诊断学问诊及医学文书培训ppt课件

诊断学断学问诊及医学文及医学文书诊断学问诊及医学文书1课程目程目标学学习问诊及病及病历书写的技巧。写的技巧。熟悉接熟悉接诊等等临床床实践流程。践流程。检验和挑和挑战自己自己对于医生的于医生的职责和医患关系的信念。和医患关系的信念。2诊断学问诊及医学文书课程目标学习问诊及病历书写的技巧。2诊断学问诊及医学文书2第一部分第一部分问诊内容内容3诊断学问诊及医学文书第一部分问诊内容3诊断学问诊及医学文书3第一次第一次会碰到会碰到什么什么样的病人的病人4诊断学问诊及医学文书第一次4诊断学问诊及医学文书45诊断学问诊及医学文书5诊断学问诊及医学文书56诊断学问诊及医学文书6诊断学问诊及医学文书67诊断学问诊及医学文书7诊断学问诊及医学文书78诊断学问诊及医学文书8诊断学问诊及医学文书8问诊的概念的概念医医师通通过对患者患者或或相关人相关人员的的系系统询问获取病史取病史资料，料，经过分析分析综合合而做出而做出临床判断的一种床判断的一种诊法。法。9诊断学问诊及医学文书问诊的概念?9诊断学问诊及医学文书9患者患者医院（医医院（医师）诊断断治治疗医医师问诊 体格体格检查实验室室检查特殊特殊检查 获取完整准确的取完整准确的临床床资料料诊断、断、鉴别诊断断10诊断学问诊及医学文书患者医院（医师）诊断治疗10诊断学问诊及医学文书10问诊的重要性的重要性希波克拉底希波克拉底西医之父西医之父提出提出诊断要依据断要依据病史病史和和观察察春秋春秋战国国时期期望、望、闻、问、切、切中医中医诊断学基断学基础11诊断学问诊及医学文书问诊的重要性希波克拉底西医之父11诊断学问诊及医学文书11问诊的重要性的重要性没有什么可以替代没有什么可以替代观察、触摸病察、触摸病人以及和人以及和病人面病人面对面的交面的交谈。Dr.B.J.Wood12诊断学问诊及医学文书问诊的重要性没有什么可以替代观察、触摸病12诊断学问诊及医学12问诊的重要性的重要性是是诊断疾病的断疾病的第一步第一步，是，是病史采病史采集集的主要手段，是的主要手段，是临床医生必床医生必须掌握的掌握的基本功基本功。在短在短在短在短时间时间内建立内建立内建立内建立对对医生的信医生的信医生的信医生的信赖赖在陌生人之在陌生人之在陌生人之在陌生人之间讨论间讨论生活的生活的生活的生活的细节细节甚至甚至甚至甚至隐隐私私私私13诊断学问诊及医学文书问诊的重要性是诊断疾病的第一步，是病史采集的主要手段，是临床13问诊的重要性的重要性是是医学交流医学交流的主要内容和重要形式的主要内容和重要形式之一。之一。了解病人了解病人了解病人了解病人对对疾病的疾病的疾病的疾病的认识认识、反、反、反、反应应、对对医生的医生的医生的医生的期望期望期望期望健康宣教健康宣教健康宣教健康宣教14诊断学问诊及医学文书问诊的重要性是医学交流的主要内容和重要形式之一。14诊断学问14问诊的种的种类全面系全面系统的的问诊针对住院患者住院患者重点重点问诊主要主要应用于用于门诊和急和急诊15诊断学问诊及医学文书问诊的种类全面系统的问诊15诊断学问诊及医学文书15问诊的医德要求的医德要求严肃认真，一真，一丝不苟不苟尊重尊重隐私，私，保守秘密保守秘密对老年人及儿童老年人及儿童应特特别关心关心对任何患者任何患者应一一视同仁同仁对同道不任意同道不任意评价价利用与患者交流的机会利用与患者交流的机会对患者及其家患者及其家属属进行有关疾病的教育和健康指行有关疾病的教育和健康指导16诊断学问诊及医学文书问诊的医德要求严肃认真，一丝不苟16诊断学问诊及医学文书16可靠性和可靠性和可靠性和可靠性和责责任感任感任感任感尽自己所能地提供准确、非尽自己所能地提供准确、非尽自己所能地提供准确、非尽自己所能地提供准确、非误导误导性的信息。性的信息。性的信息。性的信息。不不专业的有：的有：学生不能可靠地完成任学生不能可靠地完成任学生不能可靠地完成任学生不能可靠地完成任务务学生在需要学生在需要学生在需要学生在需要协协助以助以助以助以处处理某个理某个理某个理某个临临床状况床状况床状况床状况时时不会主不会主不会主不会主动动 寻寻求求求求协协助助助助自我完善与自我适自我完善与自我适应接受建接受建接受建接受建设设性的反性的反性的反性的反馈馈意意意意见见，并在改，并在改，并在改，并在改变变自己的行自己的行自己的行自己的行为时为时加入加入加入加入这这些反些反些反些反馈馈意意意意见见；为为自己的失自己的失自己的失自己的失败败承担承担承担承担责责任。任。任。任。不不专业的有：的有：学生不肯接受批学生不肯接受批学生不肯接受批学生不肯接受批评评或是或是或是或是习惯习惯于自我于自我于自我于自我辩护辩护学生不会学生不会学生不会学生不会为为自己的自己的自己的自己的错误错误承担承担承担承担责责任任任任学生拒学生拒学生拒学生拒绝绝考考考考虑虑或作出改或作出改或作出改或作出改变变医学生在学校医学生在学校训练中中应表表现出的出的专业风范范17诊断学问诊及医学文书可靠性和责任感医学生在学校训练中应表现出的专业风范17诊断17与患者和家属的关系与患者和家属的关系 与患者建立起和睦的关系并与患者建立起和睦的关系并与患者建立起和睦的关系并与患者建立起和睦的关系并显显示出关切；示出关切；示出关切；示出关切；与患者或他与患者或他与患者或他与患者或他们们的家庭成的家庭成的家庭成的家庭成员员保持保持保持保持专业专业性的界限。性的界限。性的界限。性的界限。不不不不专业专业的有的有的有的有:学生不能适当地建立起与患者和家属的学生不能适当地建立起与患者和家属的学生不能适当地建立起与患者和家属的学生不能适当地建立起与患者和家属的和睦关系和睦关系和睦关系和睦关系学生学生学生学生经经常常常常对对患者或其家属的感受、需求患者或其家属的感受、需求患者或其家属的感受、需求患者或其家属的感受、需求 愿望或信念麻木不仁愿望或信念麻木不仁愿望或信念麻木不仁愿望或信念麻木不仁学生没有保学生没有保学生没有保学生没有保护护患者的机密或患者的机密或患者的机密或患者的机密或隐隐私私私私医学生在学校医学生在学校训练中中应表表现出的出的专业风范范18诊断学问诊及医学文书与患者和家属的关系医学生在学校训练中应表现出的专业风范18诊18与同学、教与同学、教职员和医和医护小小组其他成其他成员之之间的关系的关系与同学、教与同学、教与同学、教与同学、教员员或工作人或工作人或工作人或工作人员员关系融洽；关系融洽；关系融洽；关系融洽；对对医医医医护护小小小小组组的其他成的其他成的其他成的其他成员员表表表表现现出关切。出关切。出关切。出关切。不不不不专业专业的有的有的有的有:学生与同学、教学生与同学、教学生与同学、教学生与同学、教员员和教学和教学和教学和教学环环境中的境中的境中的境中的工作人工作人工作人工作人员员关系糟糕关系糟糕关系糟糕关系糟糕学生学生学生学生对对于医于医于医于医护护小小小小组组或教学小或教学小或教学小或教学小组组成成成成员员的的的的需求、感受和愿望麻木不仁需求、感受和愿望麻木不仁需求、感受和愿望麻木不仁需求、感受和愿望麻木不仁医学生在学校医学生在学校训练中中应表表现出的出的专业风范范19诊断学问诊及医学文书与同学、教职员和医护小组其他成员之间的关系医学生在学校训练中19专业风范范 尊重患者和同事的差异性；尊重患者和同事的差异性；尊重患者和同事的差异性；尊重患者和同事的差异性；专业专业地解决冲突；地解决冲突；地解决冲突；地解决冲突；按照按照按照按照专业专业的要求穿着和行的要求穿着和行的要求穿着和行的要求穿着和行动动 。不不不不专业专业的有的有的有的有:学生不尊重种族、性学生不尊重种族、性学生不尊重种族、性学生不尊重种族、性别别、信仰、性、信仰、性、信仰、性、信仰、性倾倾向、向、向、向、年年年年龄龄、残疾或社会、残疾或社会、残疾或社会、残疾或社会经济经济状况的差异性状况的差异性状况的差异性状况的差异性学生不能以照学生不能以照学生不能以照学生不能以照顾顾到每个到每个到每个到每个牵牵涉到的人的尊涉到的人的尊涉到的人的尊涉到的人的尊严严的方式来解决冲突的方式来解决冲突的方式来解决冲突的方式来解决冲突学生有意歪曲或学生有意歪曲或学生有意歪曲或学生有意歪曲或篡篡改信息和改信息和改信息和改信息和/或行或行或行或行动动医学生在学校医学生在学校训练中中应表表现出的出的专业风范范20诊断学问诊及医学文书专业风范医学生在学校训练中应表现出的专业风范20诊断学问诊20问诊的内容的内容住院病住院病历所要求的所要求的问诊内容内容21诊断学问诊及医学文书问诊的内容住院病历所要求的问诊内容21诊断学问诊及医学文书21问诊的内容的内容 一般一般项目目姓名姓名姓名姓名性性性性别别年年年年龄龄（出生日期）（出生日期）（出生日期）（出生日期）职业职业民族民族民族民族婚姻婚姻婚姻婚姻籍籍籍籍贯贯（出生地）（出生地）（出生地）（出生地）住址住址住址住址工作工作工作工作单单位位位位电话电话号号号号码码入院日期入院日期入院日期入院日期记录记录日期日期日期日期病史叙述者病史叙述者病史叙述者病史叙述者可靠程度可靠程度可靠程度可靠程度22诊断学问诊及医学文书问诊的内容22 一般一般项目（目（general data）注意点注意点:年年龄:实足足年年龄住址：住址：详细地址，能根据住址找到地址，能根据住址找到病人病人病史叙述者若不是患者本人病史叙述者若不是患者本人则需注需注明其与患者关系明其与患者关系23诊断学问诊及医学文书一般项目（generaldata）注意点:23诊断学23主主诉（chief complaint）主主 诉：指指 患患 者者 感感 受受 最最 主主 要要 的的 痛痛 苦苦 或或最最明明显的的症症状状或或（和和）体体征征及及其其持持续时间。24诊断学问诊及医学文书主诉（chiefcomplaint）主诉：指患者感受最主要24主主诉（chief complaint）症状症状 疾病引起患者疾病引起患者疾病引起患者疾病引起患者主主主主观观感受感受感受感受到的生理功到的生理功到的生理功到的生理功能能能能变变化（如化（如化（如化（如发热发热、咳嗽等）和病理、咳嗽等）和病理、咳嗽等）和病理、咳嗽等）和病理形形形形态态改改改改变变（如皮疹、（如皮疹、（如皮疹、（如皮疹、肿块肿块等）。等）。等）。等）。体征体征 医生利用自己的感官或借助于医生利用自己的感官或借助于医生利用自己的感官或借助于医生利用自己的感官或借助于简单简单的工具的工具的工具的工具对对患者患者患者患者进进行行行行体格体格体格体格检查检查时发现时发现疾病所引起的机体解剖疾病所引起的机体解剖疾病所引起的机体解剖疾病所引起的机体解剖结结构或生理构或生理构或生理构或生理功能上的功能上的功能上的功能上的客客客客观变观变化化化化（如心（如心（如心（如心脏杂脏杂音、音、音、音、腹部腹部腹部腹部肿块肿块等）。等）。等）。等）。25诊断学问诊及医学文书主诉（chiefcomplaint）症状疾病引起患者25主主诉（chief complaint）腹痛伴腹痛伴纳差、消瘦差、消瘦半年半年，腹泻，腹泻4月月 间断黑便断黑便1年余年余，呕血，呕血1天天 反复胸反复胸闷3年年,再再发加重加重2天天发作性作性头痛痛2年年反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰5年年，再，再发1周周 26诊断学问诊及医学文书主诉（chiefcomplaint）腹痛伴纳差、消瘦半年，26主主诉注意点：注意点：格式：主要症状或体征持格式：主要症状或体征持续时间持持续时间是指是指主主诉自自发生到就生到就诊的的时间字数：字数：20个字（不包括个字（不包括标点符号）点符号）排列：按排列：按发生的生的先后先后顺序序排列排列 避免用避免用诊断或断或检查结果果来代替主来代替主诉27诊断学问诊及医学文书主诉注意点：27诊断学问诊及医学文书27现病史病史（history of present illness)现病史：包括以下七方面内容病史：包括以下七方面内容1起病情况与患病的起病情况与患病的时间：发发病的病的病的病的时间时间、起病的、起病的、起病的、起病的缓缓急等。急等。急等。急等。注意注意注意注意时间时间上要上要上要上要追溯到追溯到追溯到追溯到头头。如：患者于如：患者于如：患者于如：患者于3 3年前年前年前年前无明无明无明无明显诱显诱因下出因下出因下出因下出现现胸胸胸胸闷闷不适不适不适不适 患者患者患者患者半年前出半年前出半年前出半年前出现现餐后餐后餐后餐后剑剑突下突下突下突下胀胀痛痛痛痛患者患者患者患者于今上午于今上午于今上午于今上午1010时时打打打打篮篮球投球投球投球投篮时篮时，突突突突感右感右感右感右侧侧胸痛胸痛胸痛胸痛 28诊断学问诊及医学文书现病史（historyofpresentillness28现病史病史（history of present illness)2主要症状的特点主要症状的特点部位、性部位、性质、持、持续时间和程度、和程度、缓解解或加或加剧的因素。的因素。如：患者半年前出如：患者半年前出如：患者半年前出如：患者半年前出现现餐后餐后餐后餐后剑剑突下突下突下突下胀胀痛痛痛痛，不不不不剧剧，尚能，尚能，尚能，尚能忍受忍受忍受忍受，持持持持续续至餐后至餐后至餐后至餐后1-21-2小小小小时时，打嗝打嗝打嗝打嗝时胀时胀痛加痛加痛加痛加剧剧，打，打，打，打嗝后嗝后嗝后嗝后胀胀痛可痛可痛可痛可缓缓解解解解。患者于患者于患者于患者于3 3年前年前年前年前劳劳累后出累后出累后出累后出现现胸胸胸胸闷闷不适，持不适，持不适，持不适，持续时间续时间约约5-105-10分分分分钟钟左右，休息后明左右，休息后明左右，休息后明左右，休息后明显缓显缓解。解。解。解。29诊断学问诊及医学文书现病史（historyofpresentillness29现病史病史3.病因与病因与诱因因如：如：如：如：患者于患者于患者于患者于3 3年前年前年前年前无明无明无明无明显诱显诱因下因下因下因下出出出出现现胸胸胸胸闷闷不适不适不适不适 患者半年前出患者半年前出患者半年前出患者半年前出现现餐后餐后餐后餐后剑剑突下突下突下突下胀胀痛痛痛痛患者于今上午患者于今上午患者于今上午患者于今上午1010时时打打打打篮篮球投球投球投球投篮时篮时，突感，突感，突感，突感右右右右侧侧胸痛胸痛胸痛胸痛 30诊断学问诊及医学文书现病史3.病因与诱因30诊断学问诊及医学文书30现病史病史4.病情的病情的发展与演展与演变患病患病过程中主要症状的程中主要症状的变化化新症状的出新症状的出现如如如如：患患患患者者者者于于于于3 3年年年年前前前前无无无无明明明明显显诱诱因因因因下下下下出出出出现现胸胸胸胸闷闷不不不不适适适适，伴伴伴伴全全全全身身身身潮潮潮潮热热，持持持持续续时时间间约约5-105-10分分分分钟钟左左左左右右右右，休休休休息息息息后后后后明明明明显显缓缓解解解解，患患患患者者者者当当当当时时无无无无黑黑黑黑朦朦朦朦，无无无无意意意意识识丧丧失失失失，无无无无晕晕厥厥厥厥倒倒倒倒地地地地发发作作作作，无无无无胸胸胸胸痛痛痛痛心心心心悸悸悸悸，无无无无恶恶心心心心呕呕呕呕吐吐吐吐。后后后后患患患患者者者者每每每每年年年年发发作作作作1-21-2次次次次，症症症症状状状状同同同同前前前前，当当当当时时未未未未予予予予重重重重视视。2 2天天天天前前前前患患患患者者者者小小小小便便便便时时突突突突发发胸胸胸胸闷闷不不不不适适适适，伴大汗，伴大汗，伴大汗，伴大汗，症状症状症状症状较较之前明之前明之前明之前明显显加重，持加重，持加重，持加重，持续时间约续时间约4 4小小小小时时左右左右左右左右31诊断学问诊及医学文书现病史4.病情的发展与演变31诊断学问诊及医学文书31现病史病史5.伴随症状伴随症状注意：按一般注意：按一般注意：按一般注意：按一般规规律在某一疾病律在某一疾病律在某一疾病律在某一疾病应该应该出出出出现现的的的的伴随症状而伴随症状而伴随症状而伴随症状而实际实际上上上上没有没有没有没有出出出出现时现时，也，也，也，也应记录应记录。如：患者于如：患者于如：患者于如：患者于3 3年前无明年前无明年前无明年前无明显诱显诱因下出因下出因下出因下出现现胸胸胸胸闷闷不适，不适，不适，不适，伴伴伴伴全身潮全身潮全身潮全身潮热热，持，持，持，持续时间约续时间约5-105-10分分分分钟钟左右，休息左右，休息左右，休息左右，休息后明后明后明后明显缓显缓解，患者当解，患者当解，患者当解，患者当时时无黑朦，无意无黑朦，无意无黑朦，无意无黑朦，无意识丧识丧失，失，失，失，无无无无晕晕厥倒地厥倒地厥倒地厥倒地发发作，无胸痛心悸，无作，无胸痛心悸，无作，无胸痛心悸，无作，无胸痛心悸，无恶恶心呕吐心呕吐心呕吐心呕吐。32诊断学问诊及医学文书现病史5.伴随症状32诊断学问诊及医学文书32现病史病史6发病后病后诊治治经过：发病后至入院前的病后至入院前的诊治情况，包括外院的治情况，包括外院的诊断断结论（病名），（病名），检查结果果，用用药等治等治疗情况情况（药名、名、剂量、量、疗程及程及疗效和反效和反应等）等）33诊断学问诊及医学文书现病史6发病后诊治经过：发病后至入院前的33诊断学问诊及医33现病史病史如：如：发作作时曾赴曾赴萧山区中医院治山区中医院治疗，心心电图提示：提示：“室上性心室上性心动过速，心速，心室率室率210次次/分分”，并予静脉使用异搏，并予静脉使用异搏定（定（剂量？量？）后症状逐）后症状逐渐缓解。解。34诊断学问诊及医学文书现病史如：发作时曾赴萧山区中医院治疗，34诊断学问诊及医34现病史病史7.病程中的一般情况病程中的一般情况：精神状精神状态、睡眠、睡眠、饮食、食、大小便、体重大小便、体重变化等。化等。如：如：患病以来精神可，胃患病以来精神可，胃患病以来精神可，胃患病以来精神可，胃纳纳可，睡眠欠佳，可，睡眠欠佳，可，睡眠欠佳，可，睡眠欠佳，小便无殊，大便每天小便无殊，大便每天小便无殊，大便每天小便无殊，大便每天2-32-3次，体重无次，体重无次，体重无次，体重无明明明明显显改改改改变变。35诊断学问诊及医学文书现病史7.病程中的一般情况：35诊断学问诊及医学文书35现病史病史8.与本次疾病与本次疾病虽无密切关系，无密切关系，但在住院但在住院期期间仍需仍需给予治予治疗的的其他疾病其他疾病等情况等情况，应在在现病史后另起一段予以病史后另起一段予以记录。36诊断学问诊及医学文书现病史8.与本次疾病虽无密切关系，但在住院36诊断学问诊及36既往史既往史（past history）1既往的健康状况既往的健康状况2曾患疾病史（包括曾患疾病史（包括传染病史）染病史）按年月的先后按年月的先后顺序序记录3手手术、外、外伤、中毒、中毒、输血史血史4食物及食物及药物物过敏史（敏史（有有过敏史者，敏史者，应写明致敏原名称、写明致敏原名称、发生生时间和和症状症状）5预防接种史防接种史37诊断学问诊及医学文书既往史（pasthistory）1既往的健康状况37既往史既往史平平平平素素素素健健健健康康康康状状状状况况况况良良良良好好好好，否否否否认认有有有有心心心心、肝肝肝肝、肾肾等等等等重重重重大大大大脏脏器器器器疾疾疾疾病病病病史史史史，否否否否认认有有有有结结核核核核、肝肝肝肝炎炎炎炎等等等等传传染染染染病病病病史史史史，无无无无输输血血血血史史史史，无无无无食食食食物物物物、药药物物物物过过敏敏敏敏史史史史，无无无无中中中中毒毒毒毒史史史史，无无无无手手手手术术史史史史，无无无无外外外外伤伤史史史史，预预防防防防接接接接种史按当地。种史按当地。种史按当地。种史按当地。38诊断学问诊及医学文书既往史平素健康状况良好，否认有心、肝、肾等重大脏器疾病史，否38系系统回回顾（review of systems）一系列直接提一系列直接提问组成。成。扼要了解患者除扼要了解患者除现在所患疾病以外在所患疾病以外的其他各系的其他各系统是否是否发生目前生目前尚存在尚存在或或已痊愈已痊愈的疾病。的疾病。每个系每个系统询问2至至4个症状，如有阳个症状，如有阳性性结果，再全面深入地果，再全面深入地询问。39诊断学问诊及医学文书系统回顾（reviewofsystems）一系列直接提问39系系统回回顾呼吸系呼吸系统有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困呼吸困难、发热、盗汗等。、盗汗等。40诊断学问诊及医学文书系统回顾呼吸系统40诊断学问诊及医学文书40系系统回回顾循循环系系统有无心悸、心前区疼痛、咳嗽、有无心悸、心前区疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困咯血、呼吸困难、水、水肿、晕獗等。獗等。消化系消化系统有无腹痛、腹泻、食欲改有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、呕吐、呕血、皮肤气、反酸、呕吐、呕血、皮肤巩膜黄染等。巩膜黄染等。41诊断学问诊及医学文书系统回顾循环系统41诊断学问诊及医学文书41系系统回回顾泌尿生殖系泌尿生殖系统 有无尿有无尿频、尿急、尿痛、排尿困、尿急、尿痛、排尿困难、尿道口有无异常分泌物、外生殖器有尿道口有无异常分泌物、外生殖器有 无无溃疡等。等。42诊断学问诊及医学文书系统回顾泌尿生殖系统42诊断学问诊及医学文书42系系统回回顾造血系造血系统 皮肤粘膜有无皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、白、黄染、出血点、瘀斑、淋巴瘀斑、淋巴结、肝、脾、肝、脾肿大等。大等。43诊断学问诊及医学文书系统回顾造血系统43诊断学问诊及医学文书43系系统回回顾内分泌系内分泌系统及代及代谢有无怕有无怕热、多汗、食欲异常、多汗、食欲异常、烦渴、多渴、多尿、水尿、水肿，体重、皮肤、毛，体重、皮肤、毛发的改的改变。肌肉与骨骼系肌肉与骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎、萎缩、瘫痪，有无关，有无关节肿痛、运痛、运动障碍等。障碍等。44诊断学问诊及医学文书系统回顾内分泌系统及代谢44诊断学问诊及医学文书44系系统回回顾神神经精神系精神系统有无有无头痛、失眠、嗜睡、痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、力减退、意意识障碍、障碍、瘫痪、感、感觉及运及运动异常。异常。有无情有无情绪改改变、焦、焦虑、抑郁、抑郁、幻幻觉、妄想、定向力障碍。、妄想、定向力障碍。45诊断学问诊及医学文书系统回顾神经精神系统45诊断学问诊及医学文书45个人史个人史（personal history）1社会社会经历：出生地出生地 居住居住较长的地区和的地区和时间，有无疫区居，有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）留史（包括疫水或其他疫源接触史）受教育程度受教育程度 经济情况情况 业余余爱好等好等46诊断学问诊及医学文书个人史（personalhistory）1社会经历：46个人史个人史2职业及工作条件及工作条件有无毒物接触情况有无毒物接触情况3.习惯与嗜好与嗜好 尤其尤其烟酒嗜好烟酒嗜好 起居与生活起居与生活习惯、饮食的食的规律与律与质量量 有无麻醉有无麻醉药品及毒品嗜好品及毒品嗜好47诊断学问诊及医学文书个人史2职业及工作条件47诊断学问诊及医学文书47个人史个人史 4.性生活史性生活史有无不有无不洁性生活史，有无患性生活史，有无患过性病性病48诊断学问诊及医学文书个人史48诊断学问诊及医学文书48个人史个人史如：出生并生如：出生并生长于于当地当地当地当地，大学大学大学大学文化。从事中学文化。从事中学教教教教师师工作。否工作。否认外地久居史，否外地久居史，否认疫水疫疫水疫源接触史，否源接触史，否认毒物放射毒物放射线接触史。接触史。吸烟吸烟吸烟吸烟20余年，每天偶有吸烟，余年，每天偶有吸烟，嗜酒嗜酒嗜酒嗜酒20余年，每余年，每天白酒半斤天白酒半斤。否。否认冶游史。冶游史。49诊断学问诊及医学文书个人史如：出生并生长于当地，大学文化。从事中学49诊断学问诊49婚姻史婚姻史（marital history）是否是否结婚婚结婚年婚年龄配偶健康情况配偶健康情况夫妻关系夫妻关系 50诊断学问诊及医学文书婚姻史（maritalhistory）是否结婚50诊50月月经史史（menstrual history）记录方法：方法：初潮年初潮年龄 经期（天）期（天）末次月末次月经时间月月经周期（天）周期（天）（或（或绝经年年龄）此此外外还应询问月月经量量、性性质、有有无无痛痛经和和白白带情况情况 51诊断学问诊及医学文书月经史（menstrualhistory）记录方法：51月月经史史46天天例：例：142004年年9月月16日日2830天天52诊断学问诊及医学文书月经史46天52诊断学问诊及医学文书52生育史生育史（childbearing history）需需记录*妊娠次数妊娠次数*生育次数、生育次数、*人工或自然流人工或自然流产的次数，的次数，*有无早有无早产、死、死产、手、手术产、围产期感染期感染*计划生育状况等划生育状况等53诊断学问诊及医学文书生育史（childbearinghistory）53家族史家族史（family history）1.询问双双亲、兄弟姐妹兄弟姐妹及及子女子女的健康的健康状况。有死亡者需写明状况。有死亡者需写明死因死因及及死亡死亡年年龄 2.二系三代中有无二系三代中有无传染病史染病史54诊断学问诊及医学文书家族史（familyhistory）1.询问双亲、兄弟54家族史家族史遗传性疾病史或具有性疾病史或具有遗传倾向的疾病史向的疾病史（如血友病、白化病、高血（如血友病、白化病、高血压、糖尿病、糖尿病、肿瘤、精神异常等）瘤、精神异常等）有无有无类似疾病似疾病55诊断学问诊及医学文书家族史遗传性疾病史或具有遗传倾向的疾病史55诊断学问诊及医55家族史家族史如：如：祖父母祖父母及及父母父母均体健，无均体健，无兄弟姐妹兄弟姐妹。否否认家族中有糖尿病、高血家族中有糖尿病、高血压、精、精神异常等神异常等遗传性疾病或性疾病或遗传相关疾相关疾 病史病史，否，否认家族中有家族中有传染病史染病史，家，家 族中无族中无类似疾病似疾病患者。患者。56诊断学问诊及医学文书家族史如：祖父母及父母均体健，无兄弟姐妹。56诊断学问诊及医56第二部分第二部分57诊断学问诊及医学文书第二部分57诊断学问诊及医学文书57 问诊方法与技巧方法与技巧58诊断学问诊及医学文书问诊方法与技巧58诊断学问诊及医学文书58问诊方法与技巧的重要性方法与技巧的重要性获取病史取病史资料的料的数量数量获取病史取病史资料的料的质量量59诊断学问诊及医学文书问诊方法与技巧的重要性获取病史资料的数量！59诊断学问诊及医59问诊方法与技巧的重要性方法与技巧的重要性 古希腊希波克拉底曾古希腊希波克拉底曾说过：“医生有两种手段能治病：医生有两种手段能治病：一是用一是用药，二是，二是语言言。”60诊断学问诊及医学文书问诊方法与技巧的重要性古希腊希波克拉底曾说过：60诊断学问60问诊方法与技巧的重要性方法与技巧的重要性我国著名健康教育我国著名健康教育专家洪昭光教授家洪昭光教授认为：医生有医生有“三大法宝三大法宝”,分分别是是语言、言、药物、物、手手术刀。其中刀。其中语言言是三者中最重要的。是三者中最重要的。医生一句鼓励的医生一句鼓励的医生一句鼓励的医生一句鼓励的话话,可以使病人可以使病人可以使病人可以使病人转忧为转忧为喜喜喜喜,精神精神精神精神倍增倍增倍增倍增,病情立病情立病情立病情立见见起色起色起色起色;相反相反相反相反,一句泄气的一句泄气的一句泄气的一句泄气的话话,也可以使病人抑郁焦也可以使病人抑郁焦也可以使病人抑郁焦也可以使病人抑郁焦虑虑,卧卧卧卧床不起床不起床不起床不起,甚至不治而亡。甚至不治而亡。甚至不治而亡。甚至不治而亡。61诊断学问诊及医学文书问诊方法与技巧的重要性我国著名健康教育专家洪昭光教授认为：661问诊技巧与方法技巧与方法问诊开始开始一般从礼一般从礼一般从礼一般从礼节节性交性交性交性交谈谈开始开始开始开始自我介自我介自我介自我介绍绍（胸牌）、（胸牌）、讲明自己明自己的的职责（热热情地情地情地情地）使用恰当的使用恰当的语言表示愿意言表示愿意为解解除患者的病痛尽自己所能除患者的病痛尽自己所能举例：自我介例：自我介绍62诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法问诊开始62诊断学问诊及医学文书62问诊技巧与方法技巧与方法问诊进度度1.1.注意聆听注意聆听注意聆听注意聆听，不要，不要轻易打断病人易打断病人讲话这这是是是是获获取患者相关信息的主要来源取患者相关信息的主要来源取患者相关信息的主要来源取患者相关信息的主要来源积积极听取极听取极听取极听取语言性交流言性交流非非语言性交流言性交流避免打断避免打断63诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法问诊进度语言性交流非语言性交流避免打断63诊断632.允允许必要的停必要的停顿（如病人回（如病人回顾思索思索时），），避免有意的沉默避免有意的沉默3.如患者的如患者的陈述离病情太述离病情太远时，则客客气地把病人引气地把病人引导到病史到病史线索上来索上来问诊技巧与方法技巧与方法64诊断学问诊及医学文书2.允许必要的停顿（如病人回顾思索问诊技巧与方法64诊断学64问诊技巧与方法技巧与方法时间顺序序 主要是指主主要是指主诉和和现病史中病史中症状症状和体征出和体征出现的先后的先后顺序。序。追溯到追溯到头(首首发症状开始的确切症状开始的确切时间)65诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法时间顺序65诊断学问诊及医学文书65问诊技巧与方法技巧与方法过渡渡语言言-两个两个项目之目之间转换的的语言言-是向病人是向病人说明即将明即将讨论的新的新话题及及其理由其理由66诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法过渡语言66诊断学问诊及医学文书66问诊技巧与方法技巧与方法问题类型型一般性提一般性提问（开放式提（开放式提问）常用于常用于问诊开始，开始，如如“你今天来，有什么不舒服？你今天来，有什么不舒服？”“你遇到什么麻你遇到什么麻烦了了吗？”“你想从哪儿开始？你想从哪儿开始？”67诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法问题类型67诊断学问诊及医学文书67问诊技巧与方法技巧与方法直接提直接提问用于收集一些特定的有关用于收集一些特定的有关细节如如“你什么你什么时候开始候开始头痛的呢？痛的呢？”“头痛的位置在哪里呢？痛的位置在哪里呢？”68诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法直接提问68诊断学问诊及医学文书68问题类型型诱导诱导性提性提性提性提问问（暗示性提（暗示性提（暗示性提（暗示性提问问）是一种能是一种能为病人提供病人提供倾向性特定答案的提向性特定答案的提问方式，方式，问题的措的措词已暗示期望的答案。已暗示期望的答案。如如“你的疼痛放射至左手，你的疼痛放射至左手，对吗？”“用用这些些药后毛病好多了吧？后毛病好多了吧？”责难责难性提性提性提性提问问如如“你明知道抽烟不好，你明知道抽烟不好，为什么什么还要抽呢？要抽呢？”连续连续提提提提问问69诊断学问诊及医学文书问题类型诱导性提问（暗示性提问）69诊断学问诊及医学文书69问诊技巧与方法技巧与方法重复提重复提问有有时为核核实资料，需多次提料，需多次提问，重重申要点申要点。如如“你已告你已告诉我你的大便中我你的大便中带血，血，这很重要，很重要，请再跟我再跟我讲一下你大便一下你大便的情况好的情况好吗？”应避免不必要的重复提避免不必要的重复提问70诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法重复提问70诊断学问诊及医学文书70问诊技巧与方法技巧与方法归纳小小结询问病史的每一部分病史的每一部分结束束时进行行归纳小小结目的：目的：唤起医生自己的起医生自己的记忆和理和理顺思路，以免思路，以免忘忘记要要问的的问题让患者知道医生如何理解他的病史患者知道医生如何理解他的病史提供机会核提供机会核实患者所述病情患者所述病情71诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法归纳小结71诊断学问诊及医学文书71问诊技巧与方法技巧与方法避免医学避免医学术语运用生活中丰富的、生运用生活中丰富的、生动的、通俗易懂的的、通俗易懂的语言代替言代替难懂的医学懂的医学术语,以提高交流的以提高交流的质量。量。引引证核核实为了收集到尽可能准确的病史，有了收集到尽可能准确的病史，有时需要引需要引证核核实患者提供的信息。患者提供的信息。如患者用了如患者用了诊断断术语，医生，医生应通通过询问当当时的症状和的症状和检查等核等核实资料是否可靠。料是否可靠。72诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法避免医学术语72诊断学问诊及医学文书72问诊技巧与方法技巧与方法仪表、礼表、礼节和友善的和友善的举止止外表整外表整洁 着装得体着装得体 谦虚礼貌虚礼貌73诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法仪表、礼节和友善的举止73诊断学问诊及医学文书7374诊断学问诊及医学文书74诊断学问诊及医学文书7475诊断学问诊及医学文书75诊断学问诊及医学文书75仪表、礼表、礼节和友善的和友善的举止止要用信任的眼神注要用信任的眼神注要用信任的眼神注要用信任的眼神注视视病人，避免凝病人，避免凝病人，避免凝病人，避免凝视视或直或直或直或直视视适当的适当的适当的适当的时时候候候候应应微笑或微笑或微笑或微笑或赞许赞许地点地点地点地点头头示意示意示意示意适当适当适当适当时时的一个的一个的一个的一个搀搀扶扶扶扶动动作作作作,轻轻拍肩膀的鼓励等拍肩膀的鼓励等拍肩膀的鼓励等拍肩膀的鼓励等等等等等,这这些看似小小的些看似小小的些看似小小的些看似小小的动动作会拉近与病人的距作会拉近与病人的距作会拉近与病人的距作会拉近与病人的距离，增离，增离，增离，增进进与病人的感情。与病人的感情。与病人的感情。与病人的感情。恰当运用鼓励病人恰当运用鼓励病人恰当运用鼓励病人恰当运用鼓励病人继续谈话继续谈话的短的短的短的短语语“对对”，“我明白我明白我明白我明白”,“可以理解可以理解可以理解可以理解”，“接接接接着着着着讲讲”“说说得更得更得更得更详细详细些好些好些好些好吗吗？”76诊断学问诊及医学文书仪表、礼节和友善的举止要用信任的眼神注视病人，避免凝视或76仪表、礼表、礼节和友善的和友善的举止止避免表情淡漠，或避免表情淡漠，或说说笑笑。笑笑。双方的距离要适当，根据患者年双方的距离要适当，根据患者年龄、性性别因人而异，因人而异，选择合适的沟通距离。合适的沟通距离。如与老年、儿童沟通如与老年、儿童沟通如与老年、儿童沟通如与老年、儿童沟通时时距离可适当近些，距离可适当近些，距离可适当近些，距离可适当近些，以示尊重和以示尊重和以示尊重和以示尊重和亲亲密。密。密。密。年年年年轻轻的医的医的医的医务务人人人人员对员对同同同同龄龄的异性患者的异性患者的异性患者的异性患者则则不不不不宜太近，以免宜太近，以免宜太近，以免宜太近，以免产产生生生生误误解。解。解。解。77诊断学问诊及医学文书仪表、礼节和友善的举止避免表情淡漠，或说说笑笑。77诊断学77问诊技巧与方法技巧与方法赞扬与鼓励与鼓励如如如如“你已戒烟了，你已戒烟了，你已戒烟了，你已戒烟了，这这很好。很好。很好。很好。”关心、支持、安慰、共关心、支持、安慰、共鸣经济经济精神精神精神精神78诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法赞扬与鼓励78诊断学问诊及医学文书78问诊技巧与方法技巧与方法关心病人的关心病人的观点点/期望期望 患者患者患者患者认为认为是什么是什么是什么是什么导导致了致了致了致了问题问题的的的的发发生？生？生？生？患者管它叫什么？患者管它叫什么？患者管它叫什么？患者管它叫什么？患者是怎么患者是怎么患者是怎么患者是怎么对对付它的？（付它的？（付它的？（付它的？（药药物、替代、祈祷物、替代、祈祷物、替代、祈祷物、替代、祈祷?）患者担心的是什么？患者担心的是什么？患者担心的是什么？患者担心的是什么？79诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法关心病人的观点/期望79诊断学问诊及医学文书79问诊技巧与方法技巧与方法检查病人理解程度病人理解程度 如复述用如复述用药方法等方法等承承认经验不足不足 当自己不能提供足当自己不能提供足够的信息和建的信息和建议时，应承承认经验不足并不足并设法法为病人病人寻找答案。找答案。80诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法检查病人理解程度80诊断学问诊及医学文书80问诊技巧与方法技巧与方法鼓励病人提鼓励病人提问询问者者应明确地明确地给病人机会，鼓励他病人机会，鼓励他提提问或或讨论问题。结束束语 应感感谢病人的合作病人的合作 说明下一步明下一步计划，划，对患者的要求等患者的要求等81诊断学问诊及医学文书问诊技巧与方法鼓励病人提问81诊断学问诊及医学文书81第三部分第三部分82诊断学问诊及医学文书第三部分82诊断学问诊及医学文书82 医学文医学文书83诊断学问诊及医学文书医学文书83诊断学问诊及医学文书83概念概念病病历是所有医学文是所有医学文书的的总称称。病病历的定的定义是指医是指医务人人员在医在医疗活活动过程中程中形成的文字、符号、形成的文字、符号、图表、影像、表、影像、切片等切片等资料的料的总和和，包括，包括门（急）（急）诊病病历和住院病和住院病历。84诊断学问诊及医学文书概念病历是所有医学文书的总称。84诊断学问诊及医学文书84种种类门（急）（急）诊病病历内容内容1.1.门诊病病历首首页（门诊手册封面）手册封面）2.2.病病历记录3.3.化化验单（检验报告）告）4.4.医学影像医学影像检查资料等料等85诊断学问诊及医学文书种类门（急）诊病历内容85诊断学问诊及医学文书85种种类住院病住院病历内容包括内容包括1.1.住院病案首住院病案首页、住院志住院志、体温、体温单、医嘱医嘱单86诊断学问诊及医学文书种类住院病历内容包括86诊断学问诊及医学文书86住院志住院志住院志的住院志的书写形式写形式入院入院记录再次或多次入院再次或多次入院记录24小小时内入出院内入出院记录24小小时内入院死亡内入院死亡记录87诊断学问诊及医学文书住院志住院志的书写形式87诊断学问诊及医学文书87住院志住院志入院入院记录的内容的内容 患者一般情况、主患者一般情况、主患者一般情况、主患者一般情况、主诉诉 、现现病史、既往史、病史、既往史、病史、既往史、病史、既往史、个人史、婚育史、女性患者的月个人史、婚育史、女性患者的月个人史、婚育史、女性患者的月个人史、婚育史、女性患者的月经经史、家史、家史、家史、家族史族史族史族史 体格体格体格体格检查检查 、专专科情况科情况科情况科情况 辅辅助助助助检查检查 初步初步初步初步诊诊断断断断 书书写入院写入院写入院写入院记录记录的医的医的医的医师签师签名名名名88诊断学问诊及医学文书住院志入院记录的内容88诊断学问诊及医学文书88种种类2.化化验单（检验报告）、医学影像告）、医学影像检查资料料3.特殊特殊检查（治（治疗）同意）同意书、手、手术同意同意书4.麻醉麻醉记录单、手、手术及手及手术护理理记录单5.病理病理资料料89诊断学问诊及医学文书种类2.化验单（检验报告）、医学影像检查89诊断学问诊及医89种种类6.护理理记录7.出院出院记录（或死亡（或死亡记录）8.病程病程记录（含（含抢救救记录）、疑）、疑难病病例例讨论记录、会、会诊意意见、上、上级医医师查房房记录、死亡病例、死亡病例讨论记录等等90诊断学问诊及医学文书种类6.护理记录90诊断学问诊及医学文书90病病历书写写病病历书写的重要性写的重要性临床医床医疗工作工作过程的全面程的全面记录医医疗质量和学量和学术水平的反映水平的反映医医疗、教学和科研工作的基本、教学和科研工作的基本资料料是涉及医是涉及医疗保保险、医、医疗纠纷及法律及法律诉讼是的重要依据是的重要依据 91诊断学问诊及医学文书病历书写病历书写的重要性91诊断学问诊及医学文书91病病历书写写病病历书写的基本要求写的基本要求内容要真内容要真内容要真内容要真实实，书书写要及写要及写要及写要及时时住院病住院病住院病住院病历历必必必必须须在病人入院后在病人入院后在病人入院后在病人入院后2424小小小小时时内完成内完成内完成内完成格式要格式要格式要格式要规规范，范，范，范，项项目要完整目要完整目要完整目要完整表述要准确，用表述要准确，用表述要准确，用表述要准确，用词词要恰当要恰当要恰当要恰当用用用用规规范的范的范的范的汉汉字字字字书书写，数字用阿拉伯数字写，数字用阿拉伯数字写，数字用阿拉伯数字写，数字用阿拉伯数字避免使用俚避免使用俚避免使用俚避免使用俚语语俗俗俗俗语语字迹要工整，字迹要工整，字迹要工整，字迹要工整，签签名要清晰名要清晰名要清晰名要清晰92诊断学问诊及医学文书病历书写病历书写的基本要求92诊断学问诊及医学文书92病病历书写写 住院病住院病历一般一般项目目 姓名姓名性性别 年年龄（出生日期）（出生日期）职业 民族民族婚姻婚姻 籍籍贯（出生地）（出生地）住址住址 工作工作单位位电话号号码 入院日期入院日期记录日期日期 病史叙述者病史叙述者可靠程度可靠程度93诊断学问诊及医学文书病历书写住院病历93诊断学问诊及医学文书93住院病住院病历格式格式主主诉现病史病史既往史既往史94诊断学问诊及医学文书住院病历格式主诉94诊断学问诊及医学文书94住院病住院病历格式格式系系统回回顾头颅五官五官呼吸系呼吸系统循循环系系统消化系消化系统泌尿系泌尿系统造血系造血系统内分泌与代内分泌与代谢系系统肌肉骨骼系肌肉骨骼系统神神经系系统精神状精神状态95诊断学问诊及医学文书住院病历格式系统回顾95诊断学问诊及医学文书95住院病住院病历格式格式个人史个人史婚姻史婚姻史月月经史史生育史生育史家族史家族史96诊断学问诊及医学文书住院病历格式个人史96诊断学问诊及医学文书96诊断学问诊及医学文书培训ppt课件97住院病住院病历格式格式摘要摘要1.1.患者姓名、性患者姓名、性别、年、年龄、职业2.2.主主诉3.3.现病史概要病史概要4.4.体格体格检查概要概要5.5.相关的相关的实验室室检查及其他及其他检查98诊断学问诊及医学文书住院病历格式摘要98诊断学问诊及医学98住院病住院病历格式格式初步初步诊断断初步初步诊断有多断有多项时，应当主次分明当主次分明一律一律书写在病写在病历页面的右下角面的右下角 99诊断学问诊及医学文书住院病历格式初步诊断99诊断学问诊及医学文书99住院病住院病历格式格式初步初步诊断：断：1.风湿性心瓣膜病湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心房心房纤维性性颤动心功能心功能级2.慢性扁桃体炎急性慢性扁桃体炎急性发作作医医师签名名100诊断学问诊及医学文书住院病历格式初步诊断：1.风湿性心瓣膜病100诊断学问诊100几个几个问题101诊断学问诊及医学文书几个问题？101诊断学问诊及医学文书101问诊中遇到的最大困中遇到的最大困难是什么？是什么？病病历书写中最写中最难书写的是哪部分？写的是哪部分？你你书写的病写的病历格式符合格式符合规范范吗？你你书写的病写的病历内容真内容真实可靠可靠吗？102诊断学问诊及医学文书问诊中遇到的最大困难是什么？病历书写中最难书写的是哪部分？你102问不好病史的原因不好病史的原因学校没教好学校没教好平平时没没训练病人太多，没病人太多，没时间详细询问病情不好病情不好问：有沟通困：有沟通困难、不配合、不配合低年低年资，与病人沟通水平，与病人沟通水平还不不够自己自己语言表达能力有欠缺言表达能力有欠缺103诊断学问诊及医学文书问不好病史的原因学校没教好103诊断学问诊及医学文书103写不好病写不好病历的原因的原因学校没教好学校没教好平平时书写不多，不熟写不多，不熟练专业知知识还不不够语文不文不够好好问诊的的资料不充分料不充分部分抄写部分抄写别人人电子病子病历复制复制+粘粘贴104诊断学问诊及医学文书写不好病历的原因学校没教好104诊断学问诊及医学文书104105诊断学问诊及医学文书如何写好病历105诊断学问诊及医学文书105同一种疾病可有不同的同一种疾病可有不同的临床表床表现不同的疾病可有相同的不同的疾病可有相同的临床表床表现 如何透如何透过错综的表象，判断疾病的表象，判断疾病 真真谛？106诊断学问诊及医学文书同一种疾病可有不同的临床表现106诊断学问诊及医学文书106用学用学习的方法来写的方法来写消化你所消化你所获得的信息得的信息回回顾学学过的知的知识查阅相关相关资料料请教上教上级医医师107诊断学问诊及医学文书用学习的方法来写消化你所获得的信息107诊断学问诊及医学文书107目前病目前病历书写中存在的写中存在的问题108诊断学问诊及医学文书目前病历书写中存在的问题108诊断学问诊及医108拷拷贝错误电子病子病历的大量使用在的大量使用在简化病化病历书写写过程的同程的同时也也带来一些很离来一些很离谱的的错误：左右：左右错误，女病人前列腺肥，女病人前列腺肥大大捏造病史捏造病史涂改涂改缺缺项、漏、漏项109诊断学问诊及医学文书拷贝错误109诊断学问诊及医学文书109字迹潦草，形同天字迹潦草，形同天书多多多多处处修改（超修改（超修改（超修改（超过过三三三三处应处应重抄）重抄）重抄）重抄）覆盖式涂改：涂黑、涂改液、刮除覆盖式涂改：涂黑、涂改液、刮除覆盖式涂改：涂黑、涂改液、刮除覆盖式涂改：涂黑、涂改液、刮除打印、手写混用打印、手写混用打印、手写混用打印、手写混用用用用用圆圆珠笔珠笔珠笔珠笔书书写写写写自自自自创创字、中英文混用：吸字、中英文混用：吸字、中英文混用：吸字、中英文混用：吸OO2 2、卵巢卵巢卵巢卵巢CaCa 随意随意随意随意简简化：腹隆、化扁化：腹隆、化扁化：腹隆、化扁化：腹隆、化扁内容前后矛盾内容前后矛盾格式不格式不规范范110诊断学问诊及医学文书字迹潦草，形同天书110诊断学问诊及医学文书110推荐影推荐影视作品作品心灵病房心灵病房探探讨死亡、医学、人性死亡、医学、人性扪心心问诊（In treatment）心理医生如何接心理医生如何接诊病人病人111诊断学问诊及医学文书推荐影视作品111诊断学问诊及医学文书111THE END!112诊断学问诊及医学文书THEEND!112诊断学问诊及医学文书112