药物性肝损伤案例-课件

1例疑似氟康唑引起肝损伤的病例分析1例疑似氟康例疑似氟康唑唑引起肝引起肝损伤损伤的病例分析的病例分析1v患者男性，75岁v因发现其言语不清，左侧肢体活动不灵入院，当地医院查头CT示：多发腔隙性脑梗塞；给予阿司匹林300mg口服后收入我院NICUv既往吸烟50年，10支/日；饮酒50年，1-2两/日；高血压病史30年，平素血压控制在140/100mmHg左右；房颤病史3年；心功能不全病史2年v入院诊断：1.急性脑梗死（右侧颈内动脉系统）；2.高血压病3期；3.冠心病心功能不全心功能级；4.心律失常房颤基本信息患者男性，患者男性，75岁岁基本信息基本信息2v患者入院后给予氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定斑块，丁苯酞保护线粒体，美托洛尔控制心率，呋塞米及螺内酯减轻心脏负荷，去乙酰毛花苷强心，莫西沙星抗感染治疗v入院第8日，尿涂片见真菌孢子+（中等量），尿白细胞+，考虑尿路感染，给予氟康唑氯化钠注射液（400mgqd）抗真菌治疗v入院第10日复查肝功见ALT120.47U/L、AST127.95U/L、-GGT121.4U/L治疗经过患者入院后患者入院后给给予予氯氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀钙钙片片3肝损伤的原因分析肝损伤与疾病的相关性v患者既往多次入院治疗过程中未发现肝病及胆道相关病史，排除缺血或循环系统问题引起的缺氧性肝病，考虑患者出现的肝损伤与原患疾病等疾病因素相关性不大，重点评估是否由药物引起ADR因果关系判定肝肝损伤损伤的原因分析肝的原因分析肝损伤损伤与疾病的相关性与疾病的相关性ADR因果关系判定因果关系判定4时间相关性判断患者所用药物中氟康唑与肝损伤的出现具有较合理的时间相关性氟康唑评估导致肝功能异常的原因v入院当日及第4日查肝功未见异常，第10日肝功出现异常，考虑4-10日之间存在导致急性肝损伤的诱发因素阿司匹林阿托伐他汀莫西沙星时间时间相关性判断患者所用相关性判断患者所用药药物中氟康物中氟康唑唑与肝与肝损伤损伤的出的出现现具有具有较较合理的合理的5氟康唑引起肝损伤的潜伏期Livertox：氟康唑引起的肝损伤普遍属于肝细胞损伤型，通常在治疗开始后前几周出现，可能伴随着超敏性反应，如发热、皮疹和嗜酸性粒细胞增多症1989年1月-2014年12月我国公开发表的有关唑类抗真菌药物致药物性肝损伤的个案报道中9例氟康唑相关的肝损伤钟皎，裴泽军.中国药房，2015，27（11）:1496-1499.氟康氟康唑唑引起肝引起肝损伤损伤的潜伏期的潜伏期Livertox：氟康：氟康唑唑引起的肝引起的肝损伤损伤6氟康唑明确可引起肝损伤氟康唑氯化钠注射液说明书：使用该药治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状，尤其易发生于有严重基础疾病的患者；与肝毒性药物合用、疗程两周以上或接受多倍于常用剂量的本品时，可使肝毒性的发生率增高Livertox和Hepatox：5%接受氟康唑治疗的患者出现血清转氨酶暂时轻中度升高，但通常不伴有症状，甚至可能在持续治疗过程中恢复正常；1%接受氟康唑治疗患者，ALT升至正常值上限8倍以上，是导致早期停药的最常见不良事件氟康氟康唑唑明确可引起肝明确可引起肝损伤损伤氟康氟康唑氯唑氯化化钠钠注射液注射液说说明明书书：使用：使用该药该药治治疗疗7氟康唑与肝损伤因果关系判定氟康氟康唑唑与肝与肝损伤损伤因果关系判定因果关系判定8继续用药？肝损伤加重肝生化恢复继续继续用用药药？肝？肝损伤损伤加重肝生化恢复加重肝生化恢复9是否停用氟康唑？美国FDA于2013年制定药物临床试验中出现DILI的停药原则：v血清ALT或AST8ULNvALT或AST5ULN，持续2周vALT或AST3ULN，且TBil2ULN或INR1.5vALT或AST3ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多（5）未达到上述停药标准是否停用氟康是否停用氟康唑唑？美国？美国FDA于于2013年制定年制定药药物物临临床床试验试验中出中出现现10对患者的处理vALT及AST显著升高，但TBil及INR均在正常范围内，ALT或AST升高3ULN而无症状者并非立即停药的指征任晓非.药物性肝损伤适应现象的临床和基础研究M.安徽:安徽医科大学,2015对对患者的患者的处处理理ALT及及AST显显著升高，但著升高，但TBil及及INR均在正均在正11v考虑到机体对药物肝毒性的适应性在人群中比较普遍，氟康唑致ALT和AST的暂时性波动较常见，真正进展为严重DILI和ALF的情况罕见v患者尿培养结果显示为白色念珠菌（氟康唑敏感），尿白细胞较前下降，抗感染治疗有效v药师建议暂不停用氟康唑氯化钠注射液对患者的处理考考虑虑到机体到机体对药对药物肝毒性的适物肝毒性的适应应性在人群中比性在人群中比较较普遍，氟康普遍，氟康唑唑致致AL12v抗炎保肝药应按照循证医学的原则选用，以提高疗效v不同抗炎保肝药物的联合应用有可能起到更理想的抗炎保肝效果v同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通常选用1-2种抗炎保肝药物，最多一般不超过3种，以免增加肝脏负担v通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用肝脏炎症及其防治专家共识.2014保肝药物的选择和使用抗炎保肝抗炎保肝药应药应按照循按照循证证医学的原医学的原则选则选用，以提高用，以提高疗疗效肝效肝脏脏炎症及其防炎症及其防13选用多烯磷脂酰胆碱注射液和水飞蓟宾胶囊保肝治疗不同肝病的首选保肝药选选用多用多烯烯磷脂磷脂酰酰胆碱注射液和水胆碱注射液和水飞蓟宾飞蓟宾胶囊保肝治胶囊保肝治疗疗不同肝病的首不同肝病的首选选14患者肝损伤进展入院第12日复查肝功：ALT315.66U/L、AST196.30U/L、DBIL9.1mol/L、ALP138.61U/L、-GGT237.9U/L患者肝患者肝损伤进损伤进展入院第展入院第12日复日复查查肝功：肝功：15WangJL,ChangCH,etal.AntimicrobAgentsChemother.2010,54(6):2409-19WangJL,ChangCH,etal.Antim16肝损伤类型及严重程度肝细胞损伤型：ALT3ULN，且R5严重程度：1级（轻度肝损伤）血清ALT和/或ALP呈可恢复性升高，TBil2.5ULN（2.5mg/dL或42.75mol/L），且INR1.5考虑到该患者的肝功以ALT和AST明显升高为特征，胆红素未见明显升高，继续使用氟康唑肝肝损伤类损伤类型及型及严严重程度肝重程度肝细细胞胞损伤损伤型：型：ALT3ULN，且，且R1718RUCAM评分系统量化评估根据RUCAM评分系统进一步量化评估，氟康唑为7分判断该患者的肝损伤很可能是氟康唑引起18RUCAM评评分系分系统统量化量化评评估根据估根据RUCAM评评分系分系统进统进一步量一步量18患者处理v停用水飞蓟宾，加用抗炎效果更强的异甘草酸镁注射液加强保肝治疗甘草酸制剂：具有抗炎、保护肝细胞、改善肝功能的作用，有激素样作用，广泛地应用于各型肝炎的治疗（药物性肝损伤有适应症）患者患者处处理停用水理停用水飞蓟宾飞蓟宾，加用抗炎效果更，加用抗炎效果更强强的异甘草酸的异甘草酸镁镁注射液加注射液加强强19患者转归7天后患者肝功基本恢复正常患者患者转归转归7天后患者肝功基本恢复正常天后患者肝功基本恢复正常20于歆,李晓冰,等.中国医院药学杂志,2017,37,(10).895-899药物性肝损伤的机制氟康唑导致肝损伤的机制目前未知，可能与氟康唑改变人体甾醇合成的能力有关于歆于歆,李李晓晓冰冰,等等.中国医院中国医院药药学学杂杂志志,2017,37,(10)21周媛.中国人群药物性肝损害的流行病学M.重庆:第三军医大学,2013周媛周媛.中国人群中国人群药药物性肝物性肝损损害的流行病学害的流行病学M.重重庆庆:第三第三军军医大医大22患者管理v氟康唑与其他抗真菌唑类药物（例如伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）间是否存在引起肝损伤的交叉反应性的相关信息极少，但部分报告表明少量交叉反应性的存在v接受氟康唑而出现临床明显的肝毒性患者在使用其他唑类药物之前应谨慎患者管理氟康患者管理氟康唑唑与其他抗真菌与其他抗真菌唑类药唑类药物（例如伊曲康物（例如伊曲康唑唑、伏立康、伏立康唑唑和和23小结v药物性肝损伤是临床常见的药物不良反应，虽然大部分临床症状轻微，也有严重（急性或亚急性肝衰）甚至死亡病例出现v识别引起药物性肝损伤的相关药物，识别高危人群，了解其发病机制有助于避免不良反应的发生v临床药师作为临床治疗团队的成员，在药源性疾病诊治中应与临床医生形成互补，从而开展高质量药学服务，充分发挥临床药师的作用小小结药结药物性肝物性肝损伤损伤是是临临床常床常见见的的药药物不良反物不良反应应，虽虽然大部分然大部分临临床症状床症状24