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前言n连续性血液净化()是近年来急救医学n 领域最重要的进展之一n广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域n新技术的问世进一步扩大临床适用范围n是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施前言连续性血液净化()是近年来急救医学1的理论发展史n1960年等人提出（）n1977年等人将应用于临床n1983年等人描述（）理论的理论发展史1960年等人提出（）2首次描述的首次描述的(1977)肝素泵肝素泵超滤液超滤液动脉动脉静脉静脉首次描述的(1977)肝素泵超滤液动脉静脉3连续性血液净化命名连续性动静脉血液滤过 连续性肾脏替代治疗 连续性血液净化 连续性血液净化命名连续性动静脉血液滤过 4连续性肾脏替代疗法（）连续性肾脏替代疗法（）n *缓慢持续超滤缓慢持续超滤()()*持续静（动）持续静（动）-静脉血液滤过静脉血液滤过(A)(A)*持续静（动）持续静（动）-静脉血液透析静脉血液透析(A)(A)*持续静（动）持续静（动）-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(A)(A)*持续静持续静-静脉高通量透析静脉高通量透析()()*血浆置换（血浆置换（）*血浆吸附灌流血浆吸附灌流()()连续性肾脏替代疗法（）*缓慢持续超滤()*5连续性静脉连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过 n 连续性静脉静脉血液滤过 6原理原理n透析：半透膜两侧溶液进行溶质交透析：半透膜两侧溶液进行溶质交换的过程换的过程n肾脏：肾小球滤过、肾小管重吸收肾脏：肾小球滤过、肾小管重吸收n半透膜：布满微孔的薄膜，允许水、半透膜：布满微孔的薄膜，允许水、小分子小分子 溶质通过，大分子溶质、溶质通过，大分子溶质、细胞不能通过细胞不能通过n生物半透膜：腹膜生物半透膜：腹膜原理透析：半透膜两侧溶液进行溶质交换的过程7原理原理-超滤超滤n对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧向低的一侧移压作用下，液体从压力高的一侧向低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。连续性动，液体中的溶质也随之通过半透膜。连续性血液滤过中的血滤器一定程度上模仿了肾小球。血液滤过中的血滤器一定程度上模仿了肾小球。原理-超滤对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压作用下，8原理原理-超滤超滤n对流n在压力梯度作用下，液体通过半透膜的转运过程n动力：半透膜两侧压力差n影响因素n跨膜压：静水压差n溶质浓度梯度差n压力控制超滤的改良：已包括静脉压n容量控制超滤：根据超滤量改变原理-超滤对流9的适应症的适应症n1 1 肾性适应症肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭时的急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗肾替代治疗 n（1 1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：列情况时：血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；n 液体负荷过重；液体负荷过重；n 处于高分解代谢状态；处于高分解代谢状态；n 脑水肿；脑水肿；n 需要大量输液。需要大量输液。（2 2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症脑病；n 尿毒症心包炎；尿毒症心包炎；n 尿毒症性神经病变前稀释尿毒症性神经病变前稀释的适应症1 肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治10的适应症的适应症n2.2.非肾性适应症非肾性适应症 由于对炎性介质及其它内源性毒由于对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。病的治疗。n （1 1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症或全身性感染：n 大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,00030,000）；）；n 血滤膜对炎性介质的吸附作用。持续血液滤血滤膜对炎性介质的吸附作用。持续血液滤过可有效地清除过可有效地清除,6,8,6,8等炎性介质。等炎性介质。n 的适应症2.非肾性适应症 由于对炎性介质及其它内源性毒性11的适应症的适应症n（2 2）急性呼吸窘迫综合症（）：急性呼吸窘迫综合症（）：n 超滤作用清除体内多余的液体以减超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水少血管外肺水 n 治疗时的低体温可以减少二氧化碳治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。的产生。n （3 3）心肺转流术中与术后：心肺转流术中与术后：n应用或治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，应用或治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。的适应症（2）急性呼吸窘迫综合症（）：12治治疗优疗优点点n适用紧急肾脏替代治疗适用紧急肾脏替代治疗 准备工作准备工作20分钟内完成分钟内完成 n方法简单方法简单 操作方便操作方便 不需要透析装置不需要透析装置 n不宜做或者亦适用不宜做或者亦适用 滤器滤器膜生物相容性好膜生物相容性好 n适用于治疗适用于治疗 尤对者尤对者n持续性低流率替代肾小球滤过持续性低流率替代肾小球滤过 n血液动力学稳定血液动力学稳定 n对心血管功能影响小对心血管功能影响小 避免快速避免快速体液清除和氮质浓度明显变化体液清除和氮质浓度明显变化 n不易发生失衡综合征不易发生失衡综合征 n可自静脉通路输高渗糖及全静可自静脉通路输高渗糖及全静脉营养液脉营养液 n败血症者可在血路附加细菌吸败血症者可在血路附加细菌吸附装置附装置 通过超滤液物质检测通过超滤液物质检测 n了解病情变化了解病情变化治疗优点适用紧急肾脏替代治疗 准备工作20分钟内完成13缺点缺点 v清除能力有限清除能力有限 高分解代谢者高分解代谢者 难降至难降至35以以下下v 因血流及压力原因因血流及压力原因 凝血机会凝血机会 v超滤液量大超滤液量大 必须监测电解质必须监测电解质 v超滤液过多时超滤液过多时 血容量血容量 v穿刺部位出血穿刺部位出血 v感染感染 v肝素剂量大可引起全身出血肝素剂量大可引起全身出血 v空气栓塞空气栓塞缺点 清除能力有限 高分解代谢者 难降至35以14开始时机开始时机少尿少尿(尿量少于尿量少于200 12200 12小时小时)；.无尿无尿(尿量小于尿量小于50125012小时小时).严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒(小于小于7.1)7.1).氮质血症氮质血症(血尿素浓度大于血尿素浓度大于30);30);.高钾血症高钾血症(血钾浓度大于血钾浓度大于6.5)6.5)；.可疑尿毒症引起的多器官并发症可疑尿毒症引起的多器官并发症(心心包炎包炎/脑病脑病/神经病变神经病变/肌病肌病)；.严重的钠失衡(血钠大于160 或小于115);.高热(体温大于39.5 C)；.临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；.可滤过或透析的药物过量；.在有肺水肿危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始 治疗；符合两项应立即开始治疗。开始时机少尿(尿量少于200 12小时)；.严重的钠失衡(15透透 析析 处处 方方l脱水速度和总量脱水速度和总量l目标脱水量的确定目标脱水量的确定l 干体重的干体重的5%5%l 毛细血管再充盈率：毛细血管再充盈率：0.250.25l血压、水肿、尿量血压、水肿、尿量l患者血浆白蛋白水平患者血浆白蛋白水平l透析时间透析时间-达到目标脱水量的方案达到目标脱水量的方案 均衡脱水均衡脱水-序贯超滤、透析序贯超滤、透析-递减脱水递减脱水-缓慢超滤脱水缓慢超滤脱水 血液滤过血液滤过 输入胶体液输入胶体液透 析 处 方脱水速度和总量-达到目标脱水量的方案16置换液、透析液配方原则置换液、透析液配方原则1.血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度;2.血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度;3.血浆浓度高的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度;4.常用液体的浓度5.生理盐水：钠 1546.5：糖 2807.5%碳酸氢钠：6008.1g氯化钙：99.1g氯化钾：13.310.25%硫酸镁10：20置换液、透析液配方原则血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置17置换液配方配方(分组输入)国内配方18抗凝技术：肝素抗凝技术：肝素n适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好n优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短n缺点：导致或加重出血危险性高n 200 秒首剂 5-20 n维持剂量5，滤器前血路给药n维持滤器后凝血时间在正常值的1倍，或保持 160 200秒抗凝技术：肝素适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能19抗凝技术：低分子肝素抗凝技术：低分子肝素n适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前n优点：减少出血，对血脂影响小n缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵n具体方法n20 1000预冲管道和滤器n首剂1040n维持剂量1020，q46h n监测因子活性n过量可用鱼精蛋白拮抗抗凝技术：低分子肝素适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功20无肝素n适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前n优点：不会导致出血，对血脂影响小n缺点：管路透析器凝血n具体方法n肝素20 1000预冲管道和滤器n每30分钟1小时用200冲洗管道和滤器无肝素适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前21机操作机操作 n(1)机开机后进行自检，检测正常通过后方可安装管路、滤器及各监测传感器并进行下一步预冲操作。(2)预冲血液滤过器、管路：0.9%生理盐水1000加入肝素钠100，预冲流量80，排净滤器及管路中空气后，以再循环方式预冲30，使肝素与滤器中空纤维膜充分结合，再使用0.9%生理盐水1000将肝素盐水排净。机操作(1)机开机后进行自检，检测正常通过后方可安装管22机操作机操作n(3)根据治疗需要，设定血流量、置换液量、除水量、肝素量、透析液量等数值。(4)配置置换液(南京军区总医院配方)nA组液：0.9 4000,5 1000,102 10,504 1.6B组液：53 250离子浓度：143 116334.9,2+2.07,2+1.56,葡萄糖11.8。机操作(3)根据治疗需要，设定血流量、置换液量、除水量、肝23机操作机操作n(5)置换液以滤过器前的动脉端进入血液循环称前置换，置换液量20004000。置换液以滤过器后的静脉端进入血液循环称后置换，置换液量15002000。n(6)建立血管通路，危重病人可插双腔管建立体外循环，治疗过程中要保证足够的血流量，以确保治疗顺利进行。机操作(5)置换液以滤过器前的动脉端进入血液循环称前置换，置24的护理的护理 n(1)经严格培训后的护理人员专人操作管理，熟练掌握 机器的操作使用，及时处理机器报警情况，更换治疗方式及置换液时操作熟练迅速，避免血泵反复停转或由于操作失败致使空气进入管路及滤器，导致凝血的发生。的护理(1)经严格培训后的护理人员专人操作管理，熟练掌握25的护理的护理n(2)严格无菌操作，配制置换液及更换液体过程中要注意进、出液管口的消毒、保护，避免造成污染。n(3)治疗前预冲管路充分，滤过器内不可有空气停留，治疗中动、静脉壶液面尽量上调，减少空腔，可减少凝血机会。的护理(2)严格无菌操作，配制置换液及更换液体过程中要注意26的护理的护理n(4)由于血液滤过器有一定吸附能力，随着治疗时间的延长，部分中空纤维会发生堵塞，吸附能力及清除率有所下降，影响治疗效果，应在发生堵塞时和治疗24H更换滤器后继续治疗。的护理(4)由于血液滤过器有一定吸附能力，随着治疗时间的延27CRRTCRRT的护理的护理n(5)严密观察并记录 CRRT机器的各种监测数值，了解数值变化原因，保证治疗顺利进行。(6)密切观察病人生命体征及液体平衡情况、出血征象，及时发现病情变化，调整治疗方案CRRT的护理(5)严密观察并记录 CRRT机器的各种监测28
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