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1.1.耐药背景：历史与现状耐药背景：历史与现状2.2.药敏检验报告的解读（循证诊疗）药敏检验报告的解读（循证诊疗）3.3.沟通使信息增值（病例）沟通使信息增值（病例）1 11.耐药背景：历史与现状1 1928192819281928年，青霉素的问世开创了抗感染治疗的神奇年，青霉素的问世开创了抗感染治疗的神奇年，青霉素的问世开创了抗感染治疗的神奇年，青霉素的问世开创了抗感染治疗的神奇时代。时代。时代。时代。2 2 1928年，青霉素的问世开创了抗感染治疗的神奇时代。23 3344 恩格斯说：恩格斯说：“我们不要过分陶醉我们不要过分陶醉于人类对自然界的胜利。对于每于人类对自然界的胜利。对于每一次这样的胜利，自然界都报复一次这样的胜利，自然界都报复了我们了我们”。5 恩格斯说：“我们不要过分陶醉于人类对自然界的胜利。对于每多重耐药菌株全球广泛流行多重耐药菌株全球广泛流行6 6多重耐药菌株全球广泛流行6多重耐药菌株全球广泛流行多重耐药菌株全球广泛流行7 7多重耐药菌株全球广泛流行78 889 99病原学证据病原学证据 检验报告检验报告 循证诊疗循证诊疗药敏检验报告的解读至关重要！1010病原学证据 检验报告 循证诊疗药敏检验报告的解读1.您采集的标本合格么？2.及时送检了么？从标本说起：11111.您采集的标本合格么？从标本说起：11“正确的微生物学检验始自正确的标正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验医本采取。临床医师、护师及检验医师都必须通晓其要领。师都必须通晓其要领。”Manual of Clinical MicrobiologyManual of Clinical Microbiology垃圾的标本，垃圾的结果！1212“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检基本原则基本原则基本原则基本原则1.及时及时采集微生物标本作病原学检查采集微生物标本作病原学检查2.在在抗菌药物使用前抗菌药物使用前采集标本采集标本3.采样时严格执行采样时严格执行无菌操作无菌操作4.采样后采样后立即送检立即送检5.送检标本应注明来源和检验目的送检标本应注明来源和检验目的1313基本原则1.及时采集微生物标本作病原学检查13（一）呼吸道标本1414（一）呼吸道标本14痰标本的正确采集n n时间：清晨时间：清晨n n指导：医生或护士指导：医生或护士n n方方法法：漱漱口口三三遍遍，深深咳咳（以以取取得得下下呼呼吸吸道道标标本，而不是本，而不是唾液及鼻咽部的分泌物唾液及鼻咽部的分泌物）n n容器：无菌容器：无菌。n n量：1ml(分支杆菌培养和染色5ml)1515痰标本的正确采集时间：清晨151.采集时间：应采集早晨第一次的尿。2.采集中段尿：用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗。3.留置导尿管的患者：更换新管时或导尿管穿刺。4.做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。5.量：5-10ml（二）尿液16161.采集时间：应采集早晨第一次的尿。（二）尿液16n n1.1.开开放放性性病病灶灶：如如眼眼结结膜膜脓脓性性分分泌泌物物、扁扁桃桃体体、外外耳耳道道、手手术术后后切切口口、导导管管治治疗疗感感染染、瘘瘘管管内内脓脓液液、生生殖殖道道分分泌泌物物等等均均属属于于开开放放性性病病灶灶。应应先先用用灭灭菌菌生生理理盐盐水水冲冲洗洗表表面面污污染染菌菌，去去除除旧旧的的分分泌泌物物，用用灭灭菌菌拭拭子子采采集集病病灶灶深深部部的的分分泌泌物物，也也可可取取感感染染部位下的组织送检部位下的组织送检。n n2.2.闭闭锁锁性性脓脓肿肿：如如淋淋巴巴脓脓肿肿、肺肺脓脓肿肿、肝肝脓脓肿肿、腹腹腔腔脓脓肿肿、盆盆腔腔脓脓肿肿等等，对对封封闭闭的的脓脓肿肿常常采采用用穿穿刺刺或或引引流流的的的的方方法法采采样样，应应在在用用药药前前采采集集，应应注注意意脓脓液液的的气气味味、性性状状、颜颜色色注注意意厌厌氧氧菌菌存存在在的的可可能。能。（三）分泌物17171.开放性病灶：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后n n1.1.采采集集时时间间：腹腹泻泻患患者者应应在在用用药药前前、急急性性期期采采集集；沙沙门门菌菌感感染染、肠肠热热症症应应在在2 2周周内内采采；厌厌氧氧菌菌出出现现症症状即采集。状即采集。n n2.2.采采集集方方法法：自自然然排排便便者者可可用用小小木木棒棒挑挑取取有有脓脓血血和和黏黏液液的的部部位位的的粪粪便便2-32-3克克，如如液液状状粪粪便便取取絮絮状状物物盛盛于于无无菌菌的的、密密封封的的、不不吸吸水水的的、容容器器内内或或直直接接盛盛于于增增菌菌液液或或保保存存液液中中；对对不不易易获获得得粪粪便便患患者者及及幼幼儿儿，可可用用直直肠肠拭拭子子采采集集后后置置保保存存液液或或输输送送培培养养基中送检。基中送检。（四）粪便标本18181.采集时间：腹泻患者应在用药前、急性期采集；沙门菌感染、肠1.无菌采集：2.及时送检：3.CSF:1ml(分支杆菌培养3ml)4.胸腹水、关节液等5-10ml（五）无菌体液19191.无菌采集：（五）无菌体液19（六）导管2020（六）导管20（七）血液血液培养的价值远胜过痰，分泌物等开放性部位标本对临床的指导意义！2121（七）血液血液培养的价值远胜过痰，分泌物等开放性部位标本对临Grady Memorial Hospital格蕾笛纪念医院格蕾笛纪念医院 BacteriologyBacteriology200620062007200720082008blood cultureblood culture30,03530,03533,77833,77841,54641,546urine cultureurine culture31,76031,76031,15231,15229,95629,956sens special panelsens special panel15,61615,61615,07215,07214,38414,384Gram stainGram stain5,8975,8978,6838,6839,2349,234exudate cultureexudate culture4,3114,3114,4164,4163,7683,768throat culturethroat culture4,3084,3084,2754,2754,9664,966genital culturegenital culture3,5633,5633,7443,7442,9382,938sputumn culturesputumn culture2,8422,8422,9592,9593,4343,434stool culturestool culture2,1682,1682,0642,0641,8261,826fluid/tissue cultfluid/tissue cult1,6301,6301,8931,8932,0902,090CSF cultureCSF culture1,7161,7161,6261,6261,8781,878血液痰液2222Grady Memorial Hospital格蕾笛纪念医采集血培养的最佳时间采集血培养的最佳时间寒战时或体温高峰到来之前寒战时或体温高峰到来之前0.5-1h0.5-1h是采血的最佳时期是采血的最佳时期时间寒战寒战体温峰值体温峰值2323采集血培养的最佳时间寒战时或体温高峰到来之前0.5-1h是采 只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。上海地区血培养指导原则上海地区血培养指导原则广东省血培养指导原则广东省血培养指导原则采集血培养的最佳时间采集血培养的最佳时间n n尽可能在抗菌药物使用前尽可能在抗菌药物使用前n n尽可能在寒颤和发热初起时尽可能在寒颤和发热初起时2424 只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物采血注意事项采血注意事项如没有佩戴无菌手套，不允许按压消毒后的静脉!2525采血注意事项如没有佩戴无菌手套，不允许按压消毒后的静脉!25及时送检了么？2626及时送检了么？261.不合格的标本可能导致假阳性或假阴性的结果。2.这种不合格可能是采样本身不合格，也可能是送 检不合格。27271.不合格的标本可能导致假阳性或假阴性的结果。271.培养阳性就有感染？2.培养阴性就没有感染？3.培养阳性是何种细菌？本身有何耐药特征？培养结果28281.培养阳性就有感染？培养结果28培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性 感染，可能为污染（感染，可能为污染（感染，可能为污染（感染，可能为污染（血培养血培养血培养血培养），可能为），可能为），可能为），可能为定植（定植（定植（定植（痰培养，导管痰培养，导管痰培养，导管痰培养，导管）任何结果必须结合临床特诊综合考虑任何结果必须结合临床特诊综合考虑任何结果必须结合临床特诊综合考虑任何结果必须结合临床特诊综合考虑1.培养阳性就有感染？2929培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养，导2.培养阴性就有没有感染？n n标本合格？送检是否及时？标本合格？送检是否及时？n n苛养菌？苛养菌？n n厌氧菌？厌氧菌？n n对氧或营养有特殊要求的细菌？对氧或营养有特殊要求的细菌？n nL L型细菌型细菌n n非典型病原体非典型病原体30302.培养阴性就有没有感染？标本合格？送检是否及时？303.培养阳性是何种细菌？本身有何耐药特征？耐药特征：如肠球菌对氨基糖苷类（高浓度除外），头孢菌素类，克林霉素和复方新诺明天然耐药。31313.培养阳性是何种细菌？本身有何耐药特征？耐药特征：如肠球抗菌药物(药敏试验选药依据）我们想用的药物在药敏试验中没有，而不想要的又做了不少？我们想用的药物在药敏试验中没有，而不想要的又做了不少？1.1.可能是天然耐药，不需要做。可能是天然耐药，不需要做。2.2.通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的 敏感性，不必全部都做。敏感性，不必全部都做。3.3.不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）需要有操作标准和解释标准）4.4.药敏试验选药有严格标准。药敏试验选药有严格标准。3232抗菌药物(药敏试验选药依据）我们想用的药物在药敏试验中没有，333333药物的最小抑菌浓度1.1.感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的MICMICMICMIC越小，效果越好。越小，效果越好。越小，效果越好。越小，效果越好。2.2.2.2.不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间MICMICMICMIC无可比性。无可比性。无可比性。无可比性。3.3.3.3.不同种类细菌之间不同种类细菌之间不同种类细菌之间不同种类细菌之间MICMICMICMIC也无可比性。也无可比性。也无可比性。也无可比性。3434药物的最小抑菌浓度1.感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越细菌药敏与临床疗效不符？（1）体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异,主要是因为体外和体内的环境不同,如：有些细菌可以利用体内的一些物质生成抵抗抗生素的成分,使抗生素失效,导致出现体外敏感,而体内耐药的情况。3535细菌药敏与临床疗效不符？（1）体外药敏试验和体内药物疗效确（2 2 2 2）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）uu药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品uu万古霉素敏感万古霉素敏感万古霉素敏感万古霉素敏感稳可信来可信方刻林万迅稳可信来可信方刻林万迅稳可信来可信方刻林万迅稳可信来可信方刻林万迅均有效吗？均有效吗？均有效吗？均有效吗？uu舒普深敏感舒普深敏感舒普深敏感舒普深敏感各种三代头孢各种三代头孢各种三代头孢各种三代头孢/酶抑制剂有效么？酶抑制剂有效么？酶抑制剂有效么？酶抑制剂有效么？细菌药敏与临床疗效不符的常见原因 3636（2）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）细菌药敏与临床疗效不细菌药敏与临床疗效不符的常见原因（4 4）致病菌判断不正确致病菌判断不正确,或者没有检出或者没有检出（最棘手的问题）（最棘手的问题）。n n苛养菌？苛养菌？n n厌氧菌？厌氧菌？n n对氧或营养有特殊要求的细菌？对氧或营养有特殊要求的细菌？n nL L型细菌型细菌n n非典型病原体非典型病原体n n生物被膜菌生物被膜菌3737细菌药敏与临床疗效不符的常见原因（4）致病菌判断不正确,细菌培养结果的解读一定要注意：3838细菌培养结果的解读一定要注意：38（5）除病原学依据外，是否结合PK/PD 循证治疗？细菌药敏与临床疗效不符的常见原因 时间依赖？剂量依赖？给药途径？3939（5）除病原学依据外，是否结合PK/PD （6）病人本身的基础情况？细菌药敏与临床疗效不符的常见原因 1.感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要。2.改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等4040（6）病人本身的基础情况？细菌药敏与临床疗效不符的常见原因 治 疗经验治疗经验治疗(empirical therapy)推测可能的病原体及敏感性来选用药物；推测可能的病原体及敏感性来选用药物；推测可能的病原体及敏感性来选用药物；推测可能的病原体及敏感性来选用药物；建立在流行病学资料之上建立在流行病学资料之上建立在流行病学资料之上建立在流行病学资料之上 不是不是不是不是“拍脑袋拍脑袋拍脑袋拍脑袋”治疗。治疗。治疗。治疗。4141治 疗经验治疗(empirical therapy)病原治疗病原治疗(目标治疗，目标治疗，target therapy)微生物检测结果出来后，应及时根据病原菌种类及药敏结果选择药物，进行靶向治疗，微生物检测结果出来后，应及时根据病原菌种类及药敏结果选择药物，进行靶向治疗，微生物检测结果出来后，应及时根据病原菌种类及药敏结果选择药物，进行靶向治疗，微生物检测结果出来后，应及时根据病原菌种类及药敏结果选择药物，进行靶向治疗，“精确打击精确打击精确打击精确打击”！靶向治疗 精确打击4242 病原治疗(目标治疗，target therap临床常见多重耐药菌的药物选择临床常见多重耐药菌的药物选择4343临床常见多重耐药菌的药物选择43几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 葡萄球菌属葡萄球菌属 甲氧西林耐药甲氧西林耐药 万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素 替考拉宁、利奈唑胺、替考拉宁、利奈唑胺、SMZ/TMPSMZ/TMP、磷霉素、磷霉素、利福平、夫西地酸利福平、夫西地酸（后（后四者用于联合治疗）四者用于联合治疗）万古霉素耐药万古霉素耐药 利奈唑胺利奈唑胺肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素高度耐药青霉素高度耐药(PRSP MIC2.0 mg/L)(PRSP MIC2.0 mg/L)万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素头孢曲松、头孢噻肟、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星左氧氟沙星 耐青霉素、红霉素、耐青霉素、红霉素、四四 环素、氯霉素、环素、氯霉素、SMZ/TMP SMZ/TMP 万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素利福平利福平 左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙星星44几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌 宜选药物 可选药物 葡几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 粪肠球菌粪肠球菌 青霉素及氨苄西林耐药青霉素及氨苄西林耐药（产（产内酰胺酶）内酰胺酶）万古（或去甲万万古（或去甲万古）霉素古）霉素 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、尿路感染可用呋喃妥尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素因或磷霉素 万古霉素及氨基糖苷类万古霉素及氨基糖苷类耐药（不产耐药（不产内酰胺酶）内酰胺酶）青霉素及氨苄西青霉素及氨苄西林林利奈唑胺利奈唑胺屎肠球菌屎肠球菌 青霉素类及万古霉素及青霉素类及万古霉素及氨基糖苷类高度耐药氨基糖苷类高度耐药 利奈唑胺利奈唑胺替考拉宁对部分可能替考拉宁对部分可能有效有效万古霉素及氨基糖苷类万古霉素及氨基糖苷类高度耐药高度耐药 青霉素及氨苄西青霉素及氨苄西林林尿路感染可用呋喃妥尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素因或磷霉素45几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌 宜选药物 可选药物 粪几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 肺炎克雷伯菌属肺炎克雷伯菌属 第三代头孢菌素或氨曲第三代头孢菌素或氨曲南耐药南耐药（产（产ESBLESBL株）株）替卡西林替卡西林/克拉维酸或克拉维酸或哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 美罗培南、亚胺培美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、厄南、帕尼培南、厄他培南他培南 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 碳青霉烯类、氨基糖苷碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、第三类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素等多重耐药代头孢菌素等多重耐药株株 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦或头舒巴坦或头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦均舒巴坦均氨氨基苷糖类基苷糖类粘菌素或多粘菌素粘菌素或多粘菌素 46几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌 宜选药物 可选药物 肺几种高度耐药菌感染的抗菌药选用几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮耐药耐药 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸氨基糖苷类氨基糖苷类 美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、帕尼培南帕尼培南 碳青霉烯类耐药碳青霉烯类耐药 环丙沙星环丙沙星+抗铜绿假抗铜绿假单孢菌氨基糖苷类单孢菌氨基糖苷类 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦，他唑巴坦，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替舒巴坦、替卡西林卡西林/克拉维酸克拉维酸 碳青霉烯类、头孢他碳青霉烯类、头孢他啶、头孢哌酮均耐药啶、头孢哌酮均耐药 多粘菌素多粘菌素B B或粘菌素或粘菌素 47几种高度耐药菌感染的抗菌药选用耐药菌 宜选药物 可选药物 铜泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗对策泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗对策（PDRA）1.1.粘菌素粘菌素,多粘菌素多粘菌素B B2.2.头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦3.3.替加环素替加环素 4.4.米诺环素米诺环素 多西环素多西环素5.5.头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦+米诺环素米诺环素6.6.头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦+阿米卡星阿米卡星48泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗对策（PDRA）粘菌素,多粘菌素B上述方案仍然无效的策略上述方案仍然无效的策略1.是否定植是否定植?2.2.联合用药：有抑菌环的药物可以做联合联合用药：有抑菌环的药物可以做联合药敏。药敏。3.3.调整剂量调整剂量4.4.考虑某些中药。考虑某些中药。5.5.去除可能的诱因。去除可能的诱因。49上述方案仍然无效的策略1.是否定植?49
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