正常心脏听诊检查--课件

病例分析：病例分析：男男，34岁岁，心心悸悸气气急急10年年，反反复复咯咯血血，第第一一心心音音亢亢进进，可可闻闻及及开开瓣瓣音音，P2亢亢进进，心心尖尖部部舒舒张张期期隆隆隆隆样样杂杂音音，近近日日来来阵阵发发性性心心悸悸，心心电电图图示示快快速速房房颤，颤，X线呈梨形心。线呈梨形心。从病例中，我们看到有心脏的检查，尤其是心脏听诊。在实际临床工作中，如何进行心脏听诊：听诊有哪些部位、怎么听、听什么？这就是本节我们学习的内容。一、一、听诊的意义听诊的意义二、二、听诊器及胸件选择听诊器及胸件选择三、三、听诊注意事项听诊注意事项五、五、听诊顺序听诊顺序六、六、听诊内容听诊内容四、四、心脏位置及听诊区心脏位置及听诊区师生互动：使用受检者演示使用受检者演示使用受检者演示使用受检者演示教学内容：重点掌握内容重点掌握内容熟悉掌握熟悉掌握熟悉掌握熟悉掌握一、听诊意义一、听诊意义听诊是心脏检查的重要内容，也是心脏检查的难点，了解足够的心血管知识、掌握正确的听诊技能、分辨清楚各种正异常心音，对于获取诊断依据起着举足轻重的作用。膜型高音调杂音、听诊时紧贴在胸壁上钟型低音调杂音、听诊时轻放在胸壁上 二、听诊器及胸件选择三、听诊注意事项三、听诊注意事项1、环境安静，听诊器体件与胸壁间不能隔有衣物。2、注意力要高度集中，听诊过程要认真、仔细、规范而有序。3、耳件与外耳道接触紧密。4、体位多采用仰卧位或坐位，必要时改变体位或做深呼吸动作，可变换胸件听诊。常用体位常用体位四、心脏的位及听诊区四、心脏的位及听诊区听诊区听诊区心心尖尖区区（二二尖尖瓣瓣区区）位位于于心心尖尖搏搏动动最最强强点点，多多位位于于第第5肋肋间间锁锁骨骨中中线线稍稍内内侧侧。心心脏脏增增大大时时可可向向左左或或左左下下移移位；位；肺动脉瓣区：胸骨左缘第肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间；肋间；主动脉瓣区：胸骨右缘第主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间；肋间；主动脉第二听诊区：胸骨左缘第主动脉第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间肋间三尖瓣区：胸骨体下端左缘或右缘三尖瓣区：胸骨体下端左缘或右缘（3）主动 脉瓣听诊区：常用听诊区：（1）二尖瓣听诊区（2）肺动脉瓣听诊区（4）三尖瓣听诊区第一区 第二区心尖搏动最强点。胸骨左缘第2肋间。胸骨右缘第2肋胸骨左缘第3、4肋间。剑突偏左或偏右。与解剖位置的关系与解剖位置的关系并不完全一致并不完全一致。二尖瓣体表投影位置二尖瓣二尖瓣听诊区听诊区心尖搏动最强点。胸骨左缘第2肋间。胸骨右缘第2肋。胸骨左缘第3、4肋间。剑突偏左或偏右。五、听诊顺序五、听诊顺序1、M P A1 A2 T2、M A1 A2 P T使用受检者演示使用受检者演示1、首先让学生自己在自身上找听诊部位，然后选择受检者。教师与学生扮演医患角色，进一步理解和掌握听诊时医患体位关系。2、讲解体表骨性标记和听诊区查找方法。3、讲解听诊顺序。六、听诊内容六、听诊内容心率心律心音额外心音心脏杂音心包摩擦音本课重点：主要讲授正常心音的听诊，重点分析第一、第二心音产生的原因和区别。只有学会听诊什么是正常的，才能辨别异常的。心音心音 在在每每一一个个心心动动周周期期中中，正正常常人人可可在在心心音音图图上上记记录录到到四四个个心心音音：按按出出现现的的先先后后命命名名为为第第一一心心音音(S1)，第第二二心心音音(S2),),第第三三心心音音(S3)和和第第四四心心音音(S4)。通通常常只只能能听听到到S1和和S2，在在某某些些健健康康儿儿童童和和青青少少年年也也可可听听到到S3 ，S4般般听听不不到到，如如能能听听到到可能为病理性可能为病理性.第一二心音机制第一二心音机制第第一一心心音音出出于于心心室室收收缩缩开开始始，二二尖尖瓣瓣和和三三尖尖瓣瓣突突然然关关闭闭，瓣瓣叶突然紧张引起振动而产生。叶突然紧张引起振动而产生。第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。突然关闭引起的瓣膜振动所产生。“”“”第一第一心音心音出出现现在在心心室室收收缩缩早早期期，标标志志着着心心室室收收缩缩(收收缩缩期期)的的开开始始。S S1 1产产生生机机制制主主要要心心室室收收缩缩开开始始，二二尖尖瓣瓣和和三三尖尖瓣瓣突突然然关关闭闭，瓣瓣叶叶突突然然紧紧张张引引起起振振动动而而产产生。生。第一心音听诊的特点：第一心音听诊的特点：1.1.音调较低音调较低(55-58Hz)(55-58Hz)；2.2.强度较响；强度较响；3.3.性质较钝；性质较钝；4.4.历时较长历时较长(持续约持续约0.1s)0.1s)；5.5.与心尖搏动同时出现；与心尖搏动同时出现；6.6.心尖部听诊最清晰。心尖部听诊最清晰。“”“”第二第二心音听诊心音听诊标标志志着着心心室室舒舒张张(舒舒张张期期)开开始始。一一般般认认为为主主要要是是由由于于心心室室舒舒张张开开始始时时主主动动脉脉瓣瓣和和肺肺动动脉脉瓣瓣突突然然关关闭闭引引起的瓣膜振动所产生。起的瓣膜振动所产生。第二心音听诊的特点：第二心音听诊的特点：1.1.音调牧高音调牧高(62Hz)(62Hz)；2.2.强度较强度较s1s1为低；为低；3.3.性质较性质较s1s1清脆；清脆；4.4.历时较短历时较短(0.08s)(0.08s)；5.5.在心尖搏动之后出现；在心尖搏动之后出现；6.6.心底部听诊最清楚。心底部听诊最清楚。第三第三心音心音出出现现在在心心室室舒舒张张早早期期，第第二二心心音音之之后后0.120.12一一0.15s0.15s。S S2 2的的产产生生是是由由于于心心室室快快速速充充盈盈时时，血血流流冲冲击击心心室室壁壁引引起起室室壁壁(包包括括乳乳头头肌肌和和腱索腱索)振动所致。振动所致。S3听诊的特点听诊的特点 1.音调低音调低(50Hz)50Hz)；2.2.强度弱；强度弱；3.3.性质重浊而低钝，似为性质重浊而低钝，似为S2之回声；之回声；4.4.持持续时间短续时间短(0.04s)(0.04s)；5.5.心尖部及其内上方听诊较清晰；心尖部及其内上方听诊较清晰；6.6.仰卧位或左侧仰卧位或左侧卧位清晰，拾高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失；卧位清晰，拾高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失；7.7.一般在呼气一般在呼气末较清楚。末较清楚。第四心音第四心音出出现现在在舒舒张张晚晚期期，约约在在第第一一心心音音前前0.1s(0.1s(收收缩缩期期前前)，一一般般认认为为S S4 4的的产产生生与与心心房房收收缩缩右右关关。但但正正常常人人心心房房收收缩缩产产生生的的低低频频振振动动，人耳听不到。人耳听不到。第四心音第四心音S S4 4听听诊诊特特点点是是低低调调、沉沉浊浊、很很弱弱，在在S S1 1之之前。听诊部位在心尖部及其内侧。前。听诊部位在心尖部及其内侧。心脏听诊模拟演示：心脏听诊模拟演示：心脏模拟听诊心脏模拟听诊S1S2S3S1S2S3abcab=收缩期收缩期bc=收缩期收缩期正常第三心音正常第三心音正常第三心音正常第三心音总结正常心音特点：总结正常心音特点：正常心音主要由第一和第二心音组成，第一心音出现在心脏的收缩期，它是心室收缩的标志。第一心音的构成主要是二尖瓣及三尖瓣的关闭，在心尖部较响，心底部较轻。第二心音出现在心脏的舒张期，是心室舒张开始的标志，主要是由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣关闭所引起的振动。在心底部较响，心尖部较轻。第一心音低而长，心尖部位最响亮。第一心音低而长，心尖部位最响亮。一二之间间隔短，心尖搏动同时相。一二之间间隔短，心尖搏动同时相。第二心音高而短，心底部位最响亮。第二心音高而短，心底部位最响亮。二一之间间隔长，心尖搏动反时相。二一之间间隔长，心尖搏动反时相。心室壁振动房室瓣关闭 心房肌收缩半月瓣关闭发生机理（1）主要是二、三尖瓣的关闭半月瓣开放心室肌收缩血流冲入大血管。主、肺动脉瓣关闭二、三尖瓣开放心室肌舒张 血流冲入大血管。听诊特点（2）低 长 心尖部强 短 心底部低 短 心尖部低 短 听不到音调音时部位（3）心心室室收收缩缩开开始始心心室室舒舒张张开开始始儿儿童童及及青青少少年年听听到到即即病病理理性性临床意义标志标志机制：瓣膜机制：瓣膜起源学说起源学说特特 点点音调音调强度强度性质性质历时历时心尖搏动心尖搏动最响部位最响部位S1心室收心室收缩开始缩开始二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭较低较低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2心室舒心室舒张开始张开始主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭较高较高较较S S1 1低低较较S S1 1清脆清脆较短较短0.080.08s s之后之后心底部心底部S3心室舒心室舒张早期张早期S S2 2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18s血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重浊重浊而低而低钝钝短短0.050.05s s心尖部及内心尖部及内上方，仰卧上方，仰卧或左侧卧，或左侧卧，呼气末呼气末S4S S1 1之前之前（收缩（收缩期前）期前）心房收缩震心房收缩震动动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及内心尖部及内侧侧重点回顾：重点回顾：心脏瓣膜听诊区的数量、位置、听诊顺序听诊注意事项和听诊内容各心音产生机理和特点心脏听诊心脏听诊思考题思考题1、为什么二尖瓣听诊区是首选听诊位置？2、心音增强和减弱时，可能发生了什么改变？如何辨别收缩期和舒张期杂音？谢谢！谢谢！滦县职业高级中学 操场仰卧位仰卧位坐位坐位左侧卧位左侧卧位坐位前倾位坐位前倾位