血管活性药物的临床应用及观察ppt课件

血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察1前言：血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问题血管活性药物时重症监护病房应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具有不可替代的、极其重要的作用。如同其他任何药物一样，血管活性药的滥用、误用也是相当常见的。据Gonzalez报告，在美国ICU的患者中有2040%需要应用血管活性药物或正性肌力药物，美国教学医院的一项回顾性调查显示约60%的患者应用血管活性药物不合理，80%的联合用药不合理。主要原因对疾病的性质和药物作用机理的理解不足血管活性药物的临床应用及观察前言：血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问题血管活性药物时2正因为血管活性药是所谓的救命药，所以它们的滥用、误用所造成的不光是经济方面的损失，还可造成患者病情的恶化、康复的延迟，甚至有时要患者付出健康和生命作为代价，因此从事重症监护的医护人员对血管活性药物的应用不可不精，不可不慎！血管活性药物的临床应用及观察正因为血管活性药是所谓的救命药，所以它们的滥用、误用3第一部份：血管调控的机理血管活性药物的临床应用及观察第一部份：血管调控的机理血管活性药物的临床应用及观察4血管功能的调控和血管活性药物作用机理（1）血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活配基与受体通过高度特异的结合过程相互作用，引起受体或邻近部位的结构或电荷分布的改变，进而引起膜通透性的改变、酶构型的改变、与酶联接的调节亚单位的改变激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态血管活性药物的临床应用及观察血管功能的调控和血管活性药物作用机理（1）血管活性药物主要5血管功能的调控和血管活性药物作用机理（2）具有血管调控作用的受体1、肾上腺素能受体：-肾上腺素能受体（1，2）-肾上腺素能受体（1，1）多巴胺受体（DA1,DA2）2、其他受体如：胆碱能受体血管紧张素受体腺苷受体内皮素受体血管活性药物的临床应用及观察血管功能的调控和血管活性药物作用机理（2）具有血管调控作用6血管功能的调控和血管活性药物作用机理（3）1在心肌：正肌力作用负时性作用在血管主要是缩血管作用，临床应用1兴奋剂依其作用强度排列为：苯肾上腺素、去甲肾上腺素和肾上腺素1正肌力作用，正时性作用（心肌收缩力增强心率和传导加快）2血管扩张支气管及胃肠平滑肌松弛其他作用：脂肪代谢糖原分解促进钾向细胞内迁移其降低血钾的作用在缺血心肌可引发心律失常DA1：肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张和心房利钠多肽的释放DA2：促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素血管活性药物的临床应用及观察血管功能的调控和血管活性药物作用机理（3）1在心肌：正7血管功能的调控和血管活性药物作用机理（4）神经的调控神经元末梢的贮存颗粒将去甲肾上腺素（NE）释放到突触间隙，作用于突触后1受体而发挥缩血管效应。突触前膜的2受体兴奋可抑制NE的释放副交感神经释放的乙酰胆碱作用于M2受体也抑制NE的释放。血中的肾上腺素作用于2受体可导致血管扩张血管活性药物的临床应用及观察血管功能的调控和血管活性药物作用机理（4）神经的调控血管8血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察9血管功能的调控和血管活性药物作用机理（5）大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇（IP3）从而增加细胞浆内的钙离子来发挥作用；大多数血管扩张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP的水平，从而抑制平滑肌的收缩机制来发挥作用ET：血管内皮素受体AT2：血管紧张素II受体A2：腺苷受体2亚型DA2：多巴胺受体亚型2血管活性药物的临床应用及观察血管功能的调控和血管活性药物作用机理（5）大多数血管收缩10血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察11血管功能的调控和血管活性药物作用机理（6）血管活性药物的临床应用及观察血管功能的调控和血管活性药物作用机理（6）血管活性药物的临12血管功能的调控和血管活性药物作用机理（7）一氧化氮（NO)是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成，通过以下途径引起血管扩张：减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；激活鸟苷酸环化酶促进cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。许多血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油等）都是通过NO而发挥作用。血管活性药物的临床应用及观察血管功能的调控和血管活性药物作用机理（7）一氧化氮（NO)13血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察14第二部分：常用血管活性药简介血管活性药物的临床应用及观察第二部分：常用血管活性药简介血管活性药物的临床应用及观察15常用血管活性药物介绍（1）多巴胺（Dopamine,Dopa）最常用的血管活性药。以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体，1、1受体，促进内源性去甲肾上腺素释放低剂量（12g/kgmin）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，血压心率无明显变化中剂量（210g/kgmin）心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显z大剂量10g/kgmin以上，使全身动、静脉血管收缩20g/kgmin时作用类似去钾肾上腺素适合：尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足血管活性药物的临床应用及观察常用血管活性药物介绍（1）多巴胺（Dopamine,Dop16多巴胺（Dopamine,Dopa）剂量5g/kgmin时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量如多巴胺剂量达到20g/kgmin，患者血压仍难以维持，应加用去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应硝酸甘油和硝普钠可对抗多巴胺的缩血管作用（静脉和动脉），有人认为多巴胺+硝普钠的作用相当于多巴酚丁胺休克患者多巴胺初始剂量为510g/kgmin，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（2040g/kgmin）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应。血管活性药物的临床应用及观察多巴胺（Dopamine,Dopa）剂量5g/kgmi17多巴胺（Dopamine,Dopa）应用中注意：采用有效的最低剂量，最大剂量东莨菪碱山莨菪碱。不良反应山莨菪碱较阿托品轻。东莨菪碱对中枢作用以抑制为主，又明显镇静催眠作用，兴奋呼吸中枢比阿托品强。本类药物主要用于感染性休克。抗休克选药次序为山莨菪碱、阿托品及东莨菪碱。若休克合并肺水肿，则以东莨菪碱为好。z纳洛酮可用于各种类型的休克，也可与其他抗休克药联合用药，尤其适用于感染性休克。血管活性药物的临床应用及观察血管活性药用药注意事项（6）选择与比较（3）抗胆碱类药物40第四部分：微量注射泵与血管活性药物的应用血管活性药物的临床应用及观察第四部分：微量注射泵与血管活性药物的应用血管活性药物的临41血管活性药物在危重病人的救治中的作用举足轻重，其应用要求做到精确、安全、有效。微泵能将药物精确、定量、均匀、持续地泵入体内，在临床中应用广泛，尤其在血管活性药物的使用中，因其直观、简便、易推广及易教学等优点而发挥了重要作用。血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物在危重病人的救治中的作用举足轻重，其应用要求42血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察43药物的稀释虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别，但通常微泵用药的剂量多在0.0110g/(kgmin)之间，一般用50mL注射器稀释至50mL。血管活性药物的临床应用及观察药物的稀释虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别44基本公式注射器内加入药物剂量(mg)=3(mg)患者体重(kg)。计算出的血管活性药物一般均稀释至50mL，微泵速度1mL/h即为1g/(kgmin)。3为系数，可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。血管活性药物的临床应用及观察基本公式注射器内加入药物剂量(mg)=3(mg)45公式来源：某患者体重70kg,注射器内加药3mgx70=210mg=210,000g210,000g50(ml)60(min)=70g/(mlmin)所以：1ml/min=1g/(kgmin)血管活性药物的临床应用及观察公式来源：某患者体重70kg,注射器内加药3mgx70=46例：患者体重50kg，应用多巴胺4g/(kgmin)微泵维持药物剂量：多巴胺(每支20mg/2mL)剂量=50kg3(mg)=150mg(即15mL)配药容量：15mL(药物液量)+35mL(稀释液)=50mL；微泵速度：微泵4mL/h维持。血管活性药物的临床应用及观察例：患者体重50kg，应用多巴胺4g/(kg47由于异丙肾上腺素、肾上腺素等药物通常使用的剂量较小，因而常将系数3缩小10倍或100倍即药物剂量(mg)=患者体重(kg)0.3(mg)或0.03(mg)微泵速度1mL/h即为0.1g/(kgmin)或0.01g/(kgmin)。血管活性药物的临床应用及观察由于异丙肾上腺素、肾上腺素等药物通常使用的剂量较小，因而48公式的衍化以上为单倍剂量，还可根据临床需要稀释成双倍或1/2倍剂量。如:多巴胺(双倍)，剂量为50kg(32)mgkg-1=300mg，微泵速度1mL/h为2g/(kgmin-1)；异丙肾上腺素(1/2倍)，剂量为50kg(0.031/2)mgkg-1=0.75mg，微泵速度1mL/h为0.005g/(kgmin-1)。因此，根据病情需要，可以灵活运用基本公式通过改变系数的倍数，控制药物的稀释浓度。血管活性药物的临床应用及观察公式的衍化以上为单倍剂量，还可根据临床需要稀释成双倍或149血管活性药物输注中的注意事项因时常使用高浓度药物，最好从中心静脉给药。输注过程中尽量避免经同一通路推注其他药物，以防积存在通路中的高浓度药物被快速推入静脉，引起血流动力学激烈波动。应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。用药期间严密监测血压、心率及心律的变化。根据血压、心率和心律情况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量。血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物输注中的注意事项因时常使用高浓度药物，最好从50血管活性药物输注中的注意事项充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的运行是否正常。静脉泵药时应先启动泵，再接到静脉通路上。多巴胺常用于抗休克治疗。休克时组织有效循环灌注不足，血管通透性增加，滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时更换输液部位，并采用硫酸镁冷敷。有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖，极微量速度的改变或极短时的中断即可引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命。因此，在换管及使用中应及时、快速更换药物。血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物输注中的注意事项充分掌握注射泵的性能及操作，经51血管活性药物输注中的注意事项如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时，应注意药物配伍禁忌及速度相当。当速度相差过多时,速度快的一路因推入压力过大,可影响或阻碍速度慢者药液的泵入。微泵速度过慢1mL/h时,极易引起静脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释12倍，同时将推入速度增加到12倍。在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则，逐渐减量，并予口服药物逐渐替代。血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物输注中的注意事项如有两种微泵用药通过三通从同52静脉药物输注常见并发症：渗漏血管活性药物的临床应用及观察静脉药物输注常见并发症：渗漏血管活性药物的临床应用及观察53血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察54药物输注常见并发症：过敏血管活性药物的临床应用及观察药物输注常见并发症：过敏血管活性药物的临床应用及观察55血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察56药物输注常见并发症：静脉炎血管活性药物的临床应用及观察药物输注常见并发症：静脉炎血管活性药物的临床应用及观察57血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察58药物输注常见并发症：组织坏死血管活性药物的临床应用及观察药物输注常见并发症：组织坏死血管活性药物的临床应用及观察59血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察60血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察61第五部分：血管活性药临床进展血管活性药物的临床应用及观察第五部分：血管活性药临床进展血管活性药物的临床应用及观察62血管活性药物应用进展（1）理想的血管活性药物迅速提高血压，改善心脏和脑灌注改善肾脏和肠道血流灌注纠正组织缺氧防止内脏器官衰竭目前尚无如此理想的药物血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物应用进展（1）理想的血管活性药物血管活性药63血管活性药物应用进展：血管活性药和肾功能血管活性药物和肾功能传统观念多巴胺80mmHg,CI4L/min.m2,尿量明显增加,持续6h结果Dopa组31,而NE组93达到治疗目标NE能更快、更强的恢复血流动力学血管活性药物的临床应用及观察多巴胺和去甲肾上腺素对肾功能的影响（1）试验设计：前瞻随机66感染性休克患者观察药物NEalone0.18ug/kg.minNE+小剂量DopaDopa:2.5ug/kg.minNE+Dopa结论NE:动脉压、心输出量明显增加尿量,尿钠排泄明显增加肌酐清除率无明显影响血管活性药物的临床应用及观察感染性休克患者血管活性药物的临床应用及观察67血管活性药物治疗中的肾脏保护新观点感染性休克的肾脏保护性药物：多巴酚丁胺去甲肾上腺素NIH21世纪肾衰治疗策略不再推荐小剂量多巴胺血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物治疗中的肾脏保护新观点感染性休克的肾脏保护性68血管活性药物与肠系膜血流供应Dopa与NE比较NE:DO2、VO2、pHi均增加2.Dopa增加CI,DO2,VO2,但pHi降低，肠道氧债增加（增加肠道粘膜氧耗?血流重分布，粘膜血流减少内脏氧债增加血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物与肠系膜血流供应Dopa与NE比较血管活性药物69去甲肾上腺素对感染性休克的治疗改善异常的血管扩张改善心肌抑制增加或不影响心输出量增加冠脉血流提高肾脏灌注压，改善肾脏灌注改善肠系膜血管低灌注状态血管活性药物的临床应用及观察去甲肾上腺素对感染性休克的治疗改善异常的血管扩张改善心肌70NE+Dobu1.明显提高肠系膜血流量肠系膜血流量/心输出量的比值2.改善肠道缺血？血管活性药物的临床应用及观察NE+Dobu血管活性药物的临床应用及观察71新型血管活性药物多培沙明(Dopexamine,Dopex)(Dopexamine,Dopex)药理2受体:强激动剂DA-1/2受体:弱激动剂1受体:弱激动剂受体:无作用强心,扩血管,舒张内脏血管的作用血管活性药物的临床应用及观察新型血管活性药物多培沙明(Dopexamine,Dope72评论-DopexamineDopexamine提高CI,DO2,VO2z降低SVRI增加心脏VO2提高pHi和粘膜组织PO2预防肝脏损害血管活性药物的临床应用及观察评论-Dopexamine提高CI,DO2,73应用要点明确目标选准药物！血管活性药物的临床应用及观察应用要点明确目标选准药物！血管活性药物的临床应用74血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察75讽刺与幽默：给重症监护医师的忠告血管活性药物的临床应用及观察讽刺与幽默：给重症监护医师的忠告血管活性药物的临床应用及观察76血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察77血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察78血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察79思考题：血管收缩剂和血管扩张剂发挥效应的主要机制是什麽？血管活性药用药原则是什麽？血管收缩药的用药指征是什麽？血管扩张药的用药指征是什麽？血管活性药物的临床应用及观察思考题：血管收缩剂和血管扩张剂发挥效应的主要机制是什麽80血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察81此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！血管活性药物的临床应用及观察此课件下载可自行编辑修改，供参考！血管活性药物的临床应用及观82