血脂异常的临床分型及危险评估课件

血脂异常的临床分型及危险评估承德市中心医院郭靖涛1血脂异常的临床分型及危险评估承德市中心医院1前言 心脑血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因 近20年来冠心病发病率和死亡率逐步上升；在经济发展较快的大城市，以动脉粥样硬化为基础的缺血性心脑血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。我国的队列研究表明，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。2前 言 心脑血管病已成为我国城市和乡村人群的第一中国心血管病防治形势严峻 生活方式：中国人群胆固醇水平迅速升高,高血压病患者已达2.6亿、血脂异常患者1.6亿、糖尿病患者已达9600万人，冠心病的患者已接近8000万,但接受支架治疗患者约30万人次。以冠心病和卒中为主的动脉粥样硬化性疾病发病率逐年升高。我国血脂异常（胆固醇）、高血压、糖耐量异常、肥胖等防治现状堪忧。知晓率、治疗率、达标率都很低。血脂控制达标率仅为26.5%3中国心血管病防治形势严峻 生活方式：中国人群胆固醇水平迅中国心血管病防治形势严峻 临床医生：高度警惕血脂异常、高血压、血糖高度警惕血脂异常、高血压、血糖异常、肥胖、缺乏锻炼等会导致异常、肥胖、缺乏锻炼等会导致ASAS的发生。医生的发生。医生有责任、义务，对有这些危险因素的患者进行综有责任、义务，对有这些危险因素的患者进行综合管理和诊治。避免发生合管理和诊治。避免发生ASAS。患者方面：通过教育，使患者了解自己的血脂、通过教育，使患者了解自己的血脂、血压、血糖、肥胖等的水平，不同危险分层血脂、血压、血糖、肥胖等的水平，不同危险分层血脂、血压、血糖、肥胖等管理的起始水平不同，从治血压、血糖、肥胖等管理的起始水平不同，从治疗性生活方式改变入手，进行危险因素的防控，疗性生活方式改变入手，进行危险因素的防控，如不达标如不达标,应进行药物治疗，提高患者用药的依从应进行药物治疗，提高患者用药的依从性。注意用药的安全性。性。注意用药的安全性。4中国心血管病防治形势严峻 临床医生：高度警惕血脂异常、高血脂 血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和类脂血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称。与临床密切相关的血脂主（如磷脂）等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇（要是胆固醇（TC)TC)和甘油三酯和甘油三酯(TG)(TG)，其他还有游离，其他还有游离脂肪酸（脂肪酸（FFA)FFA)和磷脂等。在人体内胆固醇主要以和磷脂等。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。甘油三酯是甘游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。甘油三酯是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环中的中的TCTC和和TGTG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。5血 脂 血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和类血脂异常的检测 临床上检测血脂的项目较多，但与临床密切相关临床上检测血脂的项目较多，但与临床密切相关的血脂的基本检测项目：的血脂的基本检测项目：胆固醇、甘油三酯、高胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。（一）总胆固醇（一）总胆固醇（TCTC）：血液中各种脂蛋白所含胆）：血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。固醇之总和。影响因素：影响因素：1 1、年龄与性别：年龄、年龄与性别：年龄-TC-TC70岁-TC 中青年期女性低于男性中青年期女性低于男性,女女性绝经后性绝经后TCTC水平较同水平较同龄男性高。龄男性高。6血脂异常的检测 临床上检测血脂的项目较多，但与临床密切2 2、饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可、饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可 造成总胆固醇升高；造成总胆固醇升高；3 3、遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生、遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起突变，是引起TCTC显著升高的主要原因。显著升高的主要原因。（二）甘油三酯（二）甘油三酯（TGTG）临床上所测定的临床上所测定的TGTG是血浆中各脂蛋白含是血浆中各脂蛋白含TGTG的总的总和。和。TGTG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TCTC不同，同一个体的不同，同一个体的TGTG水平受饮食和不同时间等水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TGTG值可能有较大差异。值可能有较大差异。72、饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可 造成总胆（三）高密度脂蛋白胆固醇（三）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C）基础研究证实，基础研究证实，HDLHDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示至肝脏进行分解代谢，提示HDLHDL具有抗动脉粥样硬化作用。具有抗动脉粥样硬化作用。由于由于HDLHDL所含成分较多，临床上目前尚无法全面地检测所含成分较多，临床上目前尚无法全面地检测HDLHDL的的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDLHDL的多少。的多少。（四）低密度脂蛋白胆固醇（四）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）LDLLDL代谢相对较简单，且胆固醇占代谢相对较简单，且胆固醇占LDLLDL重量的重量的50%50%左右，故左右，故目前认为，目前认为，LDL-CLDL-C浓度基本能反映血液浓度基本能反映血液LDLLDL总量。总量。LDL-CLDL-C增高增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，下，LDL-CLDL-C与与TCTC相平行，但相平行，但TCTC水平也受水平也受HDL-CHDL-C水平的影响，故水平的影响，故最好采用最好采用LDL-CLDL-C取代取代TCTC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化疾作为对冠心病及其他动脉粥样硬化疾病的危险性评估。病的危险性评估。8（三）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）8 上述所提到的TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管病危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行此4项血脂检测。最近有研究结果提示，TC/HDL-C比值可能比单项血脂检测更具临床意义，但相关的临床研究结果报道并不多，尚需进行更多的研究。9 上述所提到的TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本血脂异常分类血脂异常分类 血脂异常是指血液中脂质代谢异常的简称血脂异常是指血液中脂质代谢异常的简称 血脂异常是个复杂的问题血脂异常是个复杂的问题,血脂的主要成分为：血脂的主要成分为：总胆固醇、甘油三酯、磷脂及游离脂肪酸。总胆固醇、甘油三酯、磷脂及游离脂肪酸。临床上将总胆固醇或甘油三酯升高，称为高脂血症。临床上将总胆固醇或甘油三酯升高，称为高脂血症。而实际上临床工作中把总胆固醇和甘油三酯升高以而实际上临床工作中把总胆固醇和甘油三酯升高以及包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂及包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂代谢异常的情况，统称为血脂异常。代谢异常的情况，统称为血脂异常。10血脂异常分类 血脂异常是指血液中脂质代谢异常的简称10血脂异常分类血脂异常分类 血脂异常的分类较为繁杂，归纳起来有 三种分类方法。一、继发性或原发性高脂血症 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。有糖尿病、肾病综合征、甲状腺机能减退、以及脂异常。有糖尿病、肾病综合征、甲状腺机能减退、以及肾衰、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩肾衰、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外,某些药物如某些药物如利尿剂、利尿剂、-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原即可诊断为原发性高脂血症。发性高脂血症。11血脂异常分类 血脂异常的分类较为繁杂，归纳起来有11血脂异常的分类血脂异常的分类 二、高脂血症的基因分型法 随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。已发现有相当症的认识已逐步深入到基因水平。已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为聚集性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症。是一种常染色体显性遗传性疾家族性高脂血症。是一种常染色体显性遗传性疾病。病。12血脂异常的分类 二、高脂血症的基因分型法12家族性高脂血症家族性高脂血症 家族性高胆固醇血症 家族性apoB缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常脂蛋白血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白（a)血症 家族性高甘油三酯血症13家族性高脂血症 家族性高胆固醇血症13血脂异常分类血脂异常分类三、高脂蛋白血症的表型分类法 世界卫生组织（WHO）制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型如、a、b、和型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗有很大的帮助，但也存在不足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型。14血脂异常分类三、高脂蛋白血症的表型分类法14血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型分型分型TCTCTGTGHDL-CHDL-C相当于相当于WHOWHO表型表型高胆固醇血症高胆固醇血症增高增高aa高甘油三酯血症高甘油三酯血症增高增高、混合型高脂血症混合型高脂血症增高增高增高增高bb、低高密度脂蛋白低高密度脂蛋白 胆固醇血症胆固醇血症降低降低15血脂异常的临床分型分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆血脂异常临床分型血脂异常临床分型 尽管血脂异常分类比较繁杂，但为了指导临床医生进行血脂代谢异常的治疗。临 床上多采用血脂异常的临床分型。这种临床分型方法对指导临床医生有很大的帮助，便于对血脂代谢异常的诊断和进一步的治疗。16血脂异常临床分型 16血脂异常与心血管病整体危险评估血脂异常与心血管病整体危险评估我国人群血脂的合适水平我国人群血脂的合适水平一一、总胆固醇（总胆固醇（TCTC）我国队列研究结果显示：我国队列研究结果显示：当当TCTC增至增至5.185.186.19mmol/L6.19mmol/L（200200239mg/dl239mg/dl）时，其缺血性心血管病的发病危险较时，其缺血性心血管病的发病危险较TC3.63mmol/LTC3.63mmol/L（140mg/dl140mg/dl）者增高）者增高5050左右。左右。当当TCTC增至增至6.22mmol/L6.22mmol/L（240mg/dl240mg/dl）以上时，其）以上时，其缺血性心血管病的发病危险较缺血性心血管病的发病危险较TC TC 3.63mmol/L3.63mmol/L（140mg/dl140mg/dl）者增高）者增高2 2倍以上，具有统计倍以上，具有统计学显著意义。学显著意义。17血脂异常与心血管病整体危险评估我国人群血脂的合适水平17中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南我国人群总胆固醇分层的合适切点建议如下：TCTC5.18mmol/L5.18mmol/L（200mg/dl200mg/dl）为合适范围；）为合适范围；TC TC 5.185.186.19mmol/L6.19mmol/L（200200239mg/dl239mg/dl）为边缘升高；）为边缘升高；TCTC6.22mmol/L6.22mmol/L（240mg/dl240mg/dl）为升高。）为升高。18中国成人血脂异常防治指南我国人群总胆固醇分层的合适切点建议如心血管病危险评估心血管病危险评估二二、低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）随着随着LDL-CLDL-C水平的增加，缺血性心血管病发病的水平的增加，缺血性心血管病发病的 相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与TCTC相似。相似。根据我国资料：根据我国资料：LDL-C LDL-C 3.37mmol/L3.37mmol/L（130mg/dl130mg/dl）与）与TC TC 5.18mmol/L5.18mmol/L（200mg/dl200mg/dl）的）的1010年发病率（绝对危年发病率（绝对危险）接近，险）接近，LDL-C 4.14mmol/LLDL-C 4.14mmol/L（160mg/dl160mg/dl）与）与TC 6.22mmol/LTC 6.22mmol/L（240mg/dl240mg/dl）的）的1010年发病率（绝年发病率（绝对危险）接近，说明对缺血性心血管病的影响程对危险）接近，说明对缺血性心血管病的影响程度相当。度相当。19心血管病危险评估二、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）19中国血脂治疗指南中国血脂治疗指南低密度脂蛋白胆固醇分层诊断的切点建议如下：低密度脂蛋白胆固醇分层诊断的切点建议如下：LDL-C LDL-C 3.37mmol/L3.37mmol/L（130mg/dl130mg/dl）为合适范围；）为合适范围；LDL-C LDL-C 3.373.374.12mmol/L4.12mmol/L（130130159mg/dl159mg/dl）为边缘升高；）为边缘升高；LDL-C LDL-C 4.14mmol/L4.14mmol/L（160mg/dl160mg/dl）为升高。）为升高。20中国血脂治疗指南低密度脂蛋白胆固醇分层诊断的切点建议如下：三、三、三、三、高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C）对不同对不同HDL-CHDL-C水平与缺血性心血管病发病危险水平与缺血性心血管病发病危险的关系进行多因素分析结果显示：随着的关系进行多因素分析结果显示：随着HDL-CHDL-C水平水平的降低，缺血性心血管病发病危险增加。的降低，缺血性心血管病发病危险增加。当当HDL-C HDL-C 1.04mmol/L1.04mmol/L（40mg/dl40mg/dl）人群与）人群与HDL-C HDL-C 1.55mmol/L1.55mmol/L（60mg/dl60mg/dl）人群相比，缺血性心血）人群相比，缺血性心血管病危险增加管病危险增加50%50%，统计学有显著差异。，统计学有显著差异。因此，对我国因此，对我国HDL-CHDL-C的诊断切点建议为：的诊断切点建议为：HDL-C HDL-C 1.04mmol/L1.04mmol/L（40mg/dl40mg/dl）为减低；）为减低；HDL-C HDL-C 1.55mmol/L1.55mmol/L（60mg/dl60mg/dl）为升高。）为升高。21三、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）21四、四、甘油三脂（甘油三脂（TGTG）我国现有队列研究表明随我国现有队列研究表明随TGTG水平上升，缺血性心水平上升，缺血性心血管病发病危险有所升高，但由于结果未达到统计学显血管病发病危险有所升高，但由于结果未达到统计学显著性意义，同时考虑到著性意义，同时考虑到TGTG与心血管病的关系受多种因素与心血管病的关系受多种因素的影响。建议仍沿用的影响。建议仍沿用19971997年年中国成人血脂异常防治建中国成人血脂异常防治建议议的标准：的标准：即：即：1.70mmol/L1.70mmol/L（150mg/dl150mg/dl）为合适范围）为合适范围 1.701.70-2.25mmol/L2.25mmol/L（150-199mg/dl150-199mg/dl）为边缘升高）为边缘升高 2.26mmol/L2.26mmol/L（200mg/dl200mg/dl）为升高）为升高2222血脂水平分层标准血脂水平分层标准分层分层血脂项目血脂项目mmol/Lmmol/L（mg/dlmg/dl）TCTCLDL-CLDL-CHDL-CHDL-C TG TG合适范围合适范围 5.185.18（200200）3.373.37（130130）1.041.04（4040）1.701.70（150150）边缘升高边缘升高5.18-6.195.18-6.19（200-239200-239）3.37-4.123.37-4.12（130-159130-159）1.70-2.251.70-2.25（150-199150-199）升高升高6.226.22（240240）4.144.14（160160）1.551.55（6060）2.262.26（200200）降低降低1.041.04（4040）23血脂水平分层标准分层血脂项目mmol/L（mg/dl）TC心血管病综合危险的评价心血管病综合危险的评价 国内外大规模前瞻性流行病学调查结果显示，国内外大规模前瞻性流行病学调查结果显示，患心血管病的危险性不仅取决于个体有患心血管病的危险性不仅取决于个体有某一某一危险危险因素的因素的严重程度严重程度。而且更取决个体同时具有危险。而且更取决个体同时具有危险因素的因素的数目数目。是危险因素的数目和严重程度共同。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。重危险因素的综合危险。我国流行病研究资料表明：血脂异常是我国流行病研究资料表明：血脂异常是心脑血管疾病发病的危险因素，血清总胆固醇或心脑血管疾病发病的危险因素，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。中的独立危险因素之一。24心血管病综合危险的评价 国内外大规模2525心脑血管疾病心脑血管疾病n n心脑血管疾病主要包括冠心病和脑卒中心脑血管疾病主要包括冠心病和脑卒中n n冠心病：冠心病：急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(包括不稳定性心绞痛和包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死急性心肌梗死)；稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；PCIPCI及及CABGCABG后的患者、心源性猝死后的患者、心源性猝死n n脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血n n我国缺血性脑卒中事件发病率约为冠心病事件的我国缺血性脑卒中事件发病率约为冠心病事件的2 2倍以上。倍以上。我国学者提出用我国学者提出用“缺血性心血管病缺血性心血管病”（冠心病和缺血性脑（冠心病和缺血性脑卒中）危险，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因卒中）危险，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。这一新指标使得对高素的综合致病危险。这一新指标使得对高TCTC对我国人群心对我国人群心血管健康绝对危险的估计上升至原来的血管健康绝对危险的估计上升至原来的3-53-5倍，更恰当地倍，更恰当地显示了血清胆固醇升高对我国人群的潜在危险。显示了血清胆固醇升高对我国人群的潜在危险。26心脑血管疾病心脑血管疾病主要包括冠心病和脑卒中26“综合危险综合危险”的含义的含义 中国成人血脂异常防治指南所述的“综合危险”：一一、是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和 二、是指多种动脉粥样硬化性疾病（包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。27“综合危险”的含义 中国成人血脂异常防治指南所述的“综合危险n n 根据心血管病发病的危险的根据心血管病发病的危险的大小大小，来决定干预，来决定干预的的强度强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。，是国内外相关指南所共同采纳的原则。n n 全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。显强于其他心血管病危险因素。n n 故建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血故建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其它心血管病危险因素的多少，结合血脂水压、其它心血管病危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂代谢异常的干预。展血脂代谢异常的干预。28 根据心血管病发病的危险的大小，来决定干预的强度，是国内外血脂异常危险分层血脂异常危险分层方案方案方案方案 危险因素危险因素危险分层（血脂危险分层（血脂mmol/Lmg/dl)mmol/Lmg/dl)TC 5.186.19TC 5.186.19 (200239)(200239)LDLC 3.374.12LDLC 3.374.12 （130159)130159)TC 6.22 (240)TC 6.22 (240)LDL-C 4.14 (160)LDL-C 4.14 (160)无高血压且其他危险因素数无高血压且其他危险因素数315%15%。如以下情况：。如以下情况：（1 1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：缺血性）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：缺血性 脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等（2 2）糖尿病：）糖尿病：A.A.有糖尿病而无冠心病者，心血管危险性与有心肌有糖尿病而无冠心病者，心血管危险性与有心肌 梗死史而无糖尿病者相等；梗死史而无糖尿病者相等；B.B.糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比 非糖尿非糖尿 病者明显增高。病者明显增高。（3 3）有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确）有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确 立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的1010年危险年危险20%20%。31冠心病等危症：是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件31二、二、二、二、危险评估包括的其它心血管病主要危险因素危险评估包括的其它心血管病主要危险因素 评价心血管病综合危险因素除血脂异常外，还包括下列具有独立作用的主要危险因素：高血压高血压：血压140/90mmHg或接受药物治疗。有大量的研究资料显示，高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其它危险因素。是我国人群发生心脑血管病首要危险因素，人群归因危险百分比为35%。32二、危险评估包括的其它心血管病主要危险因素 评价心血管病综n n吸烟：吸烟：吸烟：吸烟：对我国人群的心血管病致病相对危险约为对我国人群的心血管病致病相对危险约为2 2倍，人群归因危险百分比达倍，人群归因危险百分比达32%32%，仅次于高血压。，仅次于高血压。n n低低低低HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C：1.04mmol/L(40mg/dl)1.04mmol/L(40mg/dl)胆固醇的逆向转运（胆固醇的逆向转运（RCTRCT）就是）就是HDLHDL的主要功的主要功能，是指将非肝脏产生的胆固醇转运到肝脏和类能，是指将非肝脏产生的胆固醇转运到肝脏和类固醇生成组织。固醇生成组织。HDL-CHDL-C能够降低心血管病发病危险，能够降低心血管病发病危险，称称“保护性因素保护性因素”。33吸烟：对我国人群的心血管病致病相对危险约为2倍，人群归因危险n n肥胖：肥胖：近年来越来越多的研究资料表明，肥胖在心血管病发近年来越来越多的研究资料表明，肥胖在心血管病发生中具有独立的作用，必须引起足够的重视。生中具有独立的作用，必须引起足够的重视。体重指数体重指数(BMI):(BMI):超重超重 BMI 24-27.9kg/BMI 24-27.9kg/肥胖肥胖 BMI 28kg/mBMI 28kg/m2 2n n早发缺血性心血管病家族史：早发缺血性心血管病家族史：男性一级直系亲属男性一级直系亲属5555岁前岁前 女性一级直系亲属女性一级直系亲属6565岁前岁前 (曾发生缺血性心血管病者曾发生缺血性心血管病者)n n年龄：年龄：男性男性4545岁，女性岁，女性5555岁岁34肥胖：34 三、三、三、三、代谢综合征（代谢综合征（metabolic syndnome,MSmetabolic syndnome,MS）n n代谢综合征它不是一种单一的疾病，而是一系列同时或先代谢综合征它不是一种单一的疾病，而是一系列同时或先后发生的病变。是一组代谢起源的相互关联的危险因素的后发生的病变。是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合，这些因素直接促成动脉粥样硬化性疾病，也增加发集合，这些因素直接促成动脉粥样硬化性疾病，也增加发生生2 2型糖尿病的危险。型糖尿病的危险。n n公认的代谢危险因素为致动脉粥样硬化血脂异常（高公认的代谢危险因素为致动脉粥样硬化血脂异常（高TG TG 和和apoBapoB、低、低HDL-CHDL-C和和sLDLsLDL增多）和血糖升高，患者常有促增多）和血糖升高，患者常有促栓状态和促炎状态。栓状态和促炎状态。n n内脏型肥胖和胰岛素抵抗两种基本危险因素，还与增龄、内脏型肥胖和胰岛素抵抗两种基本危险因素，还与增龄、缺少体力活动和内分泌失调相关。缺少体力活动和内分泌失调相关。n n其中，高血压、血脂异常及血糖异常是心脑血管疾病最主其中，高血压、血脂异常及血糖异常是心脑血管疾病最主要的要的3 3个危险因素个危险因素35 三、代谢综合征（metabolic syndnome,M 四、四、其它心血管病主要危险因素其它心血管病主要危险因素主要有：主要有：1.1.缺乏体力活动：缺乏体力活动：2.2.致粥样硬化性饮食：致粥样硬化性饮食：二者都是缺血性心血管病发病过程中的更上游的危二者都是缺血性心血管病发病过程中的更上游的危 险因素险因素致病作用：通过生物学危险因素如血脂异常、高血压、超重、致病作用：通过生物学危险因素如血脂异常、高血压、超重、肥胖、糖尿病等，因而不参加缺血性心血管病的肥胖、糖尿病等，因而不参加缺血性心血管病的 综合危险评估，但仍很重要。综合危险评估，但仍很重要。因处于上游，改变其中之一可使几个下游危险因素同时因处于上游，改变其中之一可使几个下游危险因素同时改善，临床上检出直接参与综合评估的危险因素时，应注改善，临床上检出直接参与综合评估的危险因素时，应注意了解和评估患者的这两项危险因素，以利于指导性意了解和评估患者的这两项危险因素，以利于指导性生活生活方式干预。方式干预。36 四、其它心血管病主要危险因素主要有：1.缺乏体力活动：致粥样硬化性饮食主要指高饱和脂肪酸和高胆固致粥样硬化性饮食主要指高饱和脂肪酸和高胆固醇膳食模式。醇膳食模式。前瞻性研究表明，此种膳食模式显著增加缺血性前瞻性研究表明，此种膳食模式显著增加缺血性心血管病危险，显著增加血脂异常。心血管病危险，显著增加血脂异常。进食蔬菜、水果、全谷类、不饱和脂肪酸较多的进食蔬菜、水果、全谷类、不饱和脂肪酸较多的膳食模式的心血管病基础危险较低，且这种低危膳食模式的心血管病基础危险较低，且这种低危险不能够用传统危险因素解释。险不能够用传统危险因素解释。国际上，多个对膳食疗法荟萃分析结果表明，合国际上，多个对膳食疗法荟萃分析结果表明，合理膳食具有良好的降脂、降压效果。理膳食具有良好的降脂、降压效果。37 致粥样硬化性饮食主要指高饱和脂肪酸和高胆固醇膳食模式。心脑血管疾病可防可治心脑血管疾病可防可治 胆固醇在动脉壁的沉积，是动脉粥样硬化的病胆固醇在动脉壁的沉积，是动脉粥样硬化的病理性标志，初期胆固醇沉积（脂纹）始发于青少理性标志，初期胆固醇沉积（脂纹）始发于青少年期，发展到动脉粥样硬化，造成血管管腔狭窄。年期，发展到动脉粥样硬化，造成血管管腔狭窄。需要十几年的时间，这期间的十几年为预防工作需要十几年的时间，这期间的十几年为预防工作提供了极为宝贵的机会。尤其是发生在心脑血管提供了极为宝贵的机会。尤其是发生在心脑血管管腔，造成血管狭窄危害最大。为预防突发心肌管腔，造成血管狭窄危害最大。为预防突发心肌梗死、心脏猝死，脑卒中等。以预防为主，积极梗死、心脏猝死，脑卒中等。以预防为主，积极控制危险因素，防患于未然。预防心脑血管疾病控制危险因素，防患于未然。预防心脑血管疾病尤为重要。尤为重要。38心脑血管疾病可防可治 胆固醇在动脉壁的沉积，动脉粥样硬化:进展性系统性疾病CRP=C-reactive protein;LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成“LDL-C“LDL-C 斑块斑块 CVCV事事 件件”链链LDL-C:LDL-C:动脉粥样硬化的动脉粥样硬化的动脉粥样硬化的动脉粥样硬化的启动因子之一启动因子之一启动因子之一启动因子之一斑块斑块斑块斑块:一切心血管事件的根源一切心血管事件的根源一切心血管事件的根源一切心血管事件的根源39动脉粥样硬化:进展性系统性疾病CRP=C-reactiveNissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定型稳定型(劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄斑块：心脑血管疾病的重要发病机制斑块：心脑血管疾病的重要发病机制40Nissen SE.Am J Cardiol.2000;全面控制危险因素全面控制危险因素 预防心脑血管疾病的关键，在于积极全面控制各种危险因素 可控制的危险因素：可控制的危险因素：血脂、血糖、高血压、肥胖、血脂、血糖、高血压、肥胖、代谢综合征、吸烟、过量饮酒、缺乏锻炼。代谢综合征、吸烟、过量饮酒、缺乏锻炼。不可控制的危险因素：不可控制的危险因素：早发心血管病家族史、年早发心血管病家族史、年 龄、性别龄、性别41全面控制危险因素 预防心脑血管疾病的关键，在于积n年龄年龄n性别性别n种族种族n家族史家族史n危险因素包括危险因素包括可改变可改变危险因素和危险因素和不可改变不可改变危险因素危险因素不可改变不可改变n血脂异常血脂异常n高血压高血压n糖尿病糖尿病n肥胖肥胖/超重超重n吸烟吸烟n高盐饮食高盐饮食n缺乏体力活动缺乏体力活动n可改变可改变42年龄危险因素包括可改变危险因素和不可改变危险因素不可改变血联合降压、降胆固醇、抗血小板联合降压、降胆固醇、抗血小板冠心病冠心病 50%长期阿司匹林长期阿司匹林冠心病冠心病 1/5综合控制多重可改变危险因素综合控制多重可改变危险因素成为近半个世纪心血管疾病防治的重心成为近半个世纪心血管疾病防治的重心降压降压降胆固醇降胆固醇抗血小板抗血小板收缩压收缩压10mmHg冠心病冠心病 1/6TC1mmol/L冠心病冠心病 1/443联合降压、降胆固醇、抗血小板长期阿司匹林综合控制多重可改变危全面控制危险因素全面控制危险因素治疗性生活方式改变（治疗性生活方式改变（TLCTLC）适当有氧运动，增加体力活动，保持正常体重 低脂、低糖、低盐、清淡饮食 纠正致动脉粥样硬化性饮食-指高饱和脂肪和高胆固醇膳食模式 戒烟限酒 男30g/日 女25g/日 心理平衡 保持良好的心态44全面控制危险因素治疗性生活方式改变（TLC）44中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南危险等级危险等级危险等级危险等级治疗目标值治疗目标值治疗目标值治疗目标值 (mg/dL(mg/dL(mg/dL(mg/dL)低危低危:（1010年危险性年危险性5%5%）LDL-C160LDL-C160中危中危:（1010年危险性年危险性5%-5%-10%10%）LDL-C130LDL-C130高危高危高危高危:1)1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)102)10年危险性年危险性10-15%10-15%LDL-C100LDL-C100极高危极高危极高危极高危:1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿糖尿病病LDL-C80LDL-C8045中国成人血脂异常防治指南危险等级治疗目标值(mg/dL)低全面干预动脉粥样硬化全面干预动脉粥样硬化综合治理综合治理 全面达标全面达标长期用药长期用药保护内皮保护内皮抑制炎症抑制炎症心脏事件心脏事件下降下降他汀他汀 更低的药物相互更低的药物相互 作用发生风险作用发生风险 抑制炎症抑制炎症 稳定斑块稳定斑块 全面调节全面调节 血脂谱血脂谱保护内皮保护内皮抑制冠脉痉挛抑制冠脉痉挛46全面干预动脉粥样硬化综合治理 全面达标长期用药保护内皮心脏 47 谢谢47