住院的医疗平均天数，久脱不出院的；）有无超过该病住院的医疗平均天数，久脱不出院的；）有无超过该病住院的医疗平均天数，久脱不出院的；）有无超过该病住院的医疗平均天数，久脱不出院的；（5 5 5 5）临床治疗，用药、护理、体温单等记录等记录不完整，）临床治疗，用药、护理、体温单等记录等记录不完整，）临床治疗，用药、护理、体温单等记录等记录不完整，）临床治疗，用药、护理、体温单等记录等记录不完整，甚至出现无住院病历记录现象；甚至出现无住院病历记录现象；甚至出现无住院病历记录现象；甚至出现无住院病历记录现象；（6 6 6 6）有无出现白天住院接受查房，晚上回家休息的现象；）有无出现白天住院接受查房，晚上回家休息的现象；）有无出现白天住院接受查房，晚上回家休息的现象；）有无出现白天住院接受查房，晚上回家休息的现象；保密调查报告的规范 保密15调查报告的规范调查报告的规范三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：（一）疾病调查报告（一）疾病调查报告（一）疾病调查报告（一）疾病调查报告 5 5 5 5、既往病史的调查、既往病史的调查、既往病史的调查、既往病史的调查 1 1 1 1）理赔调查是通过投保后的临床治疗事实，来核）理赔调查是通过投保后的临床治疗事实，来核）理赔调查是通过投保后的临床治疗事实，来核）理赔调查是通过投保后的临床治疗事实，来核 实是否有既往以确诊的疾病；实是否有既往以确诊的疾病；实是否有既往以确诊的疾病；实是否有既往以确诊的疾病；2 2 2 2）排查走访医院及其医务工作者是疾病调查的常）排查走访医院及其医务工作者是疾病调查的常）排查走访医院及其医务工作者是疾病调查的常）排查走访医院及其医务工作者是疾病调查的常 用调查途径，具体方法有检索调查（病案及其用调查途径，具体方法有检索调查（病案及其用调查途径，具体方法有检索调查（病案及其用调查途径，具体方法有检索调查（病案及其 相关诊疗信息）、走访调查（邻居、亲戚、朋相关诊疗信息）、走访调查（邻居、亲戚、朋相关诊疗信息）、走访调查（邻居、亲戚、朋相关诊疗信息）、走访调查（邻居、亲戚、朋 友、单位等等）的具体过程；友、单位等等）的具体过程；友、单位等等）的具体过程；友、单位等等）的具体过程；保密调查报告的规范 保密16调查报告的规范调查报告的规范三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：（一）疾病调查报告（一）疾病调查报告（一）疾病调查报告（一）疾病调查报告6 6、疾病调查常见欺诈类型有以下几种：、疾病调查常见欺诈类型有以下几种：（1 1）投保前匿名住院，投保后进行索赔；）投保前匿名住院，投保后进行索赔；这是一种恶劣的投保行为，危害较大，多为熟悉条款和公这是一种恶劣的投保行为，危害较大，多为熟悉条款和公司流程，此类案件调查具有一定难度，调查时根据案情，司流程，此类案件调查具有一定难度，调查时根据案情，并结合投保时间、有无别名曾用名、从事行业、找出线索并结合投保时间、有无别名曾用名、从事行业、找出线索进行突破。进行突破。（2 2）投保前虽有诊断，但无住院资料；）投保前虽有诊断，但无住院资料；目前大部分医院门诊治疗管理相对落后，如病人未住院治目前大部分医院门诊治疗管理相对落后，如病人未住院治疗，其治疗情况很难掌握。只能到各项检查的登记科室进疗，其治疗情况很难掌握。只能到各项检查的登记科室进行查阅，必要时查阅门诊财务收费；行查阅，必要时查阅门诊财务收费；（3 3）异地治疗，本地投保；）异地治疗，本地投保；保密调查报告的规范 保密17调查报告的规范调查报告的规范调查报告的规范调查报告的规范三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：（二）交通事故调查报告（二）交通事故调查报告 在理赔调查中特别是意外险的理赔中，交通意外导致保在理赔调查中特别是意外险的理赔中，交通意外导致保险事故占相当大比重。险事故占相当大比重。1 1、交通事故理赔调查内容、交通事故理赔调查内容（1 1）确定发生交通事故的当事人身份；）确定发生交通事故的当事人身份；（2 2）确认事故发生时间；）确认事故发生时间；（3 3）确认事故的地点；）确认事故的地点；（4 4）确认事故发生的原因（饮酒）；）确认事故发生的原因（饮酒）；（5 5）确认事故发生的结果；）确认事故发生的结果；（6 6）走访交通事故处理部门及车管部门；）走访交通事故处理部门及车管部门；（7 7）调阅交警事故案卷、查证事故人驾驶证是否有效；）调阅交警事故案卷、查证事故人驾驶证是否有效；（8 8）走访目击者，走访家属；）走访目击者，走访家属；保密调查报告的规范 保密18调查报告的规范调查报告的规范三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：（三）中毒调查报告（三）中毒调查报告1 1、了解具体中毒人的个人具体情况（单位、职业、了解具体中毒人的个人具体情况（单位、职业、工种）。工种）。2 2、是否发生了中毒、何种原因毒物中毒，毒物量，、是否发生了中毒、何种原因毒物中毒，毒物量，中毒方式是自杀、意外、药物滥用、其他类型中毒方式是自杀、意外、药物滥用、其他类型中中 毒。毒。3 3、中毒具体过程、时间、有无抢救经过。、中毒具体过程、时间、有无抢救经过。4 4、中毒者健康情况，是否有疾病或精神病。、中毒者健康情况，是否有疾病或精神病。5 5、中毒者思想情绪、语言和行动有无反常或遗书。、中毒者思想情绪、语言和行动有无反常或遗书。保密调查报告的规范 保密19调查报告的规范调查报告的规范三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：（三）中毒调查报告（三）中毒调查报告6 6、中毒者如果是农药中毒重点了解当地常用的农、中毒者如果是农药中毒重点了解当地常用的农 药品种。药品种。7 7、如医源姓药物中毒应该了解有无错用药物或用、如医源姓药物中毒应该了解有无错用药物或用 药过量，或当地流传偏方或服用中草药。药过量，或当地流传偏方或服用中草药。8 8、化学物质泄漏引起的中毒，有毒有害的化学物、化学物质泄漏引起的中毒，有毒有害的化学物 质出人意料发生大量泄漏、引燃、爆炸。质出人意料发生大量泄漏、引燃、爆炸。9 9、其它了解中毒者的家庭和社会关系，以及有无、其它了解中毒者的家庭和社会关系，以及有无 其他因果关系。其他因果关系。保密调查报告的规范 保密20调查报告的规范调查报告的规范三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：（四）高坠调查报告（四）高坠调查报告1 1、高坠事故者身份确认、健康状况、精神心理状、高坠事故者身份确认、健康状况、精神心理状 况、经济财务状况、社会关系、既往是否有尝况、经济财务状况、社会关系、既往是否有尝 试其他方法自杀，有无遗书。试其他方法自杀，有无遗书。2 2、现场的具体情况，高坠的起点及着地点。、现场的具体情况，高坠的起点及着地点。3 3、高坠者是否饮酒或其它嗜好。、高坠者是否饮酒或其它嗜好。4 4、有无目击证人，走访朋友、邻居、单位。、有无目击证人，走访朋友、邻居、单位。5 5、走访公安部门、医院或其他部门。、走访公安部门、医院或其他部门。保密调查报告的规范 保密21调查报告的规范调查报告的规范三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：（四）溺水调查报告（四）溺水调查报告1 1、溺水事故者身份确认、健康状况、精神心理状、溺水事故者身份确认、健康状况、精神心理状 况、经济财务状况、社会关系、既往是否有尝况、经济财务状况、社会关系、既往是否有尝 试其他方法自杀，有无遗书。试其他方法自杀，有无遗书。2 2、现场的具体情况，溺水的起点及着地点。、现场的具体情况，溺水的起点及着地点。3 3、溺水者是否饮酒或其它嗜好。、溺水者是否饮酒或其它嗜好。4 4、有无目击证人，走访朋友、邻居、单位。、有无目击证人，走访朋友、邻居、单位。5 5、事故者是否会游泳，技术如何、事故者是否会游泳，技术如何?保密调查报告的规范 保密22调查报告的规范调查报告的规范三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：三、调查报告常见几种写法：（四）溺水调查报告（四）溺水调查报告6 6、溺水者落水点何处，落水点有无遗留物品，溺、溺水者落水点何处，落水点有无遗留物品，溺 水者有无外伤痕迹，血迹。水者有无外伤痕迹，血迹。7 7、走访公安部门、医院或其他部门。、走访公安部门、医院或其他部门。保密调查报告的规范 保密23谢谢大家！谢谢大家！保密 保密24