血液内科护理查房-课件

护理理查房房 血液内科血液内科1护护理理查查房房 血液内科血液内科1患者一般资料患者一般资料姓名：邢某某姓名：邢某某 性性别：男：男 年年龄：6464岁 床号：床号：26 26 住院号：住院号：A41615A41615民族：民族：汉 籍籍贯：上海：上海婚姻：已婚婚姻：已婚 宗教：无宗教：无诊断：非霍奇金淋巴瘤（断：非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）2患者一般患者一般资资料姓名：邢某某料姓名：邢某某 性性别别：男：男 年年龄龄：6概述概述淋巴瘤是起源于淋巴造血系淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的的恶性性肿瘤瘤主要表主要表现为无痛性淋巴无痛性淋巴结肿大，肝脾大，肝脾肿大，大，全身各全身各组织器官均可受累，伴器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。瘙痒等全身症状。3概述淋巴瘤是起源于淋巴造血系概述淋巴瘤是起源于淋巴造血系统统的的恶恶性性肿肿瘤瘤3疾病分型疾病分型1、非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）2 2、霍奇金淋巴瘤（、霍奇金淋巴瘤（HLHL）NHLNHL发病率病率远高于高于HL,HL,是具有很是具有很强异异质性的一性的一组 独立疾病的独立疾病的总和。根据不同的淋巴和。根据不同的淋巴细胞起源，胞起源，可以分可以分为B B细胞、胞、T T细胞和胞和NKNK细胞淋巴瘤。胞淋巴瘤。4疾病分型疾病分型1、非霍奇金淋巴瘤（、非霍奇金淋巴瘤（NHL）4简要病史简要病史u主主诉：确：确诊B B细胞淋巴瘤胞淋巴瘤1 1月余，月余，发热1 1天。天。现病史：患者病史：患者20142014年年1 1月月8 8日确日确诊弥漫大弥漫大B B细胞淋巴胞淋巴瘤，瘤，2014011520140115开始开始R-CHOPR-CHOP方案化方案化疗，化，化疗后出院后出院休休疗。1 1月月2424日，患者家属日，患者家属诉近两日患者双下肢肌近两日患者双下肢肌肉酸痛，今晨患者来我院急肉酸痛，今晨患者来我院急诊查血常血常规：白：白细胞胞计数数 0.13 109/L|0.13 109/L|红细胞胞计数数 4.58 1012/L|4.58 1012/L|血血红蛋白蛋白 145 g/L|145 g/L|血小板血小板计数数 34.00 109/L34.00 109/L。现为进一步一步诊治，治，拟“粒粒细胞缺乏胞缺乏继发感染感染”收治入收治入院。因感染性休克、多院。因感染性休克、多脏器功能衰竭于器功能衰竭于1 1月月2828日日转EICUEICU。5简简要病史主要病史主诉诉：确：确诊诊B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤1月余，月余，发热发热1天。天。52 2月月7 7日体格检查日体格检查体温：体温：38.5 38.5 脉搏：脉搏：121121次次/分分 呼吸：呼吸：2020次次/分分血血压：136/75mmHg SpO2136/75mmHg SpO2：97%97%意意识：清楚：清楚 检查：合作：合作 体位：自主体位体位：自主体位62月月7日体格日体格检查检查体温：体温：38.5 脉搏：脉搏：121次次/分分 呼吸：呼吸：2 2月月7 7日体格检查日体格检查u查体：体：神清，皮肤粘膜无黄染及瘀点瘀斑，浅表淋巴神清，皮肤粘膜无黄染及瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及未及肿大。大。结膜无膜无苍白，胸骨无白，胸骨无压痛。心率痛。心率121121次次/分，心律分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未，心音有力，各瓣膜区未闻及及杂音。两肺呼吸音清，未音。两肺呼吸音清，未闻及干湿及干湿罗音。腹音。腹软，无，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。下肢无浮痛及反跳痛，肝脾肋下未及。下肢无浮肿，神，神经系系统(-)(-)左背左背3*2CM3*2CM皮肤破皮肤破损 右脚跟右脚跟5*4CM5*4CM的硬的硬结，色深，色深，带入入压疮期期72月月7日体格日体格检查查检查查体：体：72 2月月7 7日体格检查日体格检查u双双侧鼻鼻导管吸氧管吸氧 3L/3L/分分u留置胃管留置胃管u留置留置导尿尿u右手静脉留置右手静脉留置针82月月7日体格日体格检查检查双双侧侧鼻鼻导导管吸氧管吸氧 3L/分分8辅助检查辅助检查(20140208)(20140208)CRP 160 mg/L CRP 160 mg/L 白白细胞胞计数数 1.8*109/L1.8*109/L (20140208)(20140208)白蛋白白蛋白 26.9 g/L26.9 g/L9辅辅助助检查检查(20140208)9辅助检查辅助检查2014/02/082014/02/08 胸胸部部CTCT平平扫6464排排 ,检查诊断断：两两肺肺炎炎症症伴伴小小结节样影，两影，两侧胸腔胸腔积液伴胸膜增厚液伴胸膜增厚2014/02/102014/02/10 血血培培养养、导管管血血培培养养、痰痰培培养养：胞胞曼曼不不动杆杆菌菌优势生生长，全耐，全耐药。10辅辅助助检查检查2014/02/08 10护理二级护理二级护理体体温温过过高高皮皮肤肤完完整整性性受受损损营营养养失失调调活活动动无无耐耐力力出出院院指指导导11护护理二理二级护级护理体皮理体皮营营活出活出11护理护理护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 效果评价效果评价 体温过高体温过高（与粒细胞（与粒细胞减少有关）减少有关）白细胞计数白细胞计数1.8*109/L1.8*109/L2014-02-72014-02-708:0038.508:0038.51.1.严密监测患者体温，必要时给予冰袋降严密监测患者体温，必要时给予冰袋降 温。减少探视。温。减少探视。2.2.遵医嘱给予抗生素（舒普深遵医嘱给予抗生素（舒普深+多西环素多西环素+磷磷霉素）静脉滴注。霉素）静脉滴注。3.3.记记2424小时出入量，及时纠正水电解质紊乱。小时出入量，及时纠正水电解质紊乱。4.4.遵医嘱皮下注射吉粒芬，遵医嘱皮下注射吉粒芬，biwbiw皮下注射胸皮下注射胸腺法新增强免疫力。腺法新增强免疫力。5.5.（沐舒坦（沐舒坦+博尼康尼博尼康尼+糜蛋白酶）雾化吸入，糜蛋白酶）雾化吸入，预防肺部感染预防肺部感染。6.6.无菌操作，减少医源感染无菌操作，减少医源感染经过一段时间经过一段时间的治疗，患者的治疗，患者体温恢复正常。体温恢复正常。2014-02-162014-02-1606:00 36.906:00 36.912护护理理护护理理诊诊断断 护护理措施理措施 效果效果评评价价 体温体温过过高（与粒高（与粒细细胞减少有关胞减少有关护理护理护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 效果评价效果评价 皮肤完整性受损皮肤完整性受损（与血小板减少（与血小板减少有关）有关）2014-02-072014-02-07左背左背3*2CM3*2CM皮肤皮肤破损破损右脚跟右脚跟5*4CM5*4CM的的硬结，色深，带硬结，色深，带入压疮入压疮期，评期，评分分1111分分1.1.确保床单位平整确保床单位平整,干洁，减少刺激干洁，减少刺激2.2.压疮评分为压疮评分为1111分，进入监控，每分，进入监控，每 日监控。日监控。协助协助Q2HQ2H翻身，减轻骨翻身，减轻骨 隆突处压力隆突处压力3.3.温水洗脚，促进血液循环温水洗脚，促进血液循环4.4.增加蛋白质摄入增强机体抵抗力增加蛋白质摄入增强机体抵抗力5.5.告知患者及家属相关宣教告知患者及家属相关宣教2014-02-142014-02-14左背愈合，右左背愈合，右脚跟色红、软脚跟色红、软评分为评分为1515分分13护护理理护护理理诊诊断断 护护理措施理措施 效果效果评评价价 皮肤完整性受皮肤完整性受损损（与血小板减（与血小板减护理护理护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 效果评价效果评价 营养失调（与疾病导营养失调（与疾病导致食欲下降，营养消致食欲下降，营养消耗过多有关）耗过多有关）2014-02-082014-02-08白蛋白白蛋白 26.9 g/L26.9 g/L1.1.白蛋白，氨基酸，保肝白蛋白，氨基酸，保肝药静脉点滴。药静脉点滴。2.2.加强营养，给予高蛋白、加强营养，给予高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，高维生素清淡易消化饮食，少量多餐。少量多餐。3.3.保持皮肤清洁干燥。保持皮肤清洁干燥。4.4.肠内营养，患者自行肠内营养，患者自行 口服口服2014-02-242014-02-24患者食欲良好。患者食欲良好。白蛋白白蛋白32.5 32.5 g/Lg/L14护护理理护护理理诊诊断断 护护理措施理措施 效果效果评评价价 营营养失养失调调（与疾病（与疾病导导致食欲下致食欲下护理护理护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 效果评价效果评价 活动无耐力（与长活动无耐力（与长期卧床有关）期卧床有关）2014-02-072014-02-07平车转入平车转入1.1.评估患者的活动耐力评估患者的活动耐力2.2.协助患者床上活动协助患者床上活动-床床边活动边活动-病室内活动病室内活动-上上下楼梯活动步骤。下楼梯活动步骤。3.3.当患者活动耐力增加，当患者活动耐力增加，应给予鼓励，增加患者应给予鼓励，增加患者信心信心4.4.活动中监测患者反应，活动中监测患者反应，有不适，就地休息有不适，就地休息患者活动耐力明显患者活动耐力明显增加增加2014-02-282014-02-28患者在家属搀扶下患者在家属搀扶下走到护士台走到护士台15护护理理护护理理诊诊断断 护护理措施理措施 效果效果评评价价 活活动动无耐力（与无耐力（与长长期卧床有关期卧床有关吸氧吸氧护理理1.1.每日用酒精棉球擦拭两次，每周更每日用酒精棉球擦拭两次，每周更换一次一次2.2.湿化瓶内蒸湿化瓶内蒸馏水每日更水每日更换一次，保持湿化液一次，保持湿化液1/2-2/31/2-2/3瓶瓶内内3.3.保持吸氧管路通保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲，无打折、分泌物堵塞或扭曲4.4.密切密切观察患者呼吸、神志、氧察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧改善情况和度及缺氧改善情况等等 2.182.18日遵医嘱停吸氧日遵医嘱停吸氧16吸氧吸氧护护理理1.每日用酒精棉球擦拭两次，每周更每日用酒精棉球擦拭两次，每周更换换一次一次16留置留置导尿管尿管护理理1.1.保持引流通保持引流通畅，避免，避免导管受管受压、扭曲、堵塞、扭曲、堵塞2.2.每日每日给予会阴擦洗予会阴擦洗3.3.每天更每天更换引流袋引流袋4.4.注意注意观察尿液的量、性察尿液的量、性质、颜色等色等5.5.拔管前采用拔管前采用间歇式歇式夹闭引流管方式引流管方式6.6.拔管后注意拔管后注意观察小便自解情况察小便自解情况 2.112.11日遵医嘱予以拔除日遵医嘱予以拔除17留置留置导导尿管尿管护护理理1.保持引流通保持引流通畅畅，避免，避免导导管受管受压压、扭曲、堵塞、扭曲、堵塞17留置胃管留置胃管护理理1.1.妥善固定胃管，避免妥善固定胃管，避免过多空气入胃，引起多空气入胃，引起胀气气2.2.输注前，注前，检查并确并确认位置，抽吸并估位置，抽吸并估计胃内残留量胃内残留量3.3.输注前、后用注前、后用约30ML30ML温水冲洗胃管温水冲洗胃管4.4.输注后注后3030分分钟保持半卧位，避免保持半卧位，避免误吸吸5.5.特殊用特殊用药前后用前后用约30ML30ML温水冲洗胃管温水冲洗胃管 2.92.9日遵医嘱予以拔除日遵医嘱予以拔除18留置胃管留置胃管护护理理1.妥善固定胃管，避免妥善固定胃管，避免过过多空气入胃，引起多空气入胃，引起胀胀气气18静脉留置静脉留置针护理理1.1.告知患者及家属保持穿刺部位皮肤清告知患者及家属保持穿刺部位皮肤清洁干燥，避免穿干燥，避免穿刺刺侧肢体肢体负重重2.2.告知患者穿刺部位敷料松告知患者穿刺部位敷料松动、潮湿及、潮湿及时通知医通知医护人人员3.3.选择粗直、粗直、弹性好、易于固定的血管，避开关性好、易于固定的血管，避开关节部位部位4.4.敷料敷料3-53-5天天给予更予更换 3.33.3日遵医嘱拔除静脉留置日遵医嘱拔除静脉留置针，予以出院，予以出院19静脉留置静脉留置针护针护理理1.告知患者及家属保持穿刺部位皮肤清告知患者及家属保持穿刺部位皮肤清洁洁干燥，避干燥，避心理心理护理理1.1.鼓励患者鼓励患者说自己的想法，采取适当方式自己的想法，采取适当方式发泄，泄，如如诉说，哭泣。，哭泣。2.2.多与患者沟通，告多与患者沟通，告诉患者患者现在的治在的治疗现状及早状及早期治期治疗的重要性，帮助患者接受的重要性，帮助患者接受现状。状。3.3.引引导患者患者说一些开心的一些开心的话题，保持愉快的心情。，保持愉快的心情。4.4.请患有相同疾病且恢复良好的患者患有相同疾病且恢复良好的患者进行行现身身说法，帮助患者法，帮助患者树立立战胜疾病的信心。疾病的信心。20心理心理护护理理1.鼓励患者鼓励患者说说自己的想法，采取适当方式自己的想法，采取适当方式发发泄，如泄，如诉说诉说，3.33.3出院指出院指导-饮食食宜食新宜食新鲜蔬菜、水果及蔬菜、水果及维生素生素A A、B B、E E类是食物，是食物，适当增加乳适当增加乳类、牛奶、蛋白、牛奶、蛋白质类食物的食物的摄入，以入，以利于保利于保护胃黏膜。注意不要胃黏膜。注意不要过多地吃咸而辣的食多地吃咸而辣的食物，不吃物，不吃过热、过冷、冷、过期及期及变质的食物。忌食的食物。忌食烟熏和油煎食物，禁食霉烟熏和油煎食物，禁食霉变的食物、烟酒。的食物、烟酒。213.3出院指出院指导导-饮饮食宜食新食宜食新鲜鲜蔬菜、水果及蔬菜、水果及维维生素生素A、B、E类类3.33.3出院指导出院指导-康复及功能锻炼康复及功能锻炼1.要养成良好的生活要养成良好的生活习惯，可适当参加社交活，可适当参加社交活动及及 身体身体锻炼。自我感。自我感觉不适不适时，以卧床休息，以卧床休息为主，主，坚持室内活持室内活动及床上及床上锻炼，防止，防止发生肌肉萎生肌肉萎缩及及 下肢静脉血栓。下肢静脉血栓。2.2.患者患者还要有良好的心要有良好的心态应对压力，力，劳逸逸结合，不合，不 要要过度疲度疲劳。223.3出院指出院指导导-康复及功能康复及功能锻炼锻炼1.要养成良好的生活要养成良好的生活习惯习惯，可，可3.33.3出院指导出院指导-用药用药出院出院带药：注射用胸腺法新注射用胸腺法新 1.61.6毫克，皮下，毫克，皮下，BIWBIW贮藏藏:遮光，密遮光，密闭，2-82-8保存。保存。233.3出院指出院指导导-用用药药出院出院带药带药：233.33.3出院指导出院指导-自我监测自我监测1.注意注意肿大淋巴大淋巴结消消长情况，定情况，定时监测体温，注意体温，注意 有无腹痛、腹泻、黑便等胃有无腹痛、腹泻、黑便等胃肠道症状，有无皮肤道症状，有无皮肤肿胀、结节、浸、浸润、红斑及瘙痒等累及皮肤的表斑及瘙痒等累及皮肤的表现，有无咳嗽、咳血、气促等呼吸道症状有无咳嗽、咳血、气促等呼吸道症状,如出如出现上述上述症状症状应及及时复复诊。2.2.遵医嘱按遵医嘱按时用用药，定期复，定期复查及化及化疗，如出，如出现发热、出血、出血、肿块等不适等不适时及及时随随访。3.3.随随访的的间隔是先短后隔是先短后长，出院后，出院后,2,23 3月复月复诊1 1次次,1 1年后每半年复年后每半年复诊1 1次。具体安排可向有关医次。具体安排可向有关医师咨咨询243.3出院指出院指导导-自我自我监测监测1.注意注意肿肿大淋巴大淋巴结结消消长长情况，定情况，定时时谢谢！请指教！25谢谢谢谢！请请指教！指教！25