鼻咽癌靶区勾画课件

安徽省合肥市解放安徽省合肥市解放军第第105医院医院桂桂东2017.04鼻咽癌鼻咽癌调强放放疗靶区勾画靶区勾画1精选ppt安徽省合肥市解放军第105医院鼻咽癌调强放疗靶区勾画1精选p 一、鼻咽癌一、鼻咽癌调强放放疗都有哪些流派及其特点都有哪些流派及其特点 二、勾画好鼻咽癌需要哪些知二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备 三、相关解剖三、相关解剖 四、示例四、示例2精选ppt一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点二、勾画好鼻 一、鼻咽癌一、鼻咽癌调强放放疗都有哪些流派及其特点都有哪些流派及其特点3精选ppt一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点3精选ppt北京北京n nGTV GTV 临临床床床床检查检查、CTCT和和和和MRIMRI所所所所发现发现的的的的肿肿瘤病灶瘤病灶瘤病灶瘤病灶n nCTV1 CTV1 临临近近近近肿肿瘤的瘤的瘤的瘤的软组织软组织或淋巴或淋巴或淋巴或淋巴结结（鼻咽、咽（鼻咽、咽（鼻咽、咽（鼻咽、咽后后后后间间隙、咽隙、咽隙、咽隙、咽侧间侧间隙、隙、隙、隙、颅颅底、蝶底、蝶底、蝶底、蝶窦窦下部、翼腭下部、翼腭下部、翼腭下部、翼腭窝窝、鼻腔和上鼻腔和上鼻腔和上鼻腔和上颌窦颌窦后后后后1/31/3及上及上及上及上颈颈淋巴淋巴淋巴淋巴结结）n nCTV2 CTV2 淋巴淋巴淋巴淋巴结预结预防照射区（防照射区（防照射区（防照射区（亚临亚临床灶或微小床灶或微小床灶或微小床灶或微小转转移灶）移灶）移灶）移灶）4精选ppt北京GTV临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶4精选p福州福州鼻咽：原鼻咽：原鼻咽：原鼻咽：原发发灶灶灶灶亚临亚临床病灶（包括鼻腔后床病灶（包括鼻腔后床病灶（包括鼻腔后床病灶（包括鼻腔后 1/31/31/31/3、颅颅底、蝶底、蝶底、蝶底、蝶窦窦、后、后、后、后组筛窦组筛窦、咽、咽、咽、咽 旁旁旁旁间间隙、隙、隙、隙、颈动颈动脉鞘区、口咽）脉鞘区、口咽）脉鞘区、口咽）脉鞘区、口咽）颈颈部：部：部：部：转转移灶移灶移灶移灶预预防区（防区（防区（防区（颈颈及及及及锁锁骨上淋巴骨上淋巴骨上淋巴骨上淋巴 引流区）引流区）引流区）引流区）5精选ppt福州鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后5精选ppt广州广州n n鼻咽腔、咽旁鼻咽腔、咽旁间隙，隙，颅底骨底骨质、蝶、蝶窦下下1/3、后、后组筛窦、鼻腔后、鼻腔后1/3、上、上颌窦后后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡隙、斜坡1/2、破裂孔、翼突、翼腭、破裂孔、翼突、翼腭窝n n包括包括临床触及和床触及和/或影像学或影像学观察到的察到的肿大大淋巴淋巴结范范围，及其所在的淋巴引流区，及其所在的淋巴引流区，还须超出超出1212个阴性淋巴个阴性淋巴结引流区引流区6精选ppt广州鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔香港香港n n鼻咽腔、咽旁鼻咽腔、咽旁间隙，蝶隙，蝶窦下部、后下部、后组筛窦、鼻腔后、鼻腔后1/3、上、上颌窦后后1/3、翼内外肌、翼内外肌、咽旁和咽后咽旁和咽后间隙、斜坡前隙、斜坡前1/2、岩尖、翼、岩尖、翼突、翼腭突、翼腭窝，区域淋巴，区域淋巴结7精选ppt香港鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌台湾台湾n n鼻咽腔、咽旁鼻咽腔、咽旁间隙，蝶隙，蝶窦下下1/3、后、后组筛窦、鼻腔后、鼻腔后1/3、上、上颌窦后后1/3、翼内外肌、翼内外肌、咽旁和咽后咽旁和咽后间隙、斜坡隙、斜坡1/2、岩尖、翼突、岩尖、翼突、翼腭翼腭窝，区域淋巴，区域淋巴结8精选ppt台湾鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、二、勾画好鼻咽癌需要哪些知二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备9精选ppt二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备9精选ppt一、解剖：一、解剖：从从颅底底 鼻咽鼻咽 口咽口咽 喉咽喉咽 到胸廓入口到胸廓入口二、二、肿瘤特点：瘤特点：病史、病理、分期、病史、病理、分期、转移途径移途径记住住颅底孔、裂、底孔、裂、窝及及颈部分区及淋巴部分区及淋巴结位置位置10精选ppt一、解剖：从颅底鼻咽口咽喉咽到胸廓入口二、肿瘤特向前正向前正侧侧后鼻孔、鼻中隔以后鼻孔、鼻中隔以及翼突及翼突向前上方筛窦、眼眶及球后 向上方向上方蝶骨底、蝶窦、蝶鞍、海绵窦向外侧茎突前间隙、翼内外肌、上颌窦、咬肌、颞颌窝等向后外方动脉鞘区向后上方枕骨斜坡后颅窝肿块肿瘤在鼻咽部瘤在鼻咽部发生后侵犯：生后侵犯：向下软硬腭、悬雍垂、扁桃体11精选ppt向前正侧后鼻孔、鼻中隔以及翼突向前上方向上方三、相关解剖三、相关解剖12精选ppt三、相关解剖12精选pptp鼻咽位于头部中心部位，它紧接于鼻腔之后，软腭的上方，其下方则承接口咽p成人鼻咽部的大小：上下高约4cm，左右宽约4cm，而前后径约3cm，其上所覆盖的粘膜表面积50cm21.前段前段近鼻腔之处属假复层纤毛柱状上皮，由第五对颅神经（三叉）控制2.后段后段近口咽部则为鳞状上皮细胞，由第九对颅神经（舌咽）控制其知觉，而由第十对颅神经（迷走）掌管其运动鼻咽鼻咽解剖13精选ppt鼻咽位于头部中心部位，它紧接于鼻腔之后，软腭的上方，其下方则1.1.前壁前壁是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦2.2.后壁后壁紧邻第一、二颈椎及颈椎旁的肌肉束，因此可能引起颈部不适或运动异常3.3.上壁上壁即颅底，颅底本身的孔道有许多重要的神经血管经过，因此一旦出现鼻咽病变时，可能出现相关的神经血管症状4.4.下壁下壁其前三分之二为软腭，后三分之一则为通往口咽部之通道，此部位发生病变，可能影响软腭功能，出现吞咽或发生异常5.5.侧壁壁主要由咽鼓管的咽口所构成，所以侧壁有病变时，容易造成咽鼓管机能障碍，并由咽鼓管经过的路径而侵犯与鼻咽有一墙之隔的咽旁咽旁间隙隙，其中包含重要的颈A、颈V及第九、十、十一、十二等四对颅神经鼻咽周围结构鼻咽侧壁及后壁相交处有一咽咽隐窝，此隐窝随年龄增长而加深，至成人时可深达2.5cm，其为鼻咽癌最常发生之处，一旦发生于此处，其紧邻之破裂孔、卵圆孔、颈动脉管、颞骨岩尖等结构则因受波及而呈现各种相关症状14精选ppt前壁是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与鼻腔相通，因而n n横断（上部）横断（上部）咽鼓管咽鼓管圆圆枕、咽鼓管咽枕、咽鼓管咽口、咽口、咽隐窝隐窝 腭帆腭帆张张肌、腭帆提肌肌、腭帆提肌 翼外肌、翼外肌、颞颞肌、咬肌、肌、咬肌、椎前肌椎前肌正常鼻咽腔15精选ppt横断（上部）正常鼻咽腔15精选ppt正常鼻咽腔n n横断（下部）横断（下部）咽旁咽旁间间隙（隙（边边界清楚，内界清楚，内有咽静脉）有咽静脉）翼内肌翼内肌 软软腭、上腭、上颌颌骨牙槽骨牙槽嵴嵴16精选ppt正常鼻咽腔横断（下部）16精选ppt正常鼻咽腔n n矢状（正中）矢状（正中）顶顶壁（粘膜）：壁（粘膜）：2-2-3mm3mm、平直、均匀、平直、均匀 后壁厚（咽后壁厚（咽缩缩肌）：肌）：3-4mm3-4mm 形形态态：平直或微凹平直或微凹向鼻咽腔突出向鼻咽腔突出属于异常属于异常T1WIT1WIC17精选ppt正常鼻咽腔矢状（正中）T1WIT1WI C17精选ppt正常鼻咽腔n n冠状（中部）：冠状（中部）：标标志是咽鼓管志是咽鼓管圆圆枕枕 NPNP顶顶的翼板下的粘膜的翼板下的粘膜 卵卵圆圆孔孔 咽旁咽旁间间隙（隙（颅颅底底颌颌下下腺）腺）18精选ppt正常鼻咽腔冠状（中部）：18精选ppt正常鼻咽腔n n冠状（中部）：冠状（中部）：咽鼓管咽鼓管圆圆枕枕 卵卵圆圆孔孔视交叉交叉颈内内A垂体柄垂体柄蝶蝶窦卵卵圆孔孔下下颌N胼胝体胼胝体侧脑室室19精选ppt正常鼻咽腔冠状（中部）：视交叉颈内A垂体柄蝶窦卵圆孔下颌N胼翼腭翼腭翼腭翼腭窝窝：位于：位于颞颞下下窝窝内内侧侧、眶尖后下方的狭小骨性、眶尖后下方的狭小骨性间间隙，隙，由上由上颌窦颌窦后壁、蝶骨体、蝶骨翼突、腭骨及后壁、蝶骨体、蝶骨翼突、腭骨及颞颞下下窝窝围围成。上部成。上部较宽较宽广广,下部逐下部逐渐渐狭窄狭窄,移行于翼腭管移行于翼腭管1.1.1.1.前前前前：上上颌颌骨的骨的颞颞下面下面2.2.2.2.后后后后：蝶骨翼突根部及大翼前面的下部蝶骨翼突根部及大翼前面的下部3.3.3.3.上上上上：蝶骨体的下面蝶骨体的下面4.4.4.4.内内内内：腭骨垂直板、眶突及蝶突腭骨垂直板、眶突及蝶突通通通通连连：经经8 8个通道与周个通道与周围围相交通相交通1.1.1.1.前前前前：眶下裂：眶下裂-眼眶眼眶2.2.2.2.后内后内后内后内：翼管：翼管-破裂孔破裂孔3.3.3.3.后上后上后上后上：圆圆孔孔-颅颅中中窝窝 4.4.4.4.后下后下后下后下：腭咽管：腭咽管-鼻咽鼻咽5.5.5.5.内内内内：蝶腭孔：蝶腭孔-鼻腔鼻腔6.6.6.6.外外外外：翼上：翼上颌颌裂裂-颞颞下下窝窝7.7.7.7.下下下下：翼腭管：翼腭管-腭大、小孔腭大、小孔-口腔口腔翼腭窝与颅底20精选ppt翼腭窝：位于颞下窝内侧、眶尖后下方的狭小骨性间隙，由上颌窦后下下颌骨冠突骨冠突 下下颌骨髁突骨髁突颈部部 乳突乳突 枕髁枕髁 翼上翼上颌裂裂 翼腭翼腭窝 翼突翼突 翼板翼板 茎突茎突 Image 1 21精选ppt下颌骨冠突下颌骨髁突颈部乳突枕髁翼上颌裂翼腭窝翼下下颌骨髁突骨髁突乳突乳突 枕髁枕髁 翼突翼突 翼板翼板 茎突茎突 Image 2 翼上翼上颌裂裂 翼腭翼腭窝 22精选ppt下颌骨髁突乳突枕髁翼突翼板茎突Image2翼上乳突乳突 枕骨（基底部和枕髁）枕骨（基底部和枕髁）翼突翼突 翼板翼板 茎突茎突 Image 3 翼腭翼腭窝（左）蝶棘（左）蝶棘颧骨骨枕乳枕乳缝 23精选ppt乳突枕骨（基底部和枕髁）翼突翼板茎突Image3茎突基底部茎突基底部 枕骨基底部（后斜坡）枕骨基底部（后斜坡）翼突翼突 翼板翼板 舌下神舌下神经管管 翼腭翼腭窝 蝶棘蝶棘颧弓弓Image 4 枕枕鳞 蝶骨大翼蝶骨大翼 蝶腭孔蝶腭孔 颧面孔面孔枕乳枕乳缝 斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈45角倾斜上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构与垂体、脑干、第38对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切24精选ppt茎突基底部枕骨基底部（后斜坡）翼突翼板舌下神经管翼鼓乳裂鼓乳裂枕骨基底部（后斜坡）枕骨基底部（后斜坡）卵卵圆孔孔 舌下神舌下神经管管 翼腭翼腭窝 蝶棘蝶棘枕枕鳞 蝶骨大翼蝶骨大翼 蝶腭孔蝶腭孔 枕乳枕乳缝 Image 5 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 蝶蝶鳞缝 颞骨（鼓部和岩部）骨（鼓部和岩部）25精选ppt鼓乳裂枕骨基底部（后斜坡）卵圆孔舌下神经管翼腭窝蝶棘斜坡（枕骨段）斜坡（枕骨段）卵卵圆孔孔 舌下神舌下神经管管 翼腭翼腭窝 蝶腭孔蝶腭孔 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 颈动脉管外口脉管外口破裂孔破裂孔Image 6 颈静脉孔静脉孔岩枕裂岩枕裂 岩蝶裂岩蝶裂翼管翼管蝶骨体蝶骨体 鳞部岩部鼓部26精选ppt斜坡（枕骨段）卵圆孔舌下神经管翼腭窝蝶腭孔棘孔眶下卵卵圆孔孔 枕骨枕骨颈静脉静脉结节（舌下神（舌下神经管管顶）翼腭翼腭窝 蝶骨大翼蝶骨大翼 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 蝶蝶鳞缝 颈动脉管脉管破裂孔破裂孔Image 7 颈静脉孔衍化静脉孔衍化为乙状乙状窦枕枕鳞 岩枕裂岩枕裂 岩蝶裂岩蝶裂斜坡斜坡鼓鼓鳞裂裂27精选ppt卵圆孔枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶）翼腭窝蝶骨大翼棘圆孔孔 枕骨枕骨颈静脉静脉结节蝶蝶鳞缝 颈动脉管脉管下下颌窝（顶）Image 8 岩枕裂岩枕裂 颧蝶蝶缝 鼓鼓鳞裂裂中耳中耳眶下裂眶下裂 28精选ppt圆孔枕骨颈静脉结节蝶鳞缝颈动脉管下颌窝（顶）Image颈动脉管脉管耳耳蜗基底基底转 Image 9 中耳中耳眶上裂和眶下裂移行眶上裂和眶下裂移行处 29精选ppt颈动脉管耳蜗基底转Image9中耳眶上裂和眶下裂移行处耳耳蜗Image 10 中耳中耳眶上裂和眶下裂移行眶上裂和眶下裂移行处 内听道内听道30精选ppt耳蜗Image10中耳眶上裂和眶下裂移行处内听道30精耳耳蜗（含外半（含外半规管）管）Image 11 眶上裂眶上裂内听道内听道视神神经管管：位于眶尖的眶上裂内侧的蝶骨小翼骨管内，其中包括视神经、眼动脉和交感神经 中耳中耳31精选ppt耳蜗（含外半规管）Image11眶上裂内听道视神经管：位耳耳蜗（含后半（含后半规管）管）Image 12 眶上裂眶上裂32精选ppt耳蜗（含后半规管）Image12眶上裂32精选ppt（外）卵（外）卵圆孔孔 翼腭翼腭窝（外）棘孔（外）棘孔（外）（外）颈动脉管外口脉管外口（内）破裂孔（内）破裂孔（外）（外）颈静脉孔静脉孔（后）岩枕裂（后）岩枕裂（前）岩蝶裂（前）岩蝶裂翼管翼管蝶骨体蝶骨体 颞骨岩尖岩尖综合征（Gradenigo 综合征）：颞部岩骨尖端病变损伤外展神经和三叉神经所致的综合征，主要的临床表现为眼球内斜视，同侧眼支区域及面部疼痛或麻木，并有感觉减退，脑膜炎症状、体征33精选ppt（外）卵圆孔翼腭窝（外）棘孔（外）颈动脉管外口（内）破裂 海绵窦（鞍旁结构）pp海海绵窦绵窦（Cavernous sinusCavernous sinus）以其特殊性、复）以其特殊性、复杂杂性和性和重要性而倍受重重要性而倍受重视视，自，自17341734年年Winslou Winslou 对对其命名以其命名以来，一直是解剖学、来，一直是解剖学、颅颅底外科学重点研究的部位，底外科学重点研究的部位，Parkinson Parkinson 称其称其为为“解剖学的珠宝箱解剖学的珠宝箱”pp近年也有学者主近年也有学者主张张其其应应被称作鞍旁被称作鞍旁结结构（构（Laterna Laterna sellar compartmen,LSCsellar compartmen,LSC）pp海海绵窦绵窦是眼眶到蝶骨是眼眶到蝶骨细长细长神神经轴经轴硬膜外硬膜外结结构局部构局部扩扩张张的一段，的一段，位于蝶位于蝶窦窦、蝶鞍、垂体两旁，由眶上裂至、蝶鞍、垂体两旁，由眶上裂至颞颞骨岩尖前方，是一前骨岩尖前方，是一前后狭后狭长长的不的不规则规则六面体六面体 上、外和后壁由硬膜构成，内上、外和后壁由硬膜构成，内侧侧壁和下壁由垂体囊和蝶骨体骨膜壁和下壁由垂体囊和蝶骨体骨膜构成，前壁构成，前壁为为眶上裂神眶上裂神经经血管鞘血管鞘34精选ppt海绵窦（鞍旁结构）海绵窦（Cavernoussinus 内部内部结结构构 动动脉：脉：颈颈内内内内动动脉脉脉脉是海是海绵窦绵窦内的重要内的重要结结构构 静脉：静脉静脉：静脉丛丛 颅颅神神经经：在前床突根部平面，：在前床突根部平面，动动眼神眼神经经、滑、滑车车神神经经、外展、外展神神经经、三叉神、三叉神经经眼支、上眼支、上颌颌支支海绵窦（鞍旁结构）35精选ppt内部结构海绵窦（鞍旁结构）35精选ppt颅神经名称名称出出颅颅部位及走行部位及走行损伤损伤症状症状I I 嗅神嗅神经经筛筛孔孔鼻腔鼻腔嗅嗅觉觉障碍障碍II II 视视神神经经视视神神经经管管眼眶眼眶视觉视觉障碍障碍IIIIII动动眼神眼神经经海海绵窦绵窦前外前外侧侧眶上裂眶上裂眼眶眼眶复复视视、外下斜、外下斜视视、上、上睑睑下垂下垂IV IV 滑滑滑滑车车神神神神经经海海绵窦绵窦前外前外侧侧眶上裂眶上裂眼眶眼眶患患侧侧眼球外下运眼球外下运动动障碍或外下看障碍或外下看时时复复视视V V 三叉神三叉神三叉神三叉神经经 眼眼 支支海海绵窦绵窦前外前外侧侧眶上裂眶上裂患患侧头侧头面部感面部感觉觉障碍，障碍，咀嚼肌咀嚼肌瘫痪瘫痪上上颌颌支支海海绵窦绵窦外外侧侧圆圆孔孔翼腭翼腭窝窝眶下裂眶下裂眶下孔眶下孔下下颌颌支支海海绵窦绵窦后外后外侧侧卵卵圆圆孔孔茎突前茎突前间间隙隙VI VI 展神展神经经海海绵窦绵窦后外后外侧侧前外前外侧侧眶上裂眶上裂复复视视、眼内斜、眼内斜视视VII VII 面神面神经经内耳内耳门门岩骨面神岩骨面神经经管管茎乳茎乳孔孔患患侧额纹侧额纹消失、眼不能消失、眼不能闭闭、鼻唇沟、鼻唇沟变变浅、浅、口角向健口角向健侧侧歪斜歪斜VIII VIII 听神听神经经内耳内耳门门听力障碍、眩听力障碍、眩晕晕、眼球震、眼球震颤颤IX IX 舌咽神舌咽神经经颈颈静脉孔静脉孔茎突后茎突后间间隙隙口咽、舌后口咽、舌后1/31/3感感觉觉障碍、咽反射消失、障碍、咽反射消失、吞咽困吞咽困难难X X 迷走神迷走神经经颈颈静脉孔静脉孔茎突后茎突后间间隙隙咽喉粘膜感咽喉粘膜感觉觉消失、吞咽消失、吞咽呛呛咳、声嘶咳、声嘶XI XI 副神副神经经颈颈静脉孔静脉孔茎突后茎突后间间隙隙转头转头无力，肩下垂、抬肩无力无力，肩下垂、抬肩无力XII XII 舌下神舌下神舌下神舌下神经经颈颈静脉孔静脉孔茎突后茎突后间间隙隙舌下神舌下神经经管管舌肌萎舌肌萎缩缩、伸舌、伸舌时时舌尖偏向患舌尖偏向患侧侧36精选ppt颅神经名称出颅部位及走行损伤症状I嗅神经筛孔颅神经综合征1.眶上裂眶上裂综合征合征 眶上裂是 III、IV、V1、VI颅神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述颅神经可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失（动眼神经交感支麻痹）、V1支配区麻触痛觉减退，多伴有明显头痛2.眶尖眶尖综合征合征 肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视力下降复视失明，表现为患侧眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂综合征的表现，即 II、III、IV、V1、VI 颅神经麻痹及头痛3.垂体蝶垂体蝶窦综合征合征 肿瘤侵及蝶窦、后筛窦，III、IV、VI颅神经先受累，继而 V1和 II颅神经损伤致失明37精选ppt颅神经综合征眶上裂综合征眶上裂是III、IV4.岩蝶岩蝶综合征合征 又名海海绵窦综合征合征或破裂孔破裂孔综合征合征。是肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现 V3.2.1、III、IV、II颅神经麻痹5.颈静脉孔静脉孔综合征合征 肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或肿瘤自岩枕裂入颅，或茎突后间隙受侵均可侵犯到后颅凹颈静脉孔一带，出现 I X、X、XI颅神经麻痹症状，包括软腭活动障碍、咽反射减弱或消失、吞咽困难、声哑，并常伴有明显头痛6.舌下神舌下神经孔症状孔症状 肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致舌下神经损伤，出现舌肌麻痹，舌活动障碍，影响说话、咀嚼和吞咽活动。检查可见患侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧38精选ppt岩蝶综合征又名海绵窦综合征或破裂孔综合征。是肿瘤侵及1咽后咽后间隙（隙（retropharyngeal space）位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，可通入食管后的纵隔鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中 2咽旁咽旁间隙（隙（parapharyngeal space）位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状上界为颅底下达舌骨大角处后壁为椎前筋膜内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊 茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部茎突前间隙较小，内侧与扁桃体窝仅隔咽上缩肌，茎突后间隙（亦称颈动脉鞘区脉鞘区）较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群咽后间隙和咽旁间隙39精选ppt1咽后间隙（retropharyngealspace）咽旁/后间隙咽粘膜咽粘膜间隙隙茎突前茎突前间隙隙茎突后茎突后间隙隙咽后咽后间隙隙40精选ppt咽旁/后间隙咽粘膜间隙40精选ppt咽旁/后间隙咽粘膜咽粘膜间隙隙茎突前茎突前间隙隙茎突后茎突后间隙隙咽后咽后间隙隙41精选ppt咽旁/后间隙咽粘膜间隙41精选ppt咽后淋巴咽后淋巴咽后淋巴咽后淋巴结结区区区区:上至上至颅颅底底,下达舌骨下达舌骨顶顶端端,前前为为咽粘膜下筋膜咽粘膜下筋膜,后后为为椎前肌前椎前肌前缘缘,外外为颈为颈内内动动脉内脉内侧缘侧缘的一个蝴蝶形区域的一个蝴蝶形区域咽后淋巴结42精选ppt咽后淋巴结区:上至颅底,下达舌骨顶端,前为咽粘膜下筋膜 咽颅底筋膜n n致密致密结缔组织结缔组织膜膜n n横断面：横断面：起于：翼内板后缘 包绕：腭帆提肌（后内方）绕行：咽鼓管软骨 向后：颈动脉孔前方 向内：咽后壁、椎前肌前方43精选ppt咽颅底筋膜致密结缔组咽颅底筋膜咽颅底筋膜44精选ppt咽颅底筋膜咽颅底筋膜44精选pptRTOG标准准GregoireV,RadiotherOncol,2003,69:227-236统统一一一一规规定，方便定，方便定，方便定，方便临临床交流合作床交流合作床交流合作床交流合作为颈为颈部靶区的勾画提供参考部靶区的勾画提供参考部靶区的勾画提供参考部靶区的勾画提供参考45精选pptRTOG标准GregoireV,Radiothe46精选ppt46精选ppt IAIAn n上界上界上界上界 颏颏舌骨肌舌骨肌舌骨肌舌骨肌n n下界下界下界下界 颈阔颈阔肌肌肌肌n n前界前界前界前界 颏联颏联合合合合n n后界后界后界后界 舌骨体舌骨体舌骨体舌骨体n n内界内界内界内界 二腹肌前腹二腹肌前腹二腹肌前腹二腹肌前腹 内内内内侧缘侧缘之之之之间间n n外界外界外界外界 二腹肌前腹二腹肌前腹二腹肌前腹二腹肌前腹 内内内内侧缘侧缘47精选pptIA47精选ppt IBIBn n上界上界上界上界 下下下下颌颌下腺上极下腺上极下腺上极下腺上极 或茎突内或茎突内或茎突内或茎突内侧侧下极下极下极下极 n n下界下界下界下界 颈阔颈阔肌肌肌肌 n n前界前界前界前界 颏联颏联合合合合 n n后界后界后界后界 下下下下颌颌下腺后下腺后下腺后下腺后缘缘 n n内界内界内界内界 二腹肌前腹外二腹肌前腹外二腹肌前腹外二腹肌前腹外侧缘侧缘n n外界外界外界外界 下下下下颌颌骨基部、骨基部、骨基部、骨基部、颈阔颈阔肌肌肌肌 48精选pptIB48精选pptIIAIIAn n上界上界上界上界 C1C1C1C1下下下下n n下界下界下界下界 舌骨体下舌骨体下舌骨体下舌骨体下 n n前界前界前界前界 下下下下颌颌下腺后下腺后下腺后下腺后缘缘n n后界后界后界后界 颈颈内静脉后方内静脉后方内静脉后方内静脉后方n n内界内界内界内界 颈颈内内内内动动脉内脉内脉内脉内缘缘n n外界外界外界外界 胸胸胸胸锁锁乳突肌内乳突肌内乳突肌内乳突肌内缘缘49精选pptIIA49精选pptIIBIIBn n上界上界上界上界 C1C1C1C1下下下下n n下界下界下界下界 舌骨体下舌骨体下舌骨体下舌骨体下n n前界前界前界前界 颈颈内静脉后方内静脉后方内静脉后方内静脉后方 n n后界后界后界后界 胸胸胸胸锁锁乳突肌后乳突肌后乳突肌后乳突肌后缘缘n n内界内界内界内界 椎旁肩胛提肌外椎旁肩胛提肌外椎旁肩胛提肌外椎旁肩胛提肌外缘缘n n外界外界外界外界 胸胸胸胸锁锁乳突肌内乳突肌内乳突肌内乳突肌内缘缘50精选pptIIB50精选pptIII III n n上界上界上界上界 舌骨下舌骨下舌骨下舌骨下 n n下界下界下界下界 环环状状状状软软骨下骨下骨下骨下n n前界前界前界前界 胸骨舌骨肌后外胸骨舌骨肌后外胸骨舌骨肌后外胸骨舌骨肌后外缘缘n n后界后界后界后界 胸胸胸胸锁锁乳突肌后乳突肌后乳突肌后乳突肌后缘缘n n内界内界内界内界 颈动颈动脉、斜角肌内脉、斜角肌内脉、斜角肌内脉、斜角肌内缘缘n n外界外界外界外界 胸胸胸胸锁锁乳突肌内乳突肌内乳突肌内乳突肌内缘缘51精选pptIIIIVIVn n上界上界上界上界 环环状状状状软软骨下骨下骨下骨下n n下界下界下界下界 锁锁骨上骨上骨上骨上缘缘 n n前界前界前界前界 胸骨舌骨肌后外胸骨舌骨肌后外胸骨舌骨肌后外胸骨舌骨肌后外缘缘 n n后界后界后界后界 胸胸胸胸锁锁乳突肌后乳突肌后乳突肌后乳突肌后缘缘n n内界内界内界内界 颈动颈动脉、斜角肌内脉、斜角肌内脉、斜角肌内脉、斜角肌内缘缘n n外界外界外界外界 胸胸胸胸锁锁乳突肌内乳突肌内乳突肌内乳突肌内缘缘52精选pptIV52精选ppt VAVAn n上界上界上界上界 颅颅底底底底n n下界下界下界下界 舌骨舌骨舌骨舌骨n n前界前界前界前界 胸胸胸胸锁锁乳突肌后乳突肌后乳突肌后乳突肌后缘缘n n后界后界后界后界 斜方肌斜角肌前斜方肌斜角肌前斜方肌斜角肌前斜方肌斜角肌前缘缘n n内界内界内界内界 肩胛提肌肩胛提肌肩胛提肌肩胛提肌头夹头夹肌肌肌肌 n n外界外界外界外界 颈阔颈阔肌皮肤肌皮肤肌皮肤肌皮肤53精选pptVA53精选ppt VBVBn n上界上界上界上界 舌骨舌骨舌骨舌骨n n下界下界下界下界 环环状状状状软软骨下骨下骨下骨下n n前界前界前界前界 胸胸胸胸锁锁乳突肌后乳突肌后乳突肌后乳突肌后缘缘n n后界后界后界后界 斜方肌斜角肌前斜方肌斜角肌前斜方肌斜角肌前斜方肌斜角肌前缘缘n n内界内界内界内界 肩胛提肌肩胛提肌肩胛提肌肩胛提肌头夹头夹肌肌肌肌 n n外界外界外界外界 颈阔颈阔肌皮肤肌皮肤肌皮肤肌皮肤54精选pptVB54精选ppt VBVBn n上界上界上界上界 舌骨舌骨舌骨舌骨n n下界下界下界下界 环环状状状状软软骨下骨下骨下骨下n n前界前界前界前界 胸胸胸胸锁锁乳突肌后乳突肌后乳突肌后乳突肌后缘缘n n后界后界后界后界 斜方肌斜角肌前斜方肌斜角肌前斜方肌斜角肌前斜方肌斜角肌前缘缘n n内界内界内界内界 肩胛提肌肩胛提肌肩胛提肌肩胛提肌头夹头夹肌肌肌肌 n n外界外界外界外界 颈阔颈阔肌皮肤肌皮肤肌皮肤肌皮肤55精选pptVB55精选ppt VIVIn n上界上界上界上界 环环状状状状软软骨下骨下骨下骨下n n下界下界下界下界 锁锁骨水平骨水平骨水平骨水平 n n前界前界前界前界 胸骨舌骨肌后外胸骨舌骨肌后外胸骨舌骨肌后外胸骨舌骨肌后外缘缘 n n后界后界后界后界 胸骨舌骨肌后外胸骨舌骨肌后外胸骨舌骨肌后外胸骨舌骨肌后外缘缘n n内界内界内界内界 二腹肌前腹内二腹肌前腹内二腹肌前腹内二腹肌前腹内侧缘侧缘之之之之间间n n外界外界外界外界 颈总动颈总动脉内脉内脉内脉内缘缘 胸胸胸胸锁锁乳突肌前内乳突肌前内乳突肌前内乳突肌前内缘缘56精选pptVI56精选ppt咽后淋巴咽后淋巴结n n上界上界上界上界 颅颅底底底底n n下界下界下界下界 舌骨体上舌骨体上舌骨体上舌骨体上 n n前界前界前界前界 腭帆提肌腭帆提肌腭帆提肌腭帆提肌 n n后界后界后界后界 椎前肌椎前肌椎前肌椎前肌 （头长头长肌、肌、肌、肌、颈长颈长肌）肌）肌）肌）n n内界内界内界内界 中中中中线线n n外界外界外界外界 颈颈内内内内动动脉内脉内脉内脉内缘缘 57精选ppt咽后淋巴结57精选ppt淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区 IIII、IIIIII、IVIV、V V组组淋巴引流区（高危者包括淋巴引流区（高危者包括淋巴引流区（高危者包括淋巴引流区（高危者包括IbIb）58精选ppt淋巴引流区II、III淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区 II II、IIIIII、IVIV、V V组组淋巴引流区（高危者包括淋巴引流区（高危者包括IbIb）IIAIIB59精选ppt淋巴引流区 四、示例四、示例(来源福州来源福州肿瘤医院瘤医院)60精选ppt四、示例(来源福州肿瘤医院)60精选pptIMRT目的 IMRT目的之一是降低正常组织的高剂量区，应该尽可能地缩小照射范围 减少并发症，降低急慢性副反应发生率SJ Lin,IJROBP,200961精选pptIMRT目的IMRT目的之一是降低正常组织的高剂量 注注 意意 !vv 临临床上由于某种原因不能确定床上由于某种原因不能确定床上由于某种原因不能确定床上由于某种原因不能确定CTVCTVCTVCTV时时，不能靠，不能靠，不能靠，不能靠扩扩大大大大 PTVPTVPTVPTV来解决来解决来解决来解决临临床不明因素。床不明因素。床不明因素。床不明因素。vv不同治不同治不同治不同治疗单疗单位的位的位的位的误误差不同，同一差不同，同一差不同，同一差不同，同一单单位不同机器、体位位不同机器、体位位不同机器、体位位不同机器、体位固定装置、固定装置、固定装置、固定装置、质质量保量保量保量保证证措施措施措施措施实实施情况等可能施情况等可能施情况等可能施情况等可能导导致系致系致系致系误误差差差差不同。不同。不同。不同。62精选ppt注意!62精选ppt处方方剂量量规定定 95%的的PTV接受的最低吸收接受的最低吸收剂量量 PTV接受接受105%的的处方方剂量的体量的体积应20%PTV接受接受93%的的处方方剂量的体量的体积应110%的的处方方剂量量 63精选ppt处方剂量规定95%的PTV接受的最低吸收剂量63精选ppt RTOG 0225 RTOG 0225 靶区定靶区定义n n CTV-70CTV-70：包括包括包括包括MRIMRIMRIMRI所所所所见见的的的的GTVGTVGTVGTV n n CTV-59.4 CTV-59.4：整个鼻咽腔、咽后淋巴整个鼻咽腔、咽后淋巴整个鼻咽腔、咽后淋巴整个鼻咽腔、咽后淋巴结结区域、斜坡、区域、斜坡、区域、斜坡、区域、斜坡、颅颅底、翼腭底、翼腭底、翼腭底、翼腭窝窝、咽旁、咽旁、咽旁、咽旁间间隙、蝶隙、蝶隙、蝶隙、蝶窦窦底壁、鼻底壁、鼻底壁、鼻底壁、鼻 腔上腔上腔上腔上颌窦颌窦后后后后1/3 1/3 1/3 1/3 n n GTV-n GTV-n：任何淋巴任何淋巴任何淋巴任何淋巴结结超超超超过过1Cm1Cm1Cm1Cm或中心坏死或中心坏死或中心坏死或中心坏死。n n CTVCTV CTV 70 CTV 70 CTV 70 CTV 70 GTV GTV GTV GTV CTV59.4 CTV59.4 CTV59.4 CTV59.4 高危淋巴引流区高危淋巴引流区高危淋巴引流区高危淋巴引流区 CTV50.4 CTV50.4 CTV50.4 CTV50.4 低危淋巴引流区低危淋巴引流区低危淋巴引流区低危淋巴引流区64精选pptRTOG0225靶区定义64精选ppt RTOG 0225 RTOG 0225 关关键器官勾画器官勾画n n 关关键器官：器官：脑脑干、脊髓、干、脊髓、干、脊髓、干、脊髓、视视神神神神经经、视视交叉、交叉、交叉、交叉、腮腺、垂体、腮腺、垂体、腮腺、垂体、腮腺、垂体、颞颌颞颌关关关关节节、中内耳、中内耳、中内耳、中内耳、皮肤、部分舌皮肤、部分舌皮肤、部分舌皮肤、部分舌 、下、下、下、下颌颌骨、眼睛、骨、眼睛、骨、眼睛、骨、眼睛、晶体、晶体、晶体、晶体、脑脑、声、声、声、声门门。n n脊脊 髓：髓：勾画勾画勾画勾画扩边扩边5mm5mm5mm5mmn n脑干干视交叉：交叉：勾画勾画勾画勾画扩边扩边1mm1mm1mm1mm65精选pptRTOG0225关键器官勾画65精选pp脑干、干、视神神经视交叉交叉54Gy 或者 大于60Gy的体积小于1脊髓脊髓45Gy 或者 大于50Gy的体积小于1 cm3（使用1取决于脊髓照射的长度）下下颌和和颞合关合关节70Gy 或者 大于75Gy的体积小于1 cm3颞叶叶60Gy 或者 大于65Gy的体积小于1 cm3腮腺腮腺1）平均剂量26Gy（至少要有一边达到这个要求）；2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积20Gy；3）或者至少有50的体积30Gy，（至少有一边达到这个要求）下下颌下腺和其他腺体下腺和其他腺体尽量减少受照的剂量 RTOG 0225 RTOG 0225 危危险器官限量器官限量66精选ppt54Gy或者大于60Gy的体积小于1脊髓45Gy或 RTOG 0225 RTOG 0225 低低级别危危险器官限量器官限量舌舌55Gy55Gy或者小于或者小于1 1PTVPTV超超过65Gy65Gy内耳内耳/中耳中耳平均平均剂量低于量低于50Gy50Gy眼球眼球平均平均剂量低于量低于35Gy35Gy晶体晶体尽可能低尽可能低声声门、喉、喉平均平均剂量低于量低于45Gy45Gy67精选pptRTOG0225低级别危险器官限量舌55Gy或者小GTV勾画结合CT/MRI 图象融合68精选pptGTV勾画结合CT/MRI图象融合68精选pptGTV、CTV1定义GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）69精选pptGTV、CTV1定义GTV：临床或影像学检查发现的病变范围CTV2 定义范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡前界：上颌窦后壁前5mm后界：1/3颈椎或斜坡上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，蝶窦底壁破裂孔、卵园孔下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。如病变超过以上结构则定义为GTV+10mm70精选pptCTV2定义如病变超过以上结构则定义为70精选pptT2患者8个层面图示筛窦海绵窦颅底鼻咽顶部鼻咽中上部鼻咽中部鼻咽中下部鼻咽底部71精选pptT2患者8个层面图示筛窦71精选ppt图一筛窦层面前界后鼻孔前5mm后界筛窦后壁侧界筛窦外侧壁72精选ppt图一筛窦层面前界后鼻孔前5mm后界筛窦后壁侧界筛窦外侧图二海绵窦层面前界后鼻孔前5mm后界蝶窦后壁侧界海绵窦外侧，后部包进颈内动脉73精选ppt图二海绵窦层面前界后鼻孔前5mm后界蝶窦后壁侧界海绵图三颅底层面前界后鼻孔前5mm后界斜坡前部1/3侧界翼腭窝外侧沿翼板、卵圆孔外侧、破裂孔后方到斜坡74精选ppt图三颅底层面前界后鼻孔前5mm74精选ppt图四鼻咽顶部层面前界后鼻孔5mm后界斜坡或C1前部1/3侧界翼腭窝外侧沿翼外板到茎突，沿后内侧方到斜坡或C175精选ppt图四鼻咽顶部层面前部1/3侧界翼腭窝外侧沿翼外板到茎突，沿图五鼻咽中上层面前界翼突前方后界斜坡或C1前部1/3侧界翼外板到茎突，沿后内侧方到斜坡或C176精选ppt图五鼻咽中上层面前部1/3侧界翼外板到茎突，沿后内76精选图六鼻咽中部层面前界软腭中部到翼突前方后界C1前部1/3侧界翼外板到茎突，沿后内侧到C177精选ppt图六鼻咽中部层面翼突前方后界C1前部1/3突，沿后内77精图七鼻咽中下层面前界悬雍垂中间后界C2前部1/3侧界翼内肌内侧、茎突内侧78精选ppt图七鼻咽中下层面前界悬雍垂中间后界C2前部1/3侧界翼图八鼻咽底部层面前界悬雍垂中间后界C2前部1/3侧界翼内肌内侧79精选ppt图八鼻咽底部层面前界悬雍垂中间后界C2前部1/3侧界翼T3患者健侧遵循上述定义患侧GTV+10mm=CTV280精选pptT3患者健侧遵循上述定义80精选ppt图1图281精选ppt图1图281精选ppt图3图482精选ppt图3图482精选ppt图5图683精选ppt图5图683精选ppt图7图884精选ppt图7图884精选ppt图9图1085精选ppt图9图1085精选ppt图11图1286精选ppt图11图1286精选ppt图13图1487精选ppt图13图1487精选ppt88精选ppt88精选ppt89精选ppt89精选ppt90精选ppt90精选ppt91精选ppt91精选pptT4患者健侧遵循上述定义患侧GTV+10mm=CTV292精选pptT4患者健侧遵循上述定义92精选ppt图1图293精选ppt图1图293精选ppt图3图494精选ppt图3图494精选ppt图5图695精选ppt图5图695精选ppt图7图896精选ppt图7图896精选ppt图9图1097精选ppt图9图1097精选ppt图11图1298精选ppt图11图1298精选ppt图13图1499精选ppt图13图1499精选ppt图15图16100精选ppt图15图16100精选ppt图18图17101精选ppt图18图17101精选ppt图20图19102精选ppt图20图19102精选ppt图22图21103精选ppt图22图21103精选ppt福建省肿瘤医院与RTOG的CTV-2 差别低危临床靶体积蝶窦筛窦鼻腔上颌窦斜坡咽后淋巴结引流区福建省肿瘤医院底壁(蝶窦受侵时包括全部蝶窦)后组后鼻孔前5mm后壁前5mm前1/3内侧组从颅底至颈2上缘，外侧组从颅底至舌骨上缘RTOG 0225底壁-后1/3后1/3全部从颅底至舌骨上缘RTOG 0615底壁(T3T4期包括全部蝶窦)-后1/41/3后1/41/3前1/22/3从颅底至舌骨上缘第1颈椎横突以上颈深上组-包括包括b组淋巴结-包括N者包括104精选ppt福建省肿瘤医院与RTOG的CTV-2差别低危临床靶N0鼻咽癌颈部CTVI区淋巴结转移少见跳跃性转移少见MRI有助于判断N0N0全颈照射缺乏临床证据105精选pptN0鼻咽癌颈部CTVI区淋巴结转移少见105精选ppt福建省福建省福建省福建省肿肿瘤医院瘤医院瘤医院瘤医院处处方方方方剂剂量量量量 T1T2 T1T2 GTV-T GTV-T GTV-T GTV-T、GTV-N 225cGy/GTV-N 225cGy/GTV-N 225cGy/GTV-N 225cGy/次，次，次，次，6975cGy/316975cGy/316975cGy/316975cGy/31次次次次 CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/次，次，次，次，6045cGy/316045cGy/316045cGy/316045cGy/31次次次次 CTV2CTV2CTV2CTV2、CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/次，次，次，次，5580cGy/315580cGy/315580cGy/315580cGy/31次次次次 T3T4 IMRT-1 T3T4 IMRT-1 GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/次，次，次，次，6300cGy/286300cGy/286300cGy/286300cGy/28次次次次 GTV-N 220cGy/GTV-N 220cGy/GTV-N 220cGy/GTV-N 220cGy/次，次，次，次，6160cGy/286160cGy/286160cGy/286160cGy/28次次次次 CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/次，次，次，次，5460cGy/285460cGy/285460cGy/285460cGy/28次次次次 CTV2CTV2CTV2CTV2、CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/CTV-N 180cGy/次，次，次，次，50400cGy/2850400cGy/2850400cGy/2850400cGy/28次次次次 IMRT-2 IMRT-2 GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/GTV-T 225cGy/次，次，次，次，1125cGy/51125cGy/51125cGy/51125cGy/5次次次次 GTV-N 220cGy/GTV-N 220cGy/GTV-N 220cGy/GTV-N 220cGy/次，次，次，次，1100cGy/51100cGy/51100cGy/51100cGy/5次次次次 CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/CTV1 195cGy/次，次，次，次，975cGy/5975cGy/5975cGy/5975cGy/5次次次次 106精选ppt福建省肿瘤医院处方剂量106精选ppt谢谢107精选ppt谢谢107精选ppt此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！