药理治疗充血性心力衰竭药物课件

1第第26章治章治疗疗充血性心力衰竭的充血性心力衰竭的药药物物1【目的要求】1 1掌握强心苷的药理作用、作用机制、临床掌握强心苷的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应以及中毒的防治。应用、不良反应以及中毒的防治。2 2熟悉治疗心力衰竭药物的分类，各类代表熟悉治疗心力衰竭药物的分类，各类代表药物治疗心力衰竭的药理依据和意义药物治疗心力衰竭的药理依据和意义3 3了解心力衰竭的病理生理基础。了解心力衰竭的病理生理基础。2【目的要求】【目的要求】1掌握掌握强强心苷的心苷的药药理作用、作用机制、理作用、作用机制、临临床床应应用、不用、不3第一第一节节 心力衰竭的病理生理学及治心力衰竭的病理生理学及治疗疗心力衰竭心力衰竭药药物分物分类类3一、心力衰竭的病理生理学一、心力衰竭的病理生理学4一、心力衰竭的病理生理学一、心力衰竭的病理生理学4什么是充血性心力衰竭什么是充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （congestive heart failure，CHF）又称慢性心功能不全）又称慢性心功能不全（chronic heart failure，CHF）。）。多种病因引起的超多种病因引起的超负荷心荷心脏病，病，表表现为心心脏收收缩和舒和舒张功能障碍，功能障碍，动脉系脉系统供血不足，静脉系供血不足，静脉系统（肺循（肺循环和体循和体循环）淤血症状。淤血症状。5什么是充血性心力衰竭充血性心力衰竭什么是充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （congestive(1)(1)充血性心力衰竭基本病因充血性心力衰竭基本病因 心肌病变：心肌炎、心肌病、冠心病等；心肌病变：心肌炎、心肌病、冠心病等；心脏负荷过重：如肺动脉高压等引起的收缩期心脏负荷过重：如肺动脉高压等引起的收缩期负荷（后负荷），瓣膜关闭不全，甲亢、贫血使血负荷（后负荷），瓣膜关闭不全，甲亢、贫血使血流加快等引起的舒张期负荷（前负荷）；流加快等引起的舒张期负荷（前负荷）；心室充盈受限：限制性心肌病、心包大量积液心室充盈受限：限制性心肌病、心包大量积液等。等。充血性心力衰竭病因充血性心力衰竭病因6(1)充血性心力衰竭基本病因充血性心力衰竭基本病因 充血性心力衰竭病因充血性心力衰竭病因6(2)(2)充血性心力衰竭诱发因素充血性心力衰竭诱发因素呼吸道部位感染呼吸道部位感染严重心律失常严重心律失常情绪激动和过度劳累情绪激动和过度劳累妊娠与分娩妊娠与分娩水、电解质及酸碱平衡失调水、电解质及酸碱平衡失调不恰当停用洋地黄不恰当停用洋地黄7(2)充血性心力衰竭充血性心力衰竭诱发诱发因素因素7慢性心衰症状动脉系统供血不足：心输出量动脉系统供血不足：心输出量(cardiac output,CO)、倦怠、乏力、倦怠、乏力 静脉系统淤血：静脉系统淤血：肺充血：呼吸困难（劳力性、端坐）肺充血：呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血：上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化肝淤血：上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化消化道淤血：食欲下降、恶心、呕吐消化道淤血：食欲下降、恶心、呕吐 肾脏淤血：蛋白尿、肾功能减退肾脏淤血：蛋白尿、肾功能减退 8慢性心衰症状慢性心衰症状动动脉系脉系统统供血不足：心供血不足：心输输出量出量(cardiac ou由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。循环症候群。心脏能力减损CO静脉淤血动脉灌注不足9由于心由于心脏脏工作能力减工作能力减损损，心排血量降低，静脉系，心排血量降低，静脉系统统淤血及淤血及动动脉系脉系统统灌灌心功障碍心功障碍输出量输出量神经激素神经激素血管收缩血管收缩心肌心肌1受体受体阻抗阻抗顺应性顺应性后负荷后负荷钠水储留钠水储留心收缩力心收缩力顺应性顺应性血管肥厚血管肥厚重构重构血容量血容量静脉淤血静脉淤血心肌肥大，重构心肌肥大，重构回心血量回心血量前负荷前负荷收缩功能下降，舒张功能下降收缩功能下降，舒张功能下降RAA 儿茶酚胺儿茶酚胺心功能障碍病理生理学及药物作用环节心功能障碍病理生理学及药物作用环节18265473610心功障碍心功障碍输输出量神出量神经经激素血管收激素血管收缩缩心肌心肌1受体阻抗受体阻抗钠钠水水储储留心收留心收缩缩CHF药物治疗的演变药物治疗的演变 心肾模式（洋地黄和利尿药，心肾模式（洋地黄和利尿药，4060年年代）代）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+扩血管药，扩血管药，7080年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式（受体阻断受体阻断药，药，ACE抑制药，抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗拮抗药，醛固酮拮抗药，药，90年代）年代）现代治疗目标：现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，寿命，降低病死率和提高生活质量降低病死率和提高生活质量 11CHF药药物治物治疗疗的演的演变变 111、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药（1）血管紧张素）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等转化酶抑制药：卡托普利等（2）血管紧张素）血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等）受体拮抗药：氯沙坦等（3）醛固酮节抗药：螺内酯）醛固酮节抗药：螺内酯2、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米 3、受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔等受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔等 4、正性肌力药、正性肌力药（1）强心苷类：地高辛等）强心苷类：地高辛等（2）非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。）非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。5、扩血管药：硝普钠、扩血管药：硝普钠6、钙增敏药及钙通道阻滞药。、钙增敏药及钙通道阻滞药。二、治疗二、治疗CHF药物的分类药物的分类121、肾肾素素-血管血管紧张紧张素素-醛醛固固酮酮系系统统抑制抑制药药二、治二、治疗疗CHF药药物的分物的分第二节第二节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制醛固酮系统抑制药药13第二第二节节 肾肾素素-血管血管紧张紧张素素-醛醛固固酮酮系系统统抑制抑制药药13一、血管紧张素一、血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药卡托普利、依那普利、西拉普利等卡托普利、依那普利、西拉普利等14一、血管一、血管紧张紧张素素转转化化酶酶抑制抑制药药14【治疗【治疗CHF的作用机制】的作用机制】1、降低外周血管阻力，降低心脏后负荷、降低外周血管阻力，降低心脏后负荷抑制抑制ACE的活性，阻止的活性，阻止Ang向向Ang的转的转化，降低化，降低Ang的含量，减弱的含量，减弱Ang的缩血的缩血管作用；管作用；还能抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含还能抑制缓激肽的降解，使血中缓激肽含量增加，扩张血管，降低心脏负荷。量增加，扩张血管，降低心脏负荷。2、减少醛固酮生成、减少醛固酮生成减轻钠水潴留，降低心脏前负荷减轻钠水潴留，降低心脏前负荷15【治【治疗疗CHF的作用机制】的作用机制】1、降低外周血管阻力，降低心、降低外周血管阻力，降低心脏脏后后负负失活肽失活肽激肽水解酶激肽水解酶（ACE）缓激肽缓激肽NO抗生长抗生长 抗血管增殖抗血管增殖ACEACEAng糜酶糜酶AT1受体拮抗药受体拮抗药AT1-受体受体螺内酯螺内酯醛固酮受体醛固酮受体醛固酮醛固酮效应效应Ang促生长促生长促心肌肥厚促心肌肥厚（-）（-）（-）（-）16失活失活肽肽激激肽肽水解水解酶酶缓缓激激肽肽NO抗生抗生长长抗血管增殖抗血管增殖ACEACEAn3、抑制心肌和血管重构、抑制心肌和血管重构Ang和醛固酮是促进心肌细胞增生、胶原含和醛固酮是促进心肌细胞增生、胶原含量增加、心肌间质纤维化，导致心肌和血管量增加、心肌间质纤维化，导致心肌和血管重构。重构。4、对血流动力学的影响、对血流动力学的影响降低全身血管的阻力，使心输出量增加。降低全身血管的阻力，使心输出量增加。降低心室壁张力，改善心脏舒张功能。降低心室壁张力，改善心脏舒张功能。降低肾血管阻力，增加肾血流量。降低肾血管阻力，增加肾血流量。173、抑制心肌和血管重构、抑制心肌和血管重构Ang和和醛醛固固酮酮是促是促进进心肌心肌细细胞增生、胞增生、5、抑制交感神经活性、抑制交感神经活性Ang作用于交感神经突触前膜血管紧张素受体作用于交感神经突触前膜血管紧张素受体（AT1受体），促进去甲肾上腺素的释放，并受体），促进去甲肾上腺素的释放，并可促进交感神经节的传递功能，进一步加重心可促进交感神经节的传递功能，进一步加重心肌负荷和心肌损伤。肌负荷和心肌损伤。185、抑制交感神、抑制交感神经经活性活性Ang作用于交感神作用于交感神经经突触前膜血管突触前膜血管紧张紧张素素临床应用广泛用于治疗临床应用广泛用于治疗CHF（1）消除或缓解心衰症状，提高运动耐力，改）消除或缓解心衰症状，提高运动耐力，改善生活质量。善生活质量。（2）防止和逆转心肌肥厚、重构，降低死亡率。）防止和逆转心肌肥厚、重构，降低死亡率。为治疗为治疗CHF的基础药物，与利尿药、地高的基础药物，与利尿药、地高辛合用。辛合用。19临临床床应应用广泛用于治用广泛用于治疗疗CHF 19二、血管紧张素二、血管紧张素受体（受体（AT1）拮抗）拮抗氯沙坦（氯沙坦（losartan）缬沙坦（）缬沙坦（valsavtan）治疗治疗CHF作用同作用同ACE抑制药抑制药 完全阻断完全阻断Ang的作用（的作用（ACE和糜酶途径）和糜酶途径）对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）肿）20二、血管二、血管紧张紧张素素受体（受体（AT1）拮抗）拮抗20三、抗醛固酮药21三、抗三、抗醛醛固固酮药酮药21第三节第三节 利尿药利尿药一、药理作用一、药理作用 促进钠、水排泄，减少血容量，降低心脏前、促进钠、水排泄，减少血容量，降低心脏前、后负荷，消除或者缓解静脉淤血及其引发的后负荷，消除或者缓解静脉淤血及其引发的水肿。水肿。对心衰伴有水肿或明显淤血的患者尤为适用。对心衰伴有水肿或明显淤血的患者尤为适用。22第三第三节节 利尿利尿药药一、一、药药理作用理作用 22二、临床应用二、临床应用轻度轻度CHF 单用噻嗪类单用噻嗪类中度中度CHF 袢利尿药或噻嗪类和留钾利尿袢利尿药或噻嗪类和留钾利尿药合用药合用 重度重度CHF、慢性、慢性CHF的急性发作、急性肺水的急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者肿或全身浮肿者 静脉注射呋塞米静脉注射呋塞米23二、二、临临床床应应用用轻轻度度CHF 单单用用噻嗪类噻嗪类23三、副作用三、副作用大剂量利尿药可减少有效循环血量，降低大剂量利尿药可减少有效循环血量，降低心排血量，可加重心力衰竭。心排血量，可加重心力衰竭。24三、副作用大三、副作用大剂剂量利尿量利尿药药可减少有效循可减少有效循环环血量，降低心排血量，可加血量，降低心排血量，可加第四节第四节 受体阻断药受体阻断药 改善心衰症状改善心衰症状卡维地洛（卡维地洛（FDA批准）批准）CHF：交感神经活性增高，心肌耗氧量：交感神经活性增高，心肌耗氧量增加，损伤心肌，增加，损伤心肌，RAAS活性活性 增加，增加，受受体下调（体下调（肌浆网摄入肌浆网摄入Ca 2+，加剧，加剧CHF舒张功能障碍）舒张功能障碍）25第四第四节节 受体阻断受体阻断药药 改善心衰症状改善心衰症状25一、药理作用及机制一、药理作用及机制 1、拮抗交感活性、拮抗交感活性阻断阻断受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性，受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性，上调上调受体受体 恢复对儿茶酚胺的敏感性，恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进心肌舒缩功能的协调性。促进心肌舒缩功能的协调性。抑制抑制RAAS，扩张血管，减轻水钠潴留，扩张血管，减轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量。降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量。2、抗心率失常和抗心肌缺血作用、抗心率失常和抗心肌缺血作用26一、一、药药理作用及机制理作用及机制 26临床应用：临床应用：扩张型心肌病扩张型心肌病 缺血性缺血性CHF27临临床床应应用：用：27第五节第五节 正性肌力药正性肌力药一、强心苷类一、强心苷类强心苷（强心苷（Cardiac glycosides)地高辛地高辛洋地黄毒苷洋地黄毒苷毛花苷丙毛花苷丙 毒毛花苷毒毛花苷K28第五第五节节 正性肌力正性肌力药药一、一、强强心苷心苷类类28强心苷的化学结构强心苷的化学结构强心苷的构效关系强心苷的构效关系1.1.苷元：是强心苷苷元：是强心苷作用的关键部位作用的关键部位2.2.糖数目多作用加糖数目多作用加强强稀有糖维持久；若稀有糖维持久；若含葡萄糖，易代谢含葡萄糖，易代谢转化，维持时间短转化，维持时间短苷元苷元29强强心苷的化学心苷的化学结结构构强强心苷的构效关系苷元心苷的构效关系苷元29（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用1、正性肌力作用（治疗心衰的药理学基础）：、正性肌力作用（治疗心衰的药理学基础）：选择性地直接加快心肌纤维缩短速度，使心肌收选择性地直接加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，心收缩期缩短，舒张期相对延长；缩敏捷，心收缩期缩短，舒张期相对延长；加强衰竭心肌收缩力的同时，不增加或减少心肌加强衰竭心肌收缩力的同时，不增加或减少心肌耗氧量；耗氧量；舒张期压力与容积下降，心输出量增加。舒张期压力与容积下降，心输出量增加。药理作用药理作用30（一）（一）对对心心脏脏的作用的作用药药理作用理作用303131强心苷作用机制：强心苷作用机制：与心肌细胞膜上的强心苷受体与心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶酶结合并抑制其活性，结合并抑制其活性，使使Na+-K+交换减弱、交换减弱、Na+-Ca+交换增加，促交换增加，促进细胞进细胞Ca2+内流以致胞浆内内流以致胞浆内Ca2+增多、收缩力增多、收缩力增强。增强。32强强心苷作用机制：心苷作用机制：322.减慢心率作用（负性频率）：减慢心率作用（负性频率）：由于心输出量提高由于心输出量提高颈动脉窦及主动脉颈动脉窦及主动脉弓压力感受器刺激增弓压力感受器刺激增 加加导致迷走神经导致迷走神经活性提高活性提高抑制窦房结抑制窦房结降低衰竭心脏降低衰竭心脏的心率。的心率。负性频率作用可以使心脏舒张期延长从负性频率作用可以使心脏舒张期延长从而得到较好的心肌灌注。而得到较好的心肌灌注。332.减慢心率作用（减慢心率作用（负负性性频频率）：率）：由于心由于心输输出量提高出量提高颈动颈动3.对传导组织和心肌电生理特性的影响对传导组织和心肌电生理特性的影响（1 1）对自律性的影响）对自律性的影响）对自律性的影响）对自律性的影响（a a）兴奋迷走神经而降低窦房结自律性，大剂量）兴奋迷走神经而降低窦房结自律性，大剂量）兴奋迷走神经而降低窦房结自律性，大剂量）兴奋迷走神经而降低窦房结自律性，大剂量直接抑制窦房结，引起心动过缓。直接抑制窦房结，引起心动过缓。直接抑制窦房结，引起心动过缓。直接抑制窦房结，引起心动过缓。（b b）抑制）抑制）抑制）抑制Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶，细胞失酶，细胞失酶，细胞失酶，细胞失K+K+，最大舒张，最大舒张，最大舒张，最大舒张电位减小（接近阈电位），使浦肯野纤维自律性电位减小（接近阈电位），使浦肯野纤维自律性电位减小（接近阈电位），使浦肯野纤维自律性电位减小（接近阈电位），使浦肯野纤维自律性提高。细胞失提高。细胞失提高。细胞失提高。细胞失K+K+，使得，使得，使得，使得ERPERP缩短，易引发室性心缩短，易引发室性心缩短，易引发室性心缩短，易引发室性心动过速或室颤。动过速或室颤。动过速或室颤。动过速或室颤。343.对传导组织对传导组织和心肌和心肌电电生理特性的影响（生理特性的影响（1）对对自律性的影响自律性的影响（2）对传导性的影响）对传导性的影响兴奋迷走神经，促进兴奋迷走神经，促进K+外流，使心房肌细外流，使心房肌细胞静息电位加大，加快心房肌细胞传导。胞静息电位加大，加快心房肌细胞传导。35（2）对传导对传导性的影响性的影响兴奋兴奋迷走神迷走神经经，促，促进进K+外流，使心房肌外流，使心房肌细细（二）对神经和内分泌系统的作用（二）对神经和内分泌系统的作用（1）神经系统：兴奋延髓催吐化学感受区）神经系统：兴奋延髓催吐化学感受区 引起呕吐（副作用）引起呕吐（副作用）（2）内分泌系统：降低心衰患者血清肾素活）内分泌系统：降低心衰患者血清肾素活性。（有利于心衰的治疗）性。（有利于心衰的治疗）36（二）（二）对对神神经经和内分泌系和内分泌系统统的作用（的作用（1）神）神经经系系统统：兴奋兴奋延髓催吐化延髓催吐化（三）利尿作用（三）利尿作用 强心苷增加肾血流量，抑制肾小管强心苷增加肾血流量，抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少酶，减少Na+重吸收，促重吸收，促进钠和水的排出。（对心衰治疗有利）进钠和水的排出。（对心衰治疗有利）37（三）利尿作用（三）利尿作用37（四）对血管的作用（四）对血管的作用强心苷能直接收缩血管，但因其能强心苷能直接收缩血管，但因其能抑制抑制交感神经，超过了直接的缩血管效交感神经，超过了直接的缩血管效应，因此血管阻力下降，心排血量应，因此血管阻力下降，心排血量及组织灌流增加。及组织灌流增加。38（四）（四）对对血管的作用血管的作用38三、临床应用三、临床应用（一）心力衰竭（一）心力衰竭多用于以收缩功能障碍为主，对利尿药、多用于以收缩功能障碍为主，对利尿药、ACE抑制药、抑制药、受体阻断药疗效欠佳者。受体阻断药疗效欠佳者。强心甙对不同原因引起心力衰竭其疗效不同：强心甙对不同原因引起心力衰竭其疗效不同：对伴有心房纤颤伴心室率快的心力衰竭疗效对伴有心房纤颤伴心室率快的心力衰竭疗效最佳。最佳。39三、三、临临床床应应用用（一）心力衰竭（一）心力衰竭多用于以收多用于以收缩缩功能障碍功能障碍为为主，主，对对利利（二）某些心律失常（二）某些心律失常1、心房纤颤、心房纤颤 强心苷能降低房室结的传导性，通过其强心苷能降低房室结的传导性，通过其减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，改善循环障碍。到心室，使心室频率减慢，改善循环障碍。但通常不能终止心房纤颤。但通常不能终止心房纤颤。40（二）某些心律失常（二）某些心律失常1、心房、心房纤颤纤颤 强强心苷能降心苷能降2、心房扑动：强心苷通过迷走神经效应缩短、心房扑动：强心苷通过迷走神经效应缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。进而抑制房室传导，减慢心室频率。3、阵发性室上性心动过速：强心苷增强迷走、阵发性室上性心动过速：强心苷增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性，以终止阵发神经功能，降低心房的兴奋性，以终止阵发性室上性心动过速的发作。性室上性心动过速的发作。412、心房扑、心房扑动动：强强心苷通心苷通过过迷走神迷走神经经效效应缩应缩短心房不短心房不应应期，使心房扑期，使心房扑【不良反应和防治】【不良反应和防治】临床应用强心甙时应注意毒性反应，原因临床应用强心甙时应注意毒性反应，原因是是:安全范围小、治疗量已接近中毒剂量的安全范围小、治疗量已接近中毒剂量的60%，进行治疗药物监测。，进行治疗药物监测。个体差异大。个体差异大。42【不良反【不良反应应和防治】和防治】临临床床应应用用强强心心甙时应甙时应注意毒性反注意毒性反应应，原因是，原因是:1 1、心脏反应：、心脏反应：、心脏反应：、心脏反应：50%50%病例病例病例病例各型心律失常各型心律失常各型心律失常各型心律失常 （1 1）快速型心律失常：以室性早搏最常见，有）快速型心律失常：以室性早搏最常见，有）快速型心律失常：以室性早搏最常见，有）快速型心律失常：以室性早搏最常见，有时出现二联律、三联律。时出现二联律、三联律。时出现二联律、三联律。时出现二联律、三联律。（2 2）房室传导阻滞：提高迷走兴奋性和抑制）房室传导阻滞：提高迷走兴奋性和抑制）房室传导阻滞：提高迷走兴奋性和抑制）房室传导阻滞：提高迷走兴奋性和抑制Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶有关。细胞失钾，静息膜电位变酶有关。细胞失钾，静息膜电位变酶有关。细胞失钾，静息膜电位变酶有关。细胞失钾，静息膜电位变小，使零相除极速率降低，传导阻滞。小，使零相除极速率降低，传导阻滞。小，使零相除极速率降低，传导阻滞。小，使零相除极速率降低，传导阻滞。（3 3）窦性心动过缓：抑制窦房结）窦性心动过缓：抑制窦房结）窦性心动过缓：抑制窦房结）窦性心动过缓：抑制窦房结431、心、心脏脏反反应应：50%病例病例43中毒的防治中毒的防治1、KCl：治疗强心苷所致的快速型心律失常。治疗强心苷所致的快速型心律失常。K+能与强心苷竞争心肌细胞膜上的能与强心苷竞争心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶的结酶，减少强心苷与酶的结合，减轻或阻止毒性的发生发展。合，减轻或阻止毒性的发生发展。2、苯妥英钠：严重心律失常、苯妥英钠：严重心律失常3、利多卡因：室性心动过速、室颤、利多卡因：室性心动过速、室颤4、缓慢型心律失常：阿托品、缓慢型心律失常：阿托品44中毒的防治中毒的防治1、KCl：治治疗疗强强心苷所致的快速型心律失常。心苷所致的快速型心律失常。K2、胃肠道反应：出现较早，有厌食、恶心、胃肠道反应：出现较早，有厌食、恶心、呕吐、腹泻。呕吐、腹泻。应注意与本身病症状相区别。应注意与本身病症状相区别。3、CNS：头痛、失眠、视觉障碍（视力模：头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、色视障碍。视觉异常是强心苷中毒的糊）、色视障碍。视觉异常是强心苷中毒的先兆。先兆。452、胃、胃肠肠道反道反应应：出：出现较现较早，有早，有厌厌食、食、恶恶心、呕吐、腹泻。心、呕吐、腹泻。应应注注五、药物相互作用五、药物相互作用 1、奎尼丁提高地高辛血浓度（组织置换），、奎尼丁提高地高辛血浓度（组织置换），90%患者的地高辛血浓提高患者的地高辛血浓提高1倍。减量倍。减量2、胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮提高地高辛、胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮提高地高辛血药浓度。血药浓度。与维拉帕米合用，可使地高辛血药浓度升高与维拉帕米合用，可使地高辛血药浓度升高70%，引起缓慢型心律失常。，引起缓慢型心律失常。因维拉帕米能因维拉帕米能抑制地高辛经肾小管分泌，减少消除。减量抑制地高辛经肾小管分泌，减少消除。减量3、苯妥英钠能增加地高辛的清除。、苯妥英钠能增加地高辛的清除。46五、五、药药物相互作用物相互作用 46二、非苷类正性肌力药（一）儿茶酚胺类（一）儿茶酚胺类CHFCHF时交感激活状态，内源性时交感激活状态，内源性NANA长期影响使长期影响使受体下调，心肌细胞对儿茶酚胺类药物和受体下调，心肌细胞对儿茶酚胺类药物和受体激动药敏感性下降。受体激动药敏感性下降。47二、非苷二、非苷类类正性肌力正性肌力药药（一）儿茶酚胺（一）儿茶酚胺类类471、DA：小剂量：D1、D2-R 稍大剂量：-R 大剂量：-R 应用：急性心衰，静滴。2、多巴酚丁胺：1-R 应用：对强心苷反应不佳的严重左室功能不全和心梗后心功能不全者。481、DA：小：小剂剂量量：D1、D2-R48（二）磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药PDEIPDEI抑制抑制PDE-IIIPDE-III提高心肌细胞提高心肌细胞cAMPcAMP增增加加Ca2+iCa2+i正性肌力，血管舒张正性肌力，血管舒张米力农米力农氨力农氨力农维司力农维司力农49（二）磷酸二（二）磷酸二酯酯酶酶抑制抑制药药磷酸二磷酸二酯酯酶酶抑制抑制药药49第六第六节 扩血管血管药 硝酸硝酸酯类（释放放NO）、）、肼屈屈嗪、硝、硝普普钠（NO）、）、哌唑嗪（阻断（阻断 1 受受体）体）50第六第六节节 扩扩血管血管药药 50药理作用改善药理作用改善CHF的血流动力学：的血流动力学：扩张静脉使回心血量下降扩张静脉使回心血量下降，降低前负荷，缓解肺淤，降低前负荷，缓解肺淤血症状。血症状。扩张动脉降低外阻，降低后负荷，改善组织缺血。扩张动脉降低外阻，降低后负荷，改善组织缺血。51药药理作用改善理作用改善CHF的血流的血流动动力学：力学：51第七第七节 钙增敏增敏药及及钙通道阻滞通道阻滞药一、钙增敏药一、钙增敏药作用于收缩蛋白，增加肌钙蛋白作用于收缩蛋白，增加肌钙蛋白C C（TnCTnC）对钙离）对钙离子的亲和力，增强心肌收缩力。子的亲和力，增强心肌收缩力。【作用机制】【作用机制】1 1、调节肌丝对、调节肌丝对Ca2+Ca2+的反应：的反应：2 2、激活、激活ATPATP敏感的钾通道：敏感的钾通道：扩血管、改善心肌血供，降低心肌耗氧扩血管、改善心肌血供，降低心肌耗氧52第七第七节节 钙钙增敏增敏药药及及钙钙通道阻滞通道阻滞药药一、一、钙钙增敏增敏药药52二、钙通道阻滞药【机制】【机制】1 1、扩张外周动脉，降低总外周阻力，减轻心脏、扩张外周动脉，降低总外周阻力，减轻心脏后负荷，改善后负荷，改善CHFCHF的血流动力学障碍；的血流动力学障碍；2 2、降压、扩张冠脉，对抗心肌缺血、降压、扩张冠脉，对抗心肌缺血3 3、改善舒张期功能障碍，缓解钙超载，改善心、改善舒张期功能障碍，缓解钙超载，改善心室功能室功能长效钙通道阻滞药：氨氯地平长效钙通道阻滞药：氨氯地平适应症：继发于冠心病、高血压及舒张功能障碍适应症：继发于冠心病、高血压及舒张功能障碍的的CHFCHF53二、二、钙钙通道阻滞通道阻滞药药【机制】【机制】53【复习思考题】1 1治疗心力衰竭的药物种类及各类药物的作治疗心力衰竭的药物种类及各类药物的作用机制。用机制。2 2强心苷的药理作用和临床应用。强心苷的药理作用和临床应用。3 3常用强心苷类药物的体内过程特点常用强心苷类药物的体内过程特点4 4强心苷的中毒表现及其防治。强心苷的中毒表现及其防治。5 5血管紧张素血管紧张素I I转化酶抑制药治疗心力衰竭转化酶抑制药治疗心力衰竭的意义。的意义。54【复【复习习思考思考题题】1治治疗疗心力衰竭的心力衰竭的药药物种物种类类及各及各类药类药物的作用机制物的作用机制