鼻咽癌颅底骨质破坏参考课件

1/321基于基于MRI的鼻咽癌颅底骨质破坏分级的鼻咽癌颅底骨质破坏分级及其预后价值及其预后价值 陈磊，刘立志，毛燕萍，唐玲珑，孙颖，陈勇，陈磊，刘立志，毛燕萍，唐玲珑，孙颖，陈勇，林爱华，李立，马林爱华，李立，马 骏骏中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心,广州广州 2024/7/31基于MRI的鼻咽癌颅底骨质破坏分级及其预后价值 陈磊2/322 研究背景研究背景 1 材料与方法材料与方法 2结果结果 3 讨论讨论4 2024/7/32 研究背景 1 材料与方法 2结果3/323/32鼻咽癌颅底骨质破坏是鼻咽肿瘤向后鼻咽癌颅底骨质破坏是鼻咽肿瘤向后上方蔓延侵犯所致上方蔓延侵犯所致 斜坡受侵斜坡受侵 右舌下神经管受侵右舌下神经管受侵 2024/7/33/323/32鼻咽癌颅底骨质破坏是鼻咽肿瘤向后上方蔓延侵犯4/324/32颅底骨质受侵被认为是鼻咽癌的一个颅底骨质受侵被认为是鼻咽癌的一个不良预后因素不良预后因素 Clivus erosion Right hypoglossal canal erosion Teo P.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1996.36.Heng DMK.Cancer.1999.86.AJCC第七版鼻咽癌分期第七版鼻咽癌分期 2024/7/34/324/32颅底骨质受侵被认为是鼻咽癌的一个不良预后因素5/325/32在在CT检查中中颅底骨底骨质破坏的破坏的发生率生率约为30%40%上上述述分分期期是是基基于于对八八、九九十十年年代代病病人人的的回回顾性性分分析析结果果CT是当是当时评价价肿瘤侵犯范瘤侵犯范围的主要的主要诊断工具断工具 但但是是其其后后MRI作作为一一种种治治疗前前的的肿瘤瘤评价价手手段段逐逐步得到了广泛的步得到了广泛的应用用Musa Altun.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2000.47.JS Sham.American Journal of Neuroradiology.1991.12.2024/7/35/325/32在CT检查中颅底骨质破坏的发生率约为30%6/326/32MRI现已已证明在鼻咽癌的明在鼻咽癌的诊断方面断方面较CT具有更大的具有更大的优势 MRI能更敏感的能更敏感的发现肿瘤瘤细胞早期的骨髓浸胞早期的骨髓浸润 颅底骨底骨质破坏的破坏的检出率由此提升至出率由此提升至50%70%这将会影响鼻咽癌的分期情况将会影响鼻咽癌的分期情况 随随着着诊断断和和放放疗技技术的的进步步以以及及化化疗的的联合合应用用，近近10年年来鼻咽癌的来鼻咽癌的5年相年相对生存率从大生存率从大约60%上升至上升至75%左右左右Xin-Biao Liao.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2008.72.Chong VF.Clin Radiol.1996.51.Lee AW.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2005.61.MRI所发现的颅底骨质破坏是否仍是鼻咽癌的一个不良预后因素？所发现的颅底骨质破坏是否仍是鼻咽癌的一个不良预后因素？2024/7/36/326/32MRI现已证明在鼻咽癌的诊断方面较CT具有更7/327/32放化综合治疗目前是合并颅底骨质破坏放化综合治疗目前是合并颅底骨质破坏的鼻咽癌患者的标准治疗的鼻咽癌患者的标准治疗 近年来的一些研究发现，近年来的一些研究发现，MRI下的颅底骨质破坏其预后并不一致，某些骨质下的颅底骨质破坏其预后并不一致，某些骨质破坏的预后明显好于其它破坏的预后明显好于其它 Jin-Cheng Lu.Radiotheraphy and Oncology.2006.79.Jin-Cheng Lu.Cancer/Radiothrapie.2004.8.2024/7/37/327/32放化综合治疗目前是合并颅底骨质破坏的鼻咽癌患8/328/32研究的目的研究的目的基基于于一一个个较较大大的的样样本本对对MRIMRI下下的的颅颅底底骨骨质质破破坏坏的的预预后价值进行进一步的研究后价值进行进一步的研究 将将颅颅底底骨骨质质破破坏坏分分成成不不同同的的级级别别以以更更加加准准确确的的判断其预后判断其预后 对鼻咽癌的个体化治疗提供有意义的临床证据对鼻咽癌的个体化治疗提供有意义的临床证据 2024/7/38/328/32研究的目的基于一个较大的样本对MRI下的颅底9/32 研究背景研究背景 1 材料与方法材料与方法 2结果结果 3 讨论讨论4 2024/7/39/32 研究背景 1 材料与方法 10/3210/32患者资料患者资料回顾性分析了回顾性分析了2003年至年至2004年年924例无远处转移鼻咽癌患者的例无远处转移鼻咽癌患者的MRI及病历资料及病历资料 表表1.924例病人的病例特点例病人的病例特点 2024/7/310/3210/32患者资料材料和方法回顾性分析了2003年11/3211/32患者资料患者资料 续上表续上表 2024/7/311/3211/32患者资料材料与方法 续上表 12/3212/32MRI资料的料的评价价 MRI资料由两名影像学专家分别评价 颅底骨底骨质破坏在破坏在MRI上的上的诊断断标准准 在在T1WI平平扫上，高信号的骨髓影像被低信号的异常上，高信号的骨髓影像被低信号的异常组织影像取代影像取代 T1WI增增强强后异常后异常组织影有影有强强化化 下列下列MRI所所发现的的颅底骨底骨质破坏的部位被破坏的部位被纳入入评价价 翼翼突突，蝶蝶骨骨基基底底部部，岩岩尖尖，斜斜坡坡，破破裂裂孔孔，翼翼管管，蝶蝶骨骨大大翼翼，翼翼腭腭窝，圆孔孔，卵卵圆孔孔，颈静静脉脉孔孔，舌舌下下神神经管管，内内耳耳门以以及及面面神神经管管 Chong VF.Clin Radiol.1996.51.Jin-Cheng Lu.Cancer/Radiothrapie.2004.8.2024/7/312/3212/32MRI资料的评价 材料与方法MRI资料由13/3213/32治疗治疗 所有的所有的924例病人均接受了根治性的放射治例病人均接受了根治性的放射治疗 常常规二二维放放疗：83.7%(773/924)调强强适型放适型放疗：12.7%(118/924)三三维适型放适型放疗：3.6%(33/924)绝大大多多数数的的、期期病病人人（517/629或或82.2%）接接受受了了诱导、同期或、同期或辅助化助化疗当当证实有有肿瘤瘤残残留留、复复发或或转移移时，进行行积极极的的挽挽救救治治疗（包括后装、二程放（包括后装、二程放疗、化、化疗及手及手术等）等）2024/7/313/3213/32治疗 材料与方法所有的924例病人均接受14/3214/32统计学方法统计学方法 整整组病人的中位随病人的中位随访时间为55个月个月主要的主要的结局指局指标 总生存生存(overall survival,OS)无局部复无局部复发生存生存(local relapse-free survival,LRFS)无无远处转移生存移生存(distant metastasis-free survival,DMFS)统计分析均由分析均由SPSS15.0软件件进行行 Kaplan-Meier法法计算各种生存率算各种生存率 Log-Rank检验对生存的差异生存的差异进行行检验 多因素分析采用多因素分析采用COX风险比模型比模型 计算相算相对危危险度度(hazard ratio,HR)检验独立独立预后因素后因素 2024/7/314/3214/32统计学方法 材料与方法整组病人的中位随访15/32 研究背景研究背景 1 材料与方法材料与方法 2结果结果 3 讨论讨论4 2024/7/315/32 研究背景 1 材料与方法16/3216/32MRI下下颅底骨底骨质破坏的破坏的发生率生率 在在924例病人中，例病人中，512例（例（55.4%）病人在）病人在MRI上显示存在颅底骨质破坏上显示存在颅底骨质破坏 表表2.512例病人中例病人中MRI上上颅底各部位的受侵底各部位的受侵发生率生率 2024/7/316/3216/32MRI下颅底骨质破坏的发生率 结果在9217/3217/32MRI下的下的颅底骨底骨质破坏的破坏的预后意后意义 单因素分析结果显示单因素分析结果显示MRI上有颅底骨质破坏的病人与无颅底骨质破坏的病人上有颅底骨质破坏的病人与无颅底骨质破坏的病人在生存上的差异有统计学意义在生存上的差异有统计学意义 表表3.MRI上有和无上有和无颅底骨底骨质破坏的病人的破坏的病人的5年相年相对生存率生存率 2024/7/317/3217/32MRI下的颅底骨质破坏的预后意义 结果单18/3218/32MRI下的下的颅底骨底骨质破坏的破坏的预后意后意义MRI下的颅底骨质破坏并非影响鼻咽癌患者下的颅底骨质破坏并非影响鼻咽癌患者OS、DMFS和和LRFS的独立预后因的独立预后因素素 表表4.924例病人例病人预后因素的多因素分析后因素的多因素分析 2024/7/318/3218/32MRI下的颅底骨质破坏的预后意义结果MR19/3219/32MRI下的下的颅底骨底骨质破坏的分破坏的分级根据颅底骨质各部位的受侵发生率将颅底骨质破坏分为两个等级根据颅底骨质各部位的受侵发生率将颅底骨质破坏分为两个等级表表2.512例病人中例病人中MRI上上颅底各部位的受侵底各部位的受侵发生率生率 2024/7/319/3219/32MRI下的颅底骨质破坏的分级结果根据颅底20/3220/32MRI下的下的颅底骨底骨质破坏的分破坏的分级依据上述的分级方法，512例合并颅底骨质破坏的病人中有136例属于组1，另外376例属于组2 组1：翼突、蝶骨基底部、岩尖、斜坡和破裂孔：翼突、蝶骨基底部、岩尖、斜坡和破裂孔受侵受侵发生率生率较高高若病人的若病人的颅底骨底骨质破坏局限于破坏局限于这些部位些部位则被被归为组1组2：翼翼管管、蝶蝶骨骨大大翼翼、翼翼腭腭窝、卵卵圆孔孔、圆孔孔、颈静静脉脉孔、舌下神孔、舌下神经管和内耳管和内耳门 受侵受侵发生率生率较低低若病人存在上述任何一个或多个部位的破坏若病人存在上述任何一个或多个部位的破坏则归为组2 2024/7/320/3220/32MRI下的颅底骨质破坏的分级结果依据上述21/3221/32MRI下的下的颅底骨底骨质破坏的分破坏的分级 表表5.512例合并例合并MRI下下颅底骨底骨质破坏的病人中破坏的病人中组1和和组2的的5年相年相对生存率生存率多多因因素素分分析析的的结果果显示示该分分级是是影影响响颅底底骨骨质破破坏坏患患者者OS及及DMFS的独立的独立预后因素后因素 OS(HR=2.231,P=0.003)DMFS(HR=2.714,P=0.001)2024/7/321/3221/32MRI下的颅底骨质破坏的分级结果 22/3222/32MRI下下颅底骨底骨质破坏分破坏分级对T3患者的患者的预后价后价值 T3 分期的患者根据上述分分期的患者根据上述分级被分成两个被分成两个亚组 T3a（132例病人，属于例病人，属于组1）T3b（183例病人，属于例病人，属于组2）T3a和和T3b的的OS生存曲生存曲线T3a和和T3b的的DMFS生存曲生存曲线 2024/7/322/3222/32MRI下颅底骨质破坏分级对T3患者的预后23/3223/32MRI下下颅底骨底骨质破坏分破坏分级对T3患者的患者的预后价后价值该分级是影响该分级是影响T3分期患者分期患者OS和和DMFS的独立预后因素的独立预后因素 表表6.315例例T3分期病人分期病人预后因素的多因素分析后因素的多因素分析 2024/7/323/3223/32MRI下颅底骨质破坏分级对T3患者的预后24/3224/32合并合并MRI下下轻度度级别颅底骨底骨质破坏的破坏的T3分期分期患者的患者的预后分析后分析 合合并并轻度度级别颅底底骨骨质破破坏坏的的T3分分期期患患者者（T3a）与与T1分分期期患者在患者在预后上后上进行比行比较单因素分析因素分析 5年年OS率：率：84.9%vs.89.2%,P=0.3415年年LRFS率：率：89.2%vs.93.4%,P=0.1725年年DMFS率：率：91.5%vs.91.7%,P=0.885多因素分析多因素分析在在 OS、LRFS和和 DMFS上的差异无上的差异无统计学意学意义 2024/7/324/3224/32合并MRI下轻度级别颅底骨质破坏的T3分25/3225/32合并合并MRI下下轻度度级别颅底骨底骨质破坏的破坏的T3分期分期患者的患者的预后分析后分析合合并并轻度度级别颅底底骨骨质破破坏坏的的T3分分期期患患者者（T3a）与与T2分分期期患者在患者在预后上后上进行比行比较单因素分析因素分析5年年OS率：率：84.9%vs.76.5%,P=0.082 5年年LRFS率：率：89.2%vs.90.8%,P=0.388 5年年DMFS率：率：91.5%vs.78.2%,P=0.004 多因素分析多因素分析在在OS及及LRFS上的差异无上的差异无统计学意学意义在在DMFS上的差异有上的差异有统计学意学意义(HR=2.489,P=0.010)2024/7/325/3225/32合并MRI下轻度级别颅底骨质破坏的T3分26/32 研究背景研究背景 1 材料与方法材料与方法 2结果结果 3 讨论讨论4 2024/7/326/32 研究背景 1 材料与方法27/3227/32为何何MRI下的下的颅底骨底骨质破坏并非鼻咽癌患者破坏并非鼻咽癌患者的独立的独立预后因素？后因素？随随着着MRI扫描描、CT模模拟定定位位、IMRT、3D-CRT、颅底底补量及化量及化疗等的等的应用用 局控率得到了提高局控率得到了提高合并合并颅底骨底骨质破坏的患者的破坏的患者的LRFS较前改善前改善MRI能能发现CT所不能所不能发现的早期、的早期、轻微微颅底骨底骨质破坏破坏 在在这些些病病例例中中，颅底底破破坏坏的的部部位位大大多多位位于于翼翼突突和和/或或蝶蝶骨骨基基底底部部和和/或斜坡（其中有一部分病人或斜坡（其中有一部分病人仅存在存在单一部位的受侵）一部位的受侵）这些病人均具有些病人均具有较好的好的预后后 Jin-Cheng Lu.Radiotheraphy and Oncology.2006.79.Takeshi Nishioka.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2000.47.2024/7/327/3227/32为何MRI下的颅底骨质破坏并非鼻咽癌患者28/3228/32为何何MRI下不同下不同级别的的颅底骨底骨质破坏其破坏其预后后差异差异显著？著？翼翼管管、翼翼腭腭窝、卵卵圆孔孔、圆孔孔、颈静静脉脉孔孔、舌舌下下神神经管管和和内内耳耳门这些部位均属于些部位均属于组2包括的包括的结构，并且都是有构，并且都是有颅神神经通通过的孔道的孔道 根根据据我我们既既往往的的研研究究，这些些部部位位的的受受侵侵常常合合并并有有“MRI下下的的颅神神经侵犯侵犯”Lizhi Liu.Cancer.2009.119.表表7.T3分期病人中分期病人中颅底骨底骨质破坏分破坏分级与与MRI下的下的颅神神经侵犯的关系侵犯的关系 2024/7/328/3228/32为何MRI下不同级别的颅底骨质破坏其预后29/3229/32为何何MRI下不同下不同级别的的颅底骨底骨质破坏其破坏其预后后差异差异显著？著？合合并并有有MRI下下的的颅神神经侵侵犯犯的的患患者者具具有有较高高的的远处转移移率率和和较差的生存率差的生存率在在头颈部的其它部的其它肿瘤中，瘤中，颅神神经侵犯会增加侵犯会增加远处转移率移率 在在神神经的的周周围间隙隙中中存存在在着着丰丰富富的的淋淋巴巴网网，肿瘤瘤细胞胞可可通通过其其进行行扩散散Ballantyne AJ.Am J Surg.1963.106.Byers RM.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1978.4.Batsakis JG.Ann Otol Rhinol Laryngol.1985.94.肿肿瘤瘤细细胞胞沿沿淋淋巴巴组组织织扩扩散散容容易易导导致致远远处处转转移移，这这可可能能是是组组2所所包包括括的的部部位位一一旦旦受侵较易导致远处转移的原因之一受侵较易导致远处转移的原因之一 2024/7/329/3229/32为何MRI下不同级别的颅底骨质破坏其预后30/3230/32不同级别的颅底骨质破坏其治疗策略是否应不同级别的颅底骨质破坏其治疗策略是否应有所不同？有所不同？NCCN2010年年指指南南建建议合合并并MRI下下颅底底骨骨质破破坏坏的的患患者者应接受放化接受放化综合治合治疗合合并并轻度度级别骨骨质破破坏坏的的T3分分期期患患者者与与T1患患者者在在预后后方方面面没有差异没有差异 对于于那那些些仅合合并并轻度度级别骨骨质破破坏坏且且没没有有区区域域淋淋巴巴结转移移的的T3分分期期患者，是否患者，是否单纯放放疗对其已其已经足足够？严重重级别的骨的骨质破坏更易破坏更易导致致远处转移移 对此此类病人是否病人是否应该进一步提高化一步提高化疗的的强强度？度？这些结果可能会给鼻咽癌的个体化治疗提供有意义的临床证据 2024/7/330/3230/32不同级别的颅底骨质破坏其治疗策略是否应31/3231/32本研究的不足之处本研究的不足之处 鼻鼻咽咽癌癌的的主主要要治治疗方方法法是是放放疗，影影像像学学上上确确诊的的颅底底骨骨质破坏无法破坏无法获得得术后病理上的后病理上的证实虽然然IMRT和和3D-CRT这些些技技术能能很很好好的的提提高高鼻鼻咽咽癌癌的的局局控控，但但由由于于资源源的的限限制制，本本组样本本中中仅12.8%的的病病人人接接受受了了IMRT以及以及3.5%的病人接受了的病人接受了3D-CRT在多因素分析中，放在多因素分析中，放疗技技术作作为一个一个协变量并非独立量并非独立预后因素后因素放放疗技技术的差异的差异给结果果带来的影响在本研究中已被尽量弱化来的影响在本研究中已被尽量弱化 2024/7/331/3231/32本研究的不足之处 讨论鼻咽癌的主要治疗方32/3232/32结论结论MRI下下的的颅颅底底骨骨质质破破坏坏并并非非鼻鼻咽咽癌癌患患者者的的独独立立预预后后因素因素 基基于于受受侵侵部部位位的的颅颅底底骨骨质质破破坏坏分分级级具具有有阳阳性性的的预预后后价值价值 2024/7/332/3232/32结论讨论MRI下的颅底骨质破坏并非鼻咽癌33/32 2024/7/333/32 2023/8/