跖跗关节损伤的治疗课件

跖跗关节跖跗关节(Lisfranc)损伤的治疗损伤的治疗跖跗关节(Lisfranc)损伤的治疗 跖跗关节损伤（Lisfranc Injuries）n n Named after the Napoleonic-era surgeon Named after the Napoleonic-era surgeon n n Jacques LisfrancJacques Lisfranc （1790-18471790-1847）跖跗关节损伤（Lisfranc InjuriesLisfranc 骨折脱位n n 涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤Lisfranc 骨折脱位跖 跗 关 节 的 作 用n n内在稳定性足负重功能n n维持足弓n n内侧纵弓n n外侧纵弓n n中间横弓n n内高外低内高外低跖 跗 关 节 的 作 用内在稳定性足负重功能解 剖n n Lisfranc 关节：解 剖 Lisfranc 关节：跖 跗 关 节 解 剖n n 骨结构n n第二跖骨基橇隼样结构第二跖骨基橇隼样结构n n罗马拱门形结构罗马拱门形结构跖 跗 关 节 解 剖 骨结构跖 跗 关 节 解 剖n n 韧带结构n n 骨间韧带骨间韧带n n 背侧韧带背侧韧带 n n 跖侧韧带跖侧韧带跖 跗 关 节 解 剖跖 跗 关 节 解 剖n nLisfranc Lisfranc 韧带复合体韧带复合体n n组成组成n n起止点起止点n n走向走向n n8-10mm8-10mm长、长、5-6mm5-6mm厚厚 de Palma L Foot Ankle Int 18:356-de Palma L Foot Ankle Int 18:356-364,1997364,1997 跖 跗 关 节 解 剖解 剖n n 骨间韧带骨间韧带:n n2 2-5 5 跖骨基底跖骨基底 n n跖侧跖侧 (stronger and larger)(stronger and larger)n n背侧背侧n n 其他：其他：n n跖筋膜跖筋膜n n腓骨长肌腓骨长肌n n内在肌内在肌解 剖 骨间韧带:解 剖n n 三柱：三柱：1.1.内侧柱：内侧柱：n n 1 1st st MT Medial Cuneiform MT Medial Cuneiformn n 6 degrees of Mobility6 degrees of Mobility2.2.中间柱：中间柱：n n 2 2ndnd MT Middle Cuneiform MT Middle Cuneiformn n3 3rdrd MT Lateral Cuneiform MT Lateral Cuneiform n n Firmly FixedFirmly Fixed3 3.外侧柱：外侧柱：n n 4 4thth 5 5thth MT Cuboid MT Cuboidn n MobileMobile跖背侧跖背侧 13mm 13mm 位移位移n n 10-2010-20解 剖 三柱：解 剖n n其他结构：其他结构：n n足背动脉足背动脉足背动脉足背动脉 n ncourses between 1courses between 1st st and and 2 2ndnd metatarsal bases metatarsal bases n n 腓深神经腓深神经腓深神经腓深神经n nruns alongside the runs alongside the arteryartery解 剖其他结构：发生率n n约占所有骨折的 0.2%，男性为主。n n发病率低(每年发病率为1/55000人，或骨折中15/5500)n n发病率随疑似标准增加而增加n n将近20%的Lisfrancs损伤可能被忽略（尤其是多发创伤的患者）发生率约占所有骨折的 0.2%，男性为主。漏诊或治疗不当n n 前足外翻畸形n n 行走疼痛n n 穿鞋困难n n 致残，无法恢复原来的工作和生活漏诊或治疗不当 前足外翻畸形CaseCaseCaseCaseCaseCase损伤机制n n 直接暴力n n 间接暴力n n 创伤：车祸伤占所有损伤的1/3-2/3n n 挤压伤n n 运动损伤损伤机制 直接暴力损伤机制-直接暴力直接暴力n 暴力直接作用于暴力直接作用于LisfrancLisfrancs s关节处关节处 ，暴力施加于足背缘，暴力施加于足背缘n 跖侧移位更常见，但亦也可发生背侧移位n 开放性骨折、骨筋膜室综合症的软组织损伤更严重损伤机制-直接暴力 暴力直接作用于Lisfrancs损伤机制-间接暴力n 较直接暴力更常见，由于轴向负荷或扭伤所致。n 跖骨基底背侧移位更常见n n典型的运动损伤典型的运动损伤 n n跖屈足的轴向负荷导致跖屈足的轴向负荷导致过度跖屈和韧带断裂过度跖屈和韧带断裂n n少见开放性损伤和血管少见开放性损伤和血管损伤损伤损伤机制-间接暴力 较直接暴力更常见，由于轴向负荷伴随骨折n n第第2 2跖骨基骨折跖骨基骨折n n足舟骨撕脱骨折足舟骨撕脱骨折n n内侧楔骨骨折内侧楔骨骨折n n骰骨骨折骰骨骨折伴随骨折第2跖骨基骨折Quenu and Kuss 分 型n n1909年提出：Homolateral,Isolated,and Divergentn n1982年 Hardcastle Modifiedn n1986年 Myerson Further modified n n未包括所有损伤分型，尤其是挤压伤 n n指导治疗但未提示预后Quenu and Kuss 分 型1909年提出：Ho2222Myerson MSn n Foot Ankle,1986Foot Ankle,1986n n 未包括所有损伤未包括所有损伤分型，尤其是挤压分型，尤其是挤压伤伤 n n 指导治疗但未提指导治疗但未提示预后示预后22Myerson MS Foot Ankle,1986Chiodo and Myerson (2001)三柱损伤理论：三柱损伤理论：n n内侧柱：第一跖骨、内侧楔骨、舟状骨及相内侧柱：第一跖骨、内侧楔骨、舟状骨及相应关节应关节n n中间柱：第二、三跖骨，中间、外侧楔骨，中间柱：第二、三跖骨，中间、外侧楔骨，舟状骨及相应关节舟状骨及相应关节n n外侧柱：第四、五跖骨、骰骨及相应关节外侧柱：第四、五跖骨、骰骨及相应关节Chiodo and Myerson (2001)三柱内侧柱损伤内侧柱损伤中间柱损伤中间柱损伤内侧、中间柱损伤内侧、中间柱损伤中间、外侧柱损伤中间、外侧柱损伤三柱损伤三柱损伤 临床表现n n中足疼痛、负重困难中足疼痛、负重困难n n足背肿胀足背肿胀n n由于可能的自行复位可致由于可能的自行复位可致畸形多变畸形多变 临床表现中足疼痛、负重困难临床表现n n跖侧瘀青可出现较晚跖侧瘀青可出现较晚n n跖跗关节局部压痛跖跗关节局部压痛n n轻度跖、背屈和旋转轻度跖、背屈和旋转应力可显示不稳应力可显示不稳临床表现跖侧瘀青可出现较晚临床表现n n血管神经检查：血管神经检查：n n足背动脉足背动脉n n腓深神经腓深神经 n n预防筋膜间室高压预防筋膜间室高压临床表现血管神经检查：放射学评估n nX线摄片：n n前后正位片、前后正位片、3030斜斜位片和侧位片位片和侧位片n n正位：n n第二跖骨基底内第二跖骨基底内侧侧缘应缘应与中与中间间楔骨的楔骨的内内侧缘应侧缘应彼此彼此连连接接放射学评估X线摄片：放射学评估n n斜位片：斜位片：n n第四跖骨基底内侧第四跖骨基底内侧缘和骰骨内侧缘应缘和骰骨内侧缘应相互连接相互连接放射学评估斜位片：放射学评估n n侧位片：侧位片：n n第一、第二跖骨背第一、第二跖骨背侧表面应该与相应侧表面应该与相应楔骨齐平楔骨齐平放射学评估侧位片：放射学评估n n站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映轻度损伤n n健侧对照摄片：非常有帮助n n伴发骨折：n n第二跖骨基第二跖骨基n n舟状骨撕脱骨折舟状骨撕脱骨折n n内侧楔骨骨折内侧楔骨骨折n n骰骨骨折骰骨骨折放射学评估站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映轻度损非负重位非负重位负重位负重位站立负重位摄片非负重位负重位站立负重位摄片放射学评估n n其他：其他：1.1.应力位摄片或透视检应力位摄片或透视检应力位摄片或透视检应力位摄片或透视检查查查查2.CT 2.CT 扫描扫描扫描扫描3.3.骨扫描：放射学无异骨扫描：放射学无异骨扫描：放射学无异骨扫描：放射学无异常，常，常，常，但持续疼痛者但持续疼痛者但持续疼痛者但持续疼痛者4.4.怀疑病例：重复摄片，怀疑病例：重复摄片，怀疑病例：重复摄片，怀疑病例：重复摄片，保持随访保持随访保持随访保持随访放射学评估其他：应力试验应力试验治 疗n n早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症n n解剖复位是功能恢复的基础：移位 1mm或跖跗关节、楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的n n目的：获得及维持解剖复位 治 疗早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症保 守 治 疗n n 非手术治疗指征非手术治疗指征n n无移位损伤无移位损伤无移位损伤无移位损伤n n负重位或应力位摄片负重位或应力位摄片负重位或应力位摄片负重位或应力位摄片n n短腿石膏短腿石膏n n4 4-6 6 周不负重周不负重n n肿胀消退后复查摄片、肿胀消退后复查摄片、排除再移位排除再移位n n治疗周期需治疗周期需2-32-3月月保 守 治 疗 非手术治疗指征短腿石膏切开复位内固定n n急诊手术指征：急诊手术指征：开放性骨折开放性骨折血管神经损伤血管神经损伤（足背动脉）（足背动脉）筋膜间室高压症筋膜间室高压症切开复位内固定急诊手术指征：内固定选择n n克氏针：？n n可吸收螺钉：？n n小螺钉系统：经典-3.0mm、3.5mm、4.0mmn n空心螺钉：3.0mm、4.0mm、4.3mm、4.5mmn n微型钢板：跨关节固定n n骑缝钉内固定选择克氏针：？手术切口选择n n单一切口n n双切口手术切口选择单一切口双 切 口n n1 1 2 2 足背切口：足背切口：内侧切口位于跗跖内侧切口位于跗跖关节中心，沿着第关节中心，沿着第二跖骨轴线，位于二跖骨轴线，位于拇长伸肌腱外侧拇长伸肌腱外侧辨别和保护血管神辨别和保护血管神经束经束双 切 口1 2 足背切口：手术技巧n n首先复位内侧柱并临时首先复位内侧柱并临时首先复位内侧柱并临时首先复位内侧柱并临时固定固定固定固定 n n再复位固定中间柱再复位固定中间柱再复位固定中间柱再复位固定中间柱n n如外侧柱移位可能需双如外侧柱移位可能需双如外侧柱移位可能需双如外侧柱移位可能需双切口切口切口切口第第2跖骨基脱位跖骨基脱位复位后复位后手术技巧首先复位内侧柱并临时固定 第2跖骨基脱位复位后手术技巧n n若获得解剖复位，可若获得解剖复位，可持久固定持久固定 n n对于内侧柱，更倾向于对于内侧柱，更倾向于采用螺钉固定采用螺钉固定 n n埋头技术避免背侧皮质埋头技术避免背侧皮质断裂断裂手术技巧若获得解剖复位，可持久固定 手术技巧n n螺钉用于维持位置而非拉力作用螺钉用于维持位置而非拉力作用 n n从内侧楔骨沿从内侧楔骨沿LisfrancLisfranc韧带方向至第二跖骨基底韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉部打入一枚螺钉 手术技巧螺钉用于维持位置而非拉力作用 手术技巧n n若楔间关节仍不稳，若楔间关节仍不稳，可使用楔骨间螺钉可使用楔骨间螺钉n n外侧柱随内侧及中间外侧柱随内侧及中间柱的复位而在位，克柱的复位而在位，克氏针弹性固定是可接氏针弹性固定是可接受的受的手术技巧若楔间关节仍不稳，可使用楔骨间螺钉切开复位内固定切开复位内固定跖跗关节损伤的治疗课件跖跗关节损伤的治疗课件跖跗关节损伤的治疗课件跖跗关节损伤的治疗课件闭合复位螺钉内固定闭合复位螺钉内固定跖跗关节损伤的治疗课件跖跗关节损伤的治疗课件跖跗关节损伤的治疗课件跖跗关节损伤的治疗课件跖跗关节损伤的治疗课件n n 术后摄片 术后摄片跖跗关节损伤的治疗课件术后处理n n石膏托固定10-14天，避免负重 n n短腿管型石膏，避免负重4-6周n n短腿负重石膏或支具另行固定4-6周n n足弓垫支持3-6个月术后处理石膏托固定10-14天，避免负重 内固定取出时机n n外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出n n内侧及中间柱的内固定建议术后4-6个月取出n n有些人主张若无症状出现，可无限期地留置螺钉于体内内固定取出时机外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出并 发 症n n创伤性关节炎：n n最常见，但可以无临床表现n n与初始创伤和复位充分程度有关n n内侧柱行关节融合术治疗n n外侧柱可行关节成形术治疗 并 发 症创伤性关节炎：并发症n n筋膜间室高压症n n感染n n血管神经损伤n n内固定失败n n疼痛综合症并发症筋膜间室高压症预 后n n功能恢复需一年以上。n n复位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加 n n创伤性关节炎发病率（0-58%）与关节面损伤和粉碎程度相关预 后功能恢复需一年以上。小 结n n 重视跖跗关节损伤的诊断和处理n n 三柱分型理论n n 切口的选择n n 内固定的选择n n 闭合复位或切开复位小 结 重视跖跗关节损伤的诊断和处理谢 谢！谢 谢！