连续性肾脏替代治疗ppt课件

连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗技术及临床应用技术及临床应用四川大学华西医院肾脏内科四川大学华西医院肾脏内科 唐万欣唐万欣连续性肾脏替代治疗1连续性肾脏替代治疗四川大学华西医院肾脏内科连续性肾脏替代治疗ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗连续性血液净化连续性血液净化ContinuousBloodPurification(CBP)连续性肾脏替代治疗2ContinuousRenalReplacementTCRRT优点优点q血流血流动力学稳定动力学稳定q容易容易根据需要控制液体量根据需要控制液体量q个体化个体化的置换液补充的置换液补充 q持续而平稳地控制氮质水平持续而平稳地控制氮质水平q有效地消除组织水肿有效地消除组织水肿 连续性肾脏替代治疗3CRRT优点血流动力学稳定连续性肾脏替代治疗3常规血透与常规血透与CRRTCRRT的比较的比较常规血透常规血透CRRT治疗方式：治疗方式：间歇、快速疗法间歇、快速疗法缓慢、连续疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式：溶质清除方式：弥散弥散对流为主对流为主等渗性消除水份：等渗性消除水份：否否是是中、大分子炎症介质清除：中、大分子炎症介质清除：不能不能能能血流动力学稳定性；血流动力学稳定性；不好不好好好可调离子浓度的置换液：可调离子浓度的置换液：无无有有溶质浓度反跳：溶质浓度反跳：有有无无实施静脉高营养：实施静脉高营养：不能不能能能膜的生物相容性：膜的生物相容性：不好不好好好膜的吸附能力：膜的吸附能力：弱弱强强膜的通透性：膜的通透性：低低高高连续性肾脏替代治疗4常规血透与CRRT的比较常规血透CRRT治疗方式：间歇、快CRRTCRRT基本基本原理原理q血液血液经过高通透性膜经过高通透性膜q水水和溶质跨膜转运和溶质跨膜转运q输入输入含有生理浓度电解质的置换液含有生理浓度电解质的置换液连续性肾脏替代治疗5CRRT基本原理血液经过高通透性膜连续性肾脏替代治疗5CRRT CRRT 溶质清除溶质清除机制机制n弥散弥散:n对流对流:n吸附吸附:nDiffusionnConvection连续性肾脏替代治疗6CRRT溶质清除机制弥散:Diffusion连续性肾脏对流对流 vs.vs.弥散弥散小分子溶质小分子溶质弥散清除为主弥散清除为主中、大分子溶质中、大分子溶质对流清除为主对流清除为主连续性肾脏替代治疗7对流vs.弥散小分子溶质弥散清除为主连续性肾脏替代治疗血液滤过器血液滤过器（Hemofilter）连续性肾脏替代治疗8血液滤过器（Hemofilter）连续性肾脏替代治疗8Anatomy of a Hemofilterblood inblood inblood outdialysateindialysateoutOutside the Fiber(effluent)Inside the Fiber(blood)Cross Sectionhollow fiber membrane连续性肾脏替代治疗9AnatomyofaHemofilterbloodi置换液置换液q 符合生理特征的电解质溶液符合生理特征的电解质溶液q 可以个体化调节溶质成分可以个体化调节溶质成分q 用于补充因用于补充因CRRTCRRT丢失的体液或用于纠丢失的体液或用于纠正体内水、电解质、酸碱紊乱正体内水、电解质、酸碱紊乱连续性肾脏替代治疗10置换液连续性肾脏替代治疗10q合并多器官功能障碍综合征合并多器官功能障碍综合征(MODS)MODS)的的ARFARF患者预后极为凶险患者预后极为凶险q传统的间歇性血液透析传统的间歇性血液透析(IHD)IHD)并未能并未能缩短缩短ARFARF的病程，以及降低病死率的病程，以及降低病死率CRRTCRRT发展过程发展过程 连续性肾脏替代治疗11CRRT发展过程连续性肾脏替代治疗11死亡率时间连续性肾脏替代治疗12死亡率时间连续性肾脏替代治疗12q19771977年年KramerKramer 首次提出了连续性动静脉血液滤过首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)CAVH)，并应用治疗重症并应用治疗重症ARFARF。q19831983年年LauerLauer 对其独特的治疗机制进行了描述，使对其独特的治疗机制进行了描述，使CAVHCAVH广泛应用于重症广泛应用于重症ARFARF的治疗。的治疗。连续性肾脏替代治疗131977年Kramer连续性肾脏替代治疗13q经过近经过近2020多年的临床实践，多年的临床实践，CAVHCAVH已派生已派生出一系列连续性血液净化治疗方式出一系列连续性血液净化治疗方式,统称统称为为CRRTCRRT。qCRRTCRRT临床应用于重症临床应用于重症ARFARF及非肾脏疾病重及非肾脏疾病重危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要治疗方法之一。治疗方法之一。连续性肾脏替代治疗14经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列连续性血液净CRRTCRRT技术简介技术简介连续性肾脏替代治疗15CRRT技术简介连续性肾脏替代治疗15CRRTCRRT技术命名技术命名CAVH:CAVH:Continuous arteriovenous hemofiltration Continuous arteriovenous hemofiltrationCVVH:CVVH:Continuous venovenous hemofiltration Continuous venovenous hemofiltration CAVHD:CAVHD:Continuous arteriovenous hemodialysis Continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD:CVVHD:Continuous venovenous hemodialysis Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF:CAVHDF:Continuous arteriovenous hemodiafiltration Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF:CVVHDF:Continuous venovenous hemodiafiltration Continuous venovenous hemodiafiltrationSCUF:SCUF:Slow continuous ultralfiltration Slow continuous ultralfiltrationHVHF:HVHF:High vlolume hemofiltration High vlolume hemofiltration CHFD:CHFD:Continuous high flux dialysis Continuous high flux dialysisCPFA:CPFA:Continuous plasma filtration absorption Continuous plasma filtration absorption 第一届国际第一届国际CRRTCRRT学术会议学术会议,19951995连续性肾脏替代治疗16CRRT技术命名连续性肾脏替代治疗16 q以对流的原理清除以对流的原理清除体内大中小分子物质。体内大中小分子物质。q每天可超滤每天可超滤12-1812-18L L的液体，连续进行，的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。模拟肾小球滤过功能。连续性动连续性动-静脉（静脉静脉（静脉-静脉）血液滤过静脉）血液滤过(Continuous arteriovenous/venovenous Continuous arteriovenous/venovenous hemofiltrationhemofiltration，CAVH/CVVH)CAVH/CVVH)连续性肾脏替代治疗17连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过连续性肾脏替代治疗17q8080年代后广泛用于治疗年代后广泛用于治疗v-重症重症ARFARFv-水电解质及酸碱失衡水电解质及酸碱失衡v-MODS,SIRS,SepsisMODS,SIRS,SepsisqCVVHCVVH已经取代已经取代CAVHCAVH连续性动连续性动-静脉（静脉静脉（静脉-静脉）血液滤过静脉）血液滤过(CAVH/CVVH)CAVH/CVVH)连续性肾脏替代治疗18连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过连续性肾脏替代治疗18 q以对流的方式清以对流的方式清除溶质除溶质q应用低流量血滤应用低流量血滤器器q超滤率低，不补超滤率低，不补充置换液充置换液缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(Slow continuous ultralfiltration Slow continuous ultralfiltration，SCUF)SCUF)连续性肾脏替代治疗19缓慢连续性超滤(Slowcontinuousultq 临床主要用于：临床主要用于：-顽固性水肿顽固性水肿-难治性心衰难治性心衰-心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。有细胞外液容量负荷增多者。缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(SCUF)SCUF)连续性肾脏替代治疗20缓慢连续性超滤(SCUF)连续性肾脏替代治疗20高容量血液滤过高容量血液滤过(High vlolume hemofiltration High vlolume hemofiltration，HVHF)HVHF)q定义：持续进行定义：持续进行CVVHCVVH，每天输入置换液每天输入置换液5050L L，则称为则称为HVHFHVHF。qBommelBommel等认为，置换等认为，置换液量液量12 50 L50 Ld d可以降低血可以降低血浆细胞因子水平浆细胞因子水平。连续性肾脏替代治疗21高容量血液滤过(HighvlolumehemofiltEffect of different doses of CVVH on survivalEffect of different doses of CVVH on survivalnRonco et al.Lancet 2000Group 3=45 ml/h.kgGroup 2=35 ml/h.kgGroup 1=20 ml/h.kg连续性肾脏替代治疗22EffectofdifferentdosesofCCytokine changes20406080100Time%of variationIL1-HVHFIL1-ControlTNF-HVHFTNF-Control*Cole et al.Int Care Med 2001连续性肾脏替代治疗23Cytokinechanges20406080100Timq 弥散为主弥散为主q 应用低流量血滤器应用低流量血滤器q 逆向输入透析液逆向输入透析液q CVVHD CVVHD已取代已取代CAVHDCAVHD连续性动连续性动-静脉静脉(静脉静脉-静脉静脉)血液透析血液透析(Continuous arteriovenous/venovenous Continuous arteriovenous/venovenous hemodialysis,hemodialysis,CAVHDCAVHD/CVVHD)CVVHD)连续性肾脏替代治疗24弥散为主连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析连续性肾脏替代q19871987年年UldallUldall提出提出CVVHDCVVHD至少比至少比CVVHCVVH多两多两个优点：个优点：v 能更多地清除小分子物质，对于重症能更多地清除小分子物质，对于重症ARFARF或伴有或伴有MODSMODS者，可以维持血浆者，可以维持血浆BUNBUN在在25 25 mmolmmolL L以下；以下；v 每小时平衡液量减少。每小时平衡液量减少。连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析静脉血液透析(CVVHD)CVVHD)连续性肾脏替代治疗25连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)连续性肾脏替代治疗25q在在CVVHCVVH基础上加做透基础上加做透析以弥补对氮质清除不析以弥补对氮质清除不足的缺点足的缺点q 对流加弥散，不仅对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中除率，还能有效清除中大分子物质。大分子物质。qCVVHDFCVVHDF已取代已取代CAVHDFCAVHDF。连续性动连续性动-静脉静脉(静脉静脉-静脉静脉)血液透析滤过血液透析滤过(Continuous arteriovenous/venovenous Continuous arteriovenous/venovenous hemodiafiltration,hemodiafiltration,CAVHDFCAVHDF/CVVHDF)CVVHDF)连续性肾脏替代治疗26在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点连续性动-q19951995年年BeHomoBeHomo报道了报道了8787例败血症合并重例败血症合并重症症ARFARF应用应用CVVHDFCVVHDF的经验。认为生存率提的经验。认为生存率提高的原因是：高的原因是：v-清除炎性介质同时可以有效控制氮质清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症；血症；v-滤器膜生物相容性好，减少了炎症因滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。子的活化。连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CVVHDF)CVVHDF)连续性肾脏替代治疗27连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续性肾脏替代治q以以CVVHDCVVHD为基础，通过为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。静脉端为反超。q 弥散和对流清除作用弥散和对流清除作用同时存在。同时存在。q可在显著减少置换液使可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、用量的情况下，清除大、中、小分子物质。中、小分子物质。连续性高流量血液透析连续性高流量血液透析(Continuous high flux dialysis,Continuous high flux dialysis,CHFD)CHFD)连续性肾脏替代治疗28以CVVHD为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉qCHFDCHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHDCVVHD对中分子物质的清除不足。对中分子物质的清除不足。q适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。患者。qCHFDCHFD是不用置换液的是不用置换液的C CVVHDFVVHDF连续性高流量血液透析连续性高流量血液透析(CHFD)CHFD)连续性肾脏替代治疗29CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHD对中分子物质q应用血浆滤过器连应用血浆滤过器连续分离血浆续分离血浆q滤过的血浆进行吸滤过的血浆进行吸咐咐q净化治疗后的血浆净化治疗后的血浆返回体内返回体内连续性血浆滤过吸咐连续性血浆滤过吸咐（Continuous plasma filtration absorption,Continuous plasma filtration absorption,CPFA)CPFA)连续性肾脏替代治疗30应用血浆滤过器连续分离血浆连续性血浆滤过吸咐连续性肾脏替代治qCPFACPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。最终降低死亡率。q临床上主要用于内毒素及促炎症介质的临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。去除。连续性血浆滤过吸咐连续性血浆滤过吸咐(CPFA)CPFA)连续性肾脏替代治疗31连续性血浆滤过吸咐(CPFA)连续性肾脏替代治疗31CRRTCRRT技术进展技术进展肾小管辅助装置肾小管辅助装置(renaltubule assist device(renaltubule assist device，RAD)RAD)q重症重症ARFARF仍有较高死亡率仍有较高死亡率q肾缺血或中毒引起肾小管间质功能的丧失肾缺血或中毒引起肾小管间质功能的丧失q透析和滤过仅仅替代了肾小球的滤过功能透析和滤过仅仅替代了肾小球的滤过功能连续性肾脏替代治疗32CRRT技术进展连续性肾脏替代治疗32q19971997年年HumesHumes提出生物人工肾小管辅助装提出生物人工肾小管辅助装置置(RAD)(RAD)qRADRAD是将哺乳动物的近曲小管细胞形成小是将哺乳动物的近曲小管细胞形成小管结构后植入透析器的中空纤维膜，发挥管结构后植入透析器的中空纤维膜，发挥肾小管重吸收及其他作用，弥补单纯透析肾小管重吸收及其他作用，弥补单纯透析及滤过功能的不足。及滤过功能的不足。连续性肾脏替代治疗331997年Humes提出生物人工肾小管辅助装置(RAD)连续滤器滤器滤后血液滤后血液人工小管人工小管血液入口血液入口重吸收后回体内重吸收后回体内废物排泄废物排泄RAD应用示意图应用示意图连续性肾脏替代治疗34滤器滤后血液人工小管血液入口重吸收后回体内废物排泄RAD应用 经体外实验证实经体外实验证实RADRAD可以大部分模拟肾小可以大部分模拟肾小管的生理功能。管的生理功能。存在的问题：存在的问题：q RAD RAD目前尚停留在体外动物实验的阶段。目前尚停留在体外动物实验的阶段。q 是否具有良好生物相容性？是否具有良好生物相容性？q 上皮细胞体外存活时间较短。上皮细胞体外存活时间较短。连续性肾脏替代治疗35经体外实验证实RAD可以大部分模拟肾小管的生理功能。连CRRTCRRT临床应用临床应用连续性肾脏替代治疗36CRRT临床应用连续性肾脏替代治疗361 1、ARFARF合合并并心心血血管管功功能能衰衰竭竭、血血流流动动力力学不稳定学不稳定q 间间歇歇性性血血液液透透析析快快速速排排除除液液体体，易易加加重重血血流流动动力力学学不不稳稳定定，减减少少肾肾灌灌注注，延长肾功能的恢复。延长肾功能的恢复。q CRRTCRRT可可作作缓缓慢慢持持续续的的液液体体清清除除，血血流流动动力力学学稳稳定定。因因此此，CRRTCRRT可可预预防防这这种种肾损害。肾损害。肾肾脏疾病的应用脏疾病的应用连续性肾脏替代治疗371、ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定肾脏疾病的应用2 2、ARFARF伴脑水肿伴脑水肿q 透透析析失失衡衡综综合合征征是是快快速速的的弥弥散散透透析析致致血血脑脑渗渗透透压压梯梯度度差差引引起起一一系系列列神神经经系系统统症症状。状。q CRRTCRRT可可以以使使血血渗渗透透压压缓缓慢慢下下降降而而减减少少失失衡衡综综合合征征的的发发生生，适适合合ARFARF伴伴脑脑水水肿肿的的治疗。治疗。连续性肾脏替代治疗382、ARF伴脑水肿连续性肾脏替代治疗383 3、ARFARF伴高分解代谢伴高分解代谢 q 患患者者在在高高分分解解代代谢谢时时需需要要营营养养支支持持，这这就需要摄入较多的液体，在就需要摄入较多的液体，在IHDIHD受到限制受到限制。q CRRTCRRT能能保保证证持持续续清清除除多多余余的的液液体体，为为营营养供给创造条件，也能很好地控制氮质血症。养供给创造条件，也能很好地控制氮质血症。连续性肾脏替代治疗393、ARF伴高分解代谢连续性肾脏替代治疗395 5、ARFARF伴伴ARDSARDS q ARDSARDS时时伴伴严严重重低低氧氧血血症症，间间歇歇性性血血液液透透析有加重缺氧的危险性析有加重缺氧的危险性。q CRRTCRRT膜膜生生物物相相容容性性好好，不不易易产产生生低低氧氧血血症，有利于呼吸支持。症，有利于呼吸支持。q CRRTCRRT对对ARDSARDS时时的的炎炎症症介介质质及及内内毒毒素素有有更更好的清除作用，利于控制好的清除作用，利于控制ARDSARDS发展。发展。连续性肾脏替代治疗405、ARF伴ARDS连续性肾脏替代治疗406 6、慢性肾功能衰竭合并严重并发症：慢性肾功能衰竭合并严重并发症：q尿毒症脑病尿毒症脑病q尿毒症心包炎尿毒症心包炎q尿毒症性神经病变尿毒症性神经病变 连续性肾脏替代治疗416、慢性肾功能衰竭合并严重并发症：连续性肾脏替代治疗41 CRRT CRRT可清除炎性介质及其它内源性毒性溶可清除炎性介质及其它内源性毒性溶质，已被广泛应用于许多非肾脏疾病的治疗。质，已被广泛应用于许多非肾脏疾病的治疗。非肾非肾脏疾病的应用脏疾病的应用连续性肾脏替代治疗42CRRT可清除炎性介质及其它内源性毒性溶质，已被广泛应用1 1、全身炎症反应综合征或全身性感染：全身炎症反应综合征或全身性感染：q 大量的研究报道，大量的研究报道，CRRT CRRT可以从循环中清可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。q 但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明以证明CRRTCRRT对全身感染病人预后的影响。对全身感染病人预后的影响。连续性肾脏替代治疗431、全身炎症反应综合征或全身性感染：连续性肾脏替代治疗43 AuthorMembraneAdsorptionofConvectionof nKellum et al.1998AN69 TNFa,IL6,IL-10nHoffmanne et al,1995 PA C3a,C5a,IL-8nAndreasson et al,1993PA C3a,C5anRiegel et al,1995PS and PAN C3a,C5a,IL-6nJournois et al,1996 PAN C3a,TNF,IL-1,6,8,10nGasche et al,1996PAN factor Dnvan Bommel et al,1995 PS and PAN TNF minimal for TNFnBellomo et al,1993 PAN TNF,IL-1nTonnessen et al,1993 PS IL-1,not IL-6nMillar et al,1993PA IL-6nBellomo et al,1995 PAN IL-6,IL-8nHeidemann et al,1994 PS TxB2nStaubach et al,1989 PA TxB2 and 6-keto-PGFCRRTCRRT对炎性介质的清除对炎性介质的清除连续性肾脏替代治疗44AuthorMembraneAdsorpt死亡率(Liano F,Kidney Int 1998;53:S 16-24)ARFAPACHEII评分与死亡率评分与死亡率APACHE II：急性生理、年龄、既往健康状况评分急性生理、年龄、既往健康状况评分连续性肾脏替代治疗45死亡率(LianoF,KidneyInt1998;5Blood Purif 2001;19:329346CVVH对重症胰腺炎对重症胰腺炎APACHEII评分的影响评分的影响连续性肾脏替代治疗46BloodPurif2001;19:329346CVV2 2、急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）：）：q CRRT CRRT清除体内多余的液体，减少清除体内多余的液体，减少肺内血管肺内血管外水分外水分；q CRRT CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生产生，对呼吸机的需求量减少，可降低呼吸，对呼吸机的需求量减少，可降低呼吸机致肺损伤的发生率机致肺损伤的发生率；q二氧化碳产生减少加上置换液中碳酸氢盐的二氧化碳产生减少加上置换液中碳酸氢盐的作用，还可以纠正酸中毒。作用，还可以纠正酸中毒。连续性肾脏替代治疗472、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：连续性肾脏替代治疗47结论结论:血液滤过可以改善肺气体交换功能血液滤过可以改善肺气体交换功能 、提高氧饱和度提高氧饱和度,有助于治疗有助于治疗ARDS.ARDS.Blood Purif 2002;20:305323连续性肾脏替代治疗48结论:血液滤过可以改善肺气体交换功能、提高氧饱和度,有3 3、心肺体外循环、心肺体外循环q 心肺体外循环后易出现血液稀释、液心肺体外循环后易出现血液稀释、液体负荷过重。体负荷过重。q应用应用SCUFSCUF或或CVVHCVVH治疗，可以减轻组织水治疗，可以减轻组织水肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。力，改善氧合。连续性肾脏替代治疗493、心肺体外循环连续性肾脏替代治疗494 4、充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：q 在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素量减少，交感系统、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负荷增多。荷增多。q 部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张剂等无反应剂等无反应。q 应用应用SCUFSCUF或或CVVHCVVH可有效地清除水、钠负荷。可有效地清除水、钠负荷。连续性肾脏替代治疗504、充血性心力衰竭：连续性肾脏替代治疗505 5、肝功能衰竭与肝移植术后：肝功能衰竭与肝移植术后：在在肝肝功功能能衰衰竭竭患患者者，持持续续性性血血液液滤滤过过（CVVHCVVH）与与血血浆浆置置换换（PEXPEX）联联合合应应用用是是非非生生 物物 型型 人人 工工 肝肝 的的 主主 要要 治治 疗疗 模模 式式。连续性肾脏替代治疗515、肝功能衰竭与肝移植术后：连续性肾脏替代治疗516 6、严重的电解质、酸碱失衡严重的电解质、酸碱失衡q重度血钠异常（重度血钠异常（160mmol/L）q高钾血症（高钾血症（6.5mmol/L）q重度酸中毒（重度酸中毒（PH7.1）连续性肾脏替代治疗526、严重的电解质、酸碱失衡连续性肾脏替代治疗52应用应用CRRT治疗肝肾联合移植病人治疗肝肾联合移植病人结论：结论：:CRRTCRRT可以维持电解质、血流动力学的稳定可以维持电解质、血流动力学的稳定,是肝肾联合移植是肝肾联合移植中的有效治疗措施中的有效治疗措施.可能会改善器官移植患者的预后。可能会改善器官移植患者的预后。Blood Purif 2003;21:129137Blood Purif 2003;21:129137连续性肾脏替代治疗53应用CRRT治疗肝肾联合移植病人结论：:CRRT可以维持电解7 7、挤压综合征与横纹肌溶解综合征：挤压综合征与横纹肌溶解综合征：q肌红蛋白大量进入血液循环后会导致肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。q应用持续血液滤过（应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置或血浆置换（换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红以对流方式清除循环中的肌红蛋白。蛋白。连续性肾脏替代治疗547、挤压综合征与横纹肌溶解综合征：连续性肾脏替代治疗548 8、肿瘤溶解综合征：肿瘤溶解综合征：q 可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。成肾功能衰竭。q 尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人可采用连续性静静脉血液透析（可采用连续性静静脉血液透析（CVVHDCVVHD）。连续性肾脏替代治疗558、肿瘤溶解综合征：连续性肾脏替代治疗559 9、药物过量或中毒：药物过量或中毒：在血液灌流后使用在血液灌流后使用CVVH治疗严重毒鼠治疗严重毒鼠强中毒患者，可以持续清除毒物，降低因强中毒患者，可以持续清除毒物，降低因血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度。血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度。Blood Purif 2004;22:229247连续性肾脏替代治疗569、药物过量或中毒：在血液灌流后使用CVVH治1010、高热：、高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行（或置换液）进行CRRT治疗。治疗。连续性肾脏替代治疗5710、高热：连续性肾脏替代治疗57AcuteRenalFailureinICU外科医生外科医生/ICUICU医生医生n维持组织氧供维持组织氧供 n增加心输出量增加心输出量n改善通气改善通气n维持血压维持血压 n控制高代谢控制高代谢n提供足够营养提供足够营养 n治疗原发病治疗原发病治疗目标治疗目标肾科医生肾科医生n液体管理液体管理n溶质控制溶质控制n电解质平衡电解质平衡n酸碱平衡酸碱平衡CRRT技术技术连续性肾脏替代治疗58AcuteRenalFailureinICU肾ReasonsforCRRTMehta et al.:Am J Nephrol 1999连续性肾脏替代治疗59ReasonsforCRRTMehtaetal.:接受与未接受接受与未接受CRRTCRRT治疗生存率比较治疗生存率比较CRRTCRRT%no-CRRT%SignificanceAPACHEIIn1983(5of6)71.4(5of7)n.s.n19-2948(40of80)28.8(15of52)p2921(13of62)20(50f25)n.s.Failingorgansn380(32of40)50(6of12)p518.2(2of11)25(3of11)n.s.APACHE II：急性生理、年龄、既往健康状况评分急性生理、年龄、既往健康状况评分(Bellomo R.et al.Nephron 1995)连续性肾脏替代治疗60接受与未接受CRRT治疗生存率比较结论结论qCRRT CRRT 为危重病人提供了一个重要的支持治疗手为危重病人提供了一个重要的支持治疗手段，可维持水、电解质、酸碱平衡，清除代谢废段，可维持水、电解质、酸碱平衡，清除代谢废物、炎性介质，使全胃肠外营养支持更容易施行。物、炎性介质，使全胃肠外营养支持更容易施行。qCRRT CRRT 并不是万能药，病人的预后主要取决于基并不是万能药，病人的预后主要取决于基础疾病严重程度。础疾病严重程度。q尚没有证据表明哪一种尚没有证据表明哪一种CRRTCRRT治疗模式更能够提高治疗模式更能够提高生存率。生存率。qCRRTCRRT的研究不断深入，临床应用前景广阔。的研究不断深入，临床应用前景广阔。连续性肾脏替代治疗61结论CRRT为危重病人提供了一个重要的支持治疗手段，可维持常见常见CRRTCRRT机器设备机器设备连续性肾脏替代治疗62常见CRRT机器设备连续性肾脏替代治疗62FreseniusADM08连续性肾脏替代治疗63FreseniusADM08连续性肾脏替代治疗63GambroHospalPrisma连续性肾脏替代治疗64GambroHospalPrisma连续性肾脏替代治疗6B.BraunDiapact连续性肾脏替代治疗65B.BraunDiapact连续性肾脏替代治疗65连续性肾脏替代治疗66谢谢连续性肾脏替代治疗66