鼻用激素在鼻部炎症性疾病中的应用进展压缩课件

炎症反应是变应性鼻炎的基础病变炎症反应是变应性鼻炎的基础病变迟发相反应迟发相反应炎性细胞浸润炎性细胞浸润嗜酸性细胞嗜酸性细胞单核细胞单核细胞淋巴细胞淋巴细胞脱颗粒肥大细胞肥大细胞变应原变应原趋化因子趋化因子组胺蛋白酶组胺蛋白酶新合成其它炎症其它炎症介质介质速发相反应速发相反应肥大细胞肥大细胞嗜碱性细胞嗜碱性细胞Pearlman.J Allergy Clin Immunol.1999;104:S132.Bascom et al.Am Rev Respir Dis.1988;138:406.Bascom et al.J Allergy Clin Immunol.1988;81:580.Quraishi et al.J Am Osteopath Assoc.2004;104(suppl 5):S7.Minshall et al.Otolaryngol Head Neck Surg.1998;118:648.常年性变应性鼻炎患者的常年性变应性鼻炎患者的常年性变应性鼻炎患者的常年性变应性鼻炎患者的鼻粘膜鼻粘膜鼻粘膜鼻粘膜其它炎症介质其它炎症介质炎症反应是变应性鼻炎的基础病变迟发相反应嗜酸性细胞单核细胞淋1糖皮质激素的作用机理糖皮质激素的作用机理糖皮质激素分子糖皮质激素分子糖皮质激素分子糖皮质激素分子糖皮质激素受体糖皮质激素受体糖皮质激素反应底物糖皮质激素反应底物降低前炎症分子的表达降低前炎症分子的表达降低前炎症分子的表达降低前炎症分子的表达 (例如例如例如例如,细胞素细胞素细胞素细胞素,VCAM,VCAM,ICAM)ICAM)细胞核细胞核细胞核细胞核细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜基因基因基因基因 (DNA)(DNA)加强下述因子的表达加强下述因子的表达加强下述因子的表达加强下述因子的表达:抗炎分子抗炎分子抗炎分子抗炎分子 b b b b-肾上腺受体肾上腺受体肾上腺受体肾上腺受体AP糖皮质激素的作用机理糖皮质激素分子糖皮质激素受体糖皮质激素反2具有活性的激素具有活性的激素受体二聚体，作用于靶基因上的受体二聚体，作用于靶基因上的TOR阻止细胞分裂，也可直接阻止细胞分裂，也可直接作用于转录因子，进而：作用于转录因子，进而：1、减少炎细胞的数量，、减少炎细胞的数量，2、减少炎性介质的合成与释放、减少炎性介质的合成与释放转录因子转录因子转录因子转录因子 阻断一系列 转录因子的活化炎细胞炎细胞炎细胞炎细胞数量减少数量减少数量减少数量减少主要抑制主要抑制T T淋巴细胞特别淋巴细胞特别是是CD4CD4的活化及增殖通过的活化及增殖通过与胞浆内的受体蛋白质与胞浆内的受体蛋白质(环孢亲和素）的结合形环孢亲和素）的结合形成复合物，后者与成复合物，后者与alcineurinalcineurin相结合并抑相结合并抑制其磷酸酶活性，从而制其磷酸酶活性，从而阻断一系列转录因子的阻断一系列转录因子的活化，包括活化，包括NFATNFAT，抑制，抑制了了ILIL2 2的基因转录的基因转录。激素激素激素激素受受受受体二聚体体二聚体体二聚体体二聚体TORTORTORTOR具有第二信使的功能具有第二信使的功能是是糖皮质激素发挥抗糖皮质激素发挥抗炎作用的重要条件炎作用的重要条件作用于作用于靶基因上的靶基因上的TOR TOR(target of Rapamycin),(target of Rapamycin),一种激酶一种激酶,在细胞分裂在细胞分裂中起重要的信息传递中起重要的信息传递作用作用.复合物阻碍了细复合物阻碍了细胞从胞从G1G1期至期至S S期期DNADNA的的合成合成,抑制了抑制了T T细胞增殖细胞增殖糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素皮质类固醇下调炎症过程示意图皮质类固醇下调炎症过程示意图具有活性的激素受体二聚体，作用于靶基因上的TOR阻止细胞分3嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞T T炎炎症症细细胞胞结结构构细细胞胞肥大细胞肥大细胞T-T-淋巴细胞淋巴细胞巨噬细胞巨噬细胞树突状细胞树突状细胞糖皮质激素糖皮质激素上皮细胞上皮细胞血管内皮细胞血管内皮细胞和和腺体腺体成纤维母细胞成纤维母细胞平滑肌平滑肌细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质渗漏渗漏分泌分泌数量数量转化转化功能功能 数量数量（凋亡）（凋亡）细胞因子细胞因子炎性介质炎性介质数量数量介质释放介质释放增殖增殖趋化游走趋化游走分泌功能分泌功能细胞因子细胞因子抗原呈递抗原呈递细胞数量细胞数量下调炎症进程下调炎症进程作用点：下调炎症进程作用点：下调炎症进程嗜酸性粒细胞T炎结构细胞肥大细胞T-淋巴细胞巨噬细胞4局部糖皮质激素的抗炎作用局部糖皮质激素的抗炎作用阻止炎症细胞浸润阻止炎症细胞浸润抑制炎性细胞因子的产生抑制炎性细胞因子的产生可用于：可用于：过敏或非过敏性鼻炎过敏或非过敏性鼻炎 急、慢性鼻窦炎急、慢性鼻窦炎 鼻息肉鼻息肉ARIA,EPARIA,EP3 3OSOS局部糖皮质激素的抗炎作用阻止炎症细胞浸润抑制炎性细胞因子的产5内舒拿用于变应性鼻炎临床疗效内舒拿用于变应性鼻炎临床疗效内舒拿用于变应性鼻炎临床疗效6变应性鼻炎的治疗变应性鼻炎的治疗（ARIAARIAARIAARIA指南推荐）指南推荐）指南推荐）指南推荐）n n鼻用糖皮鼻用糖皮鼻用糖皮鼻用糖皮质质激素和抗激素和抗激素和抗激素和抗组组胺胺胺胺药药是是是是变应变应性鼻炎治性鼻炎治性鼻炎治性鼻炎治疗疗的一的一的一的一线选择线选择。n n轻轻度度度度间间歇性歇性歇性歇性变应变应性鼻炎首性鼻炎首性鼻炎首性鼻炎首选选新型抗新型抗新型抗新型抗组组胺胺胺胺药药n n对对于于于于持持持持续续性性性性鼻鼻鼻鼻炎炎炎炎和和和和中中中中重重重重度度度度间间歇歇歇歇性性性性鼻鼻鼻鼻炎炎炎炎的的的的患患患患者者者者，治治治治疗疗首首首首选选鼻鼻鼻鼻内糖皮内糖皮内糖皮内糖皮质质激素，也可与抗激素，也可与抗激素，也可与抗激素，也可与抗组组胺胺胺胺药联药联合合合合应应用。用。用。用。n n持持持持续续性性性性变变应应性性性性鼻鼻鼻鼻炎炎炎炎患患患患者者者者应应接接接接受受受受哮哮哮哮喘喘喘喘评评估估估估，哮哮哮哮喘喘喘喘患患患患者者者者应应该该接接接接受鼻炎受鼻炎受鼻炎受鼻炎评评估。估。估。估。n n从从从从疗疗效和安全性的角度考效和安全性的角度考效和安全性的角度考效和安全性的角度考虑虑，联联合治合治合治合治疗疗上下呼吸道疾病上下呼吸道疾病上下呼吸道疾病上下呼吸道疾病应应该该是理想的治是理想的治是理想的治是理想的治疗疗策略。策略。策略。策略。变应性鼻炎的治疗（ARIA指南推荐）鼻用糖皮质激素和抗组胺药7ARIA=Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.Bousquet et al.J Allergy Clin Immunol.2001;108(5 suppl):S147.ARIA 指南指南:AR的处理建议的处理建议轻度轻度间歇性间歇性中重度中重度间歇性间歇性中度中度持续性持续性中重度中重度持续性持续性 免疫治疗避免接触过敏原和刺激鼻内用减充血剂(10 days)或口服减充血剂第二代无镇静作用的抗组胺药第二代无镇静作用的抗组胺药白细胞三烯受体拮抗剂局部用色甘酸鼻内用类固醇激素鼻内用类固醇激素ARIA=Allergic Rhinitis and i8局部糖皮质激素局部糖皮质激素长期应用：长期应用：生长发育生长发育 肾上腺皮质功能的影肾上腺皮质功能的影响响 鼻粘膜纤毛功能鼻粘膜纤毛功能 嗅觉功能嗅觉功能 鼻腔微环境（菌群，鼻腔微环境（菌群，phph值）值）临床疗效临床疗效 其他其他疑问 与 担心局部糖皮质激素长期应用：生长发育疑问 与 担心9为为了保了保证证好的局部好的局部疗疗效效,药药物必物必须对须对炎性炎性细细胞胞和血管成分都能控制。和血管成分都能控制。为为了了使使潜潜在在的的副副作作用用最最小小化化,药药物物对对糖糖皮皮质质激激素受体必素受体必须须具有高度具有高度选择选择性。性。为为了了使使药药物物对对全全身身影影响响最最小小化化,药药物物必必须须有有最最小的口服生物利用度小的口服生物利用度理想的类固醇激素局部用药应具备理想的类固醇激素局部用药应具备:“Inflammatory Mechanisms in Rhinitis:Advances in Treatment”-Review of a satellite symposium Inflammatory Mechanisms in Rhinitis:Advances in Treatment”-Review of a satellite symposium held as part of the XVth European Congress of Allergology and 1 Clinical Immunology,Paris,12 May held as part of the XVth European Congress of Allergology and 1 Clinical Immunology,Paris,12 May 1992.1992.为了保证好的局部疗效,药物必须对炎性细胞和血管成分都能控制10Smith CL,Kreutner W.Arzneimittelforschung/Drug Research.1998;48:956所测化合物所测化合物相对亲合力相对亲合力0 0200200400400600600800800100010001200120014001400MFMFFPFPBUDBUDTAATAADEXDEXMF-MF-糠酸莫米松糠酸莫米松FP-FP-丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松BUD-BUD-布地奈德布地奈德TAA-TAA-曲安缩松曲安缩松DEX-DEX-地塞米松地塞米松内舒拿受体亲合力最高内舒拿受体亲合力最高Smith CL,Kreutner W.Arzneimi11*Brannan MD,et al.J Allergy Clin Immunol.1996;97(pt 3):1980204060801000.1%*80%生物利用度生物利用度 (百分比百分比)地塞米松地塞米松氟尼缩松氟尼缩松布地奈德布地奈德丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松糠酸莫米松糠酸莫米松内舒拿全身生物利用度最低内舒拿全身生物利用度最低*Brannan MD,et al.J Allergy 1213鼻粘膜组织活检鼻粘膜组织活检内舒拿：长期应用无鼻粘膜萎缩发生内舒拿：长期应用无鼻粘膜萎缩发生注解:这个结果对治疗变应性鼻炎的临床意义未知.Minshall et al.Otolaryngol Head Neck Surg.1998;118:648.内舒拿内舒拿 治疗前治疗前内舒拿内舒拿 200 g/天治疗天治疗12个月后个月后上皮受损上皮受损嗜酸性细胞浸润嗜酸性细胞浸润上皮完整上皮完整无嗜酸性细胞浸润无嗜酸性细胞浸润内舒拿治疗内舒拿治疗1年后发现，炎症细胞数比治疗前减少了年后发现，炎症细胞数比治疗前减少了62%内舒拿治疗内舒拿治疗1年后发现粘膜完全无萎缩年后发现粘膜完全无萎缩13鼻粘膜组织活检内舒拿：长期应用无鼻粘膜萎缩发生注解:这13Penagos M,Compalati E,et al;Allergy.2008 Oct;63(10):1280-91.内舒拿：有效改善内舒拿：有效改善变应性鼻炎变应性鼻炎的总体症状的总体症状Penagos M,Compalati E,et al;14Penagos M,Compalati E,et al;Allergy.2008 Oct;63(10):1280-91.内舒拿：显著降低内舒拿：显著降低变应性鼻炎变应性鼻炎的分类症状的分类症状Penagos M,Compalati E,et al;15内舒拿治疗内舒拿治疗季节性季节性变应性鼻炎疗效显著变应性鼻炎疗效显著n n显著缓解季节性变应性鼻炎症状，鼻腔症状评分较安慰剂组下降57%，P0.024鼻腔症状评分下降（鼻腔症状评分下降（%)57%Meltzer EO,et al.J Allergy Clin Immunol.1998;102（1）:39-49.安慰剂组安慰剂组内舒拿组内舒拿组内舒拿治疗季节性变应性鼻炎疗效显著显著缓解季节性变应性鼻炎症16一线治疗应该是对症治疗，抗生素保留到临床确诊为细菌性鼻鼻窦炎时应用内舒拿对鼻-鼻窦炎及鼻息肉疗效显著一线治疗应该是对症治疗，抗生素保留到临床确诊为细菌性鼻鼻窦炎时应用1999;104:107.内舒拿辅助治疗急性鼻窦炎的疗效Data on file,Schering Corporation,Kenilworth,NJ.Protocol No.内舒拿有效缓解变应性鼻炎患者眼部各种症状MFNS 200ug QD皮质类固醇下调炎症过程示意图内舒拿：长期应用无鼻粘膜萎缩发生内舒拿治疗PNAR:患者报道疗效Data on file,Schering Corporation,Kenilworth,NJ.Am Rev Respir Dis.Small CB,et al.内舒拿辅助治疗急性鼻窦炎的疗效从疗效和安全性的角度考虑，联合治疗上下呼吸道疾病应该是理想的治疗策略。2005 Dec;116(6):1275-81持续性变应性鼻炎患者应接受哮喘评估，哮喘患者应该接受鼻炎评估。鼻内用减充血剂(10 days)或口服减充血剂*P P0.0010.001 vs placebo.vs placebo.Gross et al.Gross et al.J Allergy Clin Immunol.J Allergy Clin Immunol.2007;119(Suppl S):S64.Abstract 251.2007;119(Suppl S):S64.Abstract 251.与基线相比，鼻塞症状评分与基线相比，鼻塞症状评分与基线相比，鼻塞症状评分与基线相比，鼻塞症状评分变化百分比变化百分比变化百分比变化百分比 (患者报告患者报告患者报告患者报告)天数天数*4 4 4 4项季节性过敏性鼻炎临床研究的汇总分析项季节性过敏性鼻炎临床研究的汇总分析项季节性过敏性鼻炎临床研究的汇总分析项季节性过敏性鼻炎临床研究的汇总分析 鼻塞症状评分变化百分比鼻塞症状评分变化百分比鼻塞症状评分变化百分比鼻塞症状评分变化百分比 (患者报告患者报告患者报告患者报告)内舒拿强内舒拿强效效缓解缓解季节性季节性变应性鼻炎患者的变应性鼻炎患者的鼻塞鼻塞症状症状一线治疗应该是对症治疗，抗生素保留到临床确诊为细菌性鼻鼻窦17内舒拿有效治疗内舒拿有效治疗儿童季节性儿童季节性变应性鼻炎症状变应性鼻炎症状*P0.01 vs 安慰剂.P=0.05 vs 内舒拿 25 g.P=0.07 vs 内舒拿 25 g.Meltzer et al.J Allergy Clin Immunol.1999;104:107.*与基线比较平均改变与基线比较平均改变（患者评估）（患者评估）Days 1-16Days 16-29内舒拿内舒拿 25 g qd(n=137)内舒拿内舒拿 100 g qd(n=135)内舒拿内舒拿 200 g qd(n=133)安慰安慰剂(n=136)内舒拿有效治疗儿童季节性变应性鼻炎症状*P0.01 vs 18内舒拿治疗内舒拿治疗常年性常年性过敏性鼻炎疗效显著过敏性鼻炎疗效显著Michael M,et al.Ann Allergy Asthma Immunol 1997;79:237 45.n n显著缓解常年性过敏性鼻炎症状，鼻腔症状评显著缓解常年性过敏性鼻炎症状，鼻腔症状评分较安慰剂组下降分较安慰剂组下降68%68%（P P0.010.01）鼻腔症状评分下降（鼻腔症状评分下降（%)68%安慰剂组22%内舒拿组37%内舒拿治疗常年性过敏性鼻炎疗效显著Michael M,et19与基线相比，由患者评价与基线相比，由患者评价与基线相比，由患者评价与基线相比，由患者评价的鼻塞变化百分比的鼻塞变化百分比的鼻塞变化百分比的鼻塞变化百分比 P P P P0.010.010.010.01 vs vs 安慰剂安慰剂FP=FP=氟替卡松氟替卡松.内舒拿持续缓解中重度内舒拿持续缓解中重度常年常年性性变应性变应性鼻炎患者的鼻炎患者的鼻塞鼻塞症状症状与基线相比，由患者评价的鼻塞变化百分比与基线相比，由患者评价的鼻塞变化百分比与基线相比，由患者评价的鼻塞变化百分比与基线相比，由患者评价的鼻塞变化百分比天数天数天数天数1-151-151-151-1516-3016-3016-3016-3031-4531-4531-4531-4546-6046-6046-6046-6061-7561-7561-7561-7576-9076-9076-9076-90终点终点终点终点基线基线基线基线 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 (n=184)(n=184)(n=184)(n=184)氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松200 200 200 200 g OD(n=183)g OD(n=183)g OD(n=183)g OD(n=183)内舒拿内舒拿内舒拿内舒拿 200 g OD(n=181)200 g OD(n=181)200 g OD(n=181)200 g OD(n=181)Data on file,Schering Corporation,Kenilworth,NJ.Protocol No.I94-079.Data on file,Schering Corporation,Kenilworth,NJ.Protocol No.I94-079.Mandl et al.Mandl et al.Ann Allergy Asthma ImmunolAnn Allergy Asthma Immunol.1997;79:370.1997;79:370.比基线时降低 55%与基线相比，由患者评价的鼻塞变化百分比P0.01 vs 20内舒拿用于2-11岁常年变应性鼻炎患儿的剂量为100 g qd.*主要效应变量;终点：双盲期间无遗漏数据的末次访问;Data on file,Schering Corporation,Kenilworth,NJ.Protocol No.I96-090.内舒拿对内舒拿对儿童常年性儿童常年性变应性鼻炎疗效显著变应性鼻炎疗效显著与基线比较总体症状与基线比较总体症状评分平均减少评分平均减少(%)Day 8Day 15*Day 29Endpoint内舒拿内舒拿 100 g qd安慰剂安慰剂与基线比较降低由医生评价的鼻部总体症状评分与基线比较降低由医生评价的鼻部总体症状评分P0.01P=0.02P=0.01P0.01内舒拿用于2-11岁常年变应性鼻炎患儿的剂量为100 g 21内舒拿改善鼻炎症状的疗效优于氟替卡松内舒拿改善鼻炎症状的疗效优于氟替卡松总总体体症症状状改改善善率率%200mcg/天200mcg/天N=163N=15528%Mandl et al.Ann Allergy Asthma Immunol.1997;79:370内舒拿改善鼻炎症状的疗效优于氟替卡松总体症状改善率%200m22内舒拿内舒拿可以治疗并预防季节性变应性鼻炎可以治疗并预防季节性变应性鼻炎n n内舒拿内舒拿组无症状日占整个过敏季节的组无症状日占整个过敏季节的46%46%，安慰剂组占，安慰剂组占 26%(26%(P P0.01)0.01)1 1n n主要疗效指标是从豚草季节开始至研究主要疗效指标是从豚草季节开始至研究结束患者轻微症状日占总天数的比例。结束患者轻微症状日占总天数的比例。内舒拿内舒拿 组患者的轻微症状日达组患者的轻微症状日达83%83%，按违纪组为按违纪组为 64%(64%(P P0.01)0.01)2 21.Data on file,Schering Corporation,Kenilworth,NJ.2.Graft et al.J Allergy Clin Immunol.1996;98:724.77%内舒拿组的患者无症状日比安慰剂内舒拿组的患者无症状日比安慰剂组多组多77%*次要终点.从过敏季节开始到开始出现症状的第一天之间的天数.随机，双盲，平行组对照，比较糠酸莫米松鼻喷雾剂200 mcg每天一次，二丙酸倍氯米松鼻喷雾剂 168 mcg每天一次，和安慰剂在349名季节性变应性鼻炎患者（12-69岁）中预防治疗的疗效和安全性。内舒拿可以治疗并预防季节性变应性鼻炎内舒拿组无症状日占整23内舒拿治疗季节性内舒拿治疗季节性/常年性变应性鼻炎的疗效常年性变应性鼻炎的疗效总结总结n n有效缓解鼻塞n n有效缓解所有鼻部和非鼻部的变应性鼻炎症状n n有效预防季节性变应性鼻炎，使患者在过敏季节中的无症状日增加Please see full Prescribing Information for NASONEX.Schering Corporation.January 2005.内舒拿治疗季节性/常年性变应性鼻炎的疗效总结有效缓解鼻塞Pl24内舒拿显著改善眼部及嗅觉功能内舒拿显著改善眼部及嗅觉功能内舒拿显著改善眼部及嗅觉功能25内舒拿：明显改善变应性鼻炎患者眼部症状内舒拿：明显改善变应性鼻炎患者眼部症状Bielory L.Ann Allergy Asthma Immunol.2008 Mar;100(3):272-9.内舒拿：明显改善变应性鼻炎患者眼部症状Bielory L.26Minshall et al.显著缓解常年性过敏性鼻炎症状，鼻腔症状评分较安慰剂组下降68%（P0.J Allergy Clin Immunol.内舒拿用于变应性鼻炎临床疗效第13天时糠酸莫米松鼻喷剂组患者嗅觉功能改善显著优于安慰剂组（9.25 vs placebo.局部糖皮质激素的抗炎作用2009;135(3):296-302MFNS 200ug BID内舒拿持续缓解中重度常年性变应性鼻炎患者的鼻塞症状1996;98:724.主要疗效终点：总体症状评估一线治疗应该是对症治疗，抗生素保留到临床确诊为细菌性鼻鼻窦炎时应用常年性变应性鼻炎患者的鼻粘膜2009;135(3):296-302J Allergy Clin Immunol.Quraishi et al.Lundblad et al.内舒拿可以治疗并预防季节性变应性鼻炎内舒拿治疗季节性/常年性变应性鼻炎的疗效总结内舒拿有效缓解变应性鼻炎患者眼部各种症内舒拿有效缓解变应性鼻炎患者眼部各种症状状Ann Allergy Asthma Immunol.2008 Mar;100(3):193 TOSS：眼部症状总评分MFNS=糠酸莫米松鼻喷剂基线基线 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15（天）天）较较基基线线症症状状评评分分改改变变TOSS基线基线 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15（天）天）眼痒眼痒MFNS 200ug QD安慰剂安慰剂AB*P0.05*P0.05Minshall et al.内舒拿有效缓解变应性鼻炎患者眼27内舒拿有效缓解变应性鼻炎患者眼部各种症内舒拿有效缓解变应性鼻炎患者眼部各种症状状Ann Allergy Asthma Immunol.2008 Mar;100(3):193 MFNS=糠酸莫米松鼻喷剂基线基线 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15（天）天）较较基基线线症症状状评评分分改改变变流泪流泪基线基线 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15（天）天）红眼红眼MFNS 200ug QD安慰剂安慰剂DC*P0.05*P0.05内舒拿有效缓解变应性鼻炎患者眼部各种症状Ann Allerg28内舒拿对鼻息肉患者嗅觉症状的改善内舒拿对鼻息肉患者嗅觉症状的改善 Small CB,et al.J Allergy Clin Immunol.2005 Dec;116(6):1275-81 内舒拿对鼻息肉患者嗅觉症状的改善 Small CB,et 29内舒拿显著改善患者嗅觉功能内舒拿显著改善患者嗅觉功能P0.05MFNS安慰剂安慰剂患患者者嗅嗅觉觉改改善善J Allergy Clin Immunol.2008 Apr;121(4):928-32.Epub 2008 Jan 30 对对2项大型临床研究（项大型临床研究（N=447）的集合分析结论：）的集合分析结论：447例双侧鼻息肉伴有显著鼻阻塞患者，随机接受糠酸莫米松鼻喷剂200ug Bid或安慰剂，第13天时糠酸莫米松鼻喷剂组患者嗅觉功能改善显著优于安慰剂组（9.6%Vs5.6%）。MFNS=糠酸莫米松鼻喷剂MFNS 200ug BID安慰剂安慰剂内舒拿显著改善患者嗅觉功能P0.05MFNS安慰剂患者嗅觉30内舒拿对鼻内舒拿对鼻-鼻窦炎及鼻息肉疗效显著鼻窦炎及鼻息肉疗效显著内舒拿对鼻-鼻窦炎及鼻息肉疗效显著31鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素32鼻内给予皮质类固醇激素对急性鼻鼻窦炎鼻内给予皮质类固醇激素对急性鼻鼻窦炎有用吗？有用吗？n n大多数急性鼻鼻窦炎是病毒性的而不是细菌性的n n一线治疗应该是对症治疗，抗生素保留到临床确诊为细菌性鼻鼻窦炎时应用n n鼻内给予皮质类固醇激素n n有益于抗炎有益于抗炎n n有效有效缓缓解症状解症状n n在急性鼻鼻在急性鼻鼻窦窦炎的治炎的治疗疗中起到重要作用，不中起到重要作用，不管是管是优优先于抗生素的治先于抗生素的治疗疗，还还是与抗生素是与抗生素联联合合治治疗疗鼻内给予皮质类固醇激素对急性鼻鼻窦炎有用吗？大多数急性鼻33010203040506070安慰剂安慰剂(n=290)内舒拿内舒拿内舒拿内舒拿 200 mcg bid(n=282)内舒拿内舒拿内舒拿内舒拿 400 mcg bid(n=292)*P P 0 0.05.05Lorber RR,et al.Allergy.(suppl)EAACI 2000 abstract.总计总计鼻堵鼻堵头痛头痛面部疼痛面部疼痛咳嗽咳嗽1 1至至至至2121天患者分级的天患者分级的天患者分级的天患者分级的改善百分比改善百分比改善百分比改善百分比鼻溢液鼻溢液后鼻滴漏后鼻滴漏内舒拿辅助治疗急性鼻窦炎的疗效内舒拿辅助治疗急性鼻窦炎的疗效010203040506070安慰剂(n=290)内舒拿 34*P P0.025 vs 0.025 vs 安慰剂安慰剂;P P0.001 vs 0.001 vs 安慰剂安慰剂;P P0.048 vs 0.048 vs 阿莫西林阿莫西林;P P=0.002=0.002 vs vs 阿莫西林阿莫西林.n=234252 n=234252/每个治疗组每个治疗组;基线平均主要症状评分基线平均主要症状评分 9.139.53.9.139.53.内舒拿单剂治疗急性鼻内舒拿单剂治疗急性鼻-鼻窦炎疗效优于阿莫鼻窦炎疗效优于阿莫西林西林 总体症状评分总体症状评分鼻塞鼻塞流涕流涕*去除安慰剂作用后的总体症状和鼻部症状去除安慰剂作用后的总体症状和鼻部症状 (2-15(2-15 天天)总体症状评分的改变总体症状评分的改变 (2-15(2-15天天)内舒拿内舒拿 200 g od 200 g od症状评分的改变症状评分的改变 (2-15(2-15天天)面部疼痛面部疼痛头痛头痛 *内舒拿内舒拿 200 g bid 200 g bid阿莫西林阿莫西林*Meltzer et al.Meltzer et al.J Allergy Clin Immunol.J Allergy Clin Immunol.In press.2005.In press.2005.*P0.025 vs 安慰剂;P0.001 vs 安35内舒拿对急性鼻窦炎的鼻塞症状的疗效内舒拿对急性鼻窦炎的鼻塞症状的疗效早早早早/晚平均鼻塞症状评分变化晚平均鼻塞症状评分变化晚平均鼻塞症状评分变化晚平均鼻塞症状评分变化早早早早/晚平均个人症状评分变化晚平均个人症状评分变化晚平均个人症状评分变化晚平均个人症状评分变化(1-21(1-21(1-21(1-21天天天天)*P P P P0.040.040.040.04*Meltzer et al.Meltzer et al.J Allergy Clin Immunol.J Allergy Clin Immunol.2000;106:630.2000;106:630.Adapted from Meltzer et al.Adapted from Meltzer et al.J Allergy Clin Immunol.J Allergy Clin Immunol.2005;116:1289.2005;116:1289.阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾 875 mg BID+875 mg BID+875 mg BID+875 mg BID+内舒拿内舒拿内舒拿内舒拿400 400 400 400 g BID(n=200)g BID(n=200)g BID(n=200)g BID(n=200)阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾 875 mg BID+875 mg BID+875 mg BID+875 mg BID+安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 (n=207)(n=207)(n=207)(n=207)早早早早/晚平均症状评分变化晚平均症状评分变化晚平均症状评分变化晚平均症状评分变化 (2-15(2-15(2-15(2-15天天天天)*安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 (n=247)(n=247)(n=247)(n=247)阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林0.5 g TID(n=249)0.5 g TID(n=249)0.5 g TID(n=249)0.5 g TID(n=249)内舒拿内舒拿内舒拿内舒拿200 200 200 200 g BID(n=234)g BID(n=234)g BID(n=234)g BID(n=234)*P P P P0.007 0.007 0.007 0.007 vs vs 安慰剂安慰剂 P P P P0.040 0.040 0.040 0.040 vs vs 阿莫西林阿莫西林 0.5g TID0.5g TID内舒拿对急性鼻窦炎的鼻塞症状的疗效早/晚平均鼻塞症状评分变化36(suppl)EAACI 2000 abstract.内舒拿用于变应性鼻炎临床疗效治疗后4个月vs基线鼻息肉等级的改变作用于靶基因上的TORJ Allergy Clin Immunol.447例双侧鼻息肉伴有显著鼻阻塞患者，随机接受糠酸莫米松鼻喷剂200ug Bid或安慰剂，1998;118:648.2001;121:505.基线 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15（天）2)Stjarne et al.2009;135(3):296-3022009;135(3):296-302Mandl et al.安慰剂(n=290)内舒拿有效缓解变应性鼻炎患者眼部各种症状4周 4周 8周 8周内舒拿 200 g od(n=167)早/晚平均个人症状评分变化(1-21天)内舒拿 200 g od(n=167)Please see full Prescribing Information for NASONEX.37内舒拿显著减少鼻息肉大小和范围内舒拿显著减少鼻息肉大小和范围*P0.001 vs 安慰剂安慰剂.P=0.05 vs 安慰剂安慰剂.1)Small et al.J Allergy Clin Immunol.2005,1275-12812)Stjarne et al.Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2006,vol 132,179-185较基线改变较基线改变 (平均双侧鼻息肉等级评分平均双侧鼻息肉等级评分)基线基线:4.214.21研究研究 1(N=354)1(N=354)研究研究 2(N=310)2(N=310)4.004.00*4.104.104.174.174.274.274.254.25内舒拿内舒拿 200 200 g odg od内舒拿内舒拿 200 g bid200 g bid安慰剂安慰剂治疗后治疗后4 4个月个月vsvs基线鼻息肉等级的改变基线鼻息肉等级的改变(suppl)EAACI 2000 abstract.37P P P PP P0.050.050.050.050.050.05MFNS用于鼻息肉的治疗用于鼻息肉的治疗:治疗治疗1个月时鼻塞症状的变化个月时鼻塞症状的变化与基线相比，与基线相比，与基线相比，与基线相比，治疗治疗治疗治疗1 1 1 1个月时鼻塞症状的变化个月时鼻塞症状的变化个月时鼻塞症状的变化个月时鼻塞症状的变化MFNS 200 MFNS 200 MFNS 200 MFNS 200 g odg odg odg odMFNS 200 MFNS 200 MFNS 200 MFNS 200 g bidg bidg bidg bid安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂鼻塞分为鼻塞分为0-30-3级级.MFNS=MFNS=内舒拿内舒拿.Small et al.Small et al.J Allergy Clin Immunol.J Allergy Clin Immunol.2005;116:1275.2005;116:1275.Stjarne et al.Stjarne et al.Arch Otolaryngol Head Neck SurgArch Otolaryngol Head Neck Surg.2006:132:179.2006:132:179.2.292.292.292.29研究研究研究研究 1(N=354)1(N=354)1(N=354)1(N=354)研究研究研究研究 2(N=310)2(N=310)2(N=310)2(N=310)2.232.232.232.232.202.202.202.202.182.182.182.182.352.352.352.352.282.282.282.28基线基线基线基线:P P P P 0.0010.0010.0010.001P P P P 0.0010.0010.0010.001P P P P 0.0010.0010.0010.001P0.05MFNS用于鼻息肉的治疗:治疗1个月时鼻塞症状3839内舒拿内舒拿改善鼻息肉患者生活质量改善鼻息肉患者生活质量P0.001P=0.003P=0.001P=0.58内舒拿内舒拿 200 g od(n=152)安慰剂安慰剂(n=139)评分有改善的患者比例评分有改善的患者比例(%)Stjarne et al Acta Otolaryngologica 2006;126:606-61239内舒拿改善鼻息肉患者生活质量P0.001P=0.00339研究设计研究设计内舒拿内舒拿内舒拿内舒拿延长延长延长延长FESSFESS后鼻息肉的复发时间后鼻息肉的复发时间后鼻息肉的复发时间后鼻息肉的复发时间入组期洗脱期5-7天1周3天4周 4周 8周 8周Visit 1Visit 1筛查筛查Visit 2Visit 2手术手术Visit 3Visit 3随访随访Visit 4Visit 4基线基线随机分组随机分组Visit 5Visit 5治疗日治疗日28 28 7Visit 6Visit 6治疗日治疗日56 56 7Visit 7Visit 7治疗日治疗日1121127Visit 8Visit 8治疗日治疗日1681687糠酸莫米松鼻喷剂或安慰剂治疗阶段糠酸莫米松鼻喷剂或安慰剂治疗阶段Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2009;135(3):296-302研究设计内舒拿延长FESS后鼻息肉的复发时间入组期5-7天40内舒拿：显著延长内舒拿：显著延长FESS后鼻息肉的复发时间后鼻息肉的复发时间术术后后复复发发中中位位时时间间（天天）P=0.007P=0.049符合方案人群符合方案人群（PP,n=104）意向性治疗人群意向性治疗人群（ITT,n=159）HR=0.720.55-0.93HR=0.790.62-0.99Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2009;135(3):296-302内舒拿：显著延长FESS后鼻息肉的复发时间术后复发中位时间（41无复发人群比例无复发人群比例意向性治疗人群（ITT）符合方案人群（PP）Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2009;135(3):296-302无复发人群比例无复发人群比例意向性治疗人群（ITT）符合方案42因复发而中止研究的患者比例因复发而中止研究的患者比例因因复复发发而而中中止止研研究究的的患患者者比比例例符合方案人群符合方案人群（PP,n=104）意向性治疗人群意向性治疗人群（ITT,n=159）Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2009;135(3):296-302因复发而中止研究的患者比例因复发而中止研究的患者比例符合方案43内舒拿对非变应性鼻炎的疗效内舒拿对非变应性鼻炎的疗效内舒拿对非变应性鼻炎的疗效44PNAR=perennial nonallergic rhinitis.Lundblad et al.Acta Otolaryngol.2001;121:505.内舒拿用于内舒拿用于常年性非变应性鼻炎（常年性非变应性鼻炎（PNAR）治疗）治疗n n多中心、随机、双盲、安慰多中心、随机、双盲、安慰剂对剂对照、照、IIIIII期期临临床研床研究，研究持究，研究持续续1111周周n n329329例患常年性非例患常年性非变应变应性鼻炎（性鼻炎（PNARPNAR）平均）平均时间时间达达9 9年的患者入年的患者入选选研究，年研究，年龄龄18183232岁岁n n治治疗疗n n内舒拿内舒拿 200 200 g od(n=167)g od(n=167)n n安慰安慰剂剂(n=162)(n=162)n n主要主要疗疗效效终终点：点：总总体症状体症状评评估估PNAR=perennial nonallergic r45内舒拿治疗内舒拿治疗PNAR:医生报道疗效医生报道疗效双盲期症状改善率双盲期症状改善率 (%)(%)*P=0.03 vs placebo.P=0.01 vs placebo.Lundblad et al.Acta Otolaryngol.2001;121:505.研究者：总体评估研究者：总体评估 ITT(N=329)PP(N=251)内舒拿内舒拿 200 200 g odg od安慰剂安慰剂*内舒拿治疗PNAR:医生报道疗效双盲期症状改善率(%)*46J Allergy Clin Immunol.鼻用糖皮质激素和抗组胺药是变应性鼻炎治疗的一线选择。显著缓解常年性过敏性鼻炎症状，鼻腔症状评分较安慰剂组下降68%（P0.内舒拿 200 g bidJ Allergy Clin Immunol.2009;135(3):296-302内舒拿治疗PNAR:患者报道疗效J Allergy Clin Immunol.1998;118:648.（PP,n=104）阿莫西林克拉维酸钾 875 mg BID+内舒拿400 g BID(n=200)1)Small et al.内舒拿组无症状日占整个过敏季节的46%，安慰剂组占 26%(P0.Am Rev Respir Dis.皮质类固醇下调炎症过程示意图2005;116:1289.Epub 2008 Jan 30Lundblad et al.2008 Mar;100(3):193随机，双盲，平行组对照，比较糠酸莫米松鼻喷雾剂200 mcg每天一次，二丙酸倍氯米松鼻喷雾剂 168 mcg每天一次，和安慰剂在349名季节性变应性鼻炎患者（12-69岁）中预防治疗的疗效和安全性。内舒拿治疗内舒拿治疗PNAR:患者报道疗效患者报道疗效*P=0.25 vs placebo.P=0.07 vs placebo.Lundblad et al.Acta Otolaryngol.2001;121:505.患者：总体评估患者：总体评估 *内舒拿内舒拿 200 g od安慰剂安慰剂双盲期症状改善率双盲期症状改善率 (%)(%)ITT(N=329)PP(N=251)J Allergy Clin Immunol.内舒拿治疗PN47内舒拿治疗内舒拿治疗PNAR:不良事件发生率与安慰剂相当不良事件发生率与安慰剂相当患者患者患者患者 No.(%)No.(%)No.(%)No.(%)不良事件不良事件不良事件不良事件内舒拿内舒拿内舒拿内舒拿 200 200 200 200 g od g od g od g od(n=167)(n=167)(n=167)(n=167)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 (n=162)(n=162)(n=162)(n=162)上呼吸道感染上呼吸道感染46(27%)46(27%)49(30%)49(30%)头痛头痛46(27%)46(27%)44(27%)44(27%)咽喉痛咽喉痛19(11%)19(11%)13 (8%)13 (8%)Lundblad et al.Acta Otolaryngol.2001;121:505.内舒拿治疗PNAR:不良事件发生率与安慰剂相当患者 No48谢谢 谢！谢！谢 谢！49