血管通路ppt课件

血血 液液 通通 路路Blood access血管通路1血 液 通 路Blood acce一、概念一、概念 血液透析需把患者血液引出体血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。再回到体内去。该通路称血液通路。建立一条稳定可靠的血液通路建立一条稳定可靠的血液通路是顺利进行血液透析的基本保证。是顺利进行血液透析的基本保证。血管通路2一、概念血管通路2二、血液通路的分类及标准二、血液通路的分类及标准（1 1）n n（一）分类：（一）分类：1.临时性临时性 （1）直接动静脉穿刺）直接动静脉穿刺 （2）动静脉外瘘（已淘汰）动静脉外瘘（已淘汰）（3）中心静脉插管）中心静脉插管 2.半永久性：带半永久性：带Cuff的中心静脉插管的中心静脉插管 3.永久性永久性 （1）动静脉内瘘）动静脉内瘘 （2）移植血管内瘘）移植血管内瘘血管通路3二、血液通路的分类及标准（1）（一）分类：血管通路3二、血液通路的分类及标准二、血液通路的分类及标准（2 2）n n（二）标准：（二）标准：（二）标准：（二）标准：1.1.透析血流量充分透析血流量充分透析血流量充分透析血流量充分150500ml/min150500ml/min，自然，自然，自然，自然 流量流量流量流量 500800ml/min 500800ml/min 2.2.安全安全安全安全 3.3.迅速：尤其指临时性血液通路迅速：尤其指临时性血液通路迅速：尤其指临时性血液通路迅速：尤其指临时性血液通路 4.4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加不加不加不加 重心负荷重心负荷重心负荷重心负荷 5.5.长期通畅率高，尤指永久性血液通路长期通畅率高，尤指永久性血液通路长期通畅率高，尤指永久性血液通路长期通畅率高，尤指永久性血液通路 6.6.尽量不影响病人活动尽量不影响病人活动尽量不影响病人活动尽量不影响病人活动 7.7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位血管通路4二、血液通路的分类及标准（2）（二）标准：血管通路4三、动静脉直接穿刺三、动静脉直接穿刺n n缺点：缺点：1.血肿血肿 2.血流量不足血流量不足 3.血管破坏血管破坏 4.疼痛疼痛n n优点：优点：1.迅速迅速 2.简单简单n n适应症：适应症：1.急性中毒急性中毒 2.急性心衰急性心衰 3.急性高血钾急性高血钾血管通路5三、动静脉直接穿刺缺点：血管通路5四、动静脉外瘘四、动静脉外瘘（1 1）n n是血液通路发展的里程碑是血液通路发展的里程碑（1960，Quinton,Scribner）n n外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管 n n建立外瘘的部位：建立外瘘的部位：1.前臂内侧腕关节上方前臂内侧腕关节上方 35cm 2.下肢踝关节上方下肢踝关节上方 510cm 3.足背动静脉足背动静脉血管通路6四、动静脉外瘘（1）是血液通路发展的里程碑（1960，Qui四、动静脉外瘘四、动静脉外瘘（2 2）n n手术方法：略手术方法：略n n缺点（并发症）：缺点（并发症）：1.破坏血管破坏血管 2.血栓形成血栓形成 3.出血出血 4.感染感染 5.长期通畅率低长期通畅率低n n优点：血流充分，连接方便优点：血流充分，连接方便血管通路7四、动静脉外瘘（2）手术方法：略血管通路7五、中心静脉插管五、中心静脉插管n n“Seldinger技术技术”n n特点：简单、迅速、安全特点：简单、迅速、安全n n常用插管部位：常用插管部位：1.股静脉（股静脉（*）2.颈内静脉（颈内静脉（*）3.锁骨下静脉锁骨下静脉（*）血管通路8五、中心静脉插管“Seldinger技术”血管通路8股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉股静脉股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉 保留时间保留时间保留时间保留时间 2 2周周周周?(?(数周数周数周数周)6)6周周周周 活动受限活动受限活动受限活动受限 受限受限受限受限 不受限不受限不受限不受限 不受限不受限不受限不受限 透析地点透析地点透析地点透析地点 住院住院住院住院 可门诊可门诊可门诊可门诊 可门诊可门诊可门诊可门诊 技术难度技术难度技术难度技术难度 易易易易 难难难难 中等中等中等中等 并发症并发症并发症并发症 轻轻轻轻、少少少少 严重严重严重严重、血气胸血气胸血气胸血气胸、较轻较轻较轻较轻、血气胸血气胸血气胸血气胸 静脉狭窄静脉狭窄静脉狭窄静脉狭窄 感染率感染率感染率感染率 高高高高 低低低低 低低低低 血流量血流量血流量血流量 低低低低 较高较高较高较高 高高高高血管通路9股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 中心静脉插管导管类型中心静脉插管导管类型n n1.单针双腔导管单针双腔导管n n2.带带Cuff的单针双腔导管的单针双腔导管n n3.抗生素镶嵌导管抗生素镶嵌导管n n4.Tesio导管导管n n5.Ash Split导管导管血管通路10 中心静脉插管导管类型1.单针双腔导管血管通路10 中心静脉插管并发症处理中心静脉插管并发症处理（1 1）n n1.血流量不足血流量不足旋转旋转180o 动静脉互换动静脉互换 溶栓溶栓换管换管原因：血栓形成、打折原因：血栓形成、打折预防：肝素封管结合定期溶栓、熟练插管操预防：肝素封管结合定期溶栓、熟练插管操 作作n n2.纤维油套形成纤维油套形成回血正常，引血困难，回血正常，引血困难，静脉造影发现静脉造影发现溶栓（尿激酶溶栓（尿激酶2万万n/h6）取栓导管取栓导管换管换管血管通路11 中心静脉插管并发症处理（1）血管通路11 中心静脉插管并发症处理中心静脉插管并发症处理（2 2）n n3.感染感染肝素抗生素封管、静脉用抗生素肝素抗生素封管、静脉用抗生素 3天无效天无效换管或拔管换管或拔管 预防：无菌操作，换药预防：无菌操作，换药3次次/周，缩短留置周，缩短留置 时间时间n n4.插管过程不顺利或误伤动脉插管过程不顺利或误伤动脉推迟透析推迟透析 或无肝素透析或无肝素透析血管通路12 中心静脉插管并发症处理（2）3.感染肝素抗生素封 六、半永久性带六、半永久性带Cuff的中心静脉插管的中心静脉插管n n适应症：适应症：1.等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟 2.需血透，但不能行内瘘成形者需血透，但不能行内瘘成形者 3.行血透等待肾移植行血透等待肾移植 4.心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流 5.每日透析患者每日透析患者n n使用寿命：使用寿命：1年年50%血管通路13 六、半永久性带Cuff的中心静脉插管适应症：血管通路13七、动七、动-静脉内瘘静脉内瘘（1 1）n n常用血管：常用血管：桡动脉桡动脉-头静脉（标准内瘘）、头静脉（标准内瘘）、桡动脉桡动脉-肘前静脉、胫后动脉肘前静脉、胫后动脉-大隐静脉、大隐静脉、肱动脉肱动脉-肘前静脉、尺动脉肘前静脉、尺动脉-贵要静脉、贵要静脉、足背动脉足背动脉-足背静脉、足背静脉、股动脉分支股动脉分支-大隐静脉大隐静脉 血管通路14七、动-静脉内瘘（1）常用血管：血管通路14七、动七、动-静脉内瘘静脉内瘘（2 2）n n吻合方式：连续或间断外翻式缝合，吻合方式：连续或间断外翻式缝合，吻合方式：连续或间断外翻式缝合，吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用用用用7-010-07-010-0血管缝合线。血管缝合线。血管缝合线。血管缝合线。n n术式：术式：术式：术式：1.1.端端端端-端吻合端吻合端吻合端吻合 2.2.端端端端-侧吻合侧吻合侧吻合侧吻合 3.3.侧侧侧侧-侧吻合侧吻合侧吻合侧吻合n n最常用术式：端最常用术式：端最常用术式：端最常用术式：端-侧吻合侧吻合侧吻合侧吻合n n血管选择原则：血管选择原则：血管选择原则：血管选择原则：1.1.先远后近先远后近先远后近先远后近 2.2.先左后右先左后右先左后右先左后右 3.3.先桡后尺先桡后尺先桡后尺先桡后尺 4.4.先上肢后下肢先上肢后下肢先上肢后下肢先上肢后下肢 5.5.先自身血管后移植血管先自身血管后移植血管先自身血管后移植血管先自身血管后移植血管 6.6.由一般到特殊由一般到特殊由一般到特殊由一般到特殊血管通路15七、动-静脉内瘘（2）吻合方式：连续或间断外翻式缝合，八、鼻咽窝内瘘八、鼻咽窝内瘘（1 1）n n手术方法同标准内瘘手术方法同标准内瘘手术方法同标准内瘘手术方法同标准内瘘n n血管：桡动脉血管：桡动脉血管：桡动脉血管：桡动脉-头静脉延伸支头静脉延伸支头静脉延伸支头静脉延伸支n n优点：优点：优点：优点：1.1.手术创伤小手术创伤小手术创伤小手术创伤小 2.2.术后浮肿、疼痛轻术后浮肿、疼痛轻术后浮肿、疼痛轻术后浮肿、疼痛轻 3.3.不易窃血不易窃血不易窃血不易窃血 4.4.对心血管影响小对心血管影响小对心血管影响小对心血管影响小 5.5.穿刺范围大穿刺范围大穿刺范围大穿刺范围大 6.6.一旦闭塞可行标准内瘘一旦闭塞可行标准内瘘一旦闭塞可行标准内瘘一旦闭塞可行标准内瘘 7.7.术后术后术后术后3737天即可使用天即可使用天即可使用天即可使用血管通路16八、鼻咽窝内瘘（1）手术方法同标准内瘘血管通路16八、鼻咽窝内瘘八、鼻咽窝内瘘（2 2）n n缺点：缺点：1.吻吻合合口口动动脉脉瘤瘤时时：腕腕关关节节运运动动障障碍，切除时难度大，易损伤桡神经碍，切除时难度大，易损伤桡神经 2.个个别别病病例例：该该处处血血管管较较细细，术术野野小小、动动脉脉深深、手手术术难难度度大大，通通畅畅率率与与常规内瘘相同常规内瘘相同血管通路17八、鼻咽窝内瘘（2）缺点：血管通路17九、移植血管内瘘九、移植血管内瘘（1 1）n n适应症：适应症：1.自身相邻血管相距较远或由于反自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘使血管耗竭复制作内瘘使血管耗竭 2.由于糖尿病、周围血管病、牛皮由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏癣等使自身血管严重破坏 3.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥用移植血管搭桥 4.为适应高效透析或高流量透析而为适应高效透析或高流量透析而采用牛动脉或人工血管建立高流量内瘘采用牛动脉或人工血管建立高流量内瘘血管通路18九、移植血管内瘘（1）血管通路18九、移植血管内瘘九、移植血管内瘘（2 2）n n移植血管种类：移植血管种类：1.自体血管：大隐静脉自体血管：大隐静脉 2.同种异体血管：同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动脉肱动脉、胎盘脐动脉 3.异种血管：牛颈动脉异种血管：牛颈动脉 4.人工血管：人工血管：PTFE血管通路19九、移植血管内瘘（2）移植血管种类：血管通路19九、移植血管内瘘九、移植血管内瘘（3 3）n n主要术式：主要术式：1.“J”型（直桥式）型（直桥式）2.“U”型（襻型）型（襻型）n n主要并发症：主要并发症：1.感染感染 2.血栓形成血栓形成 3.术后浮肿术后浮肿血管通路20九、移植血管内瘘（3）主要术式：1.“J”型（直桥式）血管通十、内瘘并发症十、内瘘并发症n n1.狭窄狭窄n n2.血栓形成血栓形成n n3.肢端浮肿与缺血肢端浮肿与缺血n n4.假性动脉瘤假性动脉瘤 n n5.感染感染血管通路21十、内瘘并发症1.狭窄血管通路21十一、内瘘狭窄表现十一、内瘘狭窄表现n n体检肢端肿胀，吻合口部位搏动及震颤性质体检肢端肿胀，吻合口部位搏动及震颤性质变化变化n n透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时间延长时间延长n n透析时静脉压透析时静脉压、动脉负压、动脉负压 n n超声显示内瘘血流量超声显示内瘘血流量 n n尿素再循环尿素再循环10%（双针法）双针法）n n血管造影血管造影血管通路22十一、内瘘狭窄表现体检肢端肿胀，吻合口部位搏动及震颤性质变化十二、内瘘非血栓性狭窄的处理十二、内瘘非血栓性狭窄的处理n nPTA，PTA+支架支架n n外科修复术外科修复术血管通路23十二、内瘘非血栓性狭窄的处理PTA，PTA+支架血管通路2十三、动静脉内瘘血栓形成的处理十三、动静脉内瘘血栓形成的处理n n取栓导管取栓取栓导管取栓n n外科手术取栓外科手术取栓n n取栓取栓+PTA血管通路24十三、动静脉内瘘血栓形成的处理取栓导管取栓血管通路24DOQI血管通路指南血管通路指南血管通路25DOQI血管通路指南血管通路25指南指南1 建立永久性通路前的诊建立永久性通路前的诊断评估断评估n n术前应进行静脉造影或其他影象学诊断术前应进行静脉造影或其他影象学诊断n n对肥胖患者前臂静脉位置的定位可用上对肥胖患者前臂静脉位置的定位可用上肢静脉超声检查的方法肢静脉超声检查的方法n n对中心静脉插管或安装心脏起搏器的患对中心静脉插管或安装心脏起搏器的患者尤其要注意中心静脉的开放情况。者尤其要注意中心静脉的开放情况。血管通路26指南1 建立永久性通路前的诊断评估术前应进行静脉造影或其他指南指南2 永久性血管通路的选择永久性血管通路的选择n n建立自身内瘘应是首选通路建立自身内瘘应是首选通路n n选择内瘘主要根据临床和影象学检查特选择内瘘主要根据临床和影象学检查特点点n n内瘘的狭窄或血栓形成主要需手术处理，内瘘的狭窄或血栓形成主要需手术处理，而移植物狭窄或血栓形成主要介入治疗而移植物狭窄或血栓形成主要介入治疗血管通路27指南2 永久性血管通路的选择建立自身内瘘应是首选通路血管通指南指南3 急性血透通路急性血透通路n n尽可能避免使用非隧道（急性）导管尽可能避免使用非隧道（急性）导管n n隧道导管：颈内、颈外静脉首选，其次隧道导管：颈内、颈外静脉首选，其次为股静脉，再次锁骨下静脉为股静脉，再次锁骨下静脉n n仅需一次透析者，常选股静脉导管，透仅需一次透析者，常选股静脉导管，透析结束即拔除。析结束即拔除。血管通路28指南3 急性血透通路尽可能避免使用非隧道（急性）导管血管通指南指南4 建立血管通路的时机建立血管通路的时机n n当肌酐清除率当肌酐清除率25ml/min，估计一年之，估计一年之内需要透析者，应安排血管通路手术。内需要透析者，应安排血管通路手术。n n由于肾脏病进展的不可预测性，应尽早由于肾脏病进展的不可预测性，应尽早建立血管通路建立血管通路n n移植血管能否提早至移植血管能否提早至8-12周？能否带来周？能否带来早期狭窄早期狭窄血管通路29指南4 建立血管通路的时机当肌酐清除率25ml/min，指南5 通路的成熟n n对PTFE移植血管，建议4-5周后开始穿刺，以避免隧道血肿和移植物感染n n自身瘘的成熟指标：内瘘静脉长度8cm 直径5mm 血流量600ml/min血管通路30指南5 通路的成熟对PTFE移植血管，建议4-5周后开始穿指南指南8 监测透析监测透析A-V移植物移植物狭窄狭窄用透析充分性指标间接评价血管通路的功能 不可解释的KT/V下降需进行尿素再循环研究 25%尿素动力指标的下降与血管通路功能不全相关DOQI认为监测重点是血管通路内血流量、静态下通路内压力、动态下静脉压力用超声法测定血流量50%50%狭窄狭窄狭窄狭窄n n 20%20%的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉狭窄不一定能改善血流量狭窄不一定能改善血流量狭窄不一定能改善血流量狭窄不一定能改善血流量血管通路33指南10 无血栓狭窄的处理介入血管造影早期发现和早期治疗狭指南指南11 中心静脉狭窄的治疗中心静脉狭窄的治疗 n n血管支架仅用于选择性病例血管支架仅用于选择性病例 可复原的中心静脉狭窄可复原的中心静脉狭窄可复原的中心静脉狭窄可复原的中心静脉狭窄 手术难以纠正的病变手术难以纠正的病变手术难以纠正的病变手术难以纠正的病变 血管重建手术有禁忌血管重建手术有禁忌血管重建手术有禁忌血管重建手术有禁忌n n血管支架与传统血管成形术相比，并未血管支架与传统血管成形术相比，并未显示更优的血管开放率显示更优的血管开放率n n对血管支架用于静脉吻合和外周静脉的对血管支架用于静脉吻合和外周静脉的狭窄持保守意见狭窄持保守意见血管通路34指南11 中心静脉狭窄的治疗 血管支架仅用于选择性病例指南指南12移植血管血栓和狭窄的处理移植血管血栓和狭窄的处理n nPTFE移植血管一旦怀疑血栓形成，建议移植血管一旦怀疑血栓形成，建议当日行血管造影术当日行血管造影术n n介入取栓不成功，应计划手术处理，同介入取栓不成功，应计划手术处理，同时放置透析导管时放置透析导管n nC臂技术使介入取栓术与手术切开干预准臂技术使介入取栓术与手术切开干预准备能同时进行。备能同时进行。血管通路35指南12移植血管血栓和狭窄的处理PTFE移植血管一旦怀疑血栓指南指南13 隧道导管功能不全的治疗隧道导管功能不全的治疗n nDOQIDOQI定义：血流量定义：血流量定义：血流量定义：血流量300ml/min300ml/minn n从临床、需干预处理的角度定义：从临床、需干预处理的角度定义：从临床、需干预处理的角度定义：从临床、需干预处理的角度定义：250ml/min 250ml/minn n荧光检查导管行径位置荧光检查导管行径位置荧光检查导管行径位置荧光检查导管行径位置n n造影检查发现纤维鞘或管周血栓造影检查发现纤维鞘或管周血栓造影检查发现纤维鞘或管周血栓造影检查发现纤维鞘或管周血栓n n导管远端或侧方孔血栓堵塞是主要原因导管远端或侧方孔血栓堵塞是主要原因导管远端或侧方孔血栓堵塞是主要原因导管远端或侧方孔血栓堵塞是主要原因n n刷取技术常可清除血栓碎片，恢复再通刷取技术常可清除血栓碎片，恢复再通刷取技术常可清除血栓碎片，恢复再通刷取技术常可清除血栓碎片，恢复再通n n若刷取不成功或导管功能不全频繁发生，应从若刷取不成功或导管功能不全频繁发生，应从若刷取不成功或导管功能不全频繁发生，应从若刷取不成功或导管功能不全频繁发生，应从原路置入导丝更换导管原路置入导丝更换导管原路置入导丝更换导管原路置入导丝更换导管血管通路36指南13 隧道导管功能不全的治疗DOQI定义：血流量300指南指南14 隧道导管感染的治疗隧道导管感染的治疗n n导管出口部位的感染：局部护理、外用导管出口部位的感染：局部护理、外用抗生素抗生素n nDOQI建议血培养（建议血培养（+）应拔管，实践中）应拔管，实践中有困难有困难n n对血管衰竭的稳定患者，可试行对血管衰竭的稳定患者，可试行4周抗生周抗生素方案救治导管素方案救治导管n n不稳定或持续感染或金葡菌感染，立即不稳定或持续感染或金葡菌感染，立即拔管拔管血管通路37指南14 隧道导管感染的治疗导管出口部位的感染：局部护理、外指南指南15 自身内瘘的血管瘤自身内瘘的血管瘤n n内瘘的血管瘤样扩张常与远端静脉狭窄内瘘的血管瘤样扩张常与远端静脉狭窄有关有关n n大口径静脉上网络样局灶狭窄病变常规大口径静脉上网络样局灶狭窄病变常规血管造影不易发现血管造影不易发现n n可用充气的血管成形气囊以发现隐匿的可用充气的血管成形气囊以发现隐匿的狭窄病变狭窄病变n n纠正远端静脉的狭窄，可阻止血管瘤的纠正远端静脉的狭窄，可阻止血管瘤的扩大，改善内瘘血流量扩大，改善内瘘血流量血管通路38指南15 自身内瘘的血管瘤内瘘的血管瘤样扩张常与远端静脉 谢谢 谢！谢！血管通路39 谢 谢！血管通路39