血透患者血管和导管的保护ppt课件

血管通路的建立血管通路的建立/维护维护/并发症并发症连州市人民医院连州市人民医院 黄登鹏黄登鹏血透患者血管和导管的保护1血管通路的建立/维护/并发症连州市人民医院 黄登鹏血一、血管通路的建立 1 1、通路建立前的评估、通路建立前的评估 2 2、通路建立的时机和成熟的评估、通路建立的时机和成熟的评估 3 3、通路建立的方法和技术、通路建立的方法和技术二、血管通路的监测和维护 1 1、通路的监测、通路的监测 2 2、通路的护理、通路的护理三、血管通路的并发症及处理 1 1、感染、感染 2 2、血栓、血栓 3 3、其他、其他血透患者血管和导管的保护2一、血管通路的建立血透患者血管和导管的保护2一、血管通路的建立 1 1、通路建立前的评估、通路建立前的评估 2 2、通路建立的时机和成熟的评估、通路建立的时机和成熟的评估 3 3、通路建立的方法和技术、通路建立的方法和技术二、血管通路的监测和维护三、血管通路的并发症及处理血透患者血管和导管的保护3一、血管通路的建立血透患者血管和导管的保护3血管通路建立前对病人的评价血管通路建立前对病人的评价血管通路建立前对病人的评价血管通路建立前对病人的评价病史病史病史病史可能的影响因素可能的影响因素 关关 联联 既往中心静脉插管病史既往中心静脉插管病史产生中心静脉狭窄产生中心静脉狭窄 病人优势侧病人优势侧 非优势侧建立通路不影响病人的生活非优势侧建立通路不影响病人的生活 使用起搏器病史使用起搏器病史 导致中心静脉狭窄导致中心静脉狭窄 严重充血性心力衰竭病史严重充血性心力衰竭病史血管通路可能血管通路可能 导致心力衰竭导致心力衰竭 外周动脉或静脉插管病史外周动脉或静脉插管病史可能损伤相应血管可能损伤相应血管 糖尿病糖尿病 有血管损伤，内瘘不易成活有血管损伤，内瘘不易成活 止血药物使用历史或高凝状态止血药物使用历史或高凝状态导致血管通路堵塞导致血管通路堵塞 合并疾病：如肿瘤合并疾病：如肿瘤 冠心病使病人寿命缩短冠心病使病人寿命缩短与通路有关的与通路有关的 发病率或死亡率升高发病率或死亡率升高 血管通路历史血管通路历史 可用的部位减少及通路再次失败的可能（如可用的部位减少及通路再次失败的可能（如 果导致失败的原因没有解除）果导致失败的原因没有解除）心脏瓣膜疾病或修补术心脏瓣膜疾病或修补术某些通路的感染率增高某些通路的感染率增高 上肢上肢 颈部颈部 胸部祸手术或外伤史胸部祸手术或外伤史与之相关的血管损伤限制了可行的通路点与之相关的血管损伤限制了可行的通路点 将要肾移植将要肾移植 可建立暂时血管通路可建立暂时血管通路血透患者血管和导管的保护4血管通路建立前对病人的评价病史 可能的影响血管通路建立前对病人的评价血管通路建立前对病人的评价血管通路建立前对病人的评价血管通路建立前对病人的评价体格检查体格检查体格检查体格检查可能的影响因素可能的影响因素 关关 联联 外周血管脉搏外周血管脉搏，必要时行，必要时行DopplerDoppler检查检查帮助选择通路部位帮助选择通路部位 AllenAllen试验试验 流向手的动脉血流异常是流向手的动脉血流异常是 桡动脉头静脉内瘘的禁忌桡动脉头静脉内瘘的禁忌 双测上肢血压双测上肢血压 确定上肢内瘘的可行性确定上肢内瘘的可行性水肿评价水肿评价 表明静脉回流障碍表明静脉回流障碍双上肢粗细的比较双上肢粗细的比较大小不一致表明静脉流量大小不一致表明静脉流量 不足或梗阻不足或梗阻 侧支静脉的显现侧支静脉的显现 表明静脉阻塞表明静脉阻塞 束止血带显静脉束止血带显静脉 选择理想的静脉选择理想的静脉 查找中心静脉或外周静脉插管的迹象查找中心静脉或外周静脉插管的迹象插管导致静脉狭窄插管导致静脉狭窄 上肢上肢 胸部胸部 颈部手术或外伤的迹象颈部手术或外伤的迹象可能存在血管损伤或中心静脉狭窄可能存在血管损伤或中心静脉狭窄 检查有无心力衰竭的证据检查有无心力衰竭的证据通路可能影响心输出量通路可能影响心输出量血透患者血管和导管的保护5血管通路建立前对病人的评价体格检查 可能的影响因一、血管通路的建立 1 1、通路建立前的评估、通路建立前的评估 2 2、通路建立的时机和成熟的评估、通路建立的时机和成熟的评估 3 3、通路建立的方法和技术、通路建立的方法和技术 4 4、通路成熟的评估、通路成熟的评估二、血管通路的监测和维护三、血管通路的并发症及处理血透患者血管和导管的保护6一、血管通路的建立血透患者血管和导管的保护6血管通路的建立时机血管通路的建立时机 当病人当病人1 1年内需要血液透析治疗或年内需要血液透析治疗或Ccr25ml/minCcr4mg/dlScr4mg/dl时，就应当建立自体时，就应当建立自体AVAV内瘘，在建立内瘘，在建立AVAV内瘘之前，应当根内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病病人最合适的治疗方据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等 一个新自体一个新自体AVAV内瘘的成熟时间内瘘的成熟时间最少最少最少最少1 1个月，最好个月，最好个月，最好个月，最好3 34 4个月后个月后个月后个月后再开始使用再开始使用 对于不准备做自体对于不准备做自体AVAV内瘘的病人，移植物建内瘘的病人，移植物建AVAV内瘘应当在内瘘应当在开始血液透析前开始血液透析前3 36 6周周周周置入置入 如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入用时才置入血透患者血管和导管的保护7血管通路的建立时机当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr2血管通路成熟的评估血管通路成熟的评估 自体自体AVAV内瘘直到其内径足够大，能够保证成功穿刺、提供足内瘘直到其内径足够大，能够保证成功穿刺、提供足够血流量时才算成熟，这个够血流量时才算成熟，这个过程至少需要过程至少需要过程至少需要过程至少需要1 1个月个月个月个月，最好在内瘘最好在内瘘最好在内瘘最好在内瘘成型术后成型术后成型术后成型术后3 34 4个月再使用个月再使用个月再使用个月再使用 下面的措施可以促进内瘘成熟：下面的措施可以促进内瘘成熟：内瘘侧手和肢体的运动（如可用或不用止血带、手挤压橡内瘘侧手和肢体的运动（如可用或不用止血带、手挤压橡皮球）可以增加血流量促进自体皮球）可以增加血流量促进自体AVAV内瘘的成熟；内瘘的成熟；选择性阻断主要静脉的侧枝可以促进内瘘成熟；选择性阻断主要静脉的侧枝可以促进内瘘成熟；如果新的自体如果新的自体AVAV内瘘有血肿及与之相关的变硬和水肿，不内瘘有血肿及与之相关的变硬和水肿，不应当使用上述促进动脉静脉内瘘成熟的措施应当使用上述促进动脉静脉内瘘成熟的措施.血透患者血管和导管的保护8血管通路成熟的评估自体AV内瘘直到其内径足够大，能够保证成血管通路成熟的评估血管通路成熟的评估 生物合成的生物合成的PTEFPTEFPTEFPTEF血管移植物在置入最少血管移植物在置入最少血管移植物在置入最少血管移植物在置入最少14141414天后天后天后天后才可才可使用如果使用如果1414天后由于水肿或其他原因，移植物的天后由于水肿或其他原因，移植物的血管波动不能触及，则仍然不能使用血管波动不能触及，则仍然不能使用人造血管移人造血管移人造血管移人造血管移植物的最佳使用时间是手术后植物的最佳使用时间是手术后植物的最佳使用时间是手术后植物的最佳使用时间是手术后3 3 3 36 6 6 6周周周周 如果手术后病人的肢体水肿用抬高的方法不能减轻，如果手术后病人的肢体水肿用抬高的方法不能减轻，或水肿时间超出或水肿时间超出2 2周周，应当进行静脉造影或其他非影，应当进行静脉造影或其他非影象对比方法评价中心静脉的情况象对比方法评价中心静脉的情况 带袖套、建立隧道的中心静脉双腔导管可以立刻使带袖套、建立隧道的中心静脉双腔导管可以立刻使用，不需要成熟时间用，不需要成熟时间血透患者血管和导管的保护9血管通路成熟的评估生物合成的PTEF血管移植物在置入最少14一、血管通路的建立 1 1、通路建立前的评估、通路建立前的评估 2 2、通路建立的时机和成熟的评估、通路建立的时机和成熟的评估 3 3、通路建立的方法和技术、通路建立的方法和技术二、血管通路的监测和维护三、血管通路的并发症及处理血透患者血管和导管的保护10一、血管通路的建立血透患者血管和导管的保护10长期血管通路的选择和动脉静脉内瘘建长期血管通路的选择和动脉静脉内瘘建立部位的选择立部位的选择 对需要进行慢性血液透析的病人，其对需要进行慢性血液透析的病人，其AVAV内瘘的建立部位内瘘的建立部位顺序如下：顺序如下：腕部（桡动脉头静脉）初始的腕部（桡动脉头静脉）初始的AVAV内瘘内瘘 肘部（肱动脉头静脉）初始的肘部（肱动脉头静脉）初始的AVAV内瘘内瘘如果无法建立上述血管通路，可使用下述方法：如果无法建立上述血管通路，可使用下述方法：人工合成材料移植物人工合成材料移植物AVAV内瘘成型术（如内瘘成型术（如PTEFPTEF）；）；肱动脉贵要静脉成型术肱动脉贵要静脉成型术不主张使用建立隧道、带袖套的中心静脉插管作为长期血不主张使用建立隧道、带袖套的中心静脉插管作为长期血管通路管通路血透患者血管和导管的保护11长期血管通路的选择和动脉静脉内瘘建立部位的选择 对需要进保护保护AV内瘘通路的静脉内瘘通路的静脉 对于可能进行内瘘手术的病人，应当注意保护其肢体静脉对于可能进行内瘘手术的病人，应当注意保护其肢体静脉肢体静脉特别是惯用肢体的对应侧头静脉应当尽量避免肢体静脉特别是惯用肢体的对应侧头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管对于慢性肾脏病病人使用，不要行静脉穿刺或静脉插管对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液治疗时，需要静脉穿刺输液治疗时，应使用手背静脉，应使用手背静脉，应使用手背静脉，应使用手背静脉，不得不使用不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点肢体静脉时要注意变换穿刺点 对有可能发展成对有可能发展成ESRDESRD需要透析治疗的病人，尤其是当病需要透析治疗的病人，尤其是当病人人ScrScr3mg/dl3mg/dl后，应当后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作避免在肢体的静脉穿刺和插管操作避免在肢体的静脉穿刺和插管操作避免在肢体的静脉穿刺和插管操作 对所有的慢性肾衰竭病人都应当对所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管避免锁骨下插管避免锁骨下插管避免锁骨下插管，因为有，因为有可能引起中心静脉狭窄可能引起中心静脉狭窄血透患者血管和导管的保护12保护AV内瘘通路的静脉对于可能进行内瘘手术的病人，应当注意带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管的带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管的类型和放置部位类型和放置部位-长期血透管长期血透管qq中心静脉插管一般用作临时通路，可使用中心静脉插管一般用作临时通路，可使用3 3周左右周左右qq对于以上提到的长期血管通路失败的病人，可考虑使用带对于以上提到的长期血管通路失败的病人，可考虑使用带袖套、建立隧道的中心静脉插管提供长期血管通路袖套、建立隧道的中心静脉插管提供长期血管通路qq对于已经进行了内瘘成型术但内瘘尚为成型者，可考虑使对于已经进行了内瘘成型术但内瘘尚为成型者，可考虑使用带袖套、建立隧道的中心静脉插管用带袖套、建立隧道的中心静脉插管qq带袖套、建立隧道的中心静脉插管的最佳留置部位是右侧带袖套、建立隧道的中心静脉插管的最佳留置部位是右侧颈内静脉，插管可以直接到达腔静脉和右心房连接水平，颈内静脉，插管可以直接到达腔静脉和右心房连接水平，但可能引起肢体静脉回流障碍但可能引起肢体静脉回流障碍qq其他可选择的部位包括右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静其他可选择的部位包括右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉或经腰穿刺达下腔静脉脉、锁骨下静脉、股静脉或经腰穿刺达下腔静脉qq只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉qq最好不在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉插管最好不在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉插管血透患者血管和导管的保护13带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管的类型和放置部位-长期血带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管的类带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管的类型和放置部位型和放置部位qq必须进行影象学检查确定插管的深度，对于颈部或锁骨下必须进行影象学检查确定插管的深度，对于颈部或锁骨下插管，插管的顶端应当达到腔静脉和心房连接水平，以保插管，插管的顶端应当达到腔静脉和心房连接水平，以保证足够的血流量证足够的血流量qq推荐超声引导下置管，以减少置管手术的并发症推荐超声引导下置管，以减少置管手术的并发症qq对双腔中心静脉导管的选择，目前没有证据表明哪一种更对双腔中心静脉导管的选择，目前没有证据表明哪一种更好因此，应当根据医生的经验、置管的目的和费用等综好因此，应当根据医生的经验、置管的目的和费用等综合考虑合考虑血透患者血管和导管的保护14带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管的类型和放置部位必须进行影急性血液透析的血管通路无袖套的导管急性血液透析的血管通路无袖套的导管（临时血透管）（临时血透管）qq少于少于3 3周的血液透析应当使用无袖套，或有袖套、双腔、周的血液透析应当使用无袖套，或有袖套、双腔、经皮肤插入的导管经皮肤插入的导管qq插管后应当立即使用，所以仅在决定血液透析后再行插管插管后应当立即使用，所以仅在决定血液透析后再行插管qq无袖套的导管放置可在床旁实施，可以插入股静脉、颈内无袖套的导管放置可在床旁实施，可以插入股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉静脉或锁骨下静脉qq如果病人可能需要做如果病人可能需要做如果病人可能需要做如果病人可能需要做AVAV内瘘作为长期血管通路，不应当内瘘作为长期血管通路，不应当内瘘作为长期血管通路，不应当内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管。在锁骨下插管。在锁骨下插管。在锁骨下插管。qq在颈内静脉或锁骨下静脉插管后应当进行线检查，确定在颈内静脉或锁骨下静脉插管后应当进行线检查，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处在血导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处在血液透析前发现并处理可能的插管并发症液透析前发现并处理可能的插管并发症血透患者血管和导管的保护15急性血液透析的血管通路无袖套的导管（临时血透管）少于3急性血液透析的血管通路无袖套的导管急性血液透析的血管通路无袖套的导管（临时血透管）（临时血透管）qq如果有条件，应当用超声引导置管手术，以减少插管并发如果有条件，应当用超声引导置管手术，以减少插管并发症症qq股静脉插管最少要达到股静脉插管最少要达到1919厘米以下以减少再循环，不带袖厘米以下以减少再循环，不带袖套的导管保留时间不要长于套的导管保留时间不要长于5 5天，其仅用于卧床的病人天，其仅用于卧床的病人qq没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染，没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染，可以使用导丝更换导管，可以使用尿激酶处理管腔内血栓可以使用导丝更换导管，可以使用尿激酶处理管腔内血栓qq存在出口、管腔或全身感染时需要拔管存在出口、管腔或全身感染时需要拔管血透患者血管和导管的保护16急性血液透析的血管通路无袖套的导管（临时血透管）如果有动静脉内瘘（ArteriovenousfistulaAVF）血透患者血管和导管的保护17动静脉内瘘（Arteriovenous fistula AAV内瘘方式内瘘方式 自身动静脉内瘘自身动静脉内瘘(Arteriovenous fistula Arteriovenous fistula AVF)AVF)是是1966 1966 年年Cimino Cimino 和和Brescia Brescia 首创的首创的 即将桡动脉和邻近的静脉即将桡动脉和邻近的静脉(头静头静脉脉)作血管吻合作血管吻合 多种建立血管通路的方法：多种建立血管通路的方法：动静脉外瘘等（易感染，不便护理，已基本不用）动静脉外瘘等（易感染，不便护理，已基本不用）自身动静脉内瘘自身动静脉内瘘(AVF)(AVF)自体血管移植动静脉造瘘术自体血管移植动静脉造瘘术 应用人造血管（应用人造血管（PTFEPTFE）动静脉造瘘术）动静脉造瘘术 尸体血管搭桥动静脉造瘘术尸体血管搭桥动静脉造瘘术 自身动静脉内瘘自身动静脉内瘘(AVF)(AVF)具有无可争议的长期功能和相对少具有无可争议的长期功能和相对少的并发症的并发症,该手术仍为终末期肾功能衰竭患者创建血管通该手术仍为终末期肾功能衰竭患者创建血管通路的路的首选方式首选方式。血透患者血管和导管的保护18AV内瘘方式血透患者血管和导管的保护18上肢表浅静脉上肢表浅静脉表浅静脉表浅静脉:1.头静脉头静脉:起自手背静脉起自手背静脉网桡侧网桡侧,向上汇入腋静向上汇入腋静脉脉2.2.贵要静脉贵要静脉:汇入肱汇入肱静脉静脉贵要静脉头静脉血透患者血管和导管的保护19上肢表浅静脉表浅静脉:贵要静脉头静脉血透患者血管和导管的保护肱动静脉桡神经桡尺腕长伸肌旋前圆肌桡动脉拇长屈肌旋前方肌掌浅弓指浅屈肌尺动脉正中神经指深屈肌尺神经骨间总动脉旋前圆肌正中神经尺神经肘部动脉解剖肘部动脉解剖血透患者血管和导管的保护20肱动静脉桡神经桡尺腕长伸肌旋前圆肌桡动脉拇长屈肌旋前方肌掌浅静脉动脉端侧吻合端侧吻合血透患者血管和导管的保护21静脉动脉端侧吻合血透患者血管和导管的保护21手术方式手术方式 自体血管动静脉造瘘 人造血管动静脉造瘘 异体血管移植造瘘血透患者血管和导管的保护22手术方式自体血管动静脉造瘘血透患者血管和导管的保护22手术部位手术部位 手术一般选择在上肢 左手左手-惯用右手者惯用右手者 右手右手-惯用左手者惯用左手者 上肢部位 鼻烟壶鼻烟壶 前臂远端前臂远端1/21/2 肘部肘部 上臂上臂血透患者血管和导管的保护23手术部位手术一般选择在上肢血透患者血管和导管的保护23手术血管的选择（一）手术血管的选择（一）前臂：桡动脉桡动脉头静脉头静脉 尺动脉尺动脉贵要静脉贵要静脉 肘部 肘动脉肘动脉 上臂：肱动脉肱动脉头静脉头静脉 肱动脉肱动脉贵要静脉贵要静脉肘正中静脉贵要静脉头静脉血透患者血管和导管的保护24手术血管的选择（一）前臂：肘正中静脉贵要静脉头静脉血透患者血手术血管的选择手术血管的选择 血管彩超：Wong 等认为桡动脉与头静脉外径小于1.6 mm 时内瘘手术失败率高，Thomsen等发现头静脉管径1.0mm时，AVF难以成熟。也有报导静脉直径2.5mm时基本不可用 其他：解剖变异，外周血管搏动症,肢体有无水肿 等血透患者血管和导管的保护25手术血管的选择血管彩超：Wong 等认为桡动脉与头静脉外径术前保护血管：术前保护血管：全身凝血状态的改善 对拟行手术的肢体避免量血压 对拟行手术的肢体避免静脉注射 以上两条条对术后亦适用血透患者血管和导管的保护26术前保护血管：全身凝血状态的改善血透患者血管和导管的保护26手术过程手术过程 分离静脉以NS扩充血管 分离动脉（打开深筋膜）-以NS扩充血管 动脉脉吻合 端侧端侧 端端端端 侧侧侧侧血透患者血管和导管的保护27手术过程分离静脉以NS扩充血管血透患者血管和导管的保护27吻合口要求吻合口要求 46mm 6mm-对心功能影响较大血透患者血管和导管的保护28吻合口要求46mm血透患者血管和导管的保护28动静脉瘘手术成功的衡量指标动静脉瘘手术成功的衡量指标 通常以以下标准来衡量:a,a,血管吻合后静脉充盈好；血管吻合后静脉充盈好；(内瘘成熟内瘘成熟)b,b,静脉端可扪及震颤及听到血管杂音；静脉端可扪及震颤及听到血管杂音；c,4-6c,4-6周后血透中血流量周后血透中血流量200ml/min 200ml/min 内瘘血流内瘘血流600-1800mL/min600-1800mL/min血透患者血管和导管的保护29动静脉瘘手术成功的衡量指标通常以以下标准来衡量:血透患者血管手术并发症手术并发症 吻合口栓赛或血栓形成(50%)吻合口狭窄(21%)动脉瘤或或穿刺部位假性动脉瘤 感染 心衰 静脉窃血综合征 内瘘静脉严重曲张血透患者血管和导管的保护30手术并发症 吻合口栓赛或血栓形成(50%)血透患者血管和导手术失败手术失败 早期失败定义：AVF建立的3-4周内或3-4周后血栓形成及血流量低于150ml/min 晚期失败定义：内瘘开始使用后因种种原因所致的栓塞或血流量不够血透患者血管和导管的保护31手术失败早期失败定义：AVF建立的3-4周内或3-4周后血失败后的补救措施失败后的补救措施 1、多数考虑再次手术造瘘 在原内瘘的近心端再次手术或在对侧上肢手术在原内瘘的近心端再次手术或在对侧上肢手术 近心端再次造瘘的内瘘可提前使用（近心端再次造瘘的内瘘可提前使用（33周）周）2、人造血管造瘘 3、改用其他方式透析血透患者血管和导管的保护32失败后的补救措施1、多数考虑再次手术造瘘血透患者血管和导管的深静脉置血透管深静脉置血透管 注意事项注意事项 插管前：血常规，凝血插管前：血常规，凝血4 4项，知情同意书项，知情同意书,了解血压，了解血压，出血情况，血管插管情况。（尤其是多次插管者）。出血情况，血管插管情况。（尤其是多次插管者）。带药，病历。带药，病历。插管顺序：颈内颈外锁骨下股静脉。插管顺序：颈内颈外锁骨下股静脉。插管过程：无菌，穿刺插管过程：无菌，穿刺A A要压迫要压迫1515分钟，观察患者呼分钟，观察患者呼吸，心律，血压。吸，心律，血压。血透患者血管和导管的保护33深静脉置血透管注意事项血透患者血管和导管的保护33血透患者血管和导管的保护34血透患者血管和导管的保护34血透患者血管和导管的保护35血透患者血管和导管的保护35血透患者血管和导管的保护36血透患者血管和导管的保护36血透患者血管和导管的保护37血透患者血管和导管的保护37血透患者血管和导管的保护38血透患者血管和导管的保护38血透患者血管和导管的保护39血透患者血管和导管的保护39血透患者血管和导管的保护40血透患者血管和导管的保护40q导管的管帽和血路连接装置在操作前应当在碘伏中至少浸泡35分钟，并于干燥后再使用；q管腔应当保证无菌；q管帽每次更换；q为了避免污染，管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当用管帽或注射器封闭；q在取下管帽或接通透析时，病人应当戴口包；q在取下管帽和接通透析时，工作人员应当戴手套、手术口罩或面罩；q导管换药时医护人员和病人均应当戴口罩或面罩。深静脉导管的使用深静脉导管的使用血透患者血管和导管的保护41导管的管帽和血路连接装置在操作前应当在碘伏中至少浸泡35分深静脉留置导管封管方法 一、封管液的配制一、封管液的配制(一一)每周透析每周透析3 3次的患者次的患者含抗菌素的肝素溶液：肝素含抗菌素的肝素溶液：肝素100100mg+cephradine mg+cephradine 50mg 50mg 生理盐水生理盐水3 3 mlml。不含抗菌素的肝素溶液：肝素不含抗菌素的肝素溶液：肝素100100mg+mg+生理盐水生理盐水3 3 mlml。(二二)每周透析每周透析33次的患者次的患者含抗菌素的肝素溶液：肝素含抗菌素的肝素溶液：肝素100100mg+cephradine mg+cephradine 50mg50mg。不含抗菌素的肝素溶液：肝素不含抗菌素的肝素溶液：肝素100100mgmg。血透患者血管和导管的保护42深静脉留置导管封管方法一、封管液的配制血透患者血管和导管的保封管方法封管方法 封封管管前前，取取生生理理盐盐水水2020mlml，于于双双腔腔静静脉脉导导管管动动静静脉脉侧侧各各推推注注1010mlml，将将管管腔腔内内的的血血液液缓缓慢慢推推回回血血管管。注意：应按常规排空气。注意：应按常规排空气。注意：应按常规排空气。注意：应按常规排空气。以以上上述述肝肝素素溶溶液液于于双双腔腔静静脉脉导导管管动动静静脉脉侧侧各各推推注注1.2-1.51.2-1.5ml ml（视视视视管管管管腔腔腔腔的的的的容容容容量量量量大大大大小小小小）。注注意意：(1)(1)接接上上含含肝肝素素溶溶液液的的注注射射器器时时，必必须须拧拧紧紧注注射射器器；(2)(2)打打开开静静脉脉导导管管的的夹夹子子时时，要要固固定定注注射射器器的的针针芯芯；(3)(3)一般不回抽。一般不回抽。高凝患者、凝血功能障碍患者的封管方法由接诊高凝患者、凝血功能障碍患者的封管方法由接诊医生决定。医生决定。血透患者血管和导管的保护43封管方法封管前，取生理盐水20ml，于双腔静脉导管动静脉侧各一、血管通路的建立 1 1、通路建立前的评估、通路建立前的评估 2 2、通路建立的时机和成熟的评估、通路建立的时机和成熟的评估 3 3、通路建立的方法和技术、通路建立的方法和技术二、血管通路的监测和维护三、血管通路的并发症及处理血透患者血管和导管的保护44一、血管通路的建立血透患者血管和导管的保护44透析用动脉静脉移植物的监测经常检测移植物血流动力学变化可以早期发现移植物的狭窄，如经常检测移植物血流动力学变化可以早期发现移植物的狭窄，如果及时处理常能延长移植物的使用效能、使用时间，减少血栓的发生果及时处理常能延长移植物的使用效能、使用时间，减少血栓的发生率（证据）率（证据）可以用于移植物可以用于移植物AVAV瘘狭窄的方法包括：瘘狭窄的方法包括：推荐的方法：推荐的方法：通路内血流量；（证据）通路内血流量；（证据）静态静脉压（监测方法见表静态静脉压（监测方法见表5 54 4）（证据）（证据）可接受的方法：可接受的方法：动态静脉压（证据）动态静脉压（证据）血透患者血管和导管的保护45透析用动脉静脉移植物的监测 经常检测移植物血流 其他可以发现移植物狭窄的方法：其他可以发现移植物狭窄的方法：再循环测定，用尿素浓度方法（见指南再循环测定，用尿素浓度方法（见指南1212）；）；（证据）（证据）再循环测定，非尿素标志物稀释方法；（证据）再循环测定，非尿素标志物稀释方法；（证据）不可解释的不可解释的URRURR或或Kt/VKt/V下降；（证据）下降；（证据）移植物侧肢体持续水肿，移植物血栓形成，拔针后出血时间延长，移植物侧肢体持续水肿，移植物血栓形成，拔针后出血时间延长，移植物搏动或震颤的改变；（观点）移植物搏动或震颤的改变；（观点）血泵前的动脉负压值增大血泵前的动脉负压值增大；（证据观点）（证据观点）多普勒超声检查（证据观点）多普勒超声检查（证据观点）动脉静脉移植物诊断试验动脉静脉移植物诊断试验上述任何参数的持续异常是进行静脉造影的指征（证据）上述任何参数的持续异常是进行静脉造影的指征（证据）血透患者血管和导管的保护46其他可以发现移植物狭窄的方法：血透患者血管和导管的保护46病人教育要点病人教育要点教育病人：教育病人：1 1透析结束后如何压迫穿刺点透析结束后如何压迫穿刺点2 2中心静脉导管拔除后，容易和防止空气进入中心静脉中心静脉导管拔除后，容易和防止空气进入中心静脉3 3每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤4 4了解通路感染的症状和体征了解通路感染的症状和体征5 5选择合适的方法锻炼选择合适的方法锻炼AVAV内瘘肢体内瘘肢体6 6每天及出现低血压、眩晕后应触摸通路震颤及搏动每天及出现低血压、眩晕后应触摸通路震颤及搏动7 7如果不能触摸血管通路应当用对侧耳朵听杂音如果不能触摸血管通路应当用对侧耳朵听杂音血透患者血管和导管的保护47病人教育要点教育病人：血透患者血管和导管的保护47病人应当知道：病人应当知道：1 1通路肢体不能负重通路肢体不能负重2 2睡觉不能压迫通路肢体睡觉不能压迫通路肢体3 3告诉穿刺者不断更换穿刺部位告诉穿刺者不断更换穿刺部位4 4督促穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤督促穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤5 5发现通路感染的症状及体征或震颤、杂音改变时，及时报告发现通路感染的症状及体征或震颤、杂音改变时，及时报告病人教育要点病人教育要点血透患者血管和导管的保护48病人应当知道：病人教育要点血透患者血管和导管的保护48监测自体动脉静脉内瘘狭窄监测自体动脉静脉内瘘狭窄 自体自体AVAV内瘘的监测方法同移植物狭窄的监测方法见指南内瘘的监测方法同移植物狭窄的监测方法见指南1010；（观点）；（观点）直接血流监测的方法比起那些间接监测的方法更好；（证直接血流监测的方法比起那些间接监测的方法更好；（证据）据）在移植物在移植物AVAV内瘘提到的监测静态和动态静脉压的方法，内瘘提到的监测静态和动态静脉压的方法，应用于自体应用于自体AVAV内瘘时提供的数据不准确；（证据）而再内瘘时提供的数据不准确；（证据）而再循环和多普勒超声检查有潜在的好处（观点）循环和多普勒超声检查有潜在的好处（观点）血透患者血管和导管的保护49监测自体动脉静脉内瘘狭窄自体AV内瘘的监测方法同移植物狭再循环测定的方法、限制、评价和随访再循环测定的方法、限制、评价和随访 应当使用非尿素稀释的方法测定再循环，或使用双针尿素应当使用非尿素稀释的方法测定再循环，或使用双针尿素的方法测定，不应当使用取外周静脉血的的方法测定，不应当使用取外周静脉血的3 3针尿素方法测针尿素方法测定；（证据）定；（证据）正常情况下不存在再循环，如果用双针尿素测得的再循环正常情况下不存在再循环，如果用双针尿素测得的再循环大于大于10%10%，或用非尿素稀释法测得的再循环大于，或用非尿素稀释法测得的再循环大于5%5%，应当，应当寻找原因；（证据）寻找原因；（证据）如果再循环量大于如果再循环量大于20%20%，在进一步寻找原因之前，应当确，在进一步寻找原因之前，应当确认穿刺部位是否合适；（证据观点）认穿刺部位是否合适；（证据观点）再循环量过大时应当进行血管造影（瘘造影检查），以发再循环量过大时应当进行血管造影（瘘造影检查），以发现内瘘狭窄导致了血流量下降（证据）现内瘘狭窄导致了血流量下降（证据）血透患者血管和导管的保护50再循环测定的方法、限制、评价和随访应当使用非尿素稀释的方法长期动脉静脉通路穿刺的皮肤准备技巧长期动脉静脉通路穿刺的皮肤准备技巧表表8 8 长期动脉静脉通路穿刺前的皮肤准备长期动脉静脉通路穿刺前的皮肤准备穿刺前触诊穿刺部位穿刺前触诊穿刺部位 用杀菌肥皂或用用杀菌肥皂或用2%chlorhexidine2%chlorhexidine及清水消毒上臂及清水消毒上臂 用用70%70%酒精擦洗穿刺部位酒精擦洗穿刺部位注意：注意：酒精的杀菌时间很短，应当至少擦洗酒精的杀菌时间很短，应当至少擦洗1 1分钟分钟 应当带无菌手套，手套污染后应当更换应当带无菌手套，手套污染后应当更换 对每一个病人应当使用新手套对每一个病人应当使用新手套血透患者血管和导管的保护51长期动脉静脉通路穿刺的皮肤准备技巧 表表表表9 9 9 9动脉静脉血管通路的穿刺技术动脉静脉血管通路的穿刺技术动脉静脉血管通路的穿刺技术动脉静脉血管通路的穿刺技术技术方法原理技术方法原理 清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤压紧感觉神经末梢清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤压紧感觉神经末梢皮肤平滑，容易进针皮肤平滑，容易进针固定内瘘或移植物，便于穿刺固定内瘘或移植物，便于穿刺 以以4545度角穿刺血管移植物内瘘度角穿刺血管移植物内瘘小角度穿刺导致血管损伤明显小角度穿刺导致血管损伤明显 以以2525度角穿刺自体内瘘度角穿刺自体内瘘而大角度可能穿透血管或移植物而大角度可能穿透血管或移植物 一旦穿入血管应当：一旦穿入血管应当：1 1斜面向上缓慢进针斜面向上缓慢进针1 1任何操作都可能损伤血管内膜任何操作都可能损伤血管内膜 2 2迅速将针翻转迅速将针翻转180180度，斜面向下缓慢进针度，斜面向下缓慢进针2 2旋转穿刺针可以避免损伤血管浅面的内膜旋转穿刺针可以避免损伤血管浅面的内膜 3.3.达到需要的深度，将针翻转达到需要的深度，将针翻转180180度度3 3将针斜面翻转成向上后固定，可以避将针斜面翻转成向上后固定，可以避免损伤浅面内膜免损伤浅面内膜 固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺时接近的角度固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺时接近的角度 如果将针紧贴皮肤固定可能会影响针在血如果将针紧贴皮肤固定可能会影响针在血管内的位置管内的位置 拔除穿刺针的角度要与穿刺时的角度类似避免血管内膜损伤拔除穿刺针的角度要与穿刺时的角度类似避免血管内膜损伤 切记在针没有完全拔除之前不要压迫切记在针没有完全拔除之前不要压迫血透患者血管和导管的保护52表9动脉静脉血管通路的穿刺技术技术方法一、血管通路的建立 1 1、通路建立前的评估、通路建立前的评估 2 2、通路建立的时机和成熟的评估、通路建立的时机和成熟的评估 3 3、通路建立的方法和技术、通路建立的方法和技术二、血管通路的监测和维护三、血管通路的并发症及处理血透患者血管和导管的保护53一、血管通路的建立血透患者血管和导管的保护53感染导管护理感染导管护理导管护理应该遵照清晰的程序：导管护理应该遵照清晰的程序：只有经过训练的血液透析工作人员才可以进行导管护理和接通只有经过训练的血液透析工作人员才可以进行导管护理和接通血液透析（观点证据）血液透析（观点证据）每次血液透析时都应当注意导管出口有没有感染的迹象（观每次血液透析时都应当注意导管出口有没有感染的迹象（观点）点）每次血液透析时都应当对导管出口进行换药（观点）每次血液透析时都应当对导管出口进行换药（观点）换药时换药时最好用碘伏最好用碘伏最好用碘伏最好用碘伏，然后用干纱布覆盖（证据），然后用干纱布覆盖（证据）接通透析时要严格无菌操作，减少污染机会（见表接通透析时要严格无菌操作，减少污染机会（见表1010）（证）（证据）据）在接通和断开血路时，操作人员和病人应当带口罩，操作人员在接通和断开血路时，操作人员和病人应当带口罩，操作人员还应当带无菌手套（观点）还应当带无菌手套（观点）血透患者血管和导管的保护54感染导管护理导管护理应该遵照清晰的程序：血透患者血管和导使用导管透析的注意事项使用导管透析的注意事项1 1导管的管帽或血路连接装置在操作前应当在碘伏中浸泡导管的管帽或血路连接装置在操作前应当在碘伏中浸泡至少至少3 35 5分钟，并干燥后再使用分钟，并干燥后再使用2 2管腔应当保持无菌管腔应当保持无菌3 3为了避免污染，管腔不能直接暴露在空气中，使用前应为了避免污染，管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当用管帽或注射器封闭当用管帽或注射器封闭4 4在取下管帽或接通透析时，病人应当戴口罩在取下管帽或接通透析时，病人应当戴口罩5 5在取下管帽或接通透析时，工作人员应当戴手套、手术在取下管帽或接通透析时，工作人员应当戴手套、手术 口罩或面罩口罩或面罩6 6导管换药时医护人员和病人均应当戴口罩或面罩导管换药时医护人员和病人均应当戴口罩或面罩血透患者血管和导管的保护55使用导管透析的注意事项1导管的管帽或血路连接装置在操作前应指南指南2424动脉静脉移植物感染的治疗动脉静脉移植物感染的治疗 AVAV移植物的局部感染，可以根据细菌培养的结果选择抗生素，移植物的局部感染，可以根据细菌培养的结果选择抗生素，并切除感染段移植物。（证据）并切除感染段移植物。（证据）广泛感染的广泛感染的AVAV移植物应当全部切除，并应用抗生素治疗。移植物应当全部切除，并应用抗生素治疗。（证据）（证据）移植物置入移植物置入1 1个月内发生移植物感染，无论感染程度如何，均个月内发生移植物感染，无论感染程度如何，均应当切除移植物，并配合抗生素治疗。应当切除移植物，并配合抗生素治疗。开始的抗生素治疗应当选择广谱抗生素（开始的抗生素治疗应当选择广谱抗生素（G G和和G G）并覆盖肠并覆盖肠球菌。球菌。血透患者血管和导管的保护56指南24 动脉静脉移植物感染的治疗AV移植物的局部感染，指南指南25自体动脉静脉内瘘感染的治疗自体动脉静脉内瘘感染的治疗 自体自体AVAV内瘘的感染十分少见，应当按亚急性细菌性内瘘的感染十分少见，应当按亚急性细菌性心内膜炎治疗，使用抗生素心内膜炎治疗，使用抗生素6 6周如果有脓栓形成，周如果有脓栓形成，应当放弃内瘘（观点）应当放弃内瘘（观点）血透患者血管和导管的保护57指南25自体动脉静脉内瘘感染的治疗自体AV内瘘的感染十分指南指南2626带袖套、建立隧道导管感染的治疗带袖套、建立隧道导管感染的治疗 出口感染表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，出口感染表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，血培养阴性应当按如下方案进行：血培养阴性应当按如下方案进行：局部使用抗生素，加强出口处的处理，不需拔管；（证据）局部使用抗生素，加强出口处的处理，不需拔管；（证据）如果隧道内流液，除了局部处理措施，应当经非肠道给予抗生素治如果隧道内流液，除了局部处理措施，应当经非肠道给予抗生素治疗。无出口渗液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的抗生素，疗。无出口渗液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再酌情调整。一般经过上述措施可以控制感染，导培养结果出来后再酌情调整。一般经过上述措施可以控制感染，导管得以保留；但如果治疗无效，则应当拔除导管，另选择部位（不管得以保留；但如果治疗无效，则应当拔除导管，另选择部位（不同的隧道及出口同的隧道及出口),),重新置入新导管重新置入新导管。(证据证据/观点观点)血透患者血管和导管的保护58指南26带袖套、建立隧道导管感染的治疗出口感染表现为出口 导管相关的菌血症导管相关的菌血症 无论有没有全身症状和体征无论有没有全身症状和体征,开始时都开始时都应当经非肠道给予合适的抗生素治疗应当经非肠道给予合适的抗生素治疗,通常选用针对抗葡萄通常选用针对抗葡萄球菌及链球菌的抗生素球菌及链球菌的抗生素.(.(证据证据)待细菌培养结果出来后再给待细菌培养结果出来后再给予通知予通知.(.(证据证据)如果病人有全身症状且持续时间超过如果病人有全身症状且持续时间超过3636小时小时,应当拔除导管应当拔除导管.(.(证据证据)对于临床状态不稳定的病人也应当拔除导管对于临床状态不稳定的病人也应当拔除导管.(.(观点观点)初步的报告建议初步的报告建议 血中保持着杀菌的抗生素浓度血中保持着杀菌的抗生素浓度,经治疗稳定、没有经治疗稳定、没有症状且出口及隧道无感染的病人症状且出口及隧道无感染的病人,可以在导丝引导下更换导管可以在导丝引导下更换导管,并全并全身使用抗生素至少身使用抗生素至少3 3周周.更换导管前后要定期监测血细菌培养更换导管前后要定期监测血细菌培养,观察治观察治疗效果疗效果.新的长期导管的置入必须在完成抗生素疗程的治疗新的长期导管的置入必须在完成抗生素疗程的治疗,且血培养阴性至且血培养阴性至少少4848小时后才可以进行小时后才可以进行.(.(观点观点)指南指南指南指南2626带袖套、建立隧道导管感染的治疗带袖套、建立隧道导管感染的治疗带袖套、建立隧道导管感染的治疗带袖套、建立隧道导管感染的治疗血透患者血管和导管的保护59导管相关的菌血症 无论有没有全身症状和体征,开始时都应当经抗菌素封管抗菌素封管注意无菌操作注意无菌操作头孢类头孢类0.250.250.50.5g g氨基糖甙类氨基糖甙类22万单位万单位其他封管液其他封管液 梮橼酸钠梮橼酸钠先稀释抗生素先稀释抗生素+20+20ml NS ml NS 注入注入A VA V导管剩导管剩2ml2ml抗生抗生素素+2+2ml ml 肝素原液根据管道容量（肝素原液根据管道容量（1.31.31.81.8ml)ml)注入注入A VA V导管。导管。血透患者血管和导管的保护60抗菌素封管注意无菌操作血透患者血管和导管的保护60溶拴尿激酶溶拴尿激酶 是一种广泛应用的溶栓剂是一种广泛应用的溶栓剂,能直接激活纤溶酶原能直接激活纤溶酶原转变成纤溶酶转变成纤溶酶,发挥溶栓作用。发挥溶栓作用。因其半衰期短因其半衰期短,仅仅15152020min,min,且是从人尿液提取且是从人尿液提取或人肾组织培养物中分离获得或人肾组织培养物中分离获得,抗原性低抗原性低,临床上广泛用于治疗栓塞性疾病临床上广泛用于治疗栓塞性疾病:治疗发病治疗发病66h h内的急性心肌梗死内的急性心肌梗死,30,30min min 内滴注内滴注150150万万u u 尿激酶尿激酶 治疗发病治疗发病66h h 内急性脑梗死内急性脑梗死,30,30minmin内静脉滴完溶内静脉滴完溶于生理盐水于生理盐水100100200200ml ml 的尿激酶的尿激酶100100万万u u150 150 万万u u血透患者血管和导管的保护61溶拴尿激酶是一种广泛应用的溶栓剂,能直接激活纤溶酶原转变成深静脉留置导管血栓溶栓方法 配制尿激酶溶液：尿激酶配制尿激酶溶液：尿激酶5 5万万1010万万U U生理盐水生理盐水1010mlml（浓度浓度5 5，00010001万万U/mlU/ml）。）。以以1010mlml注射器尽量吸出导管内的肝素。注射器尽量吸出导管内的肝素。以以1 1mlml或更小的注射器于血栓形成侧导管内缓慢注射尿激酶溶液或更小的注射器于血栓形成侧导管内缓慢注射尿激酶溶液1.01.0mlml。注意：阻力大时，不能用蛮力强行推注。注意：阻力大时，不能用蛮力强行推注。注意：阻力大时，不能用蛮力强行推注。注意：阻力大时，不能用蛮力强行推注。10 10 minmin后再注射尿激酶溶液后再注射尿激酶溶液0.30.50.30.5mlml。10min10min后再注射尿激酶溶液后再注射尿激酶溶液0.30.50.30.5mlml。10min 10min 后以后以1010mlml注射器抽吸导管，导管通畅即接生理盐水点滴数分钟。注射器抽吸导管，导管通畅即接生理盐水点滴数分钟。注意：抽吸出来的血液不能再推入血管。注意：抽吸出来的血液不能再推入血管。注意：抽吸出来的血液不能再推入血管。注意：抽吸出来的血液不能再推入血管。必要时重复上述步骤；或推注尿激酶溶液必要时重复上述步骤；或推注尿激酶溶液1.51.5mlml。注意事项：推注尿激酶溶液时一定要轻缓，阻力大时务必不要硬推。注意事项：推注尿激酶溶液时一定要轻缓，阻力大时务必不要硬推。血透患者血管和导管的保护62深静脉留置导管血栓溶栓方法配制尿激酶溶液：尿激酶5万10万难溶的导管血栓（长期导管）难溶的导管血栓（长期导管）低分子肝素（1/2量）先肝素化 尿激酶5万/ml*3 尿激酶20万生理盐水200ml iv drip 1hr血透患者血管和导管的保护63难溶的导管血栓（长期导管）低分子肝素（1/2量）先肝素化血透护理要点护理要点 溶栓时注射穿刺点要在有动脉搏动的内瘘动脉侧溶栓时注射穿刺点要在有动脉搏动的内瘘动脉侧,并尽量靠近内瘘吻合口并尽量靠近内瘘吻合口,用用5 5 号静脉输液针朝吻合口方向进针号静脉输液针朝吻合口方向进针,穿刺力求一次成功穿刺力求一次成功,以防多次穿刺以防多次穿刺后局部渗血后局部渗血;用药过程中随时观察局部有无肿胀、渗血。内瘘血管的杂音震颤恢复后用药过程中随时观察局部有无肿胀、渗血。内瘘血管的杂音震颤恢复后,及时调整药物的用量及时调整药物的用量;药液注入的同时内瘘部位配合局部湿热敷药液注入的同时内瘘部位配合局部湿热敷,但禁止局部按摩但禁止局部按摩,以防血栓脱以防血栓脱落导致肺栓塞落导致肺栓塞;用药时和用药后需注意观察全身有无出血现象用药时和用药后需注意观察全身有无出血现象,注意患者的意识状态注意患者的意识状态,作作好凝血机制的监测好凝血机制的监测;药液应现用现配药液应现用现配,避免与酸性液体混合避免与酸性液体混合,以免药液效价以免药液效价下降。下降。溶栓时在穿刺部位上方约溶栓时在穿刺部位上方约10 10 cm cm 处扎止血带处扎止血带,暂时阻断静脉回流暂时阻断静脉回流,使局部使局部静脉扩张、血流量增加静脉扩张、血流量增加,致使闭塞的血管再开放致使闭塞的血管再开放,并可减慢尿激酶的回流并可减慢尿激酶的回流速度速度,延长药物在局部停留的时间延长药物在局部停留的时间 。止血带松紧适宜。止血带松紧适宜,每每2 2 min min 松开松开1 1 次次 拔针后用无菌小纱块按压穿刺点拔针后用无菌小纱块按压穿刺点101020 20 min,min,因按压力度以穿刺点不渗因按压力度以穿刺点不渗血为宜。血为宜。血透患者血管和导管的保护64护理要点溶栓时注射穿刺点要在有动脉搏动的内瘘动脉侧,并尽量靠值得重视经验值得重视经验值得重视经验值得重视经验:溶栓成功关键是要尽早应用溶栓药物溶栓成功关键是要尽早应用溶栓药物,且最好药物能高浓且最好药物能高浓度直接作用于血栓部位度直接作用于血栓部位;对凝血功能正常的对凝血功能正常的MHD MHD 患者患者,由于尿激酶半衰期短由于尿激酶半衰期短,且采且采用尿激酶内瘘动脉侧给药用尿激酶内瘘动脉侧给药,所用药物剂量小所用药物剂量小,严密观察有无严密观察有无出血和栓塞的并发症出血和栓塞的并发症,一般是安全的一般是安全的,既经济又少痛苦既经济又少痛苦,易易于被患者接受于被患者接受;对明显出血倾向、手术后、高危的病例对明显出血倾向、手术后、高危的病例,慎用药物溶栓慎用药物溶栓;溶栓结束后应加用抗血小板积聚药溶栓结束后应加用抗血小板积聚药,如泰嘉、波力维、抵如泰嘉、波力维、抵克力得加上拜阿司匹林防止瘘管的再次阻塞克力得加上拜阿司匹林防止瘘管的再次阻塞血透患者血管和导管的保护65值得重视经验:溶栓成功关键是要尽早应用溶栓药物,且最好药内瘘管堵塞与以下因素有关 老年人和糖尿病患者血管弹性差、愈合不良老年人和糖尿病患者血管弹性差、愈合不良,穿刺部位易形成瘢痕。穿刺部位易形成瘢痕。损伤后的血管内壁处易形成血栓。损伤后的血管内壁处易形成血栓。患者脱水量过多患者脱水量过多,出现透析后的低血压出现透析后的低血压,低血压时血流缓慢低血压时血流缓慢,在动静脉在动静脉吻合口处易形成血栓。吻合口处易形成血栓。透析结束拔针后压迫止血时用力过大透析结束拔针后压迫止血时用力过大,或压迫时间相对延长或压迫时间相对延长,由于低由于低血压血压,使内瘘血液断流使内瘘血液断流,导致内瘘闭塞。导致内瘘闭塞。严重呕吐、腹泻及大汗后严重呕吐、腹泻及大汗后,造成体内脱水、血液浓缩、血粘度增加、造成体内脱水、血液浓缩、血粘度增加、血流缓慢血流缓慢,形成血栓。形成血栓。内瘘应用时间过长内瘘应用时间过长,出现静脉内膜增厚出现静脉内膜增厚,甚至局部附壁血栓形成。甚至局部附壁血栓形成。于反复穿刺于反复穿刺 、压迫不当、压迫不当血透患者血管和导管的保护66内瘘管堵塞与以下因素有关老年人和糖尿病患者血管弹性差、愈合不血管通路血栓形成的预防血管通路血栓形成的预防血管通路血栓形成的预防血管通路血栓形成的预防 重视原发病的治疗重视原发病的治疗:年老、合并糖尿病、冠心病史患者年老、合并糖尿病、冠心病史患者,VATVAT发生率显著增高。及时予抗凝、扩血管，控制血糖发生率显著增高。及时予抗凝、扩血管，控制血糖,降低血脂治疗降低血脂治疗;做好内瘘维护做好内瘘维护:力争一次穿刺成功力争一次穿刺成功;穿刺点经常变动穿刺点经常变动,采用阶梯式穿刺采用阶梯式穿刺;点状压迫，压迫着力点状压迫，压迫着力点要适当点要适当,以不出血又有搏动为宜以不出血又有搏动为宜;避免过度超滤，防治低血压，加强病人健康教育，透析间歇期体重增加控制在避免过度超滤，防治低血压，加强病人健康教育，透析间歇期体重增加控制在5 5体重体重 以内以内,防止过度超滤导致低血压发生防止过度超滤导致低血压发生;暂时性深静脉导管留置时间暂时性深静脉导管留置时间,一般限度为一般限度为4 4 周周,如维持性血透如维持性血透,应过渡长期深静脉导管应过渡长期深静脉导管(硅橡硅橡胶材质胶材质,皮下隧道式皮下隧道式)或永久性动静脉内瘘或永久性动静脉内瘘,以减少导管以减少导管VATVAT并发症。此外导管并发症。此外导管VATVAT发生与导发生与导管移位、感染有相关因素管移位、感染有相关因素,应予重视应予重视;双腔导管留置护理双腔导管留置护理:使用前抽出导管内肝素盐水和可能的血凝块使用前抽出导管内肝素盐水和可能的血凝块,使用后使用后,先用生理盐水冲先用生理盐水冲净导管内血液净导管内血液,再向动静脉腔正压注入再向动静脉腔正压注入1:2 1:2 肝素盐水各肝素盐水各1.5 1.5 ml(ml(相当于导管腔容量相当于导管腔容量),),以保以保持导管内肝素