规范首页填写全院医生培训培训ppt课件

相关政策性文件1规范首页填写全院医生培训7/3/2024相关政策性文件1规范首页填写全院医生培训8/12/20231v第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。v住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。v第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。v第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家v计量标准和卫生行业通用标准。2规范首页填写全院医生培训7/3/2024第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方2病案首页是整份病案的缩写，是临床诊疗信息的浓病案首页是整份病案的缩写，是临床诊疗信息的浓病案首页是整份病案的缩写，是临床诊疗信息的浓病案首页是整份病案的缩写，是临床诊疗信息的浓缩体现，是医疗统计数据的基础来源缩体现，是医疗统计数据的基础来源缩体现，是医疗统计数据的基础来源缩体现，是医疗统计数据的基础来源病人：健康档案、保险报销、工伤理赔的重要证据病人：健康档案、保险报销、工伤理赔的重要证据病人：健康档案、保险报销、工伤理赔的重要证据病人：健康档案、保险报销、工伤理赔的重要证据医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理的医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理的医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理的医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理的原始信息来源原始信息来源原始信息来源原始信息来源医院：科研教学、临床随访、流行病学调查的数据医院：科研教学、临床随访、流行病学调查的数据医院：科研教学、临床随访、流行病学调查的数据医院：科研教学、临床随访、流行病学调查的数据来源来源来源来源病案首页的作用病案首页的作用3规范首页填写全院医生培训7/3/2024病案首页是整份病案的缩写，是临床诊疗信息的浓缩体现，是医疗统34 4规范首页填写全院医生培训7/3/20247/3/20244规范首页填写全院医生培训8/12/20234 4影响得分的因素影响得分的因素5规范首页填写全院医生培训7/3/2024影响得分的因素5规范首页填写全院医生培训8/12/20235主要诊断和手术主要诊断和手术所有重点病种均检索主要诊断所有重点病种均检索主要诊断 所有重点手术均检索主要手术所有重点手术均检索主要手术 各种院感指标的测算各种院感指标的测算未来的未来的DRGDRG分组也要以主要诊断和主要分组也要以主要诊断和主要手术为基础手术为基础诊断和手术编码的重要性诊断和手术编码的重要性6规范首页填写全院医生培训7/3/2024 主要诊断和手术诊断和手术编码的重要性6规范首页填写全院6其他诊断和手术其他诊断和手术各种安全指标的检索各种安全指标的检索 以及以及负性事件负性事件的排除病例的排除病例 其他诊断和手术也影响未来的其他诊断和手术也影响未来的DRGDRG的分的分组、权重、组、权重、CMICMI值值诊断和手术的重要性诊断和手术的重要性7规范首页填写全院医生培训7/3/2024 其他诊断和手术 诊断和手术的重要性7规范首页填写全院医7病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明8规范首页填写全院医生培训7/3/2024病案首页部分项目填写说明8规范首页填写全院医生培训8/12/8病案首页病人基本信息内容病案首页病人基本信息内容一、病人的基本情况：或称为病人的基本信息 （截图略）9规范首页填写全院医生培训7/3/2024病案首页病人基本信息内容一、病人的基本情况：或称为病人的基本9地址：出生地、现住址、户口地址、联系电话、出生地、现住址、户口地址、联系电话、邮编邮编地址规范要求均应具体，除工作单位外不能为空地址规范要求均应具体，除工作单位外不能为空邮编要求位数正确邮编要求位数正确联系电话特别是联系人电话号码不能为空联系电话特别是联系人电话号码不能为空 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息病人来源和分布的统计病人来源和分布的统计出院患者随访出院患者随访病人保险及其他相关事务病人保险及其他相关事务10规范首页填写全院医生培训7/3/2024地址：出生地、现住址、户口地址、联系电话、邮编病案首页病人基10婚姻：婚姻：指患者在指患者在入院入院时的婚姻状态：未婚、已婚、离异时的婚姻状态：未婚、已婚、离异职业：职业：国家标准的国家标准的1313种职业如实填写，如国家公务员、种职业如实填写，如国家公务员、专业技术人员等专业技术人员等 儿童儿童不能填不能填“职员职员”，不能都填，不能都填“其他其他”等等 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息11规范首页填写全院医生培训7/3/2024婚姻：指患者在入院时的婚姻状态：未婚、已婚、离异病案首页病11身份证号：身份证号：身份证号：身份证号：是与病案号对应的唯一识别码是与病案号对应的唯一识别码是与病案号对应的唯一识别码是与病案号对应的唯一识别码，除特殊原因无，除特殊原因无，除特殊原因无，除特殊原因无法采集外均应如实填写法采集外均应如实填写法采集外均应如实填写法采集外均应如实填写15151515或或或或18181818位身份证号，位数要相符位身份证号，位数要相符位身份证号，位数要相符位身份证号，位数要相符年龄：年龄：年满一周岁的按实足年龄在第一个年龄栏内填写年满一周岁的按实足年龄在第一个年龄栏内填写 不满一周岁的按实足月龄在不满周岁年龄栏内填不满一周岁的按实足月龄在不满周岁年龄栏内填 写，以分数表示：写，以分数表示：1 110/3010/30，代表患儿代表患儿1 1个月零个月零1010天天 （如出生（如出生1 1天者只填天者只填“1 1”会报错）会报错）病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息12规范首页填写全院医生培训7/3/2024病案首页病人基本信息12规范首页填写全院医生培训8/12/212基本信息：基本信息：姓名、性别、年龄、地址、职业等姓名、性别、年龄、地址、职业等地址信息等用于测算病人来源，影响医院和专科对周边地区的辐射范围 任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息由门诊就诊卡提取，有专人收集核由门诊就诊卡提取，有专人收集核对补录，科室接诊护士应核对，对补录，科室接诊护士应核对，医生及编码员也有核对的职责医生及编码员也有核对的职责13规范首页填写全院医生培训7/3/2024基本信息：姓名、性别、年龄、地址、职业等病案首页病人基本信息13病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息新生儿体重新生儿体重从出生到从出生到从出生到从出生到28282828天为新生儿期，出生日为第天为新生儿期，出生日为第天为新生儿期，出生日为第天为新生儿期，出生日为第0 0 0 0天天天天产妇病历应当填写产妇病历应当填写产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写新生儿期住院的患儿应当填写新生儿期住院的患儿应当填写新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新新新新生儿入院体重生儿入院体重生儿入院体重生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到量，要求精确到量，要求精确到量，要求精确到10101010克；新生儿入院体重指患儿入院时称得克；新生儿入院体重指患儿入院时称得克；新生儿入院体重指患儿入院时称得克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到的重量，要求精确到的重量，要求精确到的重量，要求精确到10101010克克克克如非新生儿则空，不能填如非新生儿则空，不能填如非新生儿则空，不能填如非新生儿则空，不能填0 0 0 0克克克克14规范首页填写全院医生培训7/3/2024病案首页病人基本信息新生儿体重14规范首页填写全院医生培训814联系人：非特殊情况下不能填本人联系人：非特殊情况下不能填本人联系人：非特殊情况下不能填本人联系人：非特殊情况下不能填本人患儿和昏迷者患儿和昏迷者患儿和昏迷者患儿和昏迷者联系人一栏一定不能填本人联系人一栏一定不能填本人联系人一栏一定不能填本人联系人一栏一定不能填本人 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因15规范首页填写全院医生培训7/3/2024联系人：非特殊情况下不能填本人病案首页病人基本信息任何一项不1516规范首页填写全院医生培训7/3/202416规范首页填写全院医生培训8/12/202316出入院时间：由系统自动生成出入院时间：由系统自动生成出入院时间：由系统自动生成出入院时间：由系统自动生成提取护士点击入科时间和出科时间提取护士点击入科时间和出科时间提取护士点击入科时间和出科时间提取护士点击入科时间和出科时间 病案首页病人基本信息病案首页病人基本信息出入院时间修改将影响数据上传，病人出院后请及时终结出入院时间修改将影响数据上传，病人出院后请及时终结出入院时间修改将影响数据上传，病人出院后请及时终结出入院时间修改将影响数据上传，病人出院后请及时终结病案首页，特别是死亡病人出院时间要与死亡时间相病案首页，特别是死亡病人出院时间要与死亡时间相病案首页，特别是死亡病人出院时间要与死亡时间相病案首页，特别是死亡病人出院时间要与死亡时间相符符符符17规范首页填写全院医生培训7/3/2024出入院时间：由系统自动生成病案首页病人基本信息出入院时间修改17并发症诊断：并发症诊断：与主要疾病有因果关系，是由主要疾病直与主要疾病有因果关系，是由主要疾病直接引起的疾病或症状接引起的疾病或症状伴随症、合并症诊断：伴随症、合并症诊断：与主要疾病之间无直接的因果关与主要疾病之间无直接的因果关系，但伴随主要疾病一起发生或存在系，但伴随主要疾病一起发生或存在,对本次治疗有一对本次治疗有一定影响定影响门（急）诊诊断：门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（需认真询（需认真询问后填写，勿随意）问后填写，勿随意）病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息诊断相关信息18规范首页填写全院医生培训7/3/2024并发症诊断：与主要疾病有因果关系，是由主要疾病直接引起的疾病18入院病情入院病情：将每个出院诊断与入院时的评估进行对比将每个出院诊断与入院时的评估进行对比将每个出院诊断与入院时的评估进行对比将每个出院诊断与入院时的评估进行对比有有有有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为，术后经病理亦诊断为乳腺癌。乳腺癌。临床未确定临床未确定临床未确定临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶乳腺恶性肿瘤不除外性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息诊断信息19规范首页填写全院医生培训7/3/2024入院病情：病案首页诊疗信息诊断信息19规范首页填写全院医生19入院病情入院病情：将每个出院诊断与入院时的评估进行对比将每个出院诊断与入院时的评估进行对比将每个出院诊断与入院时的评估进行对比将每个出院诊断与入院时的评估进行对比情况不明情况不明情况不明情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。无无无无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息诊断信息20规范首页填写全院医生培训7/3/2024入院病情：病案首页诊疗信息诊断信息20规范首页填写全院医生20Page 21出院情况：出院情况：出院情况：出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它治愈、好转、未愈、死亡、其它治愈、好转、未愈、死亡、其它治愈、好转、未愈、死亡、其它除恶性肿瘤放化疗、随诊检查等可用其它外，慎用未除恶性肿瘤放化疗、随诊检查等可用其它外，慎用未除恶性肿瘤放化疗、随诊检查等可用其它外，慎用未除恶性肿瘤放化疗、随诊检查等可用其它外，慎用未愈和其它愈和其它愈和其它愈和其它病案首页诊疗信息诊断信息21规范首页填写全院医生培训7/3/2024出院情况：病案首页诊疗信息诊断信息21规范首页填写全院医生21Page 22损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 ：创伤和中毒（：创伤和中毒（：创伤和中毒（：创伤和中毒（S-TS-TS-TS-T）均应）均应）均应）均应填写具体的原因，不可笼统填写填写具体的原因，不可笼统填写填写具体的原因，不可笼统填写填写具体的原因，不可笼统填写车祸、外伤车祸、外伤车祸、外伤车祸、外伤等等等等病案首页诊疗信息诊断信息22规范首页填写全院医生培训7/3/2024病案首页诊疗信息诊断信息22规范首页填写全院医生培训8/122Page 23病理病理病理病理（形态学）（形态学）（形态学）（形态学）诊断诊断诊断诊断 、病理号、病理号、病理号、病理号、最高诊断依据、最高诊断依据、最高诊断依据、最高诊断依据、分化程度分化程度分化程度分化程度首次确诊即主要诊断为（首次确诊即主要诊断为（首次确诊即主要诊断为（首次确诊即主要诊断为（C00-D48C00-D48C00-D48C00-D48）时需填写）时需填写）时需填写）时需填写（肿瘤以外的病理学诊断填在补充栏中）（肿瘤以外的病理学诊断填在补充栏中）（肿瘤以外的病理学诊断填在补充栏中）（肿瘤以外的病理学诊断填在补充栏中）病案首页诊疗信息诊断信息23规范首页填写全院医生培训7/3/2024病理（形态学）诊断、病理号、最高诊断依据、分化程度病案首页23Page 24首次确诊即主要诊断为（首次确诊即主要诊断为（首次确诊即主要诊断为（首次确诊即主要诊断为（C00-D48C00-D48C00-D48C00-D48）时需填写）时需填写）时需填写）时需填写最高诊断依据：病理、临床、手术、放射影像、最高诊断依据：病理、临床、手术、放射影像、最高诊断依据：病理、临床、手术、放射影像、最高诊断依据：病理、临床、手术、放射影像、其他其他其他其他 1 临床床 2 X线、CT、超声波、内、超声波、内窥镜等等 3 手手术 4 生化、免疫生化、免疫 5 细胞学、血片胞学、血片 6 病理病理 只保留病理只保留病理 8 尸尸检（有病理）（有病理）9 不不详病案首页诊疗信息诊断信息24规范首页填写全院医生培训7/3/2024首次确诊即主要诊断为（C00-D48）时需填写病案首页诊疗信24Page 25首次确诊即主要诊断为（首次确诊即主要诊断为（首次确诊即主要诊断为（首次确诊即主要诊断为（C00-D48C00-D48C00-D48C00-D48）时需填写）时需填写）时需填写）时需填写分化程度：分化程度：分化程度：分化程度：高分化：细胞分化程度较好；肿瘤恶性程度较低高分化：细胞分化程度较好；肿瘤恶性程度较低高分化：细胞分化程度较好；肿瘤恶性程度较低高分化：细胞分化程度较好；肿瘤恶性程度较低 中分化：细胞分化程度一般；肿瘤恶性程度居中中分化：细胞分化程度一般；肿瘤恶性程度居中中分化：细胞分化程度一般；肿瘤恶性程度居中中分化：细胞分化程度一般；肿瘤恶性程度居中 低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高低分化：细胞分化程度较差；肿瘤恶性程度越高 未分化：未分化：未分化：未分化：不确定：病理检查报告中未明确指出分化程度者不确定：病理检查报告中未明确指出分化程度者不确定：病理检查报告中未明确指出分化程度者不确定：病理检查报告中未明确指出分化程度者 病案首页诊疗信息诊断信息25规范首页填写全院医生培训7/3/2024首次确诊即主要诊断为（C00-D48）时需填写病案首页诊疗信25Page 26病案首页其他信息病案首页其他信息病人生理信息：过敏史：病人生理信息：过敏史：病人生理信息：过敏史：病人生理信息：过敏史：填填填填“有有有有”则则则则必须填具体药名必须填具体药名必须填具体药名必须填具体药名 血型：血型：血型：血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：拉伯数字：1.A1.A；2.B2.B；3.O3.O；4.AB4.AB；5.5.不详；不详；6.6.未查。如果患者无既未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.6.未查未查”填写。填写。“RhRh”根据患者血型检查结果填写。根据患者血型检查结果填写。死亡患者尸检：死亡患者尸检：死亡患者尸检：死亡患者尸检：死亡死亡死亡死亡的患者需填的患者需填的患者需填的患者需填有或无有或无有或无有或无，非死亡非死亡非死亡非死亡的患者为的患者为的患者为的患者为“-”26规范首页填写全院医生培训7/3/2024病案首页其他信息病人生理信息：过敏史：填“有”则必须填具体药26Page 27病案首页其他信息病案首页其他信息质控医师、质控护士：应对病历质量负责质控医师、质控护士：应对病历质量负责质控医师、质控护士：应对病历质量负责质控医师、质控护士：应对病历质量负责各级医生、护士签字：各级医生、护士签字：各级医生、护士签字：各级医生、护士签字：体现三级医师查房制度，医生体现三级医师查房制度，医生体现三级医师查房制度，医生体现三级医师查房制度，医生职称对应，与绩效考核、职称晋升病案信息检索密切相关职称对应，与绩效考核、职称晋升病案信息检索密切相关职称对应，与绩效考核、职称晋升病案信息检索密切相关职称对应，与绩效考核、职称晋升病案信息检索密切相关三级医师是指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职三级医师是指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职三级医师是指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职三级医师是指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师，资格的医师，资格的医师，资格的医师，不允许一份病历从主任到住院医师都是同一人不允许一份病历从主任到住院医师都是同一人不允许一份病历从主任到住院医师都是同一人不允许一份病历从主任到住院医师都是同一人在三级医院中，如有特殊情况，病案首页中在三级医院中，如有特殊情况，病案首页中在三级医院中，如有特殊情况，病案首页中在三级医院中，如有特殊情况，病案首页中“科主任科主任科主任科主任”栏签名可以由主管病栏签名可以由主管病栏签名可以由主管病栏签名可以由主管病区的负责医师代签，如无特殊情况则由科主任亲自签名区的负责医师代签，如无特殊情况则由科主任亲自签名区的负责医师代签，如无特殊情况则由科主任亲自签名区的负责医师代签，如无特殊情况则由科主任亲自签名 除进修医生和实习医生可空外其他必填除进修医生和实习医生可空外其他必填除进修医生和实习医生可空外其他必填除进修医生和实习医生可空外其他必填27规范首页填写全院医生培训7/3/2024病案首页其他信息质控医师、质控护士：应对病历质量负责27规范27Page 28病案首页其它诊疗项目病案首页其它诊疗项目离院方式：离院方式：离院方式：离院方式：医嘱离院医嘱离院医嘱离院医嘱离院、医嘱转院医嘱转院医嘱转院医嘱转院、转社区卫生服务机构转社区卫生服务机构转社区卫生服务机构转社区卫生服务机构、非医嘱离院非医嘱离院非医嘱离院非医嘱离院、死亡、其他（如已明确转院医院，则需如实、死亡、其他（如已明确转院医院，则需如实、死亡、其他（如已明确转院医院，则需如实、死亡、其他（如已明确转院医院，则需如实填写）填写）填写）填写）是否有出院是否有出院是否有出院是否有出院31313131天内再住院计划：指患者本次住院出院后天内再住院计划：指患者本次住院出院后天内再住院计划：指患者本次住院出院后天内再住院计划：指患者本次住院出院后31313131天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则则则则需要填写目的需要填写目的需要填写目的需要填写目的，如：进行二次手术、放化疗等，如：进行二次手术、放化疗等，如：进行二次手术、放化疗等，如：进行二次手术、放化疗等颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前入院前入院前入院前 入院后入院后入院后入院后每一项都是信息检索的内容，每一项都是信息检索的内容，每一项都是信息检索的内容，每一项都是信息检索的内容，也是数据提取和过滤必须的项目也是数据提取和过滤必须的项目也是数据提取和过滤必须的项目也是数据提取和过滤必须的项目28规范首页填写全院医生培训7/3/2024病案首页其它诊疗项目离院方式：医嘱离院、医嘱转院、转社区卫生28Page 29病案首页诊疗信息手术29规范首页填写全院医生培训7/3/2024病案首页诊疗信息手术29规范首页填写全院医生培训8/12/29Page 30相关信息：相关信息：相关信息：相关信息：手术、操作时间；手术级别；手术、操作医师；切手术、操作时间；手术级别；手术、操作医师；切手术、操作时间；手术级别；手术、操作医师；切手术、操作时间；手术级别；手术、操作医师；切口愈合等级；麻醉方式口愈合等级；麻醉方式口愈合等级；麻醉方式口愈合等级；麻醉方式 ；麻醉医师等；麻醉医师等；麻醉医师等；麻醉医师等 病案首页诊疗信息手术30规范首页填写全院医生培训7/3/2024相关信息：病案首页诊疗信息手术30规范首页填写全院医生培训30Page 31一级手术（代码为一级手术（代码为一级手术（代码为一级手术（代码为1 1 1 1）：）：）：）：指风险较低、过程简单、技术难度低的指风险较低、过程简单、技术难度低的指风险较低、过程简单、技术难度低的指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术普通手术普通手术普通手术二级手术（代码为二级手术（代码为二级手术（代码为二级手术（代码为2 2 2 2）：）：）：）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有指有一定风险、过程复杂程度一般、有指有一定风险、过程复杂程度一般、有指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术一定技术难度的手术一定技术难度的手术一定技术难度的手术三级手术（代码为三级手术（代码为三级手术（代码为三级手术（代码为3 3 3 3）：）：）：）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的指风险较高、过程较复杂、难度较大的指风险较高、过程较复杂、难度较大的指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术手术手术手术四级手术（代码为四级手术（代码为四级手术（代码为四级手术（代码为4 4 4 4）：）：）：）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手指风险高、过程复杂、难度大的重大手指风险高、过程复杂、难度大的重大手指风险高、过程复杂、难度大的重大手术术术术病案首页诊疗信息手术级别31规范首页填写全院医生培训7/3/2024病案首页诊疗信息手术级别31规范首页填写全院医生培训8/131Page 32病案首页诊疗信息切口愈合等级切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0类切口类切口有手术但体表无切口，如经人体自然腔道如口、鼻、尿道等进行的手术有手术但体表无切口，如经人体自然腔道如口、鼻、尿道等进行的手术类切口/甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定32规范首页填写全院医生培训7/3/2024病案首页诊疗信息切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵32Page 33愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。尚未明确的状态。切切 口口 缝缝 合合 后后 立立 即即 出出 院院 的的 病病 人人 ，先先 按按 通通 常常 情情 况况 下下 的的 愈愈 合合 情情 况况 填填 写写 ，拆拆 线线 时时 若若 愈愈 合合 情情 况况 不不 符符 ，则则 对对 愈愈 合合 情情 况况 进进 行行 更更 正正 。病案首页诊疗信息手术33规范首页填写全院医生培训7/3/2024愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无33诊断手术编码填写要求v主要诊断、手术选择正确v其他诊断、手术填完整v诊断、手术相关信息填准确34规范首页填写全院医生培训7/3/2024诊断手术编码填写要求主要诊断、手术选择正确34规范首页填写全34主要诊断选择原则主要诊断选择原则总则总则对患者健康危害最大对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 住院时间最长住院时间最长 35规范首页填写全院医生培训7/3/2024主要诊断选择原则总则 对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多35强调来院目的：强调来院目的：强调来院目的：强调来院目的：肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤、并发症、术后随诊、并发症、术后随诊、并发症、术后随诊、并发症、术后随诊主要诊断与主要手术相符：主要诊断与主要手术相符：主要诊断与主要手术相符：主要诊断与主要手术相符：本次施行的主要手术操作一般应是本次治疗的主要疾病本次施行的主要手术操作一般应是本次治疗的主要疾病本次施行的主要手术操作一般应是本次治疗的主要疾病本次施行的主要手术操作一般应是本次治疗的主要疾病考虑专科特点：考虑专科特点：考虑专科特点：考虑专科特点：产科产科产科产科（O O O O编码）、新生儿科（编码）、新生儿科（编码）、新生儿科（编码）、新生儿科（P P P P编码）强烈优先编码）强烈优先编码）强烈优先编码）强烈优先不局限本科疾病：不局限本科疾病：不局限本科疾病：不局限本科疾病：转科、病情交叉转科、病情交叉转科、病情交叉转科、病情交叉遵守总则：遵守总则：遵守总则：遵守总则：综合考虑本次主要治疗情况综合考虑本次主要治疗情况综合考虑本次主要治疗情况综合考虑本次主要治疗情况主要诊断选择主要诊断选择取舍取舍36规范首页填写全院医生培训7/3/2024强调来院目的：主要诊断选择取舍36规范首页填写全院医生培训36首 页 疾 病 诊 断 填 写 顺 序 1.主 要 疾 病 在 前，次 要 疾 病 在 后 2.本 科 疾 病 在 前，他 科 疾 病 在 后 3.原 发 疾 病 在 前，继 发 疾 病 在 后 4.急 性 病 在 前，慢 性 疾 病 在 后 5.复 杂 疾 病，病 因 在 前，症 状 在 后 6.危 急 病 人 生 命 的 疾 病 在 前，其 他 疾 病 在 后7.花 费 医 疗 时 间 多 的 在 前，少 的 在 后8.后 遗 症 在 前，原 手 术 或 疾 病 史 在 后 37规范首页填写全院医生培训7/3/2024首 页 疾 病 诊 断 填 写 顺 序 1.主 要 疾 病37主 要 诊 断 不 一 定 是 出 院 科 室 处 置 的 疾 病。要 遵 循 选 择 主 要 情 况 的 规 则，统 揽 住 院 期 内 曾住 各 科 治 疗 的 全 部 疾 病，从 中 选 择 主 要 情 况，填 入 第 一 行。患 者 前 后 经 住 的 每 科 至 少 有 一 种 疾 病 填 写 在 出 院 诊 断 栏 内 的。前 后 经 住 科 室 处 置 同 一 种 疾 病 应 合 计“治 疗 天数”填 写 转 科 患 者 出 院 诊 断 的 注 意 事 项 38规范首页填写全院医生培训7/3/2024主 要 诊 断 不 一 定 是 出 院 科 室 处 置 的 38 如 果 有 两 种 以 上 疾 病 引 起 死 亡，选 择 填 写 一 种 主 要 疾 病。不 要 把 死 亡 方 式（如 呼 吸 循 环 衰 竭、心 力 衰 竭、脑 损 伤 等）、直 接 原 因（如 尿 毒 症、败 血 症 等）及 临 死 的 症 状 作 为 死 亡 原 因。而 要 把 产 生 以 上 情 况 的 疾 病 作 为 死 亡 原 因。肿 瘤 患 者 死 亡，一 般 应 将 肿 瘤 作 为 死 亡 原 因。不 能：恶 液 质，多 系 统 器 官 功 能 衰 竭死 亡 原 因 选 择 39规范首页填写全院医生培训7/3/2024 如 果 有 两 种 以 上 疾 病 引 起 死 亡，选391主 要 诊 断 选 择 总 则 外 科 的 主 要 诊 断 指 患 者 住 院 接 受 手 术 进 行 治 疗 的 疾 病 产科 的 主 要 诊 断 指 产 科 的 主 要 并 发 症 或 伴 随 疾 病。对 身 体 健 康 危 害 最 大 花费医 疗精力 最多 住 院 时 间 最 长【案 例 评 析】5 岁 男 童。以 头 痛 10 天 加 重 伴 呕 吐 5 天 入 院。既 往 有 法 洛 氏 四 联 症 病 史。查 体 颈 项 强 直。克 氏 征 可 疑 阳 性。脑 脊 液 检 查 为 无 菌 性 炎 性 改 变，考 虑 为 病 毒 性 脑 膜 炎。经 脱 水 降 颅 压、抗 病 毒 治 疗，2 周 后 症 状 缓 解 治 愈 出 院。本 例 具有 病 毒 性 脑 膜 炎 典 型 的 临 床 表 观，诊 断 明 确，治 疗 有 效。主 要 诊 断 选 本 次 住 院 理 由。40规范首页填写全院医生培训7/3/20241主 要 诊 断 选 择 总 则 外 科 的 主 要 诊 断40复 杂 诊 断 的 主 要 诊 断 选 择 2如 果 病 因 诊 断 能 够 包 括 一 般 临 床 表 现，选 病 因 诊 断；如 果 新 出 现 的 临 床 症 状 不 是 病 因 的 常 规 表 现，而 是 后 果，选 临 床 表 现 为 主 要 诊 断，但 不 选 择 疾 病 的 终 末 情 况（呼 吸 衰 竭）【案 例 评 析】中 年 男 性，以 反 复 发 热 伴 畏 寒，寒 战 10 余 天 入 院，入 院 后 查 血 常 规 及 其 他 炎 症 指 标 明 显 升 高，血 培 养 为 肺 炎 克 雷 伯菌，住 院 治 疗 期 间 出 现 脓 毒 性 休 克。诊 断 肺 炎 克 雷 伯 菌 败 血 症、脓 毒 性 休 克。后 依 据 血 培 养 药 敏 结 果 抗 感 染 治 疗，病 愈 出 院。有 明 确 的 血 培 养 结 果，败 血 症 诊 断 明 确，脓 毒 性 休 克 只 是 肺 炎 克 雷 伯菌 血 症 的 临 床 表 现，故 以 病 因 诊 断 为 主 要 诊 断。41规范首页填写全院医生培训7/3/2024复 杂 诊 断 的 主 要 诊 断 选 择 2如 果 病 因41举 例：胆 囊 切 除 术 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎 房 间 隔 缺 损 修 补 术 先 天 性 房 间 隔 缺 损 有 手 术 治 疗 的 患 者 的 主 要 诊 断 要 与 主 要 手 术 治 疗 的 疾 病 相 一 致 3【病 历 摘 要 】患 者 女 性，22 岁，主 因 鼻 堵 3 年，以 慢 性 鼻 窦 炎、鼻 中 隔 偏 曲 收 入 院，入 院 后 行 鼻 内 镜 下 鼻 中 隔 矫 正 术，根据 主 要 诊 断 与 主 要 手 术 一 致 的 原 则，选 择 鼻 中 隔 偏 曲 为 主 要 诊 断。42规范首页填写全院医生培训7/3/2024举 例：有 手 术 治 疗 的 患 者 的 主 要 诊 42例：急 性 胃 肠 炎、高 血 压 性 心 脏 病 对 已 治 和 未 治 的 疾 病，选 择 已 治 的 443规范首页填写全院医生培训7/3/2024例：急 性 胃 肠 炎、高 血 压 性 心 脏 病 43例 1：发 热 待 查 例 2：血 红 蛋 白 尿 例 3：CEA 增 高 病病人人由由于于某某些些症症状状、体体征征和和某某些些异异常常发发现现而 住 院 的，直 到 出 院 仍 未 确 诊 的，可 以 症 状、体 征 或 异 常 发 现 作 为 主 要 诊 断。544规范首页填写全院医生培训7/3/2024例 1：发 热 待 查 病 人 由 于 某 些 症 状 44 例 如：急 性 胆 囊 炎 待 排（这 是 基 于 病 情 的 诊 断 性 检 查、进 一 步 病 情 检 查 或 观 察 的 安 排、最 初 的 治 疗 方 法 都 与 建 立 的 诊 断 的 诊 治 极 为 近 似。）因 怀 疑 诊 断 住 院，在 出 院 时 仍 未 确 诊，怀 疑 诊 断 要 按 肯 定 诊 断 填 写，且 可 作 为 主 要 诊 断。645规范首页填写全院医生培训7/3/2024 例 如：急 性 胆 囊 炎 待 排 因 怀 疑 诊 断45 例：胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 伴 有 多 个 并 发 症 当 多 个 诊 断 没 有 一 个 更 为 突 出，而 多 诊 断 又 可 分 类 到 被 称 为“多 发 ”的 类 目 时，选 择“多 发”类 目 的 编 码 为 主 要 编 码。746规范首页填写全院医生培训7/3/2024 例：胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 伴 有 多 个46例 1：肾 衰 竭 高 血 压 肾 病 选 择：高 血 压 肾 病 伴 肾 衰 竭 例 2：慢 性 胆 囊 炎 胆 总 管 结 石 选 择：慢 性 胆 囊 炎 伴 有 胆 总 管 结 石 例 3：流 感 合 并 肺 炎 例 4：急 性 阑 尾 炎 伴 弥 漫 性 腹 膜 炎 当 两 个 疾 病 或 一 个 疾 病 伴 有 相 关 的 并 发 症 有 合 并 编 码 时，要 选 择合 并 编 码 为 主 要 诊 断 847规范首页填写全院医生培训7/3/2024例 1：肾 衰 竭 高 血 压47I69.000 蛛 网 膜 下 出 血 后 遗 症 I69.100 脑 出 血 后 遗 症 I69.200 特 指 非 创 伤 性 颅 内 出 血 后 遗 症 I69.300 脑 梗 死 后 遗 症 I69.400 脑 卒 中 后 遗 症 I69.800 特 指 脑 血 管 病 后 遗 症 I69.801 脑 血 栓 后 遗 症 I69.802 脑 血 管 病 后 遗 症 后 遗 症 的 类 目：当 不 复 存 在 的 情 况 是 当 前 治 疗 疾 病 的 原 因。948规范首页填写全院医生培训7/3/2024I69.000 蛛 网 膜 下 出 血 后 遗 症 后 遗 48急 慢性情况：慢性疾病急性发作时，若 有合并编码，选择合并编码。如 无合并编码，选择急性编码。10例 如：慢性阑尾炎急性发作选：急性阑尾炎例 如：慢性梗阻性支气管炎急性加重选：慢性梗阻性肺病伴有急性加重(编码J44.1)49规范首页填写全院医生培训7/3/2024急 慢 性 情 况：慢 性 疾 病 急 性 发 作 时 49临 床 诊 断：肝 破 裂、股 骨 骨 折、胸 壁 挫 伤 全 身 多 处 擦 伤 主 要 诊 断：肝 破 裂 次 要 诊 断：股 骨 骨 折、胸 壁 挫 伤、全 身 多 处 擦 伤 多 处 损 伤 原 则 上 以 危 害 健 康 最 严 重 的 损 伤 作 为 主 要 诊 断。否 则 以 综 合 编 码 为 主 要 编 码。同 理：多 部 位 烧 伤。1150规范首页填写全院医生培训7/3/2024临 床 诊 断：肝 破 裂、股 骨 骨 折、胸 5012例 如：胸 部 穿 刺 伤 伴 有 血 气 胸 选：创 伤 性 血 气 胸 S27.2 内内部部损损伤伤伴伴有有浅浅表表性性损损伤伤或或开开放放性性伤伤口 时，以 内 部 损 伤 为 主 要 编 码。51规范首页填写全院医生培训7/3/202412例 如：胸 部 穿 刺 伤 伴 有 血 气 胸 内5113例 如：颅 底 骨 折 伴 有 大 脑 挫 裂 伤 选：大 脑 挫 裂 伤 S06.3 颅 骨 和 面 骨 骨 折 伴 随 有 颅 内 损 伤，以 颅 内 损 伤 为 主 要 编 码 52规范首页填写全院医生培训7/3/202413例 如：颅 底 骨 折 伴 有 大 脑 挫 裂 伤 5214例 如：创 伤 性 硬 脑 膜 下 出 血 伴 有 头 部 挤 压 伤 选：创 伤 性 硬 脑 膜 下 出 血 S06.4 颅 内 出 血 伴 有 头 部 其 他 损 伤，以 颅 内 出 血 为 主 要 编 码 53规范首页填写全院医生培训7/3/202414例 如：创 伤 性 硬 脑 膜 下 出 血 伴 有 5315例 如：尺 骨 干 骨 折 伴 有 开 放 性 损 伤 选：尺 骨 干 开 放 性 骨 折 S52.21 骨 折 伴 有 同 一 部 位 的 开 放 性 伤 口，以 骨 折 为 主 要 编 码 54规范首页填写全院医生培训7/3/202415例 如：尺 骨 干 骨 折 伴 有 开 放 性 损 5416 恶恶性性肿肿瘤瘤的的主主要要诊诊断断选选择择原原则则原 发 肿 瘤 转 移，系 第 一 次 就 诊，选 择 原 发 肿 瘤为 主 要 诊 断 临 床 诊 断：肺 癌 骨 转 移 主 要 诊 断：肺 恶 性 肿 瘤 次 要 诊 断：骨 继 发 性 恶 性 肿 瘤 原 发 性 肿 瘤 伴 转 移，系 再 次 就 诊，接 诊 治 肿 瘤 的 性 质 和 部 位 选 择 主 要 诊 断 临 床 诊 断：肺 癌 骨 转 移，针 对 骨 转 移 治 疗 主 要 诊 断：骨 继 发 性 恶 性 肿 瘤 次 要 诊 断：肺 恶 性 肿 瘤 55规范首页填写全院医生培训7/3/202416 恶 性 肿 瘤 的 主 要 诊 断 选 择 原 则原 55恶 性 肿 瘤 采 用 放 疗 或 化 疗 的 方 法 治 疗，如 果 是 首 次 就 诊，选 原 发 肿 瘤 或 继 发 肿 瘤 作 为 主 要 诊 断。恶 性 肿 瘤 己 切 除 或 己 做 其 他 治 疗，再 次 就 诊 进 行 化 疗 或 放 疗，选 择 化 疗 或 放 疗 作 为 主 要 诊 断。恶 性 肿 瘤 己 切 除，因 患 严 重 并 发 症 再 次 就 诊，则 选 择 此 并 发 症 为 主 要 诊 断 化 疗 或 放 疗 患 者 在 治 疗 期 间 死 亡，选 肿 瘤 为 主 要 诊 断。恶 性 肿 瘤 的 主 要 诊 断 选 择 原 则：56规范首页填写全院医生培训7/3/2024恶 性 肿 瘤 采 用 放 疗 或 化 疗 的 方 法 治 56当 对 恶 性 肿 瘤 进 行 外 科 手 术 切 除（包 括 原 发 部 位 或 继 发 部 位），并 做 术 前、后 放 疗 或 化 疗 时，以 恶 性 肿 瘤 为 主 要 诊 断。明 确 为 肿 瘤，未 提 及 原 发 肿 瘤 部 位 的，按 继 发 肿 瘤 作 为 主 要 诊 断。即 使 患 者 做 了 放 疗 或 化 疗，但 是 住 院 的 目 的 是 为 了 确 定 肿 瘤 范 围、恶 性 程 度、或 为 了 进 行 某 些 操 作（如：穿 刺 活 检 等），主 要 诊 断 仍 选 择 原 发（或 继 发）部 位 的 恶 性 肿 瘤。恶 性 肿 瘤 的 主 要 诊 断 选 择 原 则：57规范首页填写全院医生培训7/3/2024当 对 恶 性 肿 瘤 进 行 外 科 手 术 切 除（5717 例 如：股 骨 干 骨 折 术 后 a.股 骨 干 骨 折；b.取 内 固 定 物；c.肢 骨 内 固 定 装 置 机 械 性 并 发 症 d.手 术 后 恢 复 期 e.术 后 的 常 规 复 查 例 如：乳 腺 癌 术 后 术术后后再再入入院院病病历历的的诊诊断断：应应避避免免写写为为xxx 术 后”，要 写 出 住 院 的 目 的。所 有 的 xxx 术 后”不 能 作 为 主 要 诊 断，可 做 其 他 诊 断。58规范首页填写全院医生培训7/3/202417 例 如：股 骨 干 骨 折 术 后 术 后 再 入5818慢 性 与 急 性 选 急 性 传 染 病 和 非 传 染 病 选 传 染 病 损 伤 和 中 毒 与 其 他 疾 病 的 选 损 伤 和 中 毒 当 基 本 情 况（健 康 危 害、医 疗 精 力、住 院 时 间）相 似 时：59规范首页填写全院医生培训7/3/202418慢 性 与 急 性 选 急 性 当 基 本 情 况（5919例 1：临 床 诊 断：急 性 尿 潴 留 前 列 腺 增 生 主 要 诊 断：前 列 腺 增 生 次 要 诊 断：急 性 尿 潴 留 某 一 疾 病 发 展 过 程 中，一 系 列 诊 断 的 主 要 情 况 选 择，要 反 映 临 床 诊 治 的 疾 病 情 况。60规范首页填写全院医生培训7/3/202419例 1：某 一 疾 病 发 展 过 程 中，一 6020例 如：可 卡 因 过 量 引 起 的 昏 迷 主 要 诊 断：可 卡 因 中 毒（T40.501）其 它 诊 断：昏 迷（R40.201）可 卡 因 依 赖 综 合 征（F14.201）中 毒，以 中 毒 诊 断 为 主 要 诊 断，临 床 表 现 为 其 它 诊 断。如 果 有 药 物 滥 用 或 药 物 依 赖 的 诊 断，还 应 写 入 其 它 诊 断。61规范首页填写全院医生培训7/3/202420例 如：可 卡 因 过 量 引 起 的 昏 迷 中 6121例 如：一 氧 化 碳 中 毒、手腕 软 组 织 损 伤，选：一 氧 化 碳 中 毒 损 伤 和 中 毒 性 疾 病，若 有 二 种 或 二 种 以 上 的 外 部 原 因 时，选 择 致 伤 或 中 毒 最 严 重 的 外 部 原 因 为 主 要 诊 断 62规范首页填写全院医生培训7/3/202421例 如：一 氧 化 碳 中 毒、手腕 软 组 织6222 例 如：主 要 诊 断：脑 血 管 意 外 其 他 诊 断：糖 尿 病 高 血 压 脑 出 血 选 择：脑 出 血 首首选选能能更更清清楚楚地地表表明明疾疾病病性性质质和和部部位位的 诊 断 乡镇卫生院诊断63规范首页填写全院医生培训7/3/202422 例 如：主 要 诊 断：脑 血 管 意 外 首6323例 如：主 要 诊 断：白 内 障 葡 萄 球 菌 性 脑 膜 炎 脑 血 管 病（涉 及 转 科）选 择：葡 萄 球 菌 性 脑 膜 炎 几 个 独 立 的 疾 病 诊 断 被 同 时 列 于 主 要 诊 断 栏 中，而 病 案 记 录 中 指 出 其 中 之 一 为 病 人 接 受 治 疗 的 主 要 疾 病，选 择 这 个 疾 病 为 主 要 诊 断。64规范首页填写全院医生培训7/3/202423例 如：主 要 诊 断：白 内 障 几 个 独 6424 例 如：胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎，准 备 行 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术，患 者 家 属 决 定 暂 不 接 受 手 术，出 院 时 仍 应 考 虑 胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎 做 为 主 要 诊 断，另 在 其 它 诊 断 写 明 因 病 人 家 属 决 定 而未 进 行 操 作。（如 果 医 师 首 页 未 填，编 码 员 应 翻 阅 病 历 查 找未 做 手 术 原 因，并 编 码 Z53）由 于 发 生 意 外 情 况（非 并 发症），即 使 原 计 划 未 执 行，仍 选 择 造 成 患 者 入 院 的 情 况 仍 然 做 为 主 要 诊 断 65规范首页填写全院医生培训7/3/202424 例 如：胆 囊 结 石 伴 慢 性 胆 囊 炎，6525 例 如：主 要 诊 断：血 尿 其 他 诊 断：下 肢 静 脉 曲 张 膀 胱 移 行 性 乳 头 状瘤 选 择：膀 胱 移 行 性 乳 头 状瘤 如 果 这 个 症 状 或 体 征 可 分 类 到 第 十 八 章 或 二 十 一 章，而 且 是 接 受 治 疗 的 其 他 诊 断 所 表 现 的 体 征、症 状，那 么 要 选 择 后 者 为 主 要 诊 断。66规范首页填写全院医生培训7/3/202425 例 如：主 要 诊 断：血 尿 如 果 这 6626例 如：诊 断：充 血 性 心 脏 病 慢 性 足 部 溃 疡慢 性 气 道 阻 塞 糖 尿 病少 数 情 况 下，通 过 住 院 诊 断、病 情 检 查、和/或 提 供 的 治 疗，确定 的 2 个 或 2 个 以 上 诊 断 同 样 符 合 主 要 诊 断 标 准，其 它 的 编 码 指 南无 法 提 供 参 考 时，任 何 一 个 均 可 做 为 主 要 诊 断。操 作：溃 疡 清 疮 术 溃 疡 每 天 大 换 药医师应根据临床情况提供主要诊断67规范首页填写全院医生培训7/3/202426例 如：少 数 情 况 下，通 过 住 院 诊 断 6727例 如：胆 囊 息 肉？胆 囊 肉 芽 肿？胆 囊 恶 性 肿 瘤？极极少少情情况况下下，会会有有 2 个个或或 2 个个以以上上对对比比的 疾 病 诊 断，如：不 是 就 是（或 类 似 名 称），如 果 诊 断 都 可 能，应 根 据 住 院 时 情 况 具 体 分 析 填 写 更 主 要 的 诊 断；如 果 未 进 一 步 查 明 哪 个 是 更 主 要 的，每 一 个 诊 断 均 可 做 为 主 要 诊 断。68规范首页填写全院医生培训7/3/202427例 如：极 少 情 况 下，会 有 2 个 或 6828例 如：临 床 诊 断：结 肠 憩 室 炎？溃 疡 性 结 肠 炎？缺 铁 性 贫 血 主 要 诊 断：缺 铁 性 贫 血 其 它 诊 断：结 肠 憩 室 炎？溃 疡 性 结 肠 炎？当 有 对 比 诊 断 后 的 临 床 症 状 时，优 先 选 择 临 床 症 状 做 主 要 诊 断。对 比 的 诊 断 做 为 其 他 诊 断 编 码。69规范首页填写全院医生培训7/3/202428例 如：当 有 对 比 诊 断 后 的 临 床 症 6930例 如：取 除 骨 折 内 固 定 装 置 Z47.001 例 如：健 康 体 检 例 如：器 官 和 组 织 可 能 供 者 接 受 检 查 由 于 某