解读新中医病案首页课件

新中医病案首页新中医病案首页 新中医病案首页 病案首页的病案首页的重要性重要性 1、是临床病例诊治原始资料的缩写，、是临床病例诊治原始资料的缩写，为临床医师诊治病人时为临床医师诊治病人时为临床医师诊治病人时为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息和为患者了解自身病情和所接受的医疗服提供简要的诊疗信息和为患者了解自身病情和所接受的医疗服提供简要的诊疗信息和为患者了解自身病情和所接受的医疗服提供简要的诊疗信息和为患者了解自身病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。务情况而提供说明和证明。务情况而提供说明和证明。务情况而提供说明和证明。2、是临床科研教学的基本资料来源，便于临床随访和追踪，、是临床科研教学的基本资料来源，便于临床随访和追踪，为临床科研等提供重要数据。为临床科研等提供重要数据。为临床科研等提供重要数据。为临床科研等提供重要数据。3、是、是牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证。牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证。牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证。牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证。4、是确保医疗信息、是确保医疗信息数据完整准确数据完整准确，医疗，医疗统计统计分析精准，从而分析精准，从而为医政各级管理部门制定方针、政策和计划的提供重要的信息为医政各级管理部门制定方针、政策和计划的提供重要的信息资源。资源。病案首页的重要性 1、是临床病例诊治原始资料的缩写，为病案首页质量病案首页质量对医院发展的影响对医院发展的影响 通过收集、整理、加工、录入病例中的原通过收集、整理、加工、录入病例中的原始资料，生成医院各种统计报表，综合评价医院始资料，生成医院各种统计报表，综合评价医院各项工作数量及质量，是医院制定工作计划、发各项工作数量及质量，是医院制定工作计划、发展规划的重要客观依据。展规划的重要客观依据。病案首页质量水平的高低直接反应医院总病案首页质量水平的高低直接反应医院总体医疗水平，关系到医院的生存与发展。体医疗水平，关系到医院的生存与发展。病案首页质量对医院发展的影响 通过收集、整理、加工、录新病案首页项目新病案首页项目设计原则设计原则 1 1 1 1、可及性：、可及性：、可及性：、可及性：每一项目的信息都易于采集每一项目的信息都易于采集每一项目的信息都易于采集每一项目的信息都易于采集 。2 2 2 2、科学性：、科学性：、科学性：、科学性：每一项目的制定都应该有明确的意义：可用相每一项目的制定都应该有明确的意义：可用相每一项目的制定都应该有明确的意义：可用相每一项目的制定都应该有明确的意义：可用相应数字表示（如：删除确诊日期、诊断符合情况等不确定项目应数字表示（如：删除确诊日期、诊断符合情况等不确定项目应数字表示（如：删除确诊日期、诊断符合情况等不确定项目应数字表示（如：删除确诊日期、诊断符合情况等不确定项目 3 3 3 3、客观准确性：、客观准确性：、客观准确性：、客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师尽量不用或少用需要临床医师尽量不用或少用需要临床医师尽量不用或少用需要临床医师主观判断主观判断主观判断主观判断的指标项目（如：删除出院情况、入院时情况、的指标项目（如：删除出院情况、入院时情况、的指标项目（如：删除出院情况、入院时情况、的指标项目（如：删除出院情况、入院时情况、入院诊断、随入院诊断、随诊期限、诊期限、HBsAgHBsAg、HCV-AbHCV-Ab、HIV-AbHIV-Ab、抢救次数等）。抢救次数等）。抢救次数等）。抢救次数等）。4 4 4 4、减少临床医师工作量减少临床医师工作量减少临床医师工作量减少临床医师工作量：尽量通过尽量通过尽量通过尽量通过HISHISHISHIS、电子病历系统、电子病历系统、电子病历系统、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集（如：删除了输血品种及剂量等项目）。完成采集（如：删除了输血品种及剂量等项目）。完成采集（如：删除了输血品种及剂量等项目）。完成采集（如：删除了输血品种及剂量等项目）。新病案首页项目设计原则 1、可及性：每一项目的信息都易于采 1 1、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。精细化、信息化管理水平。2 2、为进一步加强医疗质量管理与控制工作，完、为进一步加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析。善病案管理，便于统计分析。3 3、为方便临床、科研、教学等需要，对患者随、为方便临床、科研、教学等需要，对患者随访及统计患者信息的依据。访及统计患者信息的依据。4 4、为付费方式改革提供技术基础、为付费方式改革提供技术基础-与与 DRGs DRGs 接接轨做准备轨做准备。（附后）（附后）修订首页目的 病案首页病案首页修订目的修订目的 1、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、修订首页目的 DRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGsDRGs）译作）译作“按疾按疾病诊断相关分组病诊断相关分组”，即根据，即根据年龄、疾病诊断、合并症、年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系患者分入若干诊断组进行管理的体系 。DRGs-PPSDRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Diagnosis Related Groups Prospective Payment SystemPayment System）为）为“按疾病诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各，即对各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。的管理机制。提示：提示：相关疾病诊断分组（相关疾病诊断分组（DRGsDRGs）是目前我国医疗收费制是目前我国医疗收费制度改革的重点，它是基于度改革的重点，它是基于疾病分类疾病分类和和手术分类手术分类的医疗经费的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似病人分在一个级别中，并据此进行医住院天数相同或相似病人分在一个级别中，并据此进行医疗付费和管理疗付费和管理（重点重点-病例分型病例分型）。）。附：附：DRGs概念概念DRGs（Diagnosis Related Groups，新中医住院病案首页新中医住院病案首页模板模板新中医住院病案首页模板新中医住院病案首页新中医住院病案首页模板模板新中医住院病案首页模板新病案首页项目填写基本要求1 1 1 1、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照未就项目填写内容进行说明的，仍按照未就项目填写内容进行说明的，仍按照未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修卫生部关于修卫生部关于修卫生部关于修订下发住院病案首页的通知订下发住院病案首页的通知订下发住院病案首页的通知订下发住院病案首页的通知（卫医发（卫医发（卫医发（卫医发2001200120012001286286286286号）号）号）号）执行。执行。执行。执行。2 2 2 2、签名部分可由相应医师、护士、编码员、签名部分可由相应医师、护士、编码员、签名部分可由相应医师、护士、编码员、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名手写签名手写签名手写签名或使或使或使或使用用用用可靠的电子签名可靠的电子签名可靠的电子签名可靠的电子签名。3 3 3 3、凡栏目中有、凡栏目中有、凡栏目中有、凡栏目中有“”的，应当在的，应当在的，应当在的，应当在“”内填写适当内填写适当内填写适当内填写适当阿拉阿拉阿拉阿拉伯数字伯数字伯数字伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写栏目中没有可填写内容的，填写栏目中没有可填写内容的，填写栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联。如：联。如：联。如：联系人没有电话，在电话处填写系人没有电话，在电话处填写系人没有电话，在电话处填写系人没有电话，在电话处填写“-”。（。（。（。（不得随意画斜线不得随意画斜线不得随意画斜线不得随意画斜线）4 4 4 4、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。中医诊断按照中医诊断按照中医诊断按照中医诊断按照中医病证分类与代码中医病证分类与代码中医病证分类与代码中医病证分类与代码编码执行编码执行编码执行编码执行 西医诊断按照全国统一的西医诊断按照全国统一的西医诊断按照全国统一的西医诊断按照全国统一的ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10编码执行编码执行编码执行编码执行 有项必填！有项必填！新病案首页项目填写基本要求 有项必填！附：疾病分类与手术操作分类编码附：疾病分类与手术操作分类编码（ICD-10ICD-10）ICD-10 ICD-10 编码意义：编码意义：国际疾病分类编码是世界范围内疾病、损伤以及死亡原国际疾病分类编码是世界范围内疾病、损伤以及死亡原因的统一分类标准和方法之一因的统一分类标准和方法之一,又是医学统计和卫生统计的基又是医学统计和卫生统计的基础工作。作为一个分类系统础工作。作为一个分类系统,它的基本原则是分类它的基本原则是分类准确准确与与完整完整。疾病编码正确与否直接影响着医疗质量的评估和医疗资疾病编码正确与否直接影响着医疗质量的评估和医疗资源的分配源的分配,影响着医疗统计上报数据的正确性和可比性影响着医疗统计上报数据的正确性和可比性,也影也影响今后医、教、研的病案检查利用。响今后医、教、研的病案检查利用。临床医生对首页项目的填写是决定编码准确、完整的保障临床医生对首页项目的填写是决定编码准确、完整的保障 附：疾病分类与手术操作分类编码（ICD-10）ICD-10新病案首页新病案首页基本信息基本信息填写要求填写要求医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：1.1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2.2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3.3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；4.4.贫困救助；贫困救助；贫困救助；贫困救助；5.5.商业医疗保险；商业医疗保险；商业医疗保险；商业医疗保险；6.6.全公费；全公费；全公费；全公费；7.7.全自费；全自费；全自费；全自费；8.8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.9.其他。其他。其他。其他。医院医院LOGO医院代码医院代码职业职业N唯一性唯一性填写相应数字即可填写相应数字即可填写相应数字即可填写相应数字即可新病案首页基本信息填写要求医疗付费方式分为：医院LOGO医医疗机构及代码：医疗机构及代码：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称（固有）指患者住院诊疗所在的医疗机构名称（固有）付费方式付费方式：（与旧版不同，请参照准确填写数字）：（与旧版不同，请参照准确填写数字）健康卡号：健康卡号：健康卡号：健康卡号：本省本省本省本省暂无暂无暂无暂无-暂不填写（可用暂不填写（可用暂不填写（可用暂不填写（可用“-”代之）代之）代之）代之）新病案首页新病案首页基本信息基本信息填写要求填写要求新病案首页基本信息填写要求新病案首页新病案首页基本信息基本信息填写要求填写要求籍贯：籍贯：籍贯：籍贯：祖籍祖籍祖籍祖籍/原籍原籍原籍原籍 出生地：出生地：出生地：出生地：患者出生时所在地点患者出生时所在地点患者出生时所在地点患者出生时所在地点年龄：年龄：年龄：年龄：实足年龄；周岁以内填写实足月龄；实足年龄；周岁以内填写实足月龄；实足年龄；周岁以内填写实足月龄；实足年龄；周岁以内填写实足月龄；新生儿体重：新生儿体重：新生儿体重：新生儿体重：1 1 1 1、产妇病历填写、产妇病历填写、产妇病历填写、产妇病历填写“新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重”2 2 2 2、新生儿期（出生、新生儿期（出生、新生儿期（出生、新生儿期（出生28282828天内）填写天内）填写天内）填写天内）填写“新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重”提示：新生儿体重提示：新生儿体重提示：新生儿体重提示：新生儿体重精确到精确到精确到精确到10101010克克克克 “新生儿入院体重新生儿入院体重新生儿入院体重新生儿入院体重”职业：职业：职业：职业：个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码国标：国标：国标：国标：13131313种职业：种职业：种职业：种职业：11.11.11.11.国家公务国家公务国家公务国家公务员、员、员、员、13.13.13.13.专业技术人员、专业技术人员、专业技术人员、专业技术人员、17.17.17.17.职员、职员、职员、职员、21.21.21.21.企业管理人员、企业管理人员、企业管理人员、企业管理人员、24.24.24.24.工人、工人、工人、工人、27.27.27.27.农民、农民、农民、农民、31.31.31.31.学生、学生、学生、学生、37.37.37.37.现役军人、现役军人、现役军人、现役军人、51.51.51.51.自由职业者、自由职业者、自由职业者、自由职业者、54.54.54.54.个体经营个体经营个体经营个体经营者、者、者、者、70.70.70.70.无业人员、无业人员、无业人员、无业人员、80.80.80.80.退（离）休人员、退（离）休人员、退（离）休人员、退（离）休人员、90.90.90.90.其他其他其他其他 婚姻：婚姻：婚姻：婚姻：指患者住院时的婚姻状况：指患者住院时的婚姻状况：指患者住院时的婚姻状况：指患者住院时的婚姻状况：1 1 1 1、未婚、未婚、未婚、未婚 2 2 2 2、已婚、已婚、已婚、已婚 3 3 3 3、丧偶、丧偶、丧偶、丧偶 4 4 4 4、离婚、离婚、离婚、离婚 9 9 9 9、其他（数字、其他（数字、其他（数字、其他（数字“9”9”9”9”在统计学上有其特殊意义）在统计学上有其特殊意义）在统计学上有其特殊意义）在统计学上有其特殊意义）新病案首页基本信息填写要求籍贯：祖籍/原籍 新病案首页新病案首页基本信息基本信息填写要求填写要求联系人联系人联系人联系人“关系关系关系关系”：家庭关系家庭关系家庭关系家庭关系代码代码代码代码国标国标国标国标：1.1.1.1.配偶，配偶，配偶，配偶，2.2.2.2.子，子，子，子，3.3.3.3.女，女，女，女，4.4.4.4.孙子、孙子、孙子、孙子、孙孙女、外孙子、外孙女，孙孙女、外孙子、外孙女，孙孙女、外孙子、外孙女，孙孙女、外孙子、外孙女，5.5.5.5.父母，父母，父母，父母，6.6.6.6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.7.7.7.兄、弟、兄、弟、兄、弟、兄、弟、姐、妹，姐、妹，姐、妹，姐、妹，8/9.8/9.8/9.8/9.其他（其他（其他（其他（非家庭关系人员，统一使用非家庭关系人员，统一使用非家庭关系人员，统一使用非家庭关系人员，统一使用“其他其他其他其他”，并可附加，并可附加，并可附加，并可附加说明，如同事说明，如同事说明，如同事说明，如同事）入院途径：入院途径：入院途径：入院途径：1 1 1 1、急诊、急诊、急诊、急诊 2 2 2 2、门诊、门诊、门诊、门诊 3 3 3 3、其他医疗机构、其他医疗机构、其他医疗机构、其他医疗机构 4 4 4 4、其他、其他、其他、其他治疗类别：治疗类别：治疗类别：治疗类别：1.1.1.1.中医（中医（中医（中医（1.11.11.11.1中医中医中医中医 1.21.21.21.2民族医）民族医）民族医）民族医）2.2.2.2.中西医中西医中西医中西医 3.3.3.3.西医西医西医西医 中医：指针对主病主证，主要以中医（或民族药）或非药物疗法治疗中医：指针对主病主证，主要以中医（或民族药）或非药物疗法治疗中医：指针对主病主证，主要以中医（或民族药）或非药物疗法治疗中医：指针对主病主证，主要以中医（或民族药）或非药物疗法治疗 中西医：指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学中西医：指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学中西医：指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学中西医：指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学技术方法，以及在中西医结合领域中不断创造的中西医结合理论方法进技术方法，以及在中西医结合领域中不断创造的中西医结合理论方法进技术方法，以及在中西医结合领域中不断创造的中西医结合理论方法进技术方法，以及在中西医结合领域中不断创造的中西医结合理论方法进行的治疗。行的治疗。行的治疗。行的治疗。转科科别：转科科别：转科科别：转科科别：如超过一次以上的转科，如超过一次以上的转科，如超过一次以上的转科，如超过一次以上的转科，用用用用“”表示表示表示表示（科室）（科室）（科室）（科室）新病案首页基本信息填写要求联系人“关系”：家庭关系代码新病案首页新病案首页诊疗信息诊疗信息填写要求填写要求医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂：经批准或注册的本院自制中药制剂经批准或注册的本院自制中药制剂中医诊疗设备：中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。如：具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。如：新新型中药煎药设备、中医药膏剂提取包装机组、型中药煎药设备、中医药膏剂提取包装机组、光电治疗仪、电脑远红外按摩理光电治疗仪、电脑远红外按摩理疗床、射频肿瘤治疗仪、疗床、射频肿瘤治疗仪、多频率微波治疗、电磁波治疗仪、电治疗仪、针刺手多频率微波治疗、电磁波治疗仪、电治疗仪、针刺手法针治疗仪法针治疗仪.等等等等经中医药管理局认证。经中医药管理局认证。中医诊疗技术中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。如：如：针灸、推拿、拔罐、敷贴、针灸、推拿、拔罐、敷贴、中药灌肠、中药特殊调配、中药灌肠、中药特殊调配、辨证施膳指导辨证施膳指导新病案首页诊疗信息填写要求医疗机构中药制剂：经批准或注册新病案首页新病案首页诊疗信息诊疗信息填写要求填写要求辨证施护：辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施中医护理措施出院诊断：出院诊断：包括包括中医中医主要病证诊断及主要病证诊断及西医西医诊断。诊断。中医主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。中医主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。中医主证：指患者所患主病的主要证候。中医主证：指患者所患主病的主要证候。新病案首页诊疗信息填写要求新病案首页新病案首页主要诊断主要诊断填写说明填写说明 主要诊断选择原则：主要诊断选择原则：主要诊断选择原则：主要诊断选择原则：患者一次住院患者一次住院患者一次住院患者一次住院只能有一个主要诊断只能有一个主要诊断只能有一个主要诊断只能有一个主要诊断，强调是导致患者强调是导致患者本次住院就医的主要原因的疾病，一般应符合本次住院就医的主要原因的疾病，一般应符合三个最大三个最大：对身体危害对身体危害最大最大 花费医疗资源花费医疗资源最多最多 住院时间住院时间最长最长 对于复杂疾病的主要诊断选择对于复杂疾病的主要诊断选择对于复杂疾病的主要诊断选择对于复杂疾病的主要诊断选择：病因诊断能包括临床表现，则选择病因诊断；病因诊断能包括临床表现，则选择病因诊断；临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，则以重要的临床表现为主要诊断，但的某个阶段，则以重要的临床表现为主要诊断，但*不选择疾病的终末情况不选择疾病的终末情况（如呼吸衰竭）（如呼吸衰竭）为主要诊断。（如化疗后以严重骨髓抑制再入院，选择后者）为主要诊断。（如化疗后以严重骨髓抑制再入院，选择后者）中医诊断中医诊断西医诊断西医诊断新病案首页主要诊断填写说明 主要诊断选择原则：患者一次住新病案首页新病案首页主要诊断主要诊断填写说明填写说明外科主要诊断选择：外科主要诊断选择：指患者住院接受手术治疗的疾病指患者住院接受手术治疗的疾病 主要诊断名称必须与主要手术名称相对应主要诊断名称必须与主要手术名称相对应外科特殊情况主要诊断选择：外科特殊情况主要诊断选择：v急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断v择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断vv由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。的情况仍然做为主要诊断。的情况仍然做为主要诊断。的情况仍然做为主要诊断。产科主要诊断选择：产科主要诊断选择：产科主要诊断选择：产科主要诊断选择：产科的主要并发症或伴随症状。产科的主要并发症或伴随症状。产科的主要并发症或伴随症状。产科的主要并发症或伴随症状。包括：产前、产时、产后的并发症；有产妇情况、婴儿情况包括：产前、产时、产后的并发症；有产妇情况、婴儿情况包括：产前、产时、产后的并发症；有产妇情况、婴儿情况包括：产前、产时、产后的并发症；有产妇情况、婴儿情况 原则：消耗医疗资源最多、花费最高的原则：消耗医疗资源最多、花费最高的原则：消耗医疗资源最多、花费最高的原则：消耗医疗资源最多、花费最高的 并发症及合并症在并发症及合并症在并发症及合并症在并发症及合并症在前、前、前、前、孕产次在孕产次在孕产次在孕产次在中、中、中、中、新生儿情况在新生儿情况在新生儿情况在新生儿情况在后后后后 例如：例如：例如：例如：1.1.1.1.早产早产早产早产 2.2.2.2.胎膜早破胎膜早破胎膜早破胎膜早破 3.3.3.3.宫内妊娠宫内妊娠宫内妊娠宫内妊娠34343434周周周周 孕孕孕孕2 2 2 2产产产产2 LOA 2 LOA 2 LOA 2 LOA 4.4.4.4.早产儿早产儿早产儿早产儿新病案首页主要诊断填写说明外科主要诊断选择：新病案首页其新病案首页其其他诊断其他诊断填写说明填写说明 包括住院时包括住院时并存并存的（合并症）、住院的（合并症）、住院后发生后发生的（并发症）、的（并发症）、或是影响所接受的治疗和或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。或住院时间的疾病。由于删除了由于删除了“医院感染名称医院感染名称”，一般应该把，一般应该把“医院感染名称医院感染名称”填入其他诊断填入其他诊断）并发症并发症：是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病（如：消化性溃疡可能生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病（如：消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症）（有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症）（有因果关系）有因果关系）合并症合并症：是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程：是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病引起的（如：妊娠合并原发性高血压、糖尿理状况或前一种疾病引起的（如：妊娠合并原发性高血压、糖尿病合并乙型肝炎等）病合并乙型肝炎等）（无因果关系）（无因果关系）要求：完整、准确要求：完整、准确新病案首页其其他诊断填写说明 要求：完整、准确新病案首页新病案首页其他诊断其他诊断填写说明填写说明其他诊断填写说明：其他诊断填写说明：1 1、填写其它诊断时，应、填写其它诊断时，应先填写并发症先填写并发症，再填写合并症再填写合并症。2 2、在填写并发症及合并症时，应、在填写并发症及合并症时，应按照疾病的严重程度按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。由重至轻的顺序填写。3 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响有影响的，应视为的，应视为并发并发症症填写在病案首页填写在病案首页其它诊断其它诊断栏目内。栏目内。新病案首页其他诊断填写说明其他诊断填写说明：新病案首页新病案首页主要诊断主要诊断填写说明填写说明恶性肿瘤主要诊断选择：恶性肿瘤主要诊断选择：1 1 1 1、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。2 2 2 2、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。3 3 3 3、当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做、当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做、当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做、当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。4 4 4 4、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。（或继发）部位的恶性肿瘤。（或继发）部位的恶性肿瘤。（或继发）部位的恶性肿瘤。5 5 5 5、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。6 6 6 6、当只是针对恶性肿瘤或、当只是针对恶性肿瘤或、当只是针对恶性肿瘤或、当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该时，该时，该时，该并发症即为主要诊断并发症即为主要诊断并发症即为主要诊断并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。，恶性肿瘤做为其他诊断首选。，恶性肿瘤做为其他诊断首选。，恶性肿瘤做为其他诊断首选。新病案首页主要诊断填写说明恶性肿瘤主要诊断选择：新病案首页新病案首页入院病情入院病情填写说明填写说明 指对患者入院时病情的评估情况。将指对患者入院时病情的评估情况。将指对患者入院时病情的评估情况。将指对患者入院时病情的评估情况。将“出院诊断出院诊断出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断出院诊断出院诊断”在患者入院在患者入院在患者入院在患者入院时是否已具有，分为：时是否已具有，分为：时是否已具有，分为：时是否已具有，分为：1.1.1.1.有有有有 2.2.2.2.临床未确定临床未确定临床未确定临床未确定 3.3.3.3.情况不明情况不明情况不明情况不明 4.4.4.4.无无无无 根据患者具体情况，在每一个出院诊断后填写相根据患者具体情况，在每一个出院诊断后填写相根据患者具体情况，在每一个出院诊断后填写相根据患者具体情况，在每一个出院诊断后填写相应的应的应的应的阿拉伯数字阿拉伯数字阿拉伯数字阿拉伯数字。新病案首页入院病情填写说明 指对患者入院时病情的评估新病案首页新病案首页入院病情入院病情填写说明填写说明有（有（有（有（1 1 1 1）：）：）：）：对应本出院诊断在入院时就对应本出院诊断在入院时就对应本出院诊断在入院时就对应本出院诊断在入院时就已明确已明确已明确已明确。例如，患者因。例如，患者因。例如，患者因。例如，患者因“乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺乳腺乳腺乳腺癌癌癌癌”，术后经病理亦诊断为，术后经病理亦诊断为，术后经病理亦诊断为，术后经病理亦诊断为“乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌”。临床未确定（临床未确定（临床未确定（临床未确定（2 2 2 2）：）：）：）：对应本出院诊断在入院时临床对应本出院诊断在入院时临床对应本出院诊断在入院时临床对应本出院诊断在入院时临床未确定未确定未确定未确定，或入院时，或入院时，或入院时，或入院时该诊断为该诊断为该诊断为该诊断为可疑诊断可疑诊断可疑诊断可疑诊断。例如：患者因。例如：患者因。例如：患者因。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳乳乳乳腺癌？腺癌？腺癌？腺癌？”或或或或“乳腺肿物乳腺肿物乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为确定，出院时有病理诊断明确为确定，出院时有病理诊断明确为确定，出院时有病理诊断明确为“乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌”或或或或“乳腺纤维瘤乳腺纤维瘤乳腺纤维瘤乳腺纤维瘤”。情况不明（情况不明（情况不明（情况不明（3 3 3 3）：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期（入院毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期（入院毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期（入院毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期（入院48h48h48h48h内），因患内），因患内），因患内），因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上主观上主观上主观上未能明确未能明确未能明确未能明确此诊断（此诊断（此诊断（此诊断（患者不知道的慢性病，如患者不知道的慢性病，如患者不知道的慢性病，如患者不知道的慢性病，如“高血脂症高血脂症高血脂症高血脂症”等等等等）无（无（无（无（4 4 4 4）：）：）：）：在住院期间在住院期间在住院期间在住院期间新发生新发生新发生新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死、其他条目。例如：患者出现围术期心肌梗死、其他条目。例如：患者出现围术期心肌梗死、其他条目。例如：患者出现围术期心肌梗死、其他跌倒损伤跌倒损伤跌倒损伤跌倒损伤。新病案首页入院病情填写说明有（1）：对应本出院诊断在入院时新病案首页新病案首页损伤中毒损伤中毒填写要求填写要求损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。当填写损伤、中毒的标准编码。具体原因相对应的编码是不同的具体原因相对应的编码是不同的新病案首页损伤中毒填写要求损伤、中毒的外部原因：新病案首页新病案首页损伤中毒损伤中毒填写要求填写要求 外科手术和其他外科操作作为病人异常反应或以后并发症外科手术和其他外科操作作为病人异常反应或以后并发症的原因，而的原因，而在操作当时并未提及意外事故在操作当时并未提及意外事故（疾病编码的需要）（疾病编码的需要）全器官移植手术全器官移植手术 人工内部装置植入手术人工内部装置植入手术 吻合、分流或移植手术吻合、分流或移植手术 外造口形成手术外造口形成手术 其他重建手术其他重建手术 截肢手术截肢手术 其他器官的取除（部分或全部）其他器官的取除（部分或全部）其他外科手术其他外科手术 外科操作（未特指）外科操作（未特指）新病案首页损伤中毒填写要求 外科手术和其他外科操作作为病新病案首页新病案首页损伤中毒损伤中毒填写要求填写要求内科与外科医疗并发症：内科与外科医疗并发症：包括：包括：医疗装置引起的并发症医疗装置引起的并发症 正确用药的副作用正确用药的副作用 手术中的意外事故手术中的意外事故.不包括：不包括：药物过量、给错和意外服用药物的情况药物过量、给错和意外服用药物的情况例例1 1：患者本次是以术后伤口感染住院，其主要诊断：患者本次是以术后伤口感染住院，其主要诊断“伤口感伤口感染染”，其原因应具体为，其原因应具体为“*手术手术”。例例2 2：患者本次是以化疗后严重骨髓抑制住院，其主要诊断：患者本次是以化疗后严重骨髓抑制住院，其主要诊断“粒细胞减少后血小板减少粒细胞减少后血小板减少”，其，其损伤、中毒原因损伤、中毒原因应具体为应具体为“*化疗化疗”。新病案首页损伤中毒填写要求内科与外科医疗并发症：新病案首页新病案首页病理诊断病理诊断填写要求填写要求病理诊断：病理诊断：病理诊断：病理诊断：活检、细胞学、尸检诊断结果活检、细胞学、尸检诊断结果活检、细胞学、尸检诊断结果活检、细胞学、尸检诊断结果疾病编码：疾病编码：疾病编码：疾病编码：病理号：病理号：病理号：病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查 不填此项。（不填此项。（不填此项。（不填此项。（有本院会诊号应填写有本院会诊号应填写有本院会诊号应填写有本院会诊号应填写）注：病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院，仅第一次注：病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院，仅第一次注：病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院，仅第一次注：病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院，仅第一次 住院病案首页填写即可。住院病案首页填写即可。住院病案首页填写即可。住院病案首页填写即可。尸检：尸检：尸检：尸检：死亡病例如实填写死亡病例如实填写死亡病例如实填写死亡病例如实填写“1”1”或或或或“2”2”非死亡病例在非死亡病例在“”内填写内填写“”（千万不可填写数字千万不可填写数字千万不可填写数字千万不可填写数字）新病案首页病理诊断填写要求病理诊断：活检、细胞学、尸检诊断新病案首页新病案首页血型血型填写说明填写说明说明：说明：删除了输血品种、剂量、输血反应等，删除了输血品种、剂量、输血反应等，简单到只需选择相应数字填写即可。简单到只需选择相应数字填写即可。新病案首页血型填写说明说明：删除了输血品种、剂量、输血反应新病案首页新病案首页三级医生签名三级医生签名等项目填写要求等项目填写要求签名：签名：各就其位，电子签名各就其位，电子签名+清晰可辨的手写签名清晰可辨的手写签名 科主任科主任：可由病区负责医师代签（仅限于三级医院）可由病区负责医师代签（仅限于三级医院）研究生：研究生：研究生：研究生：已取得已取得已取得已取得执业资质执业资质执业资质执业资质-住院医师住院医师住院医师住院医师 未取得未取得未取得未取得执业资质执业资质执业资质执业资质-实习医师实习医师实习医师实习医师 责任护士：负责本患者整体护理的责任护士责任护士：负责本患者整体护理的责任护士 质控医师：推荐科室负责终末质量检查的医师（科质控医师）质控医师：推荐科室负责终末质量检查的医师（科质控医师）质控护士：推荐科室负责终末质量检查的护士（科质控护士）质控护士：推荐科室负责终末质量检查的护士（科质控护士）质控日期：质控医师填写质控日期：质控医师填写病案质量：甲病案质量：甲 乙乙 丙丙（甲级甲级 90分分 乙级乙级 75-89分分 丙级丙级 75分）分）新病案首页三级医生签名等项目填写要求签名：各就其位，电子签新病案首页新病案首页手术操作项目手术操作项目填写要求填写要求手术及操作编码重要性：手术及操作编码重要性：编码即为检索，不仅为医院统计、科研、教学，医疗和医院编码即为检索，不仅为医院统计、科研、教学，医疗和医院管理提供了大量医疗信息检索，也为解决一些医疗纠纷、事故提管理提供了大量医疗信息检索，也为解决一些医疗纠纷、事故提供了法律依据。供了法律依据。编码的准确性，很大程度取决于手术操作名称的规范化填写，编码的准确性，很大程度取决于手术操作名称的规范化填写，而手术操作诊断名称规范又取决于临床医务人员对手术及操作编而手术操作诊断名称规范又取决于临床医务人员对手术及操作编码重要性的认知程度，因此，提供准确的手术及操作名称是临床码重要性的认知程度，因此，提供准确的手术及操作名称是临床医生的责任和义务。医生的责任和义务。新病案首页手术操作项目填写要求手术及操作编码重要性：新病案首页新病案首页手术级别手术级别填写说明填写说明 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字代码：术级别对应的阿拉伯数字代码：一级手术一级手术（代码为（代码为1 1）：）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术二级手术（代码为（代码为2 2）：）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术 难度的手术。难度的手术。难度的手术。难度的手术。三级手术三级手术（代码为（代码为3 3）：）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术四级手术（代码为（代码为4 4）：）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。新病案首页手术级别填写说明 根据风险性和难易程度不同，新病案首页新病案首页手术及操作手术及操作项目填写要求项目填写要求手术及操作手术及操作:1 1 1 1、狭义狭义手术操作：手术操作：传统意义的外科手术传统意义的外科手术+内科诊断性医疗操作内科诊断性医疗操作2 2、广义广义手术及操作：手术及操作：涵盖所有对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括：涵盖所有对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括：外科手术：外科手术：传统手术操作、传统手术操作、内窥镜手术、介入治疗等等内窥镜手术、介入治疗等等内科诊断、治疗性医疗操作：内科诊断、治疗性医疗操作：胸穿、骨、腹穿、活检、会诊（院内、院胸穿、骨、腹穿、活检、会诊（院内、院 外）、外）、射频消融治疗射频消融治疗.各种诊断性或治疗性操作：各种诊断性或治疗性操作：X X线、线、CTCT、B B超、超、MRMR、PET-CTPET-CT造影（造影（部位部位）、肺功能测定、心电图、心电监测、肺功能测定、心电图、心电监测、24h24h动态心电图、动态心电图、24h24h血压监测、血压监测、持续机械性通气、持续机械性通气、持续机械性通气、持续机械性通气、中心静脉压监测（中心静脉压监测（ICUICU）、内窥镜检查、内窥镜检查、核医学的核医学的 所有检查及治疗所有检查及治疗、放射治疗（直加、调强、含、放射治疗（直加、调强、含X X刀、陀螺刀等等）、刀、陀螺刀等等）、热疗、化疗、热疗、化疗、中医针灸、推拿、拔罐、敷贴、中药灌肠、中医针灸、推拿、拔罐、敷贴、中药灌肠、.提示：提示：根据不同科别住院诊断及治疗的重要性选择性填写根据不同科别住院诊断及治疗的重要性选择性填写 新病案首页手术及操作项目填写要求手术及操作:新病案首页新病案首页手术操作手术操作项目填写要求项目填写要求主要手术及操作选择原则：主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的或操作是针对主要诊断的病症而施行的三个三个“最最”：风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作手术及操作的手术及操作的填写顺序：填写顺序：填写手术和操作时，填写手术和操作时，优先填写主要手术优先填写主要手术（操作）。（操作）。住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先首先选择与主要诊断相对应的选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。一填写。对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：顺序是：治疗性操作优先治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。（特别是有创的治疗性操作）。依日期顺序逐一填写其它的依日期顺序逐一填写其它的治疗性治疗性操作。操作。依日期顺序逐一填写依日期顺序逐一填写诊断性诊断性操作。操作。如果仅有诊断性操作，尽量选如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作择重要的诊断性操作（特别是有创的（特别是有创的诊断性操）作优先填写。诊断性操）作优先填写。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。新病案首页手术操作项目填写要求主要手术及操作选择原则：新病案首页新病案首页手术操作手术操作项目填写说明项目填写说明完整填写手术及操作名称的意义：完整填写手术及操作名称的意义：1 1、医疗质量管理：手术分级管理、准入制度、医疗质量管理：手术分级管理、准入制度、临床路径等医院等级评审和医疗质量的重要内容。临床路径等医院等级评审和医疗质量的重要内容。2 2、医疗付费制度：手术及操作所提供的工作量是、医疗付费制度：手术及操作所提供的工作量是今后做今后做DRGsDRGs收费标准的重要依据。收费标准的重要依据。3 3、便于临床医疗、科研、教学等相关资料的检索、便于临床医疗、科研、教学等相关资料的检索和统计（编码）。和统计（编码）。新病案首页手术操作项目填写说明完整填写手术及操作名称的意义：新病案首页新病案首页手术操作手术操作项目说明项目说明手术及操作名称填写要点：手术及操作名称填写要点：1 1、构成手术名称的四部分：、构成手术名称的四部分：（范围）部位范围）部位 +术式术式 +入路入路 +疾病性质疾病性质2 2、注意手术及操作的关键词：、注意手术及操作的关键词：病损切除病损切除 部分切除部分切除 全切除全切除 腔镜下腔镜下*探查术、探查术、活检术、切除术、修补术、吻合术、清扫术、活检术、切除术、修补术、吻合术、清扫术、置换术、重建术、扩张术、引流术、成形术、置换术、重建术、扩张术、引流术、成形术、刮除术、造口术造口术 对应的手术操作编码对应的手术操作编码新病案首页手术操作项目说明手术及操作名称填写要点：对应的新病案首页新病案首页手术操作手术操作项目说明项目说明3 3、手术及操作填写格式：、手术及操作填写格式：日期日期手术及操作名称手术及操作名称操作医生操作医生麻醉麻醉2013.2.2子宫切除子宫切除+双附件双附件+盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫+大网膜大网膜*旧习惯旧习惯2013.2.2子宫切除术子宫切除术双附件切除术双附件切除术盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术大网膜切除术大网膜切除术*新要求新要求2013.1.29腹部腹部CT2013.1.29脑脑MRI新病案首页手术操作项目说明3、手术及操作填写格式：日期手术及提示：提示：提示：提示：1 1 1 1、0 0 0 0类切口：类切口：类切口：类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经鼻、口、尿道手术；经胃腹腔镜手术；经脐单孔腹腔镜手术等。经鼻、口、尿道手术；经胃腹腔镜手术；经脐单孔腹腔镜手术等。经鼻、口、尿道手术；经胃腹腔镜手术；经脐单孔腹腔镜手术等。经鼻、口、尿道手术；经胃腹腔镜手术；经脐单孔腹腔镜手术等。2 2 2 2、愈合等级、愈合等级、愈合等级、愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未指出院时切口未达到拆线时间，切口未指出院时切口未达到拆线时间，切口未指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，所有伤口愈合情况不明确的状态均填写拆线，所有伤口愈合情况不明确的状态均填写拆线，所有伤口愈合情况不明确的状态均填写拆线，所有伤口愈合情况不明确的状态均填写“其他其他其他其他”。新病案首页新病案首页手术切口愈合等级手术切口愈合等级填写要求填写要求未拆线未拆线-其他其他提示：新病案首页手术切口愈合等级填写要求未拆线-其他新病案首页新病案首页离院方式离院方式填写要求填写要求离院方式：离院方式：离院方式：离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。指患者本次住院出院的