诊断学消化课件

消化系统常见症状1消化系统常见症状1恶心与呕吐恶恶心心：为上腹不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。呕吐：呕吐：是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。2恶心与呕吐恶心：为上腹不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有一一.病因病因1.胃、肠源性呕吐胃、十二指肠疾病肠道疾病*特特点点:呕呕吐吐与与进进食食有有关关,有有恶恶心心先先兆兆,呕呕吐后有舒服感吐后有舒服感.3一.病因1.胃、肠源性呕吐32.反射性呕吐咽部受刺激肝胆胰疾病*有恶心先兆有恶心先兆,呕吐后无舒服感呕吐后无舒服感腹膜及肠系膜疾病其他:泌尿、心血管、眼。42.反射性呕吐43.中枢性呕吐神经系统疾病：颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫；内耳前庭功能障碍：迷路炎，晕动病；全身性疾病:尿毒症、肝昏、酮症等-脑水肿；药物：抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等；中毒：乙醇、重金属、有机磷农药等。53.中枢性呕吐5*特特点点:喷喷射射性性呕呕吐吐,无无恶恶心心先先兆兆,吐吐后后不不感感觉轻松觉轻松6*特点:喷射性呕吐,无恶心先兆,吐后不感觉轻松64.神经性呕吐功能性呕吐，神经性厌食*特特点点：无无恶恶心心先先兆兆,进进食食后后可可立立即即发发生生呕呕吐吐,呕呕吐吐不不费费力力,每每口口吐吐出出量量不不多多,吐吐完完后后可再进食可再进食.74.神经性呕吐7二二.临床表现临床表现1.呕吐的时间:晨起(早期妊娠、尿毒症、酒精中毒、功能性消化不良),晚上或夜间（幽门梗阻）；2.呕吐与进食的关系:进餐中或餐后即吐（精神性）,餐后近期（食物中毒），餐后6-8小时（幽门梗阻）；8二.临床表现1.呕吐的时间:晨起(早期妊娠、尿毒症、酒精中3.呕吐的特点:4.呕吐物性质:颜色（黄色、红色、咖啡色）,气味（发酵味、臭味、酸味）。5.呕吐物量：93.呕吐的特点:9三三.伴随症状伴随症状腹痛、腹泻：急性胃肠炎、急性中毒；右上腹痛、发热、寒战或有黄疸;头痛、喷射状呕吐;眩晕、眼球震颤。10三.伴随症状腹痛、腹泻：急性胃肠炎、急性中毒；10四四.问诊要点问诊要点1.呕吐的起病,时间,呕吐物性状,呕吐量2.发作的诱因：体位、进食3.症状的特点及变化4.伴随症状5.既往病史：手术史、月经史6.诊治情况11四.问诊要点1.呕吐的起病,时间,呕吐物性状,呕吐量11呕血是上消化道疾病（包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰、胃大部切术后空肠侧）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。*注意同咯血鉴别，同鼻腔、口腔、咽喉等部位出血鉴别。12呕血是上消化道疾病（包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰、一一.病因病因1.消化系统疾病：食管疾病:食管静脉曲张破裂、食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）（多发生于剧烈呕吐后）、食管癌、反流性食管炎等；13一.病因1.消化系统疾病：13胃及十二指肠疾病:消化性溃疡、急性胃粘膜病变（服用非甾体类抗炎药、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病、严重外伤等）、杜氏病(恒径动脉破裂)（特点）、胃癌等；肝、胆、胰疾病:肝硬化门脉高压-呕血量大,新鲜,涌吐而出,喷射状；14胃及十二指肠疾病:消化性溃疡、急性胃粘膜病变（服用非甾体类抗2.消化系统临近器官疾病：胸主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤破裂进入十二指肠。3.全身性疾病：血液疾病急性传染病：流行性出血热结缔组织病：SLE其他:尿毒症152.消化系统临近器官疾病：15发病机制分类1.非特异性炎性出血：消化性溃疡、急性胃粘膜病变等2.血管性出血：门脉高压性、血管畸变3.机械性出血：贲门粘膜撕裂4.肿瘤性出血：5.其它：血液病、感染、呼衰、尿毒症、SLE16发病机制分类16*上消化道出血三大病因上消化道出血三大病因:消化性溃疡、消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变17*上消化道出血三大病因:17二二.临床表现临床表现 上腹不适、恶心、呕血、黑便、氮质血症、发热。呕血颜色:取决于出血量,在胃内停留时间,出血部位鲜红色HCl咖啡色:血红蛋白-酸化正铁血红素18二.临床表现上腹不适、恶心、呕血、黑便出血量:400ml（20%血容量），失血性贫血症状-皮肤苍白、厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸800-1000ml（30%血容量）,急性周围循环衰竭-脉搏细弱,呼吸加快,血压下降、休克。（上消化道大出血）19出血量:19血血液液学学改改变变:出血后出血后3-4小时小时20血液学改变:出血后3-4小时20三三.伴随症状伴随症状上腹痛:中青年人-消化性溃疡;老年人-胃癌；肝脾肿大:脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或腹水-肝硬化；肝大、肝区痛-肝癌；黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛-肝、胆疾病；黄疸、发热、皮肤粘膜出血-败血症、钩端螺旋体病；21三.伴随症状上腹痛:中青年人-消化性溃疡皮肤粘膜出血：血液疾病或凝血功能障碍疾病；头晕、黑矇、口渴、冷汗：随体位变动出现，提示血容量不足。肠鸣增强：提示活动性出血22皮肤粘膜出血：血液疾病或凝血功能障碍疾病；22四四.问诊要点问诊要点确定是否呕血呕血的诱因呕血的颜色呕血量伴随症状患者一般情况既往史23四.问诊要点确定是否呕血23便血便血便血颜色：鲜红、暗红、黑便、隐血便24便血便血颜色：24一一.病因病因1上消化道疾病：2小肠疾病：肠结核、Crohns病3结肠疾病：急性菌痢，溃疡性结肠炎，结肠癌，缺血性结肠炎4直肠肛管疾病：直肠炎，直肠息肉，直肠癌，痔，肛裂特点：血色鲜红，不与粪便混合，黏附于粪便表面；排便前后有鲜血滴出或喷射出。5肠道血管畸形：先天性、退行性、毛细血管扩张6全身性疾病：血液病，流行性出血热25一.病因1上消化道疾病：25便血发生机制：粘膜的炎症或溃疡；肿瘤的破溃与浸润；血管畸形或损伤；凝血机制障碍；血液灌注下降导致粘膜缺血26便血发生机制：26二二.临床表现临床表现便血颜色：取决于出血部位、出血量，血液在肠腔内停留时间。1鲜血便：2暗红色便：均来自下消化道。27二.临床表现便血颜色：取决于出血部位、出血量，血液3.柏油样黑便：出血量：50ml/24hr部位：上消化道或小肠原因：肠道内血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁；黑便表面附着黏液。鉴别：食用动物血、猪肝-注意询问饮食；铋剂、铁剂等-注意询问用药史，结合便潜血实验；283.柏油样黑便：284.隐血便：出血量：5ml/24hr便潜血实验：阳性5.特殊疾病粪便：阿米巴痢疾：暗红色果酱样脓血便；急性菌痢：黏液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，有腥臭味。294.隐血便：29三三.伴随症状伴随症状腹痛：消化性溃疡；痢疾；缺血性肠炎里急后重：痢疾、直肠炎、直肠癌发热：传染病、淋巴瘤全身出血倾向：传染病、血液病皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌；毛细血管扩张腹部包块：淋巴瘤；结肠癌；克罗恩病30三.伴随症状腹痛：消化性溃疡；痢疾；缺血性肠炎30四四.问诊要点问诊要点1病因及诱因：饮食、药物2.便血颜色：3量：需结合全身表现4伴随症状；5患者一般情况：6.既往史：31四.问诊要点1病因及诱因：饮食、药物31腹痛腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛急性腹痛：急性腹痛：特点：起病急、病情重、变化快特点：起病急、病情重、变化快32腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛32病因病因1腹膜炎症：见于急性胃、肠穿孔，自发性腹膜炎。特点：疼痛定位明显；呈持续性锐痛；腹痛常因加压、改变体位，咳嗽，喷嚏而加剧；病变部位有压痛、反跳痛、肌紧张；肠鸣音消失。33病因1腹膜炎症：见于急性胃、肠穿孔，自发性腹膜炎。32.腹腔器官急性炎症：3.空腔脏器阻塞或扩张：特点：阵发性绞痛，剧烈。4.脏器扭转或破裂：5.腹腔内血管阻塞：腹主动脉瘤、缺血性肠病等。6.腹壁疾病：腹壁带状疱疹7.胸腔疾病牵涉痛：心肌梗塞等342.腹腔器官急性炎症：348全身疾病所致腹痛：腹型过敏性紫癜，血卟啉病，糖尿病酮中毒特点：腹痛剧烈而无明确定位；腹部体征轻微；有原发病的临床表现与实验室检查特点。358全身疾病所致腹痛：腹型过敏性紫癜，血卟啉病，糖尿病酮中慢性腹痛：慢性腹痛：特点：起病缓慢、病程长、间歇性特点：起病缓慢、病程长、间歇性痛。痛。36慢性腹痛：36病因病因1腹腔脏器慢性炎症：持续性或间歇性钝痛或隐痛2空腔脏器的张力变化：3胃、十二指肠溃疡：胃溃疡-餐后半小时至1小时上腹痛，至下次进餐缓解。十二指肠溃疡-空腹痛、夜间痛，餐后1-2小时腹痛，至下次进餐后缓解。37病因1腹腔脏器慢性炎症：374腹腔脏器扭转或梗阻：5包膜张力增加：6中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症7肿瘤压迫与浸润：钝痛8胃肠神经功能紊乱：384腹腔脏器扭转或梗阻：38腹痛发生机制内脏性腹痛-来源：腹内器官特点：部位不确切、痛感模糊（痉挛、不适、钝痛、灼痛）、自主神经兴奋症状（恶心、呕吐、出汗）；39腹痛发生机制内脏性腹痛-来源：腹内器官39躯体性腹痛-来源：腹膜壁层、腹壁特 点：定 位 准 确、程 度 剧 烈而持续、局部腹肌强直、腹痛因咳嗽、体位变化而加重；牵涉痛-来源：腹内器官特点：程度剧烈、部位明确、局部有压痛、肌紧张。40躯体性腹痛-来源：腹膜壁层、腹壁40临床表现临床表现1腹痛部位：病变所在部位。弥漫性或部位不定（腹膜炎、机械性肠梗阻、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜）2腹痛性质与程度：绞痛、灼痛、胀痛、钝痛、隐痛、不适。41临床表现1腹痛部位：41胃、十二指肠穿孔-突发、中上腹、刀割样、烧灼样痛；胆道蛔虫症-阵发性、剑突下、钻顶样痛；急性弥漫性腹膜炎-持续性、广泛性、剧痛；胃肠张力变化或轻度炎症-隐痛、钝痛；肝癌-持续性、右上腹、胀痛42胃、十二指肠穿孔-突发、中上腹、刀割样、烧灼样痛；4243433诱发因素：油腻、暴饮暴食、暴力4.发作时间：餐后痛（胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良）、空腹痛。5.体位关系：胰腺癌、GERD6.443诱发因素：油腻、暴饮暴食、暴力44伴随症状伴随症状发热、寒战：急性炎症-急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿）；黄疸：肝胆疾病；急性溶贫；休克：无贫血-胃肠穿孔等，特别注意急性心梗；有贫血-腹腔脏器破裂；呕吐、腹泻：血尿：泌尿系结石45伴随症状发热、寒战：急性炎症-急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿问诊要点问诊要点1腹痛发生过程（起病、病程）2部位3性质、程度和时间4诱发、加重和缓解因素5腹痛放射部位6伴随症状7既往史46问诊要点1腹痛发生过程（起病、病程）46腹泻腹泻排便次数多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血、未消化食物发生机制发生机制1分泌性腹泻：胃肠分泌过多液体。如霍乱、胃肠道内分泌肿瘤等。特点：排出大量水样便，每天多达数升；粪便含大量电解质；粪便无脓血；禁食后腹泻仍不止；一般无腹痛。47腹泻排便次数多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血、未消化食物发生2.渗透性腹泻：肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收。如服用盐类泻药（硫酸镁）或甘露醇。特点：禁食后腹泻停止；粪便中含有大量未完全消化或分解的食物成分；粪水电解质含量不高。3.渗出性腹泻：粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出。见于肠道炎性疾病。482.渗透性腹泻：肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸4.动力性腹泻：肠蠕动亢进，如肠炎、胃肠功能紊乱、甲亢等。特点：粪便稀烂或水样而无或少炎症细胞；肠鸣音亢进；可伴有腹痛。5.吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍，如小肠大部切除、吸收不良综合征等。494.动力性腹泻：肠蠕动亢进，如肠炎、胃肠功能紊乱、甲亢等。4病因病因急性腹泻1肠道疾病：急性肠炎；克罗恩病或溃结急性发作；缺血性肠病；2急性中毒：毒蕈、河豚；铅、砷3全身性感染：败血症、伤寒4其他：变态反应性肠病，药物（5-FU、利血平、新斯的明）。50病因急性腹泻50慢性腹泻：病程2个月1消化系统疾病胃部疾病：慢性萎缩性胃炎，胃萎缩，胃大部切除后；肠道感染：肠结核，慢性菌痢；肠 道 非 感 染 性 疾 病：Crohns病，溃 疡性结肠炎，吸收不良综合征；肠道肿瘤：胰腺：慢性胰腺炎，胰腺癌；肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎。51慢性腹泻：病程2个月512全身性疾病内分泌及代谢障碍：甲亢，胃泌素瘤等；药物：利血平、消胆胺、抗肿瘤、抗生素；神经功能紊乱：肠易激综合征；其他：SLE、尿毒症等。522全身性疾病52临床表现临床表现1起病及病程：急性腹泻：感染或食物中毒；慢性腹泻：慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肿瘤、神经功能紊乱。2腹泻次数及粪便性质：分泌性腹泻：量多；渗出性腹泻：量少；急性感染-便次10次/天、粘液血便或脓血便；慢性-几次/天，稀便；消化吸收不良、严重感染性肠病：便奇臭且黏附IBS-便中有黏液但无脓血。53临床表现1起病及病程：急性腹泻：感染或食物中毒；533腹泻与腹痛的关系：急性腹泻-腹痛；小肠疾病-腹痛在脐周；结肠疾病-下腹。*如如何何根根据据大大便便性性状状和和临临床床表表现现鉴鉴别别小小肠肠和和结结肠肠性腹泻？性腹泻？小肠：便次少、便量多、水样便、不伴里急后重感、肠鸣音亢进、脐周痛、排便后不缓解；大肠：便次多、便量少、黏液或脓血便、伴里急后重感、肠鸣音不亢、下腹痛、便后缓解。543腹泻与腹痛的关系：54伴随症状伴随症状发热：急性菌痢、伤寒、肠结核、肠道淋巴瘤、炎症性肠病急性发作；里急后重：直肠病变-急性菌痢、直肠炎、直肠癌；明显消瘦：小肠病变-恶性肿瘤、吸收不良；皮疹或皮下出血：败血症、伤寒；腹部包块：肠肿瘤、肠结核、克罗恩病；重度失水：霍乱55伴随症状发热：急性菌痢、伤寒、肠结核、肠道淋巴瘤、炎症性肠问诊要点问诊要点1起病：诱因（不洁饮食，油腻食物，紧张、焦虑）2.便次，大便量；3性状及臭味：4伴随症状：5同食者群集发病的历史：6加重、缓解的因素：进食，油腻食物，禁食，药物7病后一般情况：功能性腹泻、结肠-影响小；器质性疾病、小肠-影响大。56问诊要点1起病：诱因（不洁饮食，油腻食物，紧张、焦虑黄疸黄疸定定义义：由由于于血血中中胆胆红红素素升升高高致致使使皮皮肤肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血中胆红素浓度：总胆红素-17.1mol/L；结合胆红素-3.42mol/L；非结合胆红素-13.68mol/L；隐性黄疸隐性黄疸：胆红素浓度增高，在胆红素浓度增高，在17.134.2mol/L，无肉眼可见的黄疸。无肉眼可见的黄疸。57黄疸定义：由于血中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢：1胆红素来源：衰老的红细胞：占80%85%；旁路胆红素：10%15%，包括：骨髓幼稚红细胞和肝内蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素氧化酶、肌红蛋白等）。58胆红素的正常代谢：5859592非非结结合合胆胆红红素素（UCB）：不不溶溶于于水水，不能从肾小球排出；不能从肾小球排出；结结合合胆胆红红素素（CB）：水水溶溶性性，可可通通过肾小球排出。过肾小球排出。3.胆红素的肠肝循环：602非结合胆红素（UCB）：不溶于水，不能从肾小球排出；60分类分类1按病因学分类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性黄疸。2.按胆红素性质分类：以UCB增高为主、以CB增高为主。61分类61溶血性黄疸溶血性黄疸1病因：先天性溶血性贫血-海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；后天性获得性溶血性贫血-自身免疫性溶贫、新生儿溶血、不同血型输血后溶血等。62溶血性黄疸622发病机制：大量红细胞破坏，形成大量的UCB；肝功能削弱，使UCB在血中潴留。632发病机制：6364643临床表现：黄疸为轻度，浅柠檬色；急性溶血：有发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、血红蛋白尿（酱油色或茶色）、急性肾衰；慢性溶血：有贫血、脾大。653临床表现：654实验室特点实验室特点：血清TB，UCB，CB正常；粪胆素，粪色加深；尿中尿胆原，尿胆红素（-）；血红蛋白尿；贫血、网织红细胞、骨髓红系增生旺盛；CB/TB20%。664实验室特点：66肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸1病因：病毒性肝炎、中毒性肝炎、钩端螺旋体病等。2发病机制：肝功能受损，血中UCB增多；肝细胞破坏，CB入血；肝细胞肿胀等，使胆汁排出受阻，CB入血。3.临床表现：浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退等。67肝细胞性黄疸1病因：6768684实验室特点实验室特点：血中TB，UCB，CB；尿胆红素（+），尿胆原量取决于肝细胞损害与毛细胆管阻塞的程度；肝功能异常；CB/TB30%694实验室特点：69胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸1病因：肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积-肝内泥沙样结石、癌栓；肝内胆汁淤积-毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化。肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等。70胆汁淤积性黄疸1病因：702发病机制：胆道阻塞，小胆管与毛细胆管阻塞，CB入血。3临床表现：暗黄色、黄绿色，皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪色浅或白陶土色。712发病机制：7172724实验室特点实验室特点：血中TB，CB；尿胆红素（+）；粪胆素及尿胆原或（-）；ALP及胆固醇；CB/TB50%。734实验室特点：737474伴随症状伴随症状1发热：急性胆管炎、肝脓肿、急性溶血等；2上腹剧痛：3肝大：4胆囊肿大：胆总管梗阻；5脾大：6腹水：75伴随症状75辅助检查辅助检查1B超：肝、胆囊、胆道、脾、胰腺。2X线：胆道3ERCP：区别肝内及肝外胆管阻塞的部位及胰腺病变。4PCT：显示胆道系统。5CT：肝、胆、胰病变。6MRI：鉴别肝良恶性病变；MRCP。7放射性核素检查：肝占位病变。8肝穿刺活检及腹腔镜：76辅助检查76问诊要点问诊要点1确定有否黄疸：注意询问尿色；2起病：3伴随症状：4时间与波动情况：梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸的鉴别；5.对全身的影响：先天性-影响小；肝细胞-影响大。6.既往史77问诊要点77消化系统体征消化系统体征78消化系统体征78腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区一体表标志一体表标志肋弓下缘、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、肋脊角。掌握各区脏器分布二腹部分区二腹部分区1四区法：2九区法：两条水平线、两条垂直线3七区法：79腹部的体表标志及分区一体表标志7980808181视诊视诊主要内容：主要内容：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁情况。胃肠型及蠕动波、腹壁情况。82视诊主要内容：82一.腹部外形腹部平坦：平卧时前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹。见于正力型成年人。腹部饱满：平卧时前腹面高于肋缘至耻骨联合平面。见于肥胖者及小儿。腹部低平：平卧时前腹面低于肋缘至耻骨联合平面。见于消瘦者。83一.腹部外形83（一）.腹部膨隆平卧时前腹面明显高于肋缘至耻骨联合平面，外观呈凸起状。1全腹膨隆：球形或扁圆形腹腔积液：蛙腹，转动体位时外形发生改变。见于肝硬化、心衰、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征；结核性腹膜炎（尖腹）。84（一）.腹部膨隆84腹内积气：球形，移动体位形状不改变。见于肠梗阻及肠麻痹。气腹：见于胃肠穿孔，人工气腹。腹内巨大包块：见于足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤。测量腹围测量腹围85腹内积气：球形，移动体位形状不改变。852局部膨隆病因：脏器肿大、腹内肿瘤、炎症性包块、胃或肠曲胀气、腹壁上的肿物和疝。内容：部位、外形、随呼吸而移位、随体位而变化、搏动。鉴别肿块来源：862局部膨隆86(二)腹部凹陷平卧时前腹面明显低于肋缘至耻骨联合平面。1全腹凹陷：见于消瘦、脱水。舟舟状状腹腹：前腹壁凹陷明显几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状。见于恶病质，如结核晚期、恶性肿瘤等。2局部凹陷：见于手术后腹壁瘢痕收缩。87(二)腹部凹陷87二呼吸运动正常人：腹式呼吸运动-男性及小儿；胸式呼吸运动-女性。腹式呼吸运动减弱：腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物等。腹式呼吸运动消失：胃肠穿孔致急性腹膜炎或肠麻痹。88二呼吸运动88三腹壁静脉1腹壁静脉曲张：见于门静脉高压或上下腔静脉阻塞。2正常血流方向：脐水平线以上脐水平线以下门静脉高压血流方向：同正常上腔静脉阻塞血流方向：下腔静脉阻塞血流方向：3检查血流方向89三腹壁静脉8990909191四胃肠型和蠕动波幽门梗阻：可见胃型、胃蠕动波；肠梗阻：小肠梗阻-肠型位于腹中部呈多层梯型排列；结肠远端梗阻-肠型多位于腹周边。肠麻痹：蠕动波消失。92四胃肠型和蠕动波92五腹壁情况皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、上腹搏动。93五腹壁情况93触诊触诊一浅表触诊法适用于：体表浅在病变、关节、软组织、浅表的动脉、静脉、神经、阴囊和精索。腹部适用于：压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器。94触诊一浅表触诊法94二深部触诊法1深部滑行触诊法：适于腹腔深部包块、胃肠病变；2双手触诊法：适于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物；3深压触诊法：适于腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。4冲击触诊法（浮沉触诊法）：适于大量腹水时肝、脾触诊。95二深部触诊法959696主要内容：腹壁紧张度、压痛和反跳痛，各脏器触诊、腹部包块、液波震颤、振水音。97主要内容：97一腹壁紧张度1腹壁紧张度增加腹部饱满：见于肠胀气、人工气腹、腹水；板状腹：见于急性弥漫性腹膜炎；揉面感或柔韧感：见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎；局部腹壁紧张度增加：98一腹壁紧张度982腹壁紧张度减低见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇、老年体弱、脱水；腹壁紧张度消失见于脊髓损伤致腹肌瘫痪、重症肌无力。992腹壁紧张度减低99二压痛和反跳痛1压痛：腹壁或腹腔内病变。鉴别方法：2腹部常见压痛点：胆囊点、阑尾点等。3反跳痛：炎症累及腹膜壁层。100二压痛和反跳痛100101101三脏器触诊1肝触诊触诊手法：单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法。102三脏器触诊102注意事项：最敏感部位:示指前端桡侧；腹肌发达:腹直肌外缘；呼吸初始触诊部位腹水:浮沉触诊法；易误诊脏器：右肾下极、横结肠下缘、右腹直肌上段腱划。103注意事项：103触诊内容：大小：弥漫性肝肿大-肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化；局限性肝肿大-肝脓肿、肿瘤、肝囊肿；肝缩小-急性和亚急性肝坏死、肝硬化晚期。104触诊内容：104质地质地：质软-正常；质韧-急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血；质硬-肝硬化、肝癌；囊性感、波动感-肝脓肿或囊肿。表面状态和边缘：表面状态和边缘：光滑、结节、边缘厚薄、是否整齐压痛：压痛：轻度弥漫性压痛-肝炎、肝淤血；局限性剧烈压痛-表浅肝脓肿；105质地：105搏动：搏动：肝大压到腹主动脉-传导性搏动；三尖瓣关闭不全-扩张性搏动；肝-颈静脉回流征(右心衰竭)。肝区摩擦感：肝区摩擦感：肝周围炎肝震颤：肝震颤：肝包虫病106搏动：1062脾触诊触诊手法：单手触诊法，双手触诊法；仰卧位，右侧卧位。1072脾触诊107108108脾大测量法：109脾大测量法：109第一线（甲乙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离；第二线（甲丙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离；第三线（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离。110第一线（甲乙线）：110脾大分度：轻度肿大：深吸气时，脾缘不超过肋下2厘米；中度肿大：脾缘超过肋下2厘米，在脐水平线以上；高度肿大：脾缘超过脐水平线或前正中线。111脾大分度：111易误诊脏器：增大的左肾，肿大的肝左叶，胰尾部囊肿，结肠脾曲肿物。触诊内容：大小、质地、表面情况、有无压痛、摩擦感。脾轻度肿大：见于急慢性肝炎、伤寒；脾中度肿大：见于肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病；脾高度肿大：见于慢性粒细胞性白血病、淋巴肉瘤。112易误诊脏器：1123胆囊触诊触诊手法单手滑行触诊法或钩指触诊法。胆囊肿大：急性胆囊炎-囊性感，压痛明显；壶腹周围癌-囊性感，无压痛；胆囊结石或胆囊癌：实性感。Murphy征：胆囊炎；Courvosier征（无痛性胆囊增大征）：胰头癌。1133胆囊触诊1134肾触诊触诊手法：双手触诊法。肾下垂：深吸气时能触到一半以上的肾；游走肾：肾下垂明显并能在腹腔各方向移动。1144肾触诊114肾肿大：肾盂积水、积脓；肾肿瘤；多囊肾115肾肿大：肾盂积水、积脓；肾肿瘤；多囊肾115压痛点：季肋点：第十肋骨前端；上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘；肋脊点：背部第十二肋骨与脊柱的夹角的顶点；肋腰点：背部第十二肋骨与腰肌外缘地夹角顶点。116压痛点：1165膀胱触诊触诊手法：单手滑行触诊法。膀胱胀大：见于尿道梗阻、脊髓病、昏迷患者、麻醉后。鉴别：妊娠子宫、卵巢囊肿、直肠肿物。1175膀胱触诊117四腹部包块1正常腹部可触及包块腹直肌肌腹及腱划；腰椎椎体及骶骨岬；乙状结肠粪块；横结肠；盲肠；右肾下极；腹主动脉。2异常包块位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器官的关系。鉴别包块与腹壁和皮肤的关系118四腹部包块118五液波震颤或波动感大量腹水，腹水量在30004000毫升以上。119五液波震颤或波动感119六振水音清晨空腹或餐后68小时以上振水音阳性，见于幽门梗阻、胃扩张。120六振水音120叩诊叩诊主要内容：主要内容：腹腹部部叩叩诊诊音音，肝肝及及胆胆囊囊叩叩诊诊，胃胃泡泡鼓鼓音音区区及及脾脾叩叩诊诊，移移动动性性浊浊音音，肋肋脊脊角角叩诊，膀胱叩诊。叩诊，膀胱叩诊。121叩诊主要内容：121一腹部叩诊音鼓音范围缩小：肝、脾等脏器极度肿大，腹腔内肿瘤，大量腹水。鼓音范围扩大：胃肠高度胀气，人工气腹，胃肠穿孔。122一腹部叩诊音122二肝及胆囊叩诊1确定肝上界及肝下界：注意体型匀称体型：右锁骨中线-第5肋间右肋下缘；右腋中线-第7肋间第10肋骨水平；右肩胛线-第10肋间。123二肝及胆囊叩诊1232.肝浊音界扩大：见于肝肿大；肝浊音界缩小：见于胃肠胀气；肝浊音界消失：急性胃肠穿孔、人工气腹、间位结肠、全内脏转位。肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张、气腹鼓肠；肝浊音界下移：肺气肿、右侧张力性气胸。1242.肝浊音界扩大：见于肝肿大；1243肝区叩击痛：见于肝炎、肝脓肿。4胆囊区叩击痛：见于胆囊炎。1253肝区叩击痛：125三胃泡鼓音区及脾叩诊1.胃泡鼓音区：左前胸下部肋缘以上，呈半圆形。上界-膈及肺下缘；下界-肋弓；左界-脾；右界-肝左叶。126三胃泡鼓音区及脾叩诊1262胃泡鼓音区明显缩小或消失：见于脾大、肝左叶大、左侧胸腔积液、心包积液；急性胃扩张、溺水。3脾脏叩诊（浊音界）：左腋中线，911肋间，长4-7厘米，前方不超过腋前线。脾浊音界缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠；脾浊音界扩大：脾大。1272胃泡鼓音区明显缩小或消失：127四移动性浊音腹水量在1000毫升以上。鉴别：肠梗阻巨大卵巢囊肿腹水巨大卵巢囊肿浊音区：腹两侧腹中间移动性浊音：（+）（-）尺压实验：（-）（+）128四移动性浊音128五.肋脊角叩痛肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾周围炎六.膀胱叩诊鉴别：妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿129五.肋脊角叩痛129听诊听诊主要内容：主要内容：肠肠鸣鸣音音、血血管管杂杂音音、摩摩擦擦音音、搔搔弹弹音音130听诊主要内容：130一肠鸣音：正常：4-5次/分；活跃：10次/分，音调不亢。急性胃肠炎，腹泻药后，胃肠道大出血；亢进：10次/分，金属音。机械性肠梗阻；减弱：数分钟1次。老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱、胃肠动力低下；消失：3-5分未听到一次。急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。131一肠鸣音：131二血管杂音：三摩擦音：脾梗塞、脾周围炎、胆囊炎腹水阳性体征：腹水阳性体征：视诊：全腹膨隆，呈蛙状腹；腹式呼吸运动减弱触诊：液波震颤（+）叩诊：移动性浊音（+）听诊：肠鸣音减弱或消失。132二血管杂音：132腹部常见疾病的主要体征急性弥漫性腹膜炎腹式呼吸消失，病初腹肌痉挛可引起腹部轻度凹陷，之后由于肠麻痹出现腹部膨隆全腹腹肌紧张，呈板状腹，有明显压痛反跳痛胃肠空腔脏器穿孔者，肝浊音界缩小或消失肠鸣音减弱或消失机械性肠梗阻腹式呼吸减弱，腹部膨隆，可见肠型及蠕动波全腹肌轻度紧张，并有压痛明显鼓音肠鸣音明显亢进呈金属音调133腹部常见疾病的主要体征急性弥漫性腹膜炎腹式呼吸消失，病初腹肌急性阑尾炎腹式呼吸减弱先有上腹或脐周压痛，数小时后，右下腹腹肌紧张，阑尾点明显压痛及反跳痛急性胆囊炎腹式呼吸减弱右上腹肌紧张，明显压痛，莫菲征阳性134急性阑尾炎腹式呼吸减弱先有上腹或脐周压痛，数小时后，右下腹腹门脉性肝硬化出现腹水后腹部膨隆，呈蛙状腹。可见腹壁静脉曲张肝缩小变硬，表面呈颗粒感。有大量腹水时出现液波震颤出现一定量腹水后，可发现移动性浊音135门脉性肝硬化出现腹水后腹部膨隆，呈蛙状腹。可见腹壁静脉曲张肝上消化道内镜检查（胃镜检查）136上消化道内镜检查136适应症1.有上消化道症状，原因不明者；2.上消化道出血，原因不明者；3.X线钡餐检查不能确诊或不能解释的上消化道病变。4.需作内镜治疗的患者。137适应症1.有上消化道症状，原因不明者；137禁忌症1.严重心肺疾病；2.休克、昏迷等危重状态；3.神志不清，精神失常检查不能合作者；4.食管、胃、十二指肠穿孔急性期；5.严重咽喉部疾患、主动脉瘤、严重颈胸段脊柱畸形等；6.急性传染性肝炎或胃肠道传染病一般暂缓检查。138禁忌症1.严重心肺疾病；138操作方法1.检查前准备1）检查前禁食8小时。胃排空延缓者，需禁食时间延长。有幽门梗阻者，应先行胃肠减压。2）询问病史，了解指征，做好解释工作，以取得患者的配合。3）麻醉。检查前5-10分钟涌%利多卡因喷雾咽部2-3次或吞服1%地卡因10毫升。139操作方法1.检查前准备1394）镇静剂。一般无需镇静剂。5）口服去泡剂。二甲基硅油。6）检查胃镜及配件。内镜室应备有监护设备、氧气及急救药品。7）常规行肝功能检查，特别是病毒指标。1404）镇静剂。一般无需镇静剂。1402.检查方法要点1412.检查方法要点141并发症1.一般并发症喉头痉挛、下颌关节脱臼、咽喉部感染、腮腺肿大、食管贲门粘膜撕裂等。2.严重并发症心跳骤停，心肌梗死，心绞痛；食管、胃、肠穿孔；感染（吸入性肺炎、内镜治疗后伤口继发感染）低氧血症。142并发症1.一般并发症142常见疾病内镜诊断143常见疾病内镜诊断143144144145145146146147147148148149149150150151151152152153153154154155155156156结肠镜检查157结肠镜检查157适应症疑有结肠、直肠、末端回肠病变者158适应症158禁忌症1.肛门、直肠严重狭窄；2.急性重度结肠炎，如急性菌痢，急性重度溃疡性结肠炎及憩室炎；3.急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、多次腹腔手术、腹内广泛粘连；4.妊娠妇女；5.严重心、肺功能衰竭，精神失常及昏迷患者。159禁忌症1.肛门、直肠严重狭窄；159方法1.检查前准备1）检查前1日进流质饮食，当晨禁食；2）肠道清洁。20%甘露醇250mL或硫酸镁100mL；3）了解病史；4）术前用药。哌替啶50mg，阿托品0.5mg或山莨菪碱10mg；对青光眼、前列腺肥大或近期有尿潴留忌用。160方法1.检查前准备1602.检查方法1612.检查方法161并发症1.肠穿孔；2.肠出血；3.肠系膜裂伤；4.心脑血管意外；5.气体爆炸。162并发症1.肠穿孔；162结肠疾病的内镜诊断163结肠疾病的内镜诊断163164164165165166166167167168168169169170170