血气分析的临床应用进修实习ppt课件

血气分析的临床应用血气分析的临床应用东南大学附属中大医院呼吸科东南大学附属中大医院呼吸科朱晓莉朱晓莉1血气分析的临床应用进修实习血气分析的临床应用东南大学附属中大医院呼吸科1血气分析的临床测量指标测量指标pH、PaO2、PaCO2_直接测定直接测定SaO2、A-aDO2、T-CO2SB、AB、BB、BE间接测定间接测定v填写申请单填写申请单(注明各种治疗参数注明各种治疗参数)T（）、）、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸机工作参数吸氧方法、呼吸机工作参数 酸、碱使用情况酸、碱使用情况v立即送检、否则低温保存立即送检、否则低温保存 (血标本在室温下由于细胞代谢，血标本在室温下由于细胞代谢，PH PO2 PCO2 2血气分析的临床应用进修实习2血气分析的临床应用进修实习PaO2正常的正常的PaO2 是指吸室内空气是指吸室内空气(FiO2=21%)时时氧分压为氧分压为 90-100mmHg，并随着年龄的增加，并随着年龄的增加而降低。而降低。高原高原 大气压大气压 PaO2PaO2 随着吸氧浓度（随着吸氧浓度（FiO2）而增加）而增加血氧分压是否低于正常值血氧分压是否低于正常值?计算计算A-aDO2值，判断值，判断PO2降低的原因降低的原因:肺泡肺泡PO2降低降低肺部病变引起的氧弥散障碍肺部病变引起的氧弥散障碍3血气分析的临床应用进修实习PaO2正常的PaO2 是指吸室内空气(FiO2=21%A-aDO2参考值：由于气血屏障参考值：由于气血屏障,吸入空气时（吸入空气时（FiO=21%):15mmHg 随年龄增长而上升随年龄增长而上升,一般一般 30mmHg 意义意义:1)判断肺换气功能的指标判断肺换气功能的指标 (动静脉分流、动静脉分流、V/Q、呼吸膜弥散）、呼吸膜弥散）2）判断低氧血症的原因判断低氧血症的原因：a）显著增大，且）显著增大，且PaO2 明显降低（明显降低（60mmHg），），吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张和肺不张和 ARDS b）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺慢阻肺 c）正常，但）正常，但PaCO2增高，考虑增高，考虑CNS或或N、M病变所致病变所致 通气不足通气不足 d）正常，且）正常，且PaCO2正常，考虑正常，考虑吸入氧浓度低吸入氧浓度低，如高原性低氧，如高原性低氧4血气分析的临床应用进修实习A-aDO2参考值：由于气血屏障,吸入空气时（FiO=21%SaO2SaO2是血红蛋白与氧结合的程度是血红蛋白与氧结合的程度 即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100正常值为正常值为95985血气分析的临床应用进修实习SaO2SaO2是血红蛋白与氧结合的程度5血气分析的临床应用低氧血症低氧血症低氧血症分为轻、中、重三度低氧血症分为轻、中、重三度 轻度：轻度：6080 mmHg 中度：中度：6040 mmHg 重度：重度：40 mmHg PO2除个别情况外不会除个别情况外不会20 mmHgPaO2 60mmHg（吸室内空气）（吸室内空气）=呼吸衰竭呼吸衰竭6血气分析的临床应用进修实习低氧血症低氧血症分为轻、中、重三度6血气分析的临床应用进修实氧合指数氧合指数(OI):PaO2/FiO2参考值：参考值：400-500mmHg 意义：意义：1)在一定程度上，排除了在一定程度上，排除了FiO对对PaO2的影响，的影响，故在氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换故在氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换 气功能。气功能。2)在急性肺损伤（在急性肺损伤（ALI)和急性呼吸窘迫综合征（和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：用于诊断：其他条件符合下用于诊断：其他条件符合下 OI300mmHg为为ALI，OI200mmHg为为ARDS 7血气分析的临床应用进修实习氧合指数(OI):PaO2/FiO2参考值：400-5PaCO2是通气功能的指标是通气功能的指标CO2弥散能力强，弥散能力强，PVCO2=PACO2=PaCO2正常值正常值：35-45mmHg，平均平均40mmHgPaCO2 45mmHg提示通气不足提示通气不足PaCO2 35mmHg提示通气过度提示通气过度8血气分析的临床应用进修实习PaCO2是通气功能的指标8血气分析的临床应用进修实习酸碱平衡酸碱平衡体内主要的缓冲系统体内主要的缓冲系统碳酸氢盐缓冲系碳酸氢盐缓冲系缓冲能力大，占全血缓冲总量的缓冲能力大，占全血缓冲总量的50%以上以上磷酸盐缓冲系磷酸盐缓冲系血浆蛋白缓冲系（主要为白蛋白）血浆蛋白缓冲系（主要为白蛋白）血红蛋白缓冲系血红蛋白缓冲系9血气分析的临床应用进修实习酸碱平衡体内主要的缓冲系统9血气分析的临床应用进修实习PHpH值是血液酸碱度的指标值是血液酸碱度的指标是否有酸血症或碱血症是否有酸血症或碱血症?正常正常pH=7.35 7.45pH=7.35 7.45酸血症酸血症 7.35 7.45 7.45 正常值正常值7.387.387.42(7.40)7.42(7.40)HCO3HCO3-/H/H2 2CO3=20CO3=20：1 1，PHPH保持正常，保持正常，但不排除无酸碱失衡但不排除无酸碱失衡 10血气分析的临床应用进修实习PHpH值是血液酸碱度的指标正常pH=7.35 7.HCOHCO3 3ABAB在实际在实际PCOPCO2 2及血氧饱和度情况下，及血氧饱和度情况下，血浆所含的血浆所含的HCOHCO3 3含量含量受受呼吸呼吸、代谢因素代谢因素的双重影响的双重影响正常值正常值22222727mmol/Lmmol/L平均平均 24 24mmol/Lmmol/L11血气分析的临床应用进修实习HCO3AB在实际PCO2及血氧饱和度情况下，血浆所含的酸碱紊乱的临床类型酸碱紊乱的临床类型一、单纯性酸碱紊乱一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱二、混合性酸碱紊乱 呼酸代酸、呼酸代碱呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸、呼碱代碱呼碱代酸、呼碱代碱三、三重酸碱紊乱三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱代酸代碱呼碱12血气分析的临床应用进修实习酸碱紊乱的临床类型一、单纯性酸碱紊乱12血气分析的临床应用进酸碱紊乱的诊断步骤酸碱紊乱的诊断步骤同时测定血气和电解质同时测定血气和电解质计算计算AG判断有无酸碱紊乱判断有无酸碱紊乱?呼吸性呼吸性?代谢性代谢性?看看PH、PaCO2、HCO3-病史；如为呼吸性酸碱紊乱，急性？慢性？病史；如为呼吸性酸碱紊乱，急性？慢性？计算酸碱紊乱代偿预计值；单纯性或混合性酸计算酸碱紊乱代偿预计值；单纯性或混合性酸碱紊乱？碱紊乱？比较血浆比较血浆Na+与与Cl-浓度、浓度、AG与与HCO3-浓度等。浓度等。13血气分析的临床应用进修实习酸碱紊乱的诊断步骤同时测定血气和电解质13血气分析的临床应用如果如果PH异常异常是呼吸性还是代谢性酸碱紊乱是呼吸性还是代谢性酸碱紊乱?原发失衡的变化决定原发失衡的变化决定PH偏向偏向看看P Pa aCOCO2 2正常正常P Pa aCOCO2 2=40mmHg=40mmHg酸碱平衡酸碱平衡14血气分析的临床应用进修实习如果PH异常看PaCO2正常PaCO2=40mmHg酸 看看HCOHCO3 3-正常正常 HCOHCO3 3-=24 mmol/l=24 mmol/l（均值）（均值）酸碱平衡酸碱平衡如果如果PH异常异常 原发失衡的变化决定原发失衡的变化决定PH偏向偏向是呼吸性还是代谢性酸碱紊乱是呼吸性还是代谢性酸碱紊乱?15血气分析的临床应用进修实习看HCO3-正常 HCO3-=24 mmol/lPHPaCO2HCO3-酸碱紊乱类型酸碱紊乱类型酸血症酸血症 增高增高(45mmHg)正常正常/增高增高(24 mmol/l)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒酸血症酸血症减低减低(34mmHg)减低减低(23 mmol/l)代谢性酸中毒代谢性酸中毒碱血症碱血症减低减低(45mmHg)增高增高(24 mmol/l)代谢性碱中毒代谢性碱中毒除呼碱外，代除呼碱外，代偿后的后的PH值不会正常，否不会正常，否则为混合性酸碱紊乱。混合性酸碱紊乱。16血气分析的临床应用进修实习PHPaCO2HCO3-酸碱紊乱类型酸血症 增高酸碱紊乱代偿预计值酸碱紊乱代偿预计值 原发原发 继发继发 代偿公式代偿公式 代代 酸酸 HCO3 PCO2 PCO2 11.3HCO3代代 碱碱 HCO3 PCO2 PCO20.66HCO3急呼酸急呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.07PCO2慢呼酸慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35PCO2急呼碱急呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.2PCO2慢呼碱慢呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.5PCO217血气分析的临床应用进修实习酸碱紊乱代偿预计值 原发 HCO3-（代偿）（代偿）PaCO2（原发）（原发）急性呼吸性酸中急性呼吸性酸中毒毒 1mmol(极限极限 30mmol/L)每升高每升高10mmHg急性呼吸性碱中急性呼吸性碱中毒毒 2mmol(极限极限18mmol/L)每降低每降低10mmHg慢性呼吸性酸中慢性呼吸性酸中毒毒 3-4mmol(极限极限45mmol/L)每升高每升高10mmHg慢性呼吸性碱中慢性呼吸性碱中毒毒 5mmol(极限极限12-15mmol/L)每降低每降低10mmHg呼吸性酸碱紊乱（代偿预计公式）呼吸性酸碱紊乱（代偿预计公式）因因PaCO2所致所致HCO3-的变化（的变化（HCO3-的代偿性变化）的代偿性变化）18血气分析的临床应用进修实习HCO3-（代偿）PaCO2（原发）急性呼吸性酸中毒1mm呼吸性酸中毒常见病因呼吸性酸中毒常见病因n中枢神经系统受抑制中枢神经系统受抑制u镇静剂镇静剂,中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病,过度肥胖引起的低通气综过度肥胖引起的低通气综合征合征n胸膜疾病胸膜疾病u气胸气胸 n肺部疾病肺部疾病uCOPD,重症肺炎重症肺炎,ARDS晚期晚期n肌肉骨骼疾患肌肉骨骼疾患u脊柱后凸畸形脊柱后凸畸形,格林格林-巴利综合征巴利综合征,重症肌无力重症肌无力19血气分析的临床应用进修实习呼吸性酸中毒常见病因19血气分析的临床应用进修实习呼吸性碱中毒常见病因呼吸性碱中毒常见病因n脑出血脑出血n水杨酸中毒水杨酸中毒n妊娠妊娠n肺顺应性减低肺顺应性减低n肺间质性疾病肺间质性疾病n肝硬化肝硬化n精神过度紧张、焦虑精神过度紧张、焦虑20血气分析的临床应用进修实习呼吸性碱中毒常见病因脑出血20血气分析的临床应用进修实习代谢性酸中毒代谢性酸中毒什么是阴离子间隙（什么是阴离子间隙（AG）?什么是碱剩余？什么是碱剩余？酸中毒的常见原因酸中毒的常见原因?21血气分析的临床应用进修实习代谢性酸中毒什么是阴离子间隙（AG）?21血气分析的临床应用阳离子阳离子阴离子阴离子Na+HCO3-K+Cl-Ca2+Protein(albumin)Mg2+Organic acidsPhosphatesSulphates阴离子间隙阴离子间隙(AG)22血气分析的临床应用进修实习阳离子阴离子Na+HCO3-K+Cl-Ca2+Protein阴离子间隙（阴离子间隙（AG）l定义：定义：根据体液电中性原理：体内阳离子数根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，阴离子数，Na+为主要阳离子，为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，为主要阴离子，Na+未测定阳离子（未测定阳离子（UC）HCO3-+CL-+血浆中未测定阴离子（血浆中未测定阴离子（UA）AG UA UC Na+-（HCO3-+CL-）参考值：参考值：122mmol/L。建议建议AG高限定为高限定为“16”，代酸合并代碱时，代酸合并代碱时AG高限以高限以 “18”为宜。为宜。意义：意义：1）16mmol，反映，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。酸中毒。2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于降低，仅见于UA减少或减少或UC增多，如低蛋白血症增多，如低蛋白血症23血气分析的临床应用进修实习阴离子间隙（AG）定义：23血气分析的临床应用进修实习碱剩余（碱剩余（BE）n是在标准条件下是在标准条件下(体温体温3737o oC,PC,Pa aCOCO2 2=5.3 kPa,1=5.3 kPa,1个个大气压大气压)，将，将1 1升血液标本滴定至正常（升血液标本滴定至正常（PH7.40PH7.40）时）时所消耗酸或碱的量。所消耗酸或碱的量。n是代谢性酸碱紊乱的指标是代谢性酸碱紊乱的指标n正常值正常值:-2+2 mmol/l:-2+2 mmol/lnBEBE增高（为正值）提示代碱增高（为正值）提示代碱nBEBE减少（为负值）提示代酸减少（为负值）提示代酸24血气分析的临床应用进修实习碱剩余（BE）是在标准条件下(体温37oC,PaCO2=AG性酸中毒常见原因性酸中毒常见原因n尿毒症尿毒症 n酮症酸中毒酮症酸中毒 u糖尿病糖尿病n酒精中毒或药物过量酒精中毒或药物过量u甲醇、乙醇、水杨酸过量等甲醇、乙醇、水杨酸过量等n乳酸积聚乳酸积聚u心衰、休克心衰、休克25血气分析的临床应用进修实习AG性酸中毒常见原因尿毒症 25血气分析的临床应用进修实习非非AG性酸中毒常见原因性酸中毒常见原因n消化道丢失消化道丢失HCO3-(腹泻腹泻)n肾脏丢失肾脏丢失HCO3-碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂-肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒n其他原因其他原因:HCl 或或NH4Cl输入过多输入过多,氯气吸入氯气吸入,静脉输入营养液静脉输入营养液26血气分析的临床应用进修实习非AG性酸中毒常见原因消化道丢失HCO3-(腹泻)26血Winters 公式（代酸代偿预计公式）公式（代酸代偿预计公式）:P Pa aCOCO2 2预计值预计值 =1.5=1.5 HCO HCO3 3-+(8 2)+(8 2)27血气分析的临床应用进修实习Winters 公式（代酸代偿预计公式）:PaCO2预计Winters 公式的应用公式的应用:n如果实际如果实际PaCO2 is 低于低于 21mmHg，提示有，提示有呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒同时存在同时存在一个患有代谢性酸中毒的患者其一个患有代谢性酸中毒的患者其HCOHCO3 3-为为10 mmol/l.10 mmol/l.通过通过 Winters Winters 公式计算出公式计算出 P Pa aCOCO2 2预计值为预计值为21-25mmHg21-25mmHgP Pa aCOCO2 2预计值预计值=(1.5 x 10)+(8 2)=(1.5 x 10)+(8 2)如果实测值超出预计值的范围，提示混合存在呼吸性酸碱紊乱如果实测值超出预计值的范围，提示混合存在呼吸性酸碱紊乱n如果实际如果实际PaCO2 is 高于高于 25mmHg，提示有，提示有呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒同时存在同时存在28血气分析的临床应用进修实习Winters 公式的应用:如果实际PaCO2 is 低于代谢性碱中毒代谢性碱中毒n对代谢性碱中毒（特别是严重的代碱）呼吸代偿不完全。对代谢性碱中毒（特别是严重的代碱）呼吸代偿不完全。n通常通常PaCO2 不超过不超过 53mmHg。n代偿预计公式代偿预计公式:P Pa aCOCO2 2预计值预计值=HCO=HCO3 3-每增加每增加10 mmol/l10 mmol/l，则则P Pa aCOCO2 2增加增加6mmHg6mmHg29血气分析的临床应用进修实习代谢性碱中毒PaCO2预计值=HCO3-每增加10 mm代谢性碱中毒常见原因代谢性碱中毒常见原因n氯敏感代碱氯敏感代碱n细胞外液有效容量下降细胞外液有效容量下降(呕吐呕吐,利尿过多利尿过多,腹水腹水)n碱摄取过多碱摄取过多(HCOHCO3 3-)n氯不敏感代碱氯不敏感代碱n低钾血症低钾血症n糖皮质激素或盐皮质激素过多糖皮质激素或盐皮质激素过多n其他其他n甲旁腺功能甲旁腺功能 30血气分析的临床应用进修实习代谢性碱中毒常见原因氯敏感代碱30血气分析的临床应用进修实习比较血浆比较血浆Na+与与Cl-浓度浓度对酸碱紊乱的判定有一定意义对酸碱紊乱的判定有一定意义Cl-的变化与的变化与PH、水的代谢有关，而、水的代谢有关，而Na+的变化仅与水有关。所以，的变化仅与水有关。所以，Na+:Cl-失调即提示有失调即提示有酸碱紊乱酸碱紊乱。正常正常Na+与与Cl-之比为之比为1.4:1。Cl-Na+，提示代碱，提示代碱 Cl-HCO3-提示：除代酸外，有代碱混合存在提示：除代酸外，有代碱混合存在32血气分析的临床应用进修实习比较AG与HCO3-浓度AG性代酸可与非AG性代酸或代碱混合个案分析个案分析1男性，男性，65岁，岁，COPD患者，咳喘一周患者，咳喘一周PH P Pa aO O2 2 P Pa aCOCO2 2 HCOHCO3 3-K K+Na+Na+ClCl-AGAG (mmHg)(mmHg)（mmol/Lmmol/L）7.36 55 58 32 3.2 135 92 11根据根据P Pa aCOCO2 2每升高每升高10 10 mmHgmmHg，HCOHCO3 3-增加增加3-3-4 4 mmol/Lmmol/L；则则 P Pa aCOCO2 2升高升高18 18 mmHgmmHg，HCOHCO3 3-应增加应增加5.4-7.2 5.4-7.2 mmol/L;mmol/L;HCOHCO3 3-预计预计值应为值应为29.4-31.2 29.4-31.2 mmol/Lmmol/L结果结果:1、型呼衰型呼衰；2、慢性呼酸、慢性呼酸33血气分析的临床应用进修实习个案分析1男性，65岁，COPD患者，咳喘一周PH 个案分析个案分析2男性，男性，47岁，骨折后休克岁，骨折后休克PH P Pa aO O2 2 P Pa aCOCO2 2 HCOHCO3 3-K K+Na+Na+ClCl-AGAG mmHg mmol/LmmHg mmol/L7.46 65 27 19 3.7 120 65 36rAG=36-12=24rHCO3-=24-19=5rAG HCO3-提示提示代酸代酸+代碱代碱ClCl-Na+Na+提示提示代碱代碱 P Pa aCOCO2 2预计值预计值=1.5=1.5 HCO HCO3 3-+(8 2)=+(8 2)=34.534.538.538.5P Pa aCOCO2 2预计值预计值 P Pa aCOCO2 2实测值实测值提示提示代酸代酸+呼碱呼碱结果结果:1、低氧血症；、低氧血症；2、呼碱、呼碱+高高AG代酸代酸+氯敏感代碱氯敏感代碱34血气分析的临床应用进修实习个案分析2男性，47岁，骨折后休克PH PaO2PH P Pa aO O2 2 P Pa aCOCO2 2 HCOHCO3 3-K K+Na+Na+ClCl-血糖血糖 酮体酮体 渗透压渗透压 (mmHg)mmol/L(mmHg)mmol/L 7.14 95 30 10 5.1 135 100 6.4 阴性阴性 353 个案分析个案分析3男性，男性，40岁，昏迷（？小时），血压岁，昏迷（？小时），血压140/90mmHg，脉，脉搏搏90次次/分，体检无特殊。眼底充血明显，尿常规正常，分，体检无特殊。眼底充血明显，尿常规正常，肾功正常。肾功正常。PaCO2预计值预计值=1.5 HCO3-+(8 2)=21 25提示提示代酸代酸+呼酸呼酸AG=13510010=25 mmol/L提示提示AG性代酸性代酸诊断：甲醇中毒诊断：甲醇中毒35血气分析的临床应用进修实习PH PaO2 PaCO2 HCO个案分析个案分析4男性，男性，35岁，糖尿病，因烦渴、多尿、呕吐岁，糖尿病，因烦渴、多尿、呕吐4天入院。天入院。PH P Pa aO O2 2 P Pa aCOCO2 2 HCOHCO3 3-K K+Na+Na+ClCl-酮体酮体 (mmHg)(mmol/L)(mmHg)(mmol/L)7.37 100 37 24 2.8 123 73 +Cl-AG=1237324=26 mmol/L提示：提示：代酸代酸（高（高AG）代碱代碱（氯敏感性）（氯敏感性）36血气分析的临床应用进修实习个案分析4男性，35岁，糖尿病，因烦渴、多尿、呕吐4天入院。个案分析个案分析5女性，女性，77岁，慢性咳嗽岁，慢性咳嗽10余年，急性发作余年，急性发作10天，昏睡、天，昏睡、神志不清神志不清15小时入院。肾功正常。小时入院。肾功正常。PH P Pa aO O2 2 P Pa aCOCO2 2 HCOHCO3 3-K K+Na+Na+ClCl-血糖血糖 渗透压渗透压 (mmHg)mmol/L(mmHg)mmol/L 7.50 79 50 36 4.2 125 76 5.3 266 1、根据、根据HCO3-每升高每升高10 mmol/L，PaCO2增加增加6 mmHg；则则PaCO2预计值为预计值为46 mmHg提示：代碱呼酸提示：代碱呼酸2、根据、根据PaCO2每升高每升高10 mmHg，HCO3-增加增加3-4 mmol/L；则；则 HCO3-应增加应增加3-4 mmol/L;提示：呼酸代碱提示：呼酸代碱Cl-Cl-Na+Na+，提示氯敏感代碱提示氯敏感代碱37血气分析的临床应用进修实习个案分析5女性，77岁，慢性咳嗽10余年，急性发作10天，昏38血气分析的临床应用进修实习谢谢38血气分析的临床应用进修实习