血管迷走性晕厥-课件

血管迷走性晕厥Vasovagal Syncope1血管迷走性晕厥Vasovagal Syncope1n晕厥：指突然发生的脑供血减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌体张力丧失而不能维持一定体位，通常能自行恢复。n近乎晕厥：指一过性黑朦，机体张力丧失或降低，但不伴意识丧失。2晕厥：指突然发生的脑供血减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴n晕厥是最常见的临床问题之一，约占内科急诊病人的1.2 3%。n大部分晕厥病人的预后良好，但在少数病人可能是猝死的先兆。3晕厥是最常见的临床问题之一，约占内科急诊病人的1.2 3晕厥的原因原因平均发病率（%）神经介导的晕厥 血管迷走性(VS)18（8-37）处境性（排尿性、咳嗽、运动、疼痛等）5（1-8）颈动脉窦性1（0-4）精神疾病（焦虑、抑郁、酗酒等）2（1-7）体位性低血压8（4-10）药物3（1-7）神经系统疾病（颠痫、TIA等）10（3-32）心源性 器质性心脏病（主动脉瓣狭窄等心脏结构病变）4（1-8）心律失常14（4-38）原因不明34（13-41）上表为1980s的5个临床研究的结果，随着tilt test的推广，发现原因不明者中的50-66%为VS。摘自New Engl J Med.2001;343:1856-18624晕厥的原因原因平均发病率（%）神经介导的晕厥 血管迷n引起临床晕厥的最常见原因为VSn人群中至少有3%曾有一次晕厥发作nGowers于1907年首先描述nThomas Lewis于1932年首次提出VS的发病机制与心脏抑制及血管压力感受器有关。5引起临床晕厥的最常见原因为VS5血管迷走性晕厥的发病机制（一）正常人体位从平卧变为立位300800毫升血液积留于腹部及下肢静脉回流减少，心室充盈血容量快速下降对心室后下壁心脏机械受体(或C纤维)刺激减少传入脑干迷走背核的冲动减少，交感输出反射性增加心跳加快，周围血管阻力增高心率增快，舒张血压升高，收缩血压轻度升高6血管迷走性晕厥的发病机制（一）正常人体位从平卧变为立位300血管迷走性晕厥的发病机制（二）VS患者体位从平卧变为立位300800毫升血液积留于腹部及下肢静脉回流减少，心室充盈血容量快速下降心室强烈收缩，发生空排现象对心室后下壁心脏机械受体(或C纤维)刺激增加，形成类似血压升高的交感冲动中枢迷走神经活性增高，反馈性抑制交感神经周围血管阻力下降，血压降低和/或心率减慢7血管迷走性晕厥的发病机制（二）VS患者体位从平卧变为立位30血管迷走性晕厥的发病机制（三）n近来研究发现下列神经体液因素在VS时均明显升高：5-HT 血管加压素 内啡肽 肾上腺素8血管迷走性晕厥的发病机制（三）近来研究发现下列神经体液因素在VS的分型n心脏抑制型n血管抑制型n混合型9VS的分型心脏抑制型9VS的临床表现nVS呈发作性n诱因：长时间站立、疼痛、紧张、拥挤、过热、见血等n黑朦、冷汗、面色苍白、恶心、腹痛、听力减退和肌无力，难以维持自主体位，表现为接近晕厥或意识完全丧失，如能及时平卧，可缓解症状或避免晕厥发生。n血压下降和/或心动过缓(窦性静止、窦房或房室传导阻滞)n一般预后良好，多能自行缓解。10VS的临床表现VS呈发作性10VS的诊断（一）n根据病史、症状、体检及心电图检查初步分析晕厥原因 根据病史、症状：病史、症状考虑的诊断在突然出现的疼痛、恐惧或见到鲜血以后发生的VS长时间站立后发生VS无心脏疾病的运动员在剧烈运动后发生的VS排尿、咳嗽、吞咽等过程中或完成后立即发生的处境性晕厥（situational syncope）11VS的诊断（一）根据病史、症状、体检及心电图检查初步分析晕厥VS的诊断（二）根据病史、症状：病史、症状考虑的诊断伴咽喉疼痛或面部疼痛的神经痛引起的神经介导晕厥转头或压迫颈动脉窦时发生的颈动脉窦性晕厥突然站起时发生的体位性低血压服用引起QT延长、心动过缓药物者药物引起的晕厥伴复视、头晕、言语含糊的TIA发作后有意识模糊、意识丧失时间 5分钟者癫痫频繁发作伴有躯体症状但无心脏疾病者精神疾病伴有器质性心脏疾病者心源性晕厥12VS的诊断（二）根据病史、症状：病史、症状考虑的诊断伴咽喉疼VS的诊断（三）n根据病史和体检可明确45%晕厥的病因nEKG、Holter可帮助诊断伴有心脏疾病的晕厥n倾斜试验（tilt table test，TTT；head-upright tilt test，HUTT）用于VS诊断13VS的诊断（三）根据病史和体检可明确45%晕厥的病因13倾斜试验（HUTT）n于1940s中期开始用于研究机体对体位改变的反应n从1986年起，HUTT开始用于不明原因的晕厥的诊断14倾斜试验（HUTT）于1940s中期开始用于研究机体对体位改HUTT的适应征（一）明确适应证：n反复晕厥或接近晕厥者，或仅发作一次晕厥但从事高危职业（机动车驾驶员、高空作业者等），无论病史是否提示为VS，无器质性心脏病，或有器质性心脏病但不能排除心脏以外原因引起的晕厥者，均应接受倾斜试验。n虽基本病因已明确，如窦性静止、房室传导阻滞，但尚不能排除VS时，需进一步确认以确定相应的治疗方案。n运动诱发或与运动相伴的晕厥。JACC 1996；28：263-7515HUTT的适应征（一）明确适应证：JACC 1996；28：HUTT的适应征（二）相对适应证：n惊厥性晕厥与癫痫鉴别诊断。n老年人不可解释的反复摔倒，经慎重准备可做检查。n评价反复发作的眩晕或近乎晕厥（presyncope）n评价伴有外周神经疾患或自主神经功能异常者的不明原因的晕厥。nVS治疗随访中，为了评定疗效。JACC 1996；28：263-7516HUTT的适应征（二）相对适应证：JACC 1996；28：HUTT的适应征（三）非适应证：n仅有一次发作并未造成外伤、不从事高危职业且诊断已明确的VS。n晕厥的病因已查清，仍怀疑有VS可能，但原定治疗方案已明确者。JACC 1996；28：263-7517HUTT的适应征（三）非适应证：JACC 1996；28：2HUTT的适应征（四）潜在的适应征：n反复发作的病因不明的眩晕n反复发作的TIAn慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrom）n婴儿猝死综合征（SIDS）JACC 1996；28：263-7518HUTT的适应征（四）潜在的适应征：JACC 1996；28HUTT的禁忌征n晕厥伴有临床严重的主动脉瓣狭窄或左室流出道梗阻n重度二尖瓣狭窄伴晕厥者。n已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者。n严重脑血管疾病的晕厥患者。JACC 1996；28：263-7519HUTT的禁忌征晕厥伴有临床严重的主动脉瓣狭窄或左室流出道梗HUTT的操作方法（一）1.试验环境：n安静、光线暗淡与温度适宜的试验环境。n受试前安静平卧2045分钟。n备有急救药物以及心肺复苏(除颤)等设备。2.病人准备及试验记录：n受试前禁食4小时(或以上)，为避免饥饿引起的假阳性，在禁食期间可给予NS 75ml/h iv。n开放静脉通道，输注普通生理盐水。n停用心血管活性药物五个半衰期以上，n若为评价药物疗效，重复试验时应安排在同一时刻，尽量保持试验条件的一致。n连续同步监测心率与血压，并进行记录。20HUTT的操作方法（一）1.试验环境：20HUTT的操作方法（二）3.倾斜台：n倾斜台有支撑脚板、护栏，胸膝关节处有固定带，n倾斜台变位平稳迅速，变位角度准确，角度范围6090，在1015秒内到位。4.倾斜角度：n6080，常用为70；6岁的儿童可完成试验）n基础倾斜试验未激发症状者，加用药物激发。21HUTT的操作方法（二）3.倾斜台：21HUTT的操作方法（三）6.药物激发试验：n药物：异丙肾上腺素、硝酸甘油、endrophonium。n在基础倾斜试验结束为阴性者，恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素1g/min，起效后(心率加快10%)再次倾斜70，10分钟后仍未诱发，增加异丙肾上腺素的剂量至3g/min(心率增加20%)，重复上述步骤。异丙肾上腺素最大用量5g/min(心率增加30%)。7.监护人员：n监护人员包括对心肺复苏有经验的医师、护士。22HUTT的操作方法（三）6.药物激发试验：22正常人HUTT时的心率、血压变化 CMAJ 2001；164：372-623正常人HUTT时的心率、血压变化 直立性心动过速综合征者（POTS）HUTT时的心率、血压变化（POTS：postrual orthostatic tachycardia syndrome，心率增加30次/分）24直立性心动过速综合征者（POTS）HUTT时的心率、血压变化VS者HUTT时心率、血压的变化25VS者HUTT时心率、血压的变化25自主神经调节功能障碍者HUTT时心率、血压的变化（血压明显下降而无心率的相应增加）26自主神经调节功能障碍者HUTT时心率、血压的变化（血压明显下HUTT结果判断（一）阳性标准：n血压下降：收缩压80mmHg和/或 舒张压50mmHg，或平均动脉压下降25%。n心率减慢：窦性心动过缓(50次/分)窦性停搏代以交界性逸搏心律 一过性二度及以上房室传导阻滞 长达3秒以上的心脏停搏n伴晕厥或接近晕厥者，n仅有血压和/或心率下降，不伴晕厥或近乎晕厥者不判为阳性n异丙肾上腺素激发试验的阳性判断标准暂定与基础倾斜试验相同27HUTT结果判断（一）阳性标准：27HUTT的结果判断（二）n正常人：心率增加15次/分 收缩压升高20mmHg 或舒张压升高10mmHgnPOTS：心率增加30次/分或心率持续超120次/分n体位性低血压：收缩压下降 20mmHg 或舒张压下降 10mmHg28HUTT的结果判断（二）正常人：心率增加15次/分28HUTT的并发症n冠状动脉痉挛n高血压危象n心动过速或心动过缓n低血压n窦性停搏nIII AVB29HUTT的并发症冠状动脉痉挛29HUTT的特异性及敏感性（一）Kenneth M等总结了11个未用药物激发的HUTT试验的研究结果：n特异性为83-100%，随试验时间的延长特异性下降（30分钟为94%，40分钟为92%，60分钟为88%）n敏感性随时间的延长增加，30分钟为27-48%，40分钟为36-64%，60分钟为43-74%。n可重复性为65-85%。30HUTT的特异性及敏感性（一）Kenneth M等总结HUTT的特异性及敏感性（二）Maxime LC等报道：n药物激发的HUTT的敏感性平均为57%n药物激发的HUTT的特异性平均为81%n重复试验并不增加其价值n自主神经调节功能异常者（体位性低血压、POTS者）45分钟80 的敏感性达100%31HUTT的特异性及敏感性（二）Maxime LC等报VS的治疗32VS的治疗32n教育患者避免引起晕厥的因素，如离开拥挤、过热的环境及避免长时间站立等。n停用或不用血管扩张剂和利尿剂。n药物治疗：反复发生晕厥 晕厥造成外伤 从事高危职业者33教育患者避免引起晕厥的因素，如离开拥挤、过热的环境及避免长时VS的药物治疗（一）n-受体阻滞剂：作用机制：减少心脏机械受体的冲动 阻断循环内高儿茶酚胺的效应 有效率：57-94%付作用：疲劳、抑郁、心动过缓、冠脉痉挛 或房室传导阻滞 34VS的药物治疗（一）-受体阻滞剂：34关于-受体阻滞剂治疗VS的研究作者/药物研究类型Pts.随访（月）即刻效果 长期效果 备注Mahsnonda/atenolol随机421+62%vs 5%Sheldon/various非随机5224（平均）-Slotwiner/Atenolol非随机28NA+有效率71.4%Scott/atenolol非随机296+儿童Biffi/metoprolol非随机2015+有效率95%Klingenheben/Metoprolol非随机1612+Cox/various非随机12528+有效率94%Cohen/pindolol非随机2514+有效率57.1%Sra/metoprolol非随机17NA+Grub/various非随机1120+儿童，81.8%Natale/metoprolol非随机20632+35关于-受体阻滞剂治疗VS的研究作者/药物研究类型Pts.VS的药物治疗（二）n氟氢可的松（Fludrocortisone）作用机制：1.增加肾脏对钠的重吸收，从而增 加血容量 2.增加血管压力感受器对去甲肾上 腺素的敏感性 3.降低交感神经的活性 主要用于儿童，有效率47.6-65%付作用：水肿、抑郁、可能引起高血压，低钾少见36VS的药物治疗（二）氟氢可的松（Fludrocortison关于氟氢可的松治疗VS的研究作者/药物研究类型Pts.随访（月）即刻效果长期效果备注Scott非随机296+儿童，有效率与atenolol相似Grubb非随机2120+儿童，有效率47.6%Balaji非随机8412+儿童，有效率65%，症状改善17%37关于氟氢可的松治疗VS的研究作者/药物研究类型Pts.随访VS的药物治疗（三）n丙吡胺（Disopyramide）：n作用机制：抗胆碱能作用 负性变力作用 直接的外周血管收缩作用n对-受体阻滞剂无效的患者有一定效果，特别是那些伴有心动过缓或心脏停搏者n通常不作为一线药物n付作用：口干、视物模糊、便秘、尿潴留、使心衰者 心功能恶化、致尖端扭转性室速 38VS的药物治疗（三）丙吡胺（Disopyramide）：38VS的药物治疗（四）n5-羟色胺再摄取抑制剂：n机制：抑制突触间隙5-羟色胺的重吸收 突触后5-羟色胺受体下调 突触间隙内5-羟色胺浓度增高 机体对5-羟色胺的敏感性下降 n氟西汀（Praozac）：有效率53%n舍曲林（Zoloft）：用于儿童和青少年有效率50-53%n药物耐受性好，中度有效n付作用：焦虑、失眠、头痛、躁狂、厌食、体重下降、嗜睡、疲劳及震颤 39VS的药物治疗（四）5-羟色胺再摄取抑制剂：39VS的药物治疗（五）n-受体激动剂：n机制：增加外周血管阻力 减少静脉容量n甲氧胺福林（Midodrine）用于治疗顽固性VSn苯福林、伪麻黄素用于治疗儿童晕厥n利他林治疗VS亦有报道n付作用：高血压、心悸、头痛、尿潴留、多尿、失眠 感觉异常、头皮瘙痒、焦虑等40VS的药物治疗（五）-受体激动剂：40VS的药物治疗（六）n抗胆碱能药物：n机制：降低迷走张力n东莨菪碱效果不明n普鲁本辛有治疗VS效果，但研究样本小、非随机，因而是否有效无明确结论n付作用：口干、嗜睡、定向能力减弱、尿潴留等n其他药物n茶碱：阻断腺苷，效果不明，耐受性差n可乐定：2-受体激动剂，无明确证据证实其效果nACEI：抑制交感神经末梢释放儿茶酚胺，仅有一项研究显示enalapril治疗有效41VS的药物治疗（六）抗胆碱能药物：41VS的药物治疗（七）n钠和液体：n对于每天钠摄入量170mmol者有明显效果n相对方便、安全n可用于初次发生VS的患者n无充分证据表明该治疗确实有效42VS的药物治疗（七）钠和液体：42VS的起搏治疗nPetersen：DDD，27%症状完全消失，62%无晕厥发作，89%症状显著改善nNAVPS（North American Vasovagal Pacemaker Study）：DDD，晕厥复发的相对危险减少85.4%，两组的近乎晕厥的复发率无差异。n起搏治疗不能消除症状，只能减轻发作的严重程度，因而只在药物治疗无效的情况下才考虑应用。n适应征：心脏抑制型；POTS43VS的起搏治疗Petersen：DDD，27%症状完全消失，目前存在的问题n目前许多VS治疗的研究均为非随机试验n重复HUTT对评价药物治疗效果的作用仍不明确n避免VS的诱因与药物治疗在减轻症状中哪个更重要n终止药物治疗的合适时间（现在多为1年，但无依据）n不同患者治疗药物和方法的选择44目前存在的问题目前许多VS治疗的研究均为非随机试验44推荐的治疗方案n详细了解病史（诱因、症状、药物、其他疾病史）n有明确诱因且发作不频繁的患者：教育、增加盐摄入n有应用药物者：去除能使血压降低或容量减少的药物（如血管扩张剂、利尿剂）n反复发作者：n一线治疗：增加盐摄入（3g/d），无禁忌征者首选-受体阻滞剂n二线治疗：氟氢可的松（0.1mg/d增加到0.1mg/bid）n三线治疗：5-羟色胺再摄取抑制剂n四线治疗：甲氧胺福林（2.5mg tid逐渐增加到10mg tid）n起搏治疗：药物治疗失败者 HUTT表现为明显的心脏抑制型 45推荐的治疗方案详细了解病史（诱因、症状、药物、其他疾病史）4