鼻腔副鼻窦肿瘤治疗课件

鼻腔副鼻窦肿瘤治疗鼻腔副鼻窦肿瘤治疗鼻腔副鼻窦肿瘤治疗鼻腔副鼻窦肿瘤治疗1鼻腔副鼻窦肿瘤鼻腔副鼻窦肿瘤发病情况发病情况病因病因解剖解剖 病理病理诊断诊断治疗原则治疗原则2021/1/52鼻腔副鼻窦肿瘤发病情况2021/1/52鼻腔副鼻窦肿瘤鼻腔副鼻窦肿瘤l放射野设计放射野设计l颈部淋巴结的处理颈部淋巴结的处理l预后预后l影响预后的因素影响预后的因素l放疗前准备工作放疗前准备工作l放疗并发症的处理放疗并发症的处理2021/1/53鼻腔副鼻窦肿瘤放射野设计2021/1/53发发 病病 情情 况况l头颈部肿瘤占全身肿瘤的头颈部肿瘤占全身肿瘤的5-30l鼻腔副鼻窦肿瘤占头颈部肿瘤的鼻腔副鼻窦肿瘤占头颈部肿瘤的3-10l国内国内50-60岁高发岁高发 男女比例男女比例1.5:1l国外国外60-70岁高发岁高发 男女比例男女比例2:12021/1/54发 病 情 况头颈部肿瘤占全身肿瘤的5-302021/1/发发 病病 情情 况况 国内统计国内统计:（鼻腔鼻腔副鼻窦肿瘤中）（鼻腔鼻腔副鼻窦肿瘤中）鼻鼻 腔腔 癌：癌：55.3 上颌窦癌：上颌窦癌：34.6 筛窦癌占：筛窦癌占：4.4 额窦癌占：额窦癌占：4.1 蝶窦癌占：蝶窦癌占：0.42021/1/55发 病 情 况 国内统计:（鼻腔鼻腔副鼻窦肿瘤中发病原因发病原因l与环境有关与环境有关l长期接触镍或铬长期接触镍或铬l慢性副鼻窦炎慢性副鼻窦炎2021/1/56发病原因与环境有关2021/1/56鼻腔解剖鼻腔解剖l鼻前庭鼻前庭l鼻甲鼻甲 l鼻道鼻道l 上鼻道有后组筛窦和蝶窦开口上鼻道有后组筛窦和蝶窦开口l 中鼻道有上颌窦，前组筛窦及额窦开口中鼻道有上颌窦，前组筛窦及额窦开口l 下鼻道下鼻道 鼻泪管开口鼻泪管开口l 中下鼻甲及中下鼻道是癌的好部位中下鼻甲及中下鼻道是癌的好部位l鼻中隔鼻中隔 恶性黑色素瘤占恶性黑色素瘤占25-50%2021/1/57鼻腔解剖鼻前庭2021/1/57副鼻窦解剖副鼻窦解剖l副鼻窦是鼻腔周围含气的骨腔副鼻窦是鼻腔周围含气的骨腔,共四对：共四对：l 上颌窦、上颌窦、筛窦筛窦,蝶窦蝶窦,额窦额窦l副鼻窦的生理功能副鼻窦的生理功能:一般认为对鼻腔的加温、一般认为对鼻腔的加温、加湿和共鸣机能有辅助作用。加湿和共鸣机能有辅助作用。l鼻窦粘膜的纤毛运动均朝向窦口鼻窦粘膜的纤毛运动均朝向窦口,使分泌物经使分泌物经此排入鼻腔此排入鼻腔2021/1/58副鼻窦解剖副鼻窦是鼻腔周围含气的骨腔,共四对：2021/1/上颌窦解剖上颌窦解剖在四对鼻窦中上颌窦最大，容积在四对鼻窦中上颌窦最大，容积15-30ml，5-6个壁个壁 前前 壁：有眶下神经孔壁：有眶下神经孔 内内 壁：鼻腔外侧壁壁：鼻腔外侧壁 顶顶 壁：眶底壁：眶底 底底 壁：牙槽突及硬腭外侧份壁：牙槽突及硬腭外侧份 外后壁：两壁间无明确界限外后壁：两壁间无明确界限,后壁有翼板及翼后壁有翼板及翼 腭窝腭窝 2021/1/59上颌窦解剖在四对鼻窦中上颌窦最大，容积15-30ml，5-6筛窦解剖筛窦解剖筛窦每侧约十个气房筛窦每侧约十个气房以中鼻甲附着缘为界分前后两组。以中鼻甲附着缘为界分前后两组。上壁：为筛骨水平板，与前颅凹相隔上壁：为筛骨水平板，与前颅凹相隔外壁：为纸样板，即眶内壁，极易被肿瘤破坏外壁：为纸样板，即眶内壁，极易被肿瘤破坏而侵及眶内。而侵及眶内。2021/1/510筛窦解剖筛窦每侧约十个气房2021/1/510鼻腔副鼻窦的淋巴引流鼻腔副鼻窦的淋巴引流l鼻腔淋巴引流鼻腔淋巴引流l 前前1/3部位部位区区,区淋巴结区淋巴结l 后后2/3部位部位咽后及咽后及区淋巴结区淋巴结l鼻腔肿瘤鼻腔肿瘤5cm,区淋巴结转移区淋巴结转移10l鼻前庭癌鼻前庭癌l 约约20出现淋巴结转移，其中出现淋巴结转移，其中15%为双为双侧侧2021/1/511鼻腔副鼻窦的淋巴引流鼻腔淋巴引流2021/1/511鼻腔副鼻窦淋巴引流鼻腔副鼻窦淋巴引流l上颔窦淋巴引流上颔窦淋巴引流,区淋巴结区淋巴结l筛窦淋巴引流筛窦淋巴引流区和咽后淋巴结区和咽后淋巴结l面部皮肤受侵面部皮肤受侵耳前淋巴结耳前淋巴结l晚期病变晚期病变对侧对侧,区淋巴结区淋巴结l偶见偶见区淋巴结转移区淋巴结转移2021/1/512鼻腔副鼻窦淋巴引流上颔窦淋巴引流,区淋巴结2021/颈部淋巴结引流示意图颈部淋巴结引流示意图2021/1/513颈部淋巴结引流示意图2021/1/5132021/1/5142021/1/514肿瘤范围与临床症状肿瘤范围与临床症状l鼻腔鼻腔 筛窦筛窦:鼻堵、嗅觉障碍、脓血涕、溢泪等鼻堵、嗅觉障碍、脓血涕、溢泪等l上上 颌颌 窦窦:面颧部肿胀、面麻、龈腭肿物、牙痛面颧部肿胀、面麻、龈腭肿物、牙痛,牙齿松动牙齿松动l 或脱落、张口困难、眼球外凸、复视。或脱落、张口困难、眼球外凸、复视。l蝶蝶 窦窦:头痛、海绵窦受侵出现相应的颅神经症状（海绵头痛、海绵窦受侵出现相应的颅神经症状（海绵l 窦综合症窦综合症1.2,）2021/1/515肿瘤范围与临床症状鼻腔 筛窦:鼻堵、嗅觉障碍、脓血涕、溢 上颌窦癌侵及硬腭上颌窦癌侵及硬腭 男，男，50岁，岁，689958 低分化鳞癌低分化鳞癌疗前疗前术前放疗术前放疗60Gy结束结束2021/1/516 上颌窦癌侵及硬腭 男，50岁，689958 低分化鳞癌疗鼻腔副鼻窦常见肿瘤病理分类鼻腔副鼻窦常见肿瘤病理分类l良性良性:l 内翻性乳头状瘤、血管纤维瘤、神经纤维瘤及软骨瘤等内翻性乳头状瘤、血管纤维瘤、神经纤维瘤及软骨瘤等l恶性恶性:l 高分化鳞癌最多见高分化鳞癌最多见,约占约占40%l 低分化及未分化癌约占低分化及未分化癌约占20%l 腺癌中以囊腺癌最常见占腺癌中以囊腺癌最常见占6%l 嗅神经母细胞瘤占嗅神经母细胞瘤占5%l 恶性黑色素瘤占恶性黑色素瘤占1%2021/1/517鼻腔副鼻窦常见肿瘤病理分类良性:2021/1/517诊诊 断断l临床症状及体征临床症状及体征:详细查体详细查体l影像学检查影像学检查:l CT或或MRI l 超声波等超声波等l X光片光片l组织学检查组织学检查:l 必要时免疫组化鉴别诊断必要时免疫组化鉴别诊断2021/1/518诊 断临床症状及体征:详细查体2021/疗前疗前术前放疗术前放疗60Gy结束结束2021/1/519疗前术前放疗60Gy结束2021/1/519疗前疗前术前放疗术前放疗60Gy结束结束2021/1/520疗前术前放疗60Gy结束2021/1/520疗前疗前术前放疗术前放疗60Gy结束结束2021/1/521疗前术前放疗60Gy结束2021/1/521疗疗 前前2021/1/522疗 前2021/1/522疗前疗前放疗放疗DT48Gy2021/1/523疗前放疗DT48Gy2021/1/5232021/1/5242021/1/524疗前疗前疗前疗前放疗放疗DT48Gy2021/1/525疗前放疗DT48Gy2021/1/525鼻腔副鼻窦肿瘤的治疗原则鼻腔副鼻窦肿瘤的治疗原则 分化好且局限于鼻腔的早期肿瘤：分化好且局限于鼻腔的早期肿瘤：R与与S治疗效果相似治疗效果相似 晚期病变以综合治疗晚期病变以综合治疗RS为主为主。分化差的肿瘤无论病期早晚均应先行放疗分化差的肿瘤无论病期早晚均应先行放疗 肿瘤消退不理想肿瘤消退不理想,再行手术治疗。再行手术治疗。鼻腔筛窦肿瘤鼻腔筛窦肿瘤2021/1/526鼻腔副鼻窦肿瘤的治疗原则 分化好且局限于鼻腔的早鼻腔副鼻窦肿瘤的治疗原则鼻腔副鼻窦肿瘤的治疗原则 综合治疗综合治疗RS为主为主 大出血等特殊情况时可大出血等特殊情况时可SR 肿瘤晚期无手术指征者单肿瘤晚期无手术指征者单R 拒绝手术或拒绝手术或 因其它严重疾患不宜手术者单因其它严重疾患不宜手术者单R。上颌窦肿瘤上颌窦肿瘤2021/1/527鼻腔副鼻窦肿瘤的治疗原则 综合治疗RS为主上放疗前准备工作放疗前准备工作l口腔处理口腔处理l 洁齿，拔除残根，补龋齿，治疗牙周炎洁齿，拔除残根，补龋齿，治疗牙周炎等等l（为避免发生放射性骨髓炎，患者放疗后（为避免发生放射性骨髓炎，患者放疗后3年内不能拔牙。放疗后颌骨的部分血管发生年内不能拔牙。放疗后颌骨的部分血管发生狭窄或闭塞致使供血不良狭窄或闭塞致使供血不良,创伤后极易感染坏创伤后极易感染坏死）死）2021/1/528放疗前准备工作口腔处理2021/1/528放疗前准备工作放疗前准备工作l上颌窦开窗上颌窦开窗l取活检取活检l保持引流通畅保持引流通畅,减轻炎症减轻炎症,减少乏氧细胞减少乏氧细胞,提高放射敏感性提高放射敏感性l我院总结开窗引流和未开窗引流的我院总结开窗引流和未开窗引流的5年生年生存率分别为存率分别为31.3%和和19.8%l 2021/1/529放疗前准备工作上颌窦开窗2021/1/529放疗前准备工作放疗前准备工作l上颌窦开窗注意事项上颌窦开窗注意事项l选位准确选位准确l开窗口足够大开窗口足够大,壁光滑壁光滑,方便其治疗操作方便其治疗操作l避免伤及周围正常组织及器官避免伤及周围正常组织及器官l上颌窦后壁骨质破坏取活检时上颌窦后壁骨质破坏取活检时,避免过深避免过深伤及该部位血管丛伤及该部位血管丛 引发出血不止引发出血不止2021/1/530放疗前准备工作上颌窦开窗注意事项2021/1/530放疗前准备工作放疗前准备工作l上颌窦开窗后的处理上颌窦开窗后的处理l开窗后出血多者应行窦腔填塞开窗后出血多者应行窦腔填塞,出血少者可直接出血少者可直接置入带侧孔的乳胶管置入带侧孔的乳胶管,亦可用盐水纱条保持引流亦可用盐水纱条保持引流通畅通畅l开窗开窗24小时后取出填充物小时后取出填充物,置入侧孔管用生理盐置入侧孔管用生理盐水冲洗水冲洗,每日每日1-2次次,必要时加用抗菌素必要时加用抗菌素2021/1/531放疗前准备工作上颌窦开窗后的处理2021/1/531放射野设计及放疗技术放射野设计及放疗技术l皮肤标记皮肤标记:l整体挡铅整体挡铅:l多叶光栅多叶光栅:l调强适形调强适形:2021/1/532放射野设计及放疗技术皮肤标记:2021/1/5322021/1/5332021/1/533Simulator and portal filmsSimulator and portal films2021/1/534Simulator and portal films2021Simulator and portal filmsSimulator and portal films2021/1/535Simulator and portal films20212021/1/5362021/1/536Irradiation fieldIrradiation field2021/1/537Irradiation field2021/1/5372021/1/5382021/1/538颈部淋巴结的处理颈部淋巴结的处理l鼻腔癌淋巴结转移率约鼻腔癌淋巴结转移率约10%,因此不常规做颈部预因此不常规做颈部预防照射防照射l鼻腔恶性黑色素瘤的淋巴结转移率为鼻腔恶性黑色素瘤的淋巴结转移率为20%鼻腔鼻腔肿瘤是否颈部预防性照射应根据病理、原发灶范肿瘤是否颈部预防性照射应根据病理、原发灶范围等情况而定围等情况而定2021/1/539颈部淋巴结的处理鼻腔癌淋巴结转移率约10%,因此不常规做颈部颈部淋巴结的处理颈部淋巴结的处理l鼻腔筛窦癌（我院资料）鼻腔筛窦癌（我院资料）l 疗前疗前20%淋巴结转移淋巴结转移l 预防照射组淋巴结转移率预防照射组淋巴结转移率7%l 疗后疗后l 未预防照射组淋巴结转移率未预防照射组淋巴结转移率8%l 因此因此,鼻腔筛窦癌不做常规颈部预防鼻腔筛窦癌不做常规颈部预防 2021/1/540颈部淋巴结的处理鼻腔筛窦癌（我院资料）2021/1/540颈部淋巴结的处理颈部淋巴结的处理l上颌窦癌上颌窦癌:l总的颈部淋巴结转移率总的颈部淋巴结转移率11-27%l鳞癌淋巴结转移率鳞癌淋巴结转移率14-16%,囊腺癌约囊腺癌约1-5%lT3-4的淋巴结转移率的淋巴结转移率30%l未选择性颈预防照射淋巴结转移率未选择性颈预防照射淋巴结转移率15-33%l预防照射者淋巴结转移率几乎为预防照射者淋巴结转移率几乎为02021/1/541颈部淋巴结的处理上颌窦癌:2021/1/541颈部淋巴结的处理颈部淋巴结的处理l早期鼻腔副鼻窦癌不常规颈淋巴结预防照射早期鼻腔副鼻窦癌不常规颈淋巴结预防照射l晚期（鼻咽、后鼻孔及皮肤受侵时）应行淋巴结预晚期（鼻咽、后鼻孔及皮肤受侵时）应行淋巴结预防照射防照射l分化差的肿瘤应行颈淋巴结预防照射分化差的肿瘤应行颈淋巴结预防照射l N（）：（）：,区颈部淋巴结预防照射区颈部淋巴结预防照射l 颈淋巴结（颈淋巴结（+）：与原发灶同时照射）：与原发灶同时照射l单纯放疗原发灶己控制单纯放疗原发灶己控制,颈淋巴结残存可手术挽救颈淋巴结残存可手术挽救2021/1/542颈部淋巴结的处理早期鼻腔副鼻窦癌不常规颈淋巴结预防照射202预预 后后鼻腔筛窦癌鼻腔筛窦癌5年生存率年生存率 RS综合治疗综合治疗国内国内36-48%12%42-64%国外国外35-48%43%13-68%我院我院33%43%(R+S)21%(S+R)2021/1/543预 后鼻腔筛窦癌5年生存率 预预 后后上颌窦癌总上颌窦癌总5年生存率年生存率31-46%RS综合治疗综合治疗国内国内16-24%12%31-52%国外国外21-34%50%33-66%我院我院64%29%2021/1/544预 后上颌窦癌总5年生存率31-46%RS综合治疗国内16预预 后后l根据临床分期根据临床分期5年生存率年生存率 N（）（）*N（）（）*国内国内50%35-38%9-31%88%12%国外国外75%36%11%-*我院70年代资料2021/1/545预 后根据临床分期5年生存率 N（）*N（）影响预后的因素影响预后的因素l临床分期临床分期l 晚期肿瘤（晚期肿瘤（,期）期）l 颈淋巴结转移颈淋巴结转移l 前下与后上结构的差别（前下与后上结构的差别（Ohngren s线）线）l治疗方法治疗方法l 综合治疗优于单综合治疗优于单R or 单单Sl 治疗计划的合理性（靶区、剂量分布及总量）治疗计划的合理性（靶区、剂量分布及总量）l肿瘤分化程度肿瘤分化程度2021/1/546影响预后的因素临床分期2021/1/546影响预后的因素影响预后的因素l是否行上颌窦开窗是否行上颌窦开窗l患者全身情况患者全身情况l 严重疾患影响正常治疗的完成严重疾患影响正常治疗的完成l治疗结束时有无肿瘤残存治疗结束时有无肿瘤残存l 单纯单纯 放疗结束时放疗结束时l 术后切缘（）或无安全界术后切缘（）或无安全界2021/1/547影响预后的因素是否行上颌窦开窗2021/1/547放疗并发症的处理放疗并发症的处理l早期早期l 及时处理口腔粘膜反应及时处理口腔粘膜反应,保持口腔卫保持口腔卫生生l 注意眼部清洁及给药注意眼部清洁及给药,防止鼻泪管堵防止鼻泪管堵塞塞l 对症处理及全身营养支持对症处理及全身营养支持2021/1/548放疗并发症的处理早期2021/1/548放疗并发症的处理放疗并发症的处理l晚期损伤的预防和治疗晚期损伤的预防和治疗 骨坏死骨坏死 张口困难张口困难 口干、鼻干、鼻中隔穿孔口干、鼻干、鼻中隔穿孔 放射性龋齿放射性龋齿 角膜溃疡或穿孔角膜溃疡或穿孔 严重继发感染严重继发感染2021/1/549放疗并发症的处理晚期损伤的预防和治疗2021/1/549人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，50